Гиповолемический шок. Эндогенная интоксикация. Аппаратное обеспечение анестезиологии

Короткий комментарий.

Величина СВ дает возможность уточнить природу циркуляторной недостаточности. Динамика этого параметра показывает интегральный результат лечения и сердечной недостаточности и гиповолемии, и сосудистой недостаточности. Знание величины СВ лежит в основе расчетов многих производных показателей ЦГД, в том числе работы сердца, периферического сосудистого сопротивления, количества поглащенного кислорода и мн.др. Только СВ может быть «арбитром» при определении степени полезности многих аестезиологических и реаниматологических лечебных мероприятий, например -эффективности инфузионной терапии, выбора оптимального режима этой терапии; выбора режима ИВЛ, особенно величины ПДКВ, когда только СВ и показатели газообмена могут помочь в оценке надобности этого режима и степени его агрессивности и полезности. Динамика СВ является надежным критерием выбора и дозировок кардио и вазотропных препаратов, рациональности применения многих лечебных процедур (трансфузия, массаж нижних конечностей, создание давления в брюшной полости при лапароскопических вмешательствах и мн.др.).

Наряду с информацией о СВ, знание величины и динамики УО, дает возможность определить степень сердечной недостаточности: если увеличение СВ при нагрузке происходит за счет роста ЧСС при небольшом увеличении УО, можно говорить о достаточных компенсаторных возможностях сократительной способности сердца. Снижение УО и рост СВ только за счет ЧСС предвещает декомпенсацию, которая развивается, когда несмотря на тахикардию СВ оказывается недостаточным для обеспечения обмена.

Конечный диастолический объём и его динамика - это и есть реализация закона Франка-Старлинга. При этом важна информация о динамике фракции выброса (это УО в процентах к КДО). Чем меньше фракция выброса, тем менее рационально работает желудочек, тем хуже его сократительная функция.

Конечный систолический объём - это объём, оставшийся после выброса УО. При его увеличении, соответственно, снижается величина фракции выброса, которая в норме составляет около половины КДО.

Венозный возврат в норме равен СВ. При увеличении ВВ по сравнению с СВ, кровь депонируется в полостях сердца и в малом круге кровообращения с ростом ЦВД и ДЗЛК. Все это свидетельствует о развитии сердечной недостаточности и чревато развитием отека легких. Давление в правом предсердии и желудочке характеризует кровоток в малом круге кровообращения. Рост давления в этих полостях, как известно, служит признаком левожелудочковой недостаточности. ЦВД растет. Снижение давления в правых отделах сердца может означать снижение венозного возврата (гиповолемия), но при адекватном сердечном выбросе низкое давление в правых отделах сердца связано с низким сопротивлением сосудов малого круга и отсутствием повышения давления в левом предсердии. ДЗЛК - давление заклинивания, измеряется в легочной артерии во время ее кратковременного перекрытия (датчик давления стоит дистальнее блока). В результате перекрытия, давление в легочных капиллярах уравновешивается с давлением в легочной артерии и в левом предсердии.

ЦВД (измеряется в правом предсердии) варьирует в широких пределах от 0 до 120 мм водн. ст. Величина ЦВД связана с величиной венозного возврата и эффективностью работы сердца. При адекватном СВ низкое ЦВД не может расцениваться, как признак снижения ВВ и гиповолемии. Высокое ЦВД не всегда является признаком гиперволемии и гиперинфузии, повышение ЦВД может быть обусловлено сердечной недостаточностью и ростом давления в правых отделах сердца.

СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

Развитие интенсивной терапии и реанимации, в последние годы, обнаружило ряд нерешенных проблем. Одна из них - проблема эндогенной интоксикации.

Современное представление об эндогенной интоксикации (ЭИ) связано, в первую очередь, с понятием полиорганной недостаточности (ПОН) или множественной недостаточности органов. При этом, подразумевается одномоментное или последовательное наступление несостоятельности сердца, легких, печени, почек, мозга, что приводит к высокой летальности -от 60 до 80% и более. Причем летальность находится в прямой зависимости от числа органов, вовлеченных в этот синдром.

Следует отметить, что среди составляющих синдрома полиорганных нарушений традиционно приоритетное значение отводилось и отводится нарушению кровообращения и дыхания, которые развиваются соответственно в 60 и 65% случаев. Однако, при этом, считается, что в исходе синдрома мультиорганных поражений существенную роль играют несостоятельность печени, почек, желудочно-кишечного тракта, сопровождающие этот синдром соответственно в 60%, 56% и 13% случаев. То есть, несостоятельность метаболического гомеостаза вследствие печеночно-почечной недостаточности (ОППН), так же часто встречается, как и сердечно-легочная недостаточность (СЛН). Однако клиническая картина нарушений метаболизма не проявляется так ярко, как нарушения дыхания и кровообращения, особенно на ранних этапах развития. Поэтому диагностика нарушенного метаболизма, как правило, опаздывает. Это приводит к констатации фактов при далеко зашедших или уже необратимых изменениях, определяющих исход заболеваний.

В связи с этим, детоксикация является не совокупностью функционирования отдельных органов - печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, а представляет систему трех взаимосвязанных, филогенетически обусловленных составных частей: монооксигеназную систему (МОГ), иммунную систему, выделительную систему.

В этом аспекте деятельность монооксигеназной системы микросомального окисления и иммунитета сопряжены и функционально скоординированы для обеспечения первого этапа детоксикации - распознавания токсинов - с последующей сорбцией и экскрекцией их печенью, почками, кожей, легкими, желудочно-кишечным трактом. Понять этот процесс позволяет теория так называемого неинфекционного иммунитета, основанная на признании роли иммунологических механизмов в системе химического гомеостаза. При этом, иммунная система рассматривается как составная часть системы детоксикации, метаболизирующая разнообразные чужеродные токсины, осуществляя метаболический гомеостаз. Различия в деятельности системы микросомального окисления и иммунитета определяются различным характером токсинов - «мишеней»: микросомальная система метаболизирует свободные ксенобиотики и низкомолекулярные токсины, прерогатива иммунитета - макрофагально-лимфоцитарного комплекса - является распознавание и нейтрализация макромолекул, соединений, конъюгированных с макро-молекулярным носителем и в меньшей степени низкомолекулярных веществ.

Черты сходства в реакции на токсины прослеживаются в характере иммунной и микросомальной систем. И в первой и во второй системе происходит индукция специфических белков, обеспечивающих связывание и метаболизм молекулы индикатора. Память на ксенобиотики, метаболизируемые монооксигеназной системой, похожа на иммунную память: повторные введения низкомолекулярного ксенобиотика мощнее, чем в первый раз, активируют ферменты МОГ, подобно тому, как высота иммунного ответа возрастает при повторном введении антигена.

Различные ксенобиотики при взаимодействии с оксидазами конкурируют за места связывания, а антигены конкурируют в индукции синтеза антител.

Кроме этого, многочисленные низкомолекулярные соединения являются антигеном и вызывают продукты иммуноглобулинов. Клетки печени, окисляющие ксенобиотики, синтезируют альбумин - основной белок плазматической детоксикации, напоминающий иммуноглобулины, но с более низкой специфичностью.

Это подтверждает факт, что микросомальное окисление и иммунитет являются равнозначными составляющими системы детоксикации и обеспечивают соответствующие звенья метаболического гомеостаза.

Нарушение взаимосвязи между монооксигеназным и иммунным звеном вызывает несоответствие между скоростью накопления как патологических, так и метаболитов и их биотрансформацией и выведением, что приводит к накаплению в тканях и жидкостных секторах эндотоксинов (пирогенов, биологически активных веществ различных типов, нейромедиаторов, свободных радикалов и прочих продуктов).

Результатом этого являются два процесса воздействия на клетки монооксигеназной системы и иммунитета: 1) разобщение окислительно-восстановительного фосфорилирования, что приводит либо к гибели клетки, либо к снижению ее функциональной активности, 2) а также возможно и прямое токсическое повреждение структур клеток. Следствием этого является, с одной стороны, нарушение биохимического состава клеток, в том числе клеток крови, а с другой - нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, нарушение синтеза медиаторов ответа.

Следовательно, эндогенная интоксикация развивается или как результат разбалансировки составляющих системы детоксикации, или как результат несостоятельности одного из звеньев, или одновременно всех ее составляющих. Это определяет сущность эндогенной интоксикации, ее общие и отличительные черты в зависимости от основной причины, этиологии заболевания, а также степени ее тяжести соответственно числу органов и составных частей детоксикации, вовлеченных в патологический процесс.

Можно выделить несколько групп маркеров эндогенной интоксикации:

1. Биохимические маркеры эндогенной интоксикации.

2. Иммунологические маркеры эндогенной интоксикации

3. Интегральные маркеры эндогенной интоксикации

1.1. Важнейшей закономерностью формирования нарушений метаболизма при полиорганной недостаточности следует считать гипоксию и ее последствия как отражение нарушения взаимосвязи важнейших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метаболической. Поэтому маркёром эндогенной интоксикации является парциальное давление кислорода как критерий соответствия объемного кровотока потребностям тканей в кислороде. Причем умеренный ацидоз оказывает защитное действие, угнетая фосфолипаз, активируя окисление сукцината в митохондриях мышц, печени, почек, мозга. Выраженный ацидоз оказывает повреждающее действие на клеточные процессы, в том числе ингибирование ферментов гликолиза, увеличение энергодефицита с последующим ухудшением сократимости миокарда.

1.2. Универсальными маркерами эндогенной интоксикации, отражающими уровень энергодефицита и недостаток кислорода, являются молочная кислота (МК), пировиноградная кислота (ПВК) и аденозинтрифосфотаза (АТФ) клеток. Так, повышение концентрации МК от 2,1 ммоль/л и выше считают прогностически неблагоприятным признаком. Триада: повышение концентрации сахара, лактата и пирувата отражает энергетическую несостоятельность клетки. Увеличение концентрации МК без повышения ПВК - свидетельствует о повреждении ферментативных клеточных процессов.

1.3. Следствием гипоксии является целая цепь патологических событий нарушения сопряжения метаболизма белков, углеводов, липидов.

Среди этих процессов центральное место занимает нарушение обмена белков, т.к. белок обеспечивает онкотическую, транспортную, осмотическую, эстеразную, эндопептидазную функции, а также регуляцию активности ферментных систем.

Поэтому концентрацию плазматического альбумина можно рассматривать как важный маркер эндогенной интоксикации, а уменьшение концентрации общего белка за счет альбуминовой фракции как отражение использования альбумина, как важнейшего фактора плазматической детоксикации, связывания и удаления токсинов. Снижение общего уровня белка до 45 г/л (65-80 г/л в контроле) считают неблагоприятным прогностическим признаком, что свидетельствует о тяжелой эндогенной интоксикации.

1.4. Универсальными маркерами эндогенной интоксикации считают среднемолекулярные (СМ) олигопептиды - вещества массой от 500 до 5 000 дальтон. По своей природе СМ относят к белковым токсинам с высоким содержанием дикарбоновых и низким - ароматических кислот. Особенностью токсического действия СМ является то, что они обладают прямым мембранотоксическим действием и инициируют появление пептидов по структуре близких к биорегуляторам. Среди них выделяют «гепатоцеребральные», «уремические», «ишемические», «ожоговые» СМ. В 80% СМ - это белки и продукты их нарушенного метаболизма, в том числе продукты гидролиза фибриногена, глобулинов, катаболизма гликопротеидов, олигосахара, нуклеотиды, а также гормоны и их фрагменты (АКТГ, ангиотензин, эндорфины, энкефалины). В состав средних молекул входит ряд биологически активных веществ, таких как паратгормон, нейротоксины Х; ингибиторы фагоцитоза, гемопоэза, хрупкости мембран эритроцитов; утилизации глюкозы и транспорта аминокислот; факторы разобщения дыхания и фосфорилирования. Этим определяется токсичность СМ в результате нарушения эритропоэза, снижения розеткообразования и ингибирования дыхания митохондрий; нарушением синтеза ДНК в гепатоцитах и лимфоцитах; нарушения синтеза и утилизации глюкозы, активности ферментов, выведения креатинина. Нейро- и психотоксические эффекты СМ связаны с образованием ложных нейромедиаторов (в контроле концентрация СМ составляет 0,15 - 0,24 условных единиц).

1.5. Из конечных продуктов обмена естественными являются мочевина и креатинин. Их накопление сопровождается нейрогуморального контроля ЦНС и отражает наличие эндогенной интоксикации при увеличении содержания мочевины от 16 ммоль/л и(контроль 2,0-8,0 ммоль/л) и креатинина свыше 0,2 ммоль/л (контроль 0,1 ммоль/л).

1.6. Аммиак - одно из наиболее токсичных соединений, накапливание которого связано с нарушением дезаминирования аминокислот, пуриновых и нуклеопептидов. Главным повреждающим местом аммиака является ЦНС. Здесь аммиак оказывает церебротоксическое действие, усиливающееся в присутствии жирных кислот. Одним из механизмов токсического действия аммиака может быть конвергенция ионов аммония и калия внутри клеток с подавлением окисления; накапливания МК, снижения АТФ и нуклеотидов.

1.7. Маркерами эндогенной интоксикации могут быть и такие низкомолекулярные соединения, метионин и его дериваты, развитие энцефалопатии и комы.

I.8. Свойствами обладают при накапливании и ароматические аминокислоты - фенилаланин и тирозин - предшественники ложных нейромедиаторов. Нарушение содержания триптофана приводит к накапливанию 5-гидроксилуксусной кислоты - токсического метаболита.

1.9. Одним из самых токсичных продуктов при нарушении обмена тирозина и фенилаланина является фенол, главной точкой токсического действия которого является ЦНС. Его основным механизмом церебротоксического действия является нарушение окислительных процессов, синтеза биогенных аминов, «ингибирование», в том числе моноаминооксидаз, снижение электрической активности нейроцитов, угнетение митохондриального дыхания.

1.10. Билирубин обладает широким спектром токсического влияния, главным образом являясь мембранотоксином: встраиваясь в мембраны и проникая в клетку, он повреждает липиды митохондрий, вызывает их необратимое набухание, диффундируя через клеточные мембраны в цереброспинальную жидкость и ткани. Билирубин ингибирует свертывание, утилизацию глюкозы клетками, нарушает активность ферментов, ионную клеточную непроницаемость. В присутствии жирных кислот токсичность билирубина повышается в несколько раз.

1.11. Маркерами эндотоксикоза считают целый ряд вазоактивных метаболитов, накопление которых формирует нарушение макро- и микроциркуляции, нарушает проницаемость мембран с последующим развитием «шоковых» органов.

Так, повышенный уровень адреналина оказывает циркуляторно-метаболический эффект: констрикцию пре- и посткапилярных сосудов; увеличение уровня серотонина способствует развитию «серотонинового инфаркта» и «шокового легкого».

1.12. «Миокардиодепрессорный» фактор образуется в ишемически измененных тканях; «ретикулодепрессорный» фактор ответственен за дисфункцию клеток ритикуло-эндотелиальной системы (РЭС) и активацию лизосомальных ферментов; угнетает функцию мононуклеаров.

1.13. Токсическая энзимопатия - маркер эндотоксикоза, как отражение интенсивности повреждения клеточных мембран:

Индикаторные ферменты - аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, ЛДГ - степень нарушения проницаемости мембран клеток.

Лизосомальные ферменты - ДНКаза, РНКаза, фосфатаза, - отражают деструкции клеток и лизиса внутриклеточных белков, а также энергодефицита клетки.

2.1. Количественное содержание лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов -- основных элементов клеточного иммунного ответа.

2.2. Концентрация иммунных комплексов, увеличение которых свидетельствует о цитотоксичности, нарушении способности реагирования с различными тканями рецепторов, локализованных на иммунокомпетентных клетках.

2.3. Фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ). Снижение этого показателя отражает низкую активность нейтрофилов.

2.4.. Абсолютный фагоцитарный показатель (АФП) - микробное число. Увеличение АФП свидетельствует о низкой фагоцитарной защите.

2.5. Реакция бластной трансформации лейкоцитов (РБТЛ) - отражает функциональную способность лейкоцитов в иммунном ответе.

2.6. Концентрация иммуноглобулинов отражает синтез иммуноглобулинов, реакцию на антигенную интервенцию.

2.7. Содержание регуляторных Т-лимфоцитов: Т-хелперы и Т-супрессорно-цитотоксические, и их соотношение.

2.8. Интерлейкин-1, представляет собой эндогенный пироген, повышающий эффективность противотоксического действия, увеличивает синтез с-реактивного протеина в печени, активирует продукцию интерлейкина-2, синтез глюкокортикоидов, воздействуя на надпочечники через гипофиз. Интерлейкин-2, полипетид, являющийся неспецифическим фактором роста, продуцируется Т-хелперами, участвует в активировании нормальных киллеров.

2.9. Комплемент представляет собой комплекс белков, формирующих усиление иммунного ответа. СЗ и С5 фракции комплемента по своим свойствам относятся к анафилатоксинам, которые высвобождают биологически активные вещества, вызывающие повышение проницаемости сосудов.

2.10. Соотношение клеток неспецифической и специфической защиты: нейтрофилы/лимфоциты. Соотношение нейтрофилы/моноциты отражает компоненты макро- и микрофагального звена; соотношение лимфоциты/ эозинофилы отражает чувствительность замедленного и немедленного типов; ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации.

3.3. Электрокардиографические признаки при отсутствии преморбидной кардиопатии: тахикардия, снижение зубца «Т» (1,2,3 отведениях на ЭКГ), снижение метаболического показателя «Q-T»; смещение электрической оси сердца; уширение и углубление, высокий зубец «Т»; расширение «Q-T», бигимения, желудочковая экстрасистолия.

3.4. Показатели центральной гемодинамики позволяют оценить эндогенную интоксикацию при сравнении ее показателей у одного и того же больного в процессе развития эндотоксикоза. Переход от гипердинамии к гиподинамическому нарушению считают прогностически неблагоприятным показателем, свидетельствующим о том, что параметры доставки, потребления и утилизации кислорода не обеспечивают органный уровень перфузии. Кроме этого, ухудшение основных параметров центральной гемодинамики в сравнении с исходными отражают и прямое кардиотоксическое действие эндогенных токсинов.

3.5. Биоэлектрическая активность головного мозга является адекватным и объективным показателем не только степени тяжести интоксикации, но и ее этиологии. При этом, можно выделить легкие нарушения: дезорганизованный или синхронный альфа-ритм и бэта-ритм; единичные тэта-волны сглажены нерезко снижен уровень модуляции, реактивность в пределах нормы.

При умеренных изменениях дезорганизованная или гиперсинхронизированная альфа- бэта-активность характеризуется снижением уровня модуляции, нарушением зональных различий, единичные тэта- и сигма-волны.

Значительные изменения: резкая дезорганизация альфа- бета-активности, включая тэта- и сигма-волны зональные различия отсутствуют или извращены, реактивность заметно ослаблена.

Резкие и грубые нарушения; отсутствие нормальных волн; альфа- и сигма-волны не депрессируют на раздражители.

3.6. Наиболее уязвимым местом при эндогенной интоксикации является сфера психического состояния, а маркерами эндотоксикоза могут быть:

- состояние интеллекта: 1 стадия - скрытые изменения: укороченный промежуток внимания; 2 стадия - утеря ощущения времени, ретроградная амнезия, нарушения расчетов; 3 стадия - дезориентация; 4 стадия - потеря мироощущения и отсутствие интеллекта;

- состояние поведения: 1 стадия - эйфория или депрессия, боязливость, раздражительность; 2 стадия - снижение сдержанности, изменение личности, беспокойство или апатия, неправильное поведение; 3 стадия - спутанное поведение, паранойя или гнев, ярость; 4 стадия - отсутствие поведения;

- нервно - мышечные расстройства: 1 стадия - метаболический тремор, отсутствие мышечной координации, нарушение подписи; 2 стадия - скандированная речь, снижение рефлексов, атаксия; 3 стадия - повышение рефлексов, нистагм, рефлекс Бабинского, клонус, ригидность; 4 стадия - расширение зрачков, опистотонус, кома.

Кроме перечисленных показателей перечень маркеров эндогенной интоксикации может быть неограниченно расширен соответственно получаемым новым данным теоретических разработок, а также экспериментальных и клинических исследований. Например, только на сегодня число веществ, накапливающихся при уремическом эндотоксикозе составляет 40 наименований, а при сочетании с печеночной недостаточностью список токсинов можно продолжить до сотни.

В связи с изложенным, диагностику эндогенной интоксикации можно считать не простой и не полностью решенной проблемой. Поэтому, одни для диагностики эндотоксикоза предлагают использовать все возможные показатели, насчитывающие десятки проб и тестов. Недостатком этого подхода является, кроме необходимости неоднократных заборов крови и стоимости реактивов и аппаратуры, сложность умозрительной интерпретации громадного числа показателей даже профессионалом. Другим направлением в диагностике эндотоксикоза является выбор универсальных маркеров для диагностики интоксикации любой этиологии, что вряд ли отражает сущность протекающих событий. Таким образом, проблему диагностики эндогенной интоксикации составляет как выбор критериев и объективности их интерпретации, так и доступность их воспроизведения.

Это позволило, во-первых, из множества разнообразных показателей выбрать их минимальное число, но достаточное для аргументирования несостоятельности основных звеньев детоксикации-монооксигеназной, иммунной и выделительной систем. Во-вторых, те показатели, которые с одинаково высокой степенью зависимости характеризовали наличие эндотоксикоза у всех больных, независимо от этиологии эндогенной интоксикации, принято называть универсальными маркерами эндогенной интоксикации. В их число, включены легко воспроизводимые маркеры: тромбоциты, средние молекулы, мочевина, креатинин, билирубин, лимфоциты, гематокрит, АЛТ, АСТ, ЛДГ, парамецийный тест, общее периферическое сопротивление, минутный объем сердца, сердечный индекс. Эти показатели отражают такое свойство эндогенной интоксикации, как универсальность, т.е. несмотря на различие в этиологии, эндогенная интоксикация имеет много общих, одинаковых клинико-биохимических и функциональных проявлений. В-третьих, установлены показатели характерные для эндогенной интоксикации различной этиологии - при сепсисе, остром химическом отравлении и иммуно-неврологических заболеваниях. Эти показатели отражали другое свойство - зависимость ее проявлений от этиологии болезни. В-четвертых, установлены не и прогностические показатели при эндотоксикозе. Среди них высокую корреляционную связь с исходом обнаружили показатели центральной гемодинамики, что подтверждает положение о том, что наиболее частой, непосредственной причиной гибели является нарушение вследствие патологических нарушений метаболизма - эндотоксикоза.

Таким образом, составленное представление об эндогенной интоксикации как следствие полиорганных нарушений, с одной стороны, и несостоятельности составляющих естественной детоксикации, с другой, позволяет определить программу и принципы детоксикации.

Ликвидация эндогенной интоксикации считается на современном этапе развития медицины не только возможной, но и необходимой частью лечения любого заболевания и профилактики экологически обусловленных болезней. Причем лимфы эффективна не только в отношении востановления функции печени, почек, мозга. Эти мероприятия, устраняя полиорганную недостаточность, предупреждают развитие необратимости, улучшают результаты лечения множества болезней.

Эфферентная медицина, объединяющая группу методов по устранению эндогенных токсинов и ксенобиотиков, требует дифференцированного подхода к назначению этих методов, насчитывающих несколько десятков наименований. При этом, ни один из них не является универсальным, так как групп веществ, подлежащих устранению, множество. Так, гемодиализ устраняет токсины массой до 1000 дальтон, гемокарбоперфузия от 100 до 9 000 дальтон, гемофильтрация - 10 000 дальтон, плазмаферез - 1.000000 дальтон.

Изложенное требует определения принципов назначения детоксикации на основе моделирования физико - химических, гуморальных и структурных механизмов детоксикации. В основе этого лежит концепция о детоксикации, как токсико - кинетическом процессе, включающим ряд последовательных этапов: Транспорт и распределение - 1 этап; трансформацию и метаболизм, включая гидроксильное окисление и конъюгацию - 2 этап; сорбцию - 3 этап; экскрецию - 4 этап. Эта концепция, обеспечивает несколько черезвычайно важных принципов. Во-первых, понятна бессмысленность противопоставления друг другу различных методов, с исключением вопроса: «Что лучше, гемодиализ или плазмаферез?». Во - вторых, понятна не только возможность, но и целесообразность комбинированнного применения афферентных методов, имитируя процесс детоксикации, с исключением вопроса: «А не много ли методов на одного». Таким образом, первым этапом детоксикации считают транспорт и распределение и ксенобиотиков, т.к. эндогенная интоксикация любого генеза в первую очередь сопровождается нарушением гемо-лимфоциркуляции с тканевым.

При его формировании наряду с нарушением гемоциркуляции существенно страдает лимфообразование, т.е. обеспечение физико - химического равновесия между тканями: кровь, лимфа, автономность которой доказана морфологически. Важнейшим звеном транспорта и распределения является процесс связывания токсинов с альбумином. Последний, имея уникальную трехпространственную молекулу, обеспечивает обратимое связывание таких токсических компонентов, как билирубин, простагландины, катехоламины, жирные кислоты, арахидоновая кислота, биогенные амины и другие.

Это позволило сформулировать закономерность: «интенсивность биологического, в том числе действия токсинов обратно пропорциональна степени связывания с белком. Например, связывание альбумина с билирубином снижает его токсичность на несколько порядков.

Чрезвычайная роль альбумина как транспортной среды заключается в том, что альбумин, связанный с метаболитом, обеспечивает направленный транспорт в печень, ограничивая переход в ткани. В печени под действием ферментных систем происходит метаболизм с образованием полярных соединений, уже не связанных с альбумином и экскретируемых почками; другие токсины, связавшись ковалентной связью, переходят в сферу компетенции иммунной системы.

«Загруженный» токсином альбумин препятствует выходу токсинов из тканей в сосудистое русло. Однако, при нарушении микроциркуляции обмен между интерстицией и руслом нарушен, поэтому «загруженность» альбумина и скорость обмена уменьшаются. Эффективность обратимого связывания токсинов и транспортная способность альбумина существенно усиливается после обработки альбумина на сорбентах. Такой альбумин обладает повышенной связывающей способностью по отношению к токсинам различной природы, освобождая центры связывания молекул белка, обладает повышенной способностью к образованию комплексов, усиливая связывание эндогенных токсинов, увеличивает транспортную емкость.

Изменение транспортной функции альбумина вызывается его фотоальтерацией под действием УФО. Транспортная функция альбумина сопряжена и с деятельностью лимфатической системы и определяется «основным законом лимфологии», предусматривающим то, что белок, проникший в ткань из крови, возвращается в кровь только через лимфатическую систему. Поэтому значение лимфогенных методов в обеспечении этого этапа объясняется также регуляцией гуморального транспорта в системе: кровь - тканевая жидкость - лимфа - кровь; лимфатическим дренажом тканей; воздействием на метаболизм через транспортные процессы в тканях; регуляцией транспорта метаболитов, микробов, лекарств.

Абсолютно установлена резорбция лимфатической системой веществ, массой свыше 20000 Д, бактерий, токсинов, а также продуктов распада тканей и микробов. Следовательно, лимфорея позволяет обеспечить их транспорт из организма, вне зависимости от природы и механизмов формирования эндогенной интоксикации (ожоги, миастения, лимфолейкоз, гломерулонефрит, перитонит, цирроз).

В моделировании 1 этапа детоксикации трудно переоценить значение плазмафереза, если согласиться, что механизм действия этого метода гораздо сложнее, чем простое, механическое удаление плазмы, содержащей токсины или ее составных частей, ответственных за развитие различных заболеваний.

Считают, что плазмаферез и плазмообмен показан при полиорганных нарушениях, сопровождающихся острой почечной и печеночной недостаточностью и ДВС- синдромом. Особенно он эффективен при панкреатите, т.к. снижается уровень трипсина, амилазы, липазы, а также при жировой дистрофии печени, иммунологических заболеваниях, токсико -аллергическом дерматите и сепсисе. Извлечение от 40-50 мл/кг плазмы, что соответствует 100 -150% от общего ее количества в организме - обеспечивает хороший лечебный эффект. Это объясняется тем, что плазмообмен изменяет транспорт и распределение макромолекул, фибриногена, иммунных комплексов, иммуноглобулинов, холестерина, воздействуя на гуморальный и клеточный иммунитет, вязкость крови, циркулирующих в крови бактерий, их токсинов, а также продуктов распада тканей и крови при внутрисосудистом гемолизе.

Таким образом, ПО и ПФ следует рассматривать не как самостоятельное или как дополнительное лечение, а, главным образом, как методы обеспечения одного из этапов детоксикации - транспорта и распределения токсинов и метаболитов.

Не менее важную роль в обеспечении 1 этапа играет желудочно-кишечный тракт, обеспечивающий перенос токсинов, бактерий и других разнообразных веществ через биологические мембраны за счет концентрационных и осмотических градиентов путем поглощения или вымывания их из крови, лимфы, просвета пищеварительной трубки. Наряду с этим ЖКТ является викарным органом транспорта и распределения мочевины и креатинина, т.к. тонкая кишка может накапливать, а затем удалять до 33 г мочевины, 14% всего креатинина, 5% аммиака и других токсинов. Желудочно - кишечный тракт осуществляет транспорт и распределение биологически активных веществ, санирующих толстую кишку; регулирует транспорт антигенов, белков и пептидов, участвуя в местном и системном иммунном ответе. Гепато - кишечная циркуляция желчных кислот обеспечивает кишечный баланс, удерживая естественный механизм обезвреживания бактериальных липосахаридов.

Имитация этого звена достигается гастроинтестинальным лаважем с гастроэнтеросорбцией, реализуя основные механизмы детоксикационных возможностей желудочно-кишечного тракта: удаление зкэогенных токсинов; транспорт и поглощение из просвета токсинов, появившихся в результате развития критического состояния;

- предупреждение обратного всасывания пищеварительных соков, содержащих токсины;

Однако при критическом состоянии желудочно -кишечный тракт сам становится источником эндотоксемии в результате потери защитных свойств кишечной стенки и возможности проникновения токсинов из просвета, где обитает более 60 видов бактериальных групп и кишечных вирусов, а также накапливаются полиамины, жирные кислоты, пептиды, фенолы, аммиак. Следствием этого является накапливание токсинов в портальном русле, когда кровь воротной вены становится источником мощного токсического влияния на печень. Изменение состава крови воротной вены и транспорта токсинов моделируется методом внутрипортальных инфузий, а также очистки «крови» воротной вены при «направленной» гемоперфузии из воротной вены в периферическую.

Второй этап детоксикации предусматривает окисление гидрофобных ксенобиотиков и трансформацию метаболитов, независимо от путей поступления или образования эндо- и экзотоксинов. Этот этап протекает в две фазы: а) окисление и восстановление или гидролиз.

б) синтез и конъюгация с образованием нетоксичных продуктов. Биологический смысл этого этапа заключается в том, что окисленное соединение всегда лучше растворимо, лучше подвергается метаболизму и лучше экскретируется.

До недавнего времени имитация этого этапа не была осуществлена в клинике потому, что окончательно не решен вопрос о механизмах активации молекулярного кислорода цитохромом, не известна природа гидроксилирующего агента, не закончен поиск простых каталитических и электрохимических систем, заменяющих уникальный гемопротеид, а также не были созданы процессы окисления, не уступающие по своей эффективности и селективности ферментативным монооксигеназным системам эндоплазматического ретикулума. В настоящее время имитация второго этапа детоксикации осуществляется методом непрямого электрохимического окисления, где источником свободного кислорода является полученный при электролизе гипохлорит натрия в аппарате «ЭДО - 3». При активности 800 - 1200 мг/л гипохлорит натрия не вызывает гемолиза при внутривенном введении. Для детоксицирующето эффекта достаточно введения 400 мл гипохлорита натрия вне зависимости от соотношения кровь/гипохлорит. Кроме разнообразных токсинов и ксенобиотиков в монооксигеназных реакциях участвуют макро- и микрофаги при их контакте с бактериями с включением опсонизации комплемента. Этим объясняется такой важный момент при использовании гипохлорита, как повышение - фагоцитарной активности лимфоцитов, снижение микробного числа, повышение комплементарной активности.

Наряду с этим в воспроизведении этого этапа детоксикации играет роль и давно используемая с лечебной целью гипербарическая оксигенация. Роль гипербарического кислорода в этапе окисления и конъюгаций определяется ингибированием образования токсических метаболитов, активацией их разрушения, а также образованием малотоксичных соединений, участвуя как в окислении их, так и конъюгации. При этом, детоксикационный эффект реализуется не только за счет ликвидации последствий гипоксии, а и благодаря метаболическим ферментам гипероксии, стимуляции антиоксидантной системы и фагоцитарной функции свободных радикалов и перекисей, нейтрализующих избыток катехоламинов, моделирующих синтез простагландинов и активность мембрано - связанных ферментов.

Активацию свободнорадикального окисления, как второй этап детоксикации, обеспечивает и метод УФО - ультрафиолетовое облучение крови.

Третий этап детоксикации включает сорбцию, которая обеспечивается печенью, селезенкой, желудочно-кишечным трактом, иммунной системой. Имитация этого этапа детоксикации может быть достигнута путем перфузии крови, лимфы, плазмы, ликвора через: искусственные среды - сорбенты; естественные ксеноорганы - печень, селезенка, легкие; бинарные формы, содержащие искусственные среды и живые клетки.

Целесообразность применения гемокарбоперфузии при ЭИ определяется прежде всего ее основными эффектами: неспецифическим, этиоспецифическими, патоспецифическим. Это позволяет воздействовать на причину ЭИ, ее тяжесть и патогенетическую сущность, определяет универсальность перфузии при множественной недостаточности органов.

При этом гемо- и лимфоперфузия проявляется прежде всего ликвидацией клинических симптомов эндогенной интоксикации: улучшение самочувствия, аппетита, сознания; уменьшение вегето - сосудистой симптоматики; гиперемии кожи, крапивницы; таких вегетативных нарушений, как гипергидроз, гипертермия. Это связано со способностью гемо-и лимфоперфузии уменьшать совокупность метаболических проявлений и последствий эндогенной интоксикации, удаляя кардио - гепатонефро - нейротоксии в составе полипептидов, средних молекул. Уникальным следует считать такой эффект перфузии, как нормализация показателей центральной гемодинамики, ЭКГ, а также микроциркуляции. При этом нормализуются основные показатели ЭКГ, определяющие метаболические нарушения: интервал «Q-Т» снижается до изолинии. Кроме того, при оценке микроциркуляции по показателям кислородно-транспортной функции (КЩС, А-В разницы, центральной и периферической температуры) установлена нормализация этого показателя в результате сорбции токсических веществ, удаления избытка холестерина, липидов, нормализации вязкости и уменьшения агрегации эритроцитов. Наряду с этим перфузия крови и лимфы обеспечивает повышение чувствительности к антибиотикам вследствие поглощения на сорбенте плазмид -микрочастиц ДНК, факторов переноса антибиотикорезинстентности; уменьшение дозы разнообразных лекарственных препаратов, уменьшение гиперчувствительности рецепторов бронхов и кожи к антигенам и аллергенам, повышения чувствительности к симпатомиметикам и гормонам. Это проявляется уменьшением зуда кожи, выраженным липолитическим эффектом, нормализацией сна и уменьшением пищевой аллергии. Благодаря использованию различных видов сорбентов (неспецифических, селективных, иммуносорбентов) благоприятное воздействие на эндогенную интоксикацию осуществляется в результате сорбции аутокаталитических, метаболических и инфекционных токсинов, в том числе билирубина, ионов калия, аммиака, креатинина, трипсина, липазы, фенола, аминокислот, холестерина и бета- липопротеидов.

Циркулирующий в крови и лимфе эндотоксин является важным фактором патогенеза и исхода ЭИ, когда применение сверх массивных доз антибиотиков недостаточно эффективно Использование биоматериалов для сорбции и обезвреживания эндотоксина резко снижает летальность при эндотоксическом шоке. Особое значение приобрело селективное удаление аутоагрессивных элементов при заболеваниях с иммунопатологическим компонентом ЭИ в противовес иммуносупрессивной терапии, лишенной избирательности.

Применение перфузии крови через селезенку на этом этапе детоксикации приобрело приоритетное значение при сепсисе и генерализованной инфекции, когда выражена манифестация аутоиммунного процесса и необходимы мероприятия управлению защитной приспособительными реакциями. В отличие от гемоперфузии на углях, волокнах и других искусственных материалах, спленоперфузия выгодна прежде всего, так называемой, целесообразной сорбцией. Эта способность обеспечивается благодаря уникальной сосудистой композиции, имеющей две фазы кровотока. Быстрый компонент - артерия - синус и медленный - пульпа - синус - вена. Кроме того, здесь имеется две фазы кровотока: накопление крови и выталкивание ее. Это обеспечивает выход в синус и пульпу протекающей крови поврежденных форменных элементов, бактерий, вирусов, токсинов. Наряду с этим кровоток в селезенке образует три области распределения, функционально отличных друг от друга. Первая область фолликулы: здесь обеспечивается захват различных веществ из протекающей крови. Вторая - пульпа: здесь осуществляется контакт с клетками ретикулоэндотелиальной системы. Третья - синусы: здесь происходит «переработка» захваченного материала. При этом, процесс сорбции микробов, токсинов, антигенов и патологически измененных форменных элементов тесно связан с процессом их фильтрации, что обеспечивает задержку в паренхиме перечисленных веществ вплоть до 10 - 15 недель. Кроме того, в сравнении с печенью, поглощающей в основном опсонированные продукты, задерживается в 20 раз больше веществ любого происхождения. Причем, фильтрация микробов и токсинов обеспечивается как клеточной макрофагией, так и микрофагией за счет скопления лейкоцитов и замедленного кровотока.

С фильтрацией тесно связаны процессы фагоцитоза - система мононуклеарных фагоцитов селезенки обеспечивает 10 - 15% общего клиренса антигенов, бактерий и токсинов из кровотока. Активность фагоцитоза увеличивается за счет выработки повышенного количества макрофагов, моноцитов, плазматических клеток, а также синтеза ряда биологически активных веществ. Особенное значение среди них имеют: тафтсин, опсонины, интерлейкин, лимфокины, лимфотоксин, пропердин, протеиназа и другие.

Четвертый этап детоксикации - экскрекция - обеспечивается в организме почками, желудочно-кишечным трактом, кожей, легкими.

Базовыми методами обеспечения этого этапа являются гемодиализ, лимфодиализ, гемофильтрация, плазмообмен, плазмаферез, удаляющие из организма токсины различной массы от нескольких десятков до 1 миллиона дальтон.

При этом, несмотря на возможные осложнения и дороговизну эгих методов, техники, разработка мембран и тактики использовании их следует считать обязательными. Так и до настоящего времени гемодиализ считается «золотым» стандартом по удалению уремических токсинов и, в первую очередь, мочевины, отражающей распад белка. Однако высокопроточный гемодиализ обеспечивает адекватное лечение в более короткое время. Мягкий краткосрочный гемодиализ предпочтителен у тяжелых больных, так как лучше переносится ими. Сочетание гемодиализа с ультрафильтрацией оказывает наименьшее влияние на сердечно-сосудистую систему и может быть рекомендован у больных с нестабильной гемодинамикой.

Однако при ультрафильтрации удаляется небольшое количество жидкости (2 - 3 литра) и токсинов путем конвекции в сравнении с диффузией при гемодиализе. Предложенный Хендерсоном метод гемофильтрации предусматривает удаление веществ только путем конвекции со значительным устранением средне - молекулярных токсинов. Кроме того, гемофильтрации, обеспечивает сердечно - сосудистую устойчивость, способствует устранению уремической гипертензии, гиперлипидемии, гипергидратации с хорошим удалением мочевины и нормализацией КЩС. Одновременно с улучшением показателей КЩС, гемофильтрация действует как «искусственный эндокринный инактиватор», очищая кровь от сосудисто-активных метаболитов арахидоновой кислоты.

На этом этапе детоксикации существенную роль играет и лимфодиализ, который на 30 - 60% снижает концентрацию мочевины, мочевой кислоты, креатинина, хотя уровень средне ' - молекулярных олигопептидов изменяется мало.

Важное место в удалении токсинов, бактерий, иммунных комплексов, фибриногена занимает плазмообмен и плазмаферез. Плазмообмен известен свыше 30 лет сейчас приобрел новое качество в результате безопасного и эффективного метода, обеспечивая высокий лечебный эффект в сравнении с гемодиализом и гемофильтрацией. Это объясняется тем, что плазмаферез действует на состав плазменных глобулинов и других макромолекул, удаляя антитела, комплексы комплемента, иммунные комплексы, запускает механизм регулирования иммунной защиты, а также, что очень важно, возвращает больному альбумин. Частичный плазмообмен без применения свежей замороженной плазмы уменьшает количество растворенных в плазме токсинов, макромолекул, нормализует активность ферментов. Особенностью плазмофереза и плазмообмена является то, что действие наступает немедленно, что очень важно в экстренной ситуации.

Использование желудочно-кишечного тракта для удаления экзогенных токсинов и эндогенных метаболитов осуществляется использованием гастроинтестинального лаважа, предусматривающего опорожнение в промывание желудка и кишечника с использованием лечебной диарреи и сифонных клизм.

Резюмируя изложенное, отметим, что применение в конкретных условиях методов детоксикации весьма не простая задача, требующая соблюдения последовательности методов соответственно сущности эндогенной интоксикации и в зависимости от нарушенного этапа или этапов детоксикации, а также с учетом конкретных условий для выполнения и обеспечения безопасности того или иного метода.

Это требует формулирования общих принципов детоксикации. К ним относятся такие основные положения:

- детоксикация, как токсико - кинетический процесс требует поэтапной коррекции, включая как активные, так и консервативные методы;

- выбор приоритетного эфферентного метода должен соответствовать сущности эндогенной интоксикации и несостоятельности того или иного этапа детоксикации;

- активные методы детоксикации не противопоставляются друг к другу, так как ни один из них не является универсальным;

- уникальность каждого активного метода в программе детоксикации требует их сочетанного применения;

- реальными условиями обеспечения безопасности афферентных методов детоксикации является оценка показателей гемодинамики и гемостаза;

- активные методы детоксикации не улучшают результаты лечения критического состояния при неустановленных и неустраненных причинах критического состояния, а также в терминальном состоянии. Указанные принципы лежат в основе программы детоксикации и составляют тактику лечения эндогенной интоксикации.

Эта программа состоит из трех взаимосвязанных частей: 1 часть - диагностика эндогенной интоксикации; 2 часть - консервативные мероприятия детоксикации; 3 часть - активные методы детоксикации.

При этом, тактика детоксикации требует выбора приоритетного метода детоксикации, обеспечивая индивидуальность лечения, соответственно: 1) сущности и степени тяжести эндогенной интоксикации - это определяет основные показания к детоксикации; 2) характера и степени тяжести нарушения гемодинамики и гемостаза - это определяет основные условия безопасного использования тех или иных методов; 3) этиологии эндогенной интоксикации - это определяет прогноз.