Обязательное медицинское страхование. Проблемы его развития в РФ

Оглавление

• Введение
• 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования
• 1.1 Сущность обязательного медицинского страхования
• 1.2 Правовая основа обязательного медицинского страхования
• 2 Анализ обязательного медицинского страхования в РФ за 2004-2006 гг
• 2.1 Анализ обязательного медицинского страхования в РФ
• 2.2 Сравнительный анализ обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования
• 3 Проблемы развития обязательного медицинского страхования в РФ
• 3.1 Проблемы развития обязательного медицинского страхования
• 3.2 Пути оптимизации обязательного медицинского страхования
• Заключение
• Библиографический список

Введение

Важнейшей стороной социальной защиты населения является обеспечение доступности медицинской помощи. В этой сфере адекватным рыночной экономике методом финансирования является медицинское страхование. В Европе этот механизм действует на законодательной основе более 150 лет. В нашей стране становление системы медицинского страхования началось в 1991 г., с момента принятия Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». С этого времени закон претерпел целый ряд изменений, прежде всего, в апреле 1993 г., после чего началось реальное внедрение обязательного медицинского страхования . Однако сколько существует и действует Закон, столько же предпринимаются постоянные попытки его изменить, в виду его несовершенства. Сама система ОМС малоэффективна и имеет множество нерешенных проблем, поэтому вопросы, связанные с ОМС актуальны на сегодняшний день.

Целью курсовой работы является изучение современного состояния ОМС и выявление проблем его развития в России. В процессе достижения цели решаются следующие задачи:

- изучение теоретических основ ОМС, его сущности и правовой основы;

- анализ ОМС в России за период 2004-2006 гг., а также сравнительный анализ ОМС и добровольного медицинского страхования ;

- выявление проблем развития ОМС в России и путей его оптимизации.

Теоретической основой разработки темы курсовой работы являются труды специалистов в области страхования, финансов, представленные в учебной литературе, а также периодической печати, в частности в журналах «Страховое дело», «О страховании», «Финансы».

Статистической базой для анализа современного состояния ОМС послужили данные официальных сайтов Федерального фонда обязательного медицинского страхования - www.ffoms.ru и Федеральной службы по страховому надзору - www.fssn.ru.

1 Теоретические основы

обязательного медицинского страхования

1.1 Сущность обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в сфере здравоохранения. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Одним из видов медицинского страхования является ОМС.

При рассмотрении сущности ОМС важно рассмотреть, как происходило становление системы ОМС в России. История становления и развития ОМС в России описана В.В. Дрошневым /10, 11/.

Зарождение элементов страховой медицины в России началось еще в 18 -19 вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в Санкт-Петербурге в 1827 г.

В развитии и оформлении системы медицинского страхования в России проходило несколько этапов.

I. Март 1861 г. - июнь 1903 г.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило:

- выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям;

- прием вкладов и выдача ссуд.

Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы . В 1866 г. был принят Закон, согласно которому к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80_е гг. 19 в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

II. Июнь 1903 г. - июнь 1912 г.

Особое значение в становлении медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По этому закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

III. Июнь 1912 г. - июль 1917 г.

В 1912 г. 3_ей Государственной Думой было сделано немало усилий для социального обновления страны, в т. ч. 23.06.1912 г. был принят Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев». В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июля 1913 г. были созданы больничные кассы во многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих от несчастных случаев. По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;

2. Амбулаторное лечение;

3. Родовспоможение;

4. Больничное лечение с полным содержанием больного.

IV. Июль 1917 г. - октябрь 1917 г.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области медицинского страхования. 25.07.1917 г. было принято Положение, согласно которому произошло:

- расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих ;

- предоставлено право больничным кассам объединяться при необходимости в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового Присутствия;

- повышение требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

- полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

Временным правительством были приняты 4 законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьезно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона 1912 г.

V. Октябрь 1917 г. - ноябрь 1921 г.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссариата труда от 30.11.1917 г. о Введении в России полного социального страхования. Основные положения Декларации:

- распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

- распространение страхования на все виды потери трудоспособности ;

- возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

- возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.

Логическим продолжением начатой политики наркомздравской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен термином «обеспечение». 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной власти части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Т. о., этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости, детская смертность и др.

IV. Ноябрь 1921 г. - 1929 г.

С 1921 г. в стране была провозглашена Новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют Постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 гг. 15.11.1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных комиссаров. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению совета Народных Комиссаров №19 из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования;

2) фонды медицинской помощи застрахованным, находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

Лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. №1499-1, который в дальнейшем претерпел множество изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении ОМС в России.

Согласно современной редакции Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС /2/.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому, как отмечает Т.А. Федорова, систему ОМС дует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках социального страхования и не является предметом ОМС /17/.

В основу ОМС положены следующие принципы, их отмечает В.З. Кучеренко:

1) всеобщий и обязательный характер. Все граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования;

2) государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ;

3) общественная солидарность и социальная справедливость. Платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: «здоровый платит за больного». Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе ОМС: «богатый платит за бедного» /12/.

ОМС строится на определенной правовой основе, т.е. совокупности нормативно-правовых актов, определяющих основы организации ОМС, правила его осуществления и пр.

1.2 Правовая основа обязательного медицинского страхования

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является указанный выше Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

ОМС является частью государственного социального страхования , социальное страхование , социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС «обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования» /2/.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения и социального развития РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС. С 01.01.2001 г. взносы в фонды ОМС уплачиваются в составе единого социального налога , порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового Кодекса РФ /1/.

На сегодняшний момент обязательные взносы в фонды ОМС составляют 2,8% от фонда оплаты труда, из которых 2% уплачиваются в Территориальный ФОМС, а 0,8% - в Федеральный ФОМС, для сельскохозяйственных товаропроизводителей соответственно - 1,2% и 0,8%. За неработающих граждан взносы в фонды ОМС осуществляет государство.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный ФОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.

Федеральный ФОМС действует на основе Устава Федерального ФОМС, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г. №857. Основными задачами Федерального ФОМС являются:

1) финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

2) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС;

3) аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС /4/.

Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС. СМО заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Под деятельностью СМО, порядок лицензирования которой определяют Правила лицензирования деятельности СМО, осуществляющих ОМС , понимается проведение ОМС на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой ОМС, договорами ОМС, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защита интересов застрахованных лиц /3/.

Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

Самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ, которые имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включённых в государственную программу ОМС.

ОМС проводится в соответствии с Типовыми правилами ОМС граждан от 3.11.2003 г. №3856/30-3/, которые устанавливают общие требования к Правилам ОМС граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта РФ /5/.

2 Анализ обязательного медицинского страхования в РФ за 2004-2006 гг.

2.1 Анализ обязательного медицинского страхования в РФ

Проанализируем состояние ОМС в РФ на основе данных официального сайта Федерального ФОМС - www.ffoms.ru, ФССН - www.fssn.ru, а также информационного сайта «Страхование сегодня» www.insur-info.ru.

На 2005-2006 гг. структура системы ОМС была представлена 91 территориальным ФОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами .

В системе ОМС работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других лечебно-профилактических учреждений.

Таблица 2.1 Структура системы обязательного медицинского страхования

Субъект РФ	ТФОМС	Филиалы ТФОМС	СМО	Филиалы СМО
		Всего	из них: выполняющие функции страховщиков
РФ	91	832	378	276	90
Центральный ФО	18	181	13	56	17
Северо-Западный ФО	11	63	23	45	13
Южный ФО	13	166	95	31	14
Приволжский ФО	16	144	116	40	21
Уральский ФО	6	99	49	38	7
Сибирский ФО	16	151	71	45	13
Дальневосточный ФО	10	28	11	21	5
Байконур	1	-	-	-	-

Филиалы территориальных ФОМС функционировали на территориях 57 субъектов РФ. Филиалы территориальных ФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта РФ. СМО и их филиалы работали в 69 субъектах РФ .

Таблица 2.2 Динамика числа субъектов РФ, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 2001-2006 гг.

Учреждения и организации системы ОМС	Число субъектов РФ
	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Филиалы ТФОМС - всего	63	63	62	58	57	57
из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков	37	36	35	31	30	31
СМО	62	60	64	70	71	69

В зависимости от административно-территориального устройства, демографических и экономических условий в субъектах РФ сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС РФ .

Согласно таблице А1 приложения А, I тип - на территориях 23 субъектов РФ функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный ФОМС, филиалы территориальных ФОМС, филиалы с правами страховщиков, страховые медицинские организации.

II тип - на территориях 24 субъектов РФ функционируют: территориальный ФОМС, филиалы территориальных ФОМС и СМО .

III тип - на территориях 23 субъектов РФ функционируют: территориальный ФОМС, СМО или филиалы СМО.

IV тип - на территориях 21 субъекта РФ функционируют: территориальный ФОМС и его структуры без участия СМО. Из них в 8 субъектах РФ действуют: территориальный ФОМС, филиалы территориальных ФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 3 субъектов РФ - территориальный фонд и его филиалы, на территориях 10 субъектов РФ - только территориальный ФОМС.

Доходы территориальных фондов ОМС в 2006 г. составили 195,2 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в территориальный ФОМС - 190,9 млрд. руб.

В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления - 56,4% и страховые взносы на ОМС неработающего населения - 33,9% .

Доходы от мобилизации просроченной задолженности плательщиков страховых взносов и налоговых платежей составили 3,3 млрд. руб. или 1,7% в структуре поступлений. Прочие поступления составили 9,6 млрд. руб. , из них субвенции ФФОМС на общую сумму 5,95 млрд. руб. Поступления из других фондов составили 2,9%.

Территориальными ФОМС в 2006 г. было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб.

Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. .

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2006 г. составили 242 млрд. руб.

Расходы территориальных ФОМС на здравоохранение составили 188,0 млрд. руб.

Т. о., суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов РФ составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по РФ составила 43,7%. В 25 субъектах РФ данный показатель превысил 50%.

Численность застрахованных граждан по ОМС составила 138579,6 тыс. чел. Охват населения ОМС в 2006 г. в среднем по России составил 96,8% к постоянной численности населения.

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан РФ работающие составили 40,2%. В 7 субъектах РФ в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по ОМС составила 82898,1 тыс. чел.

Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет и 36,8% - пенсионеры .

Страхование по ОМС на территории РФ осуществляется филиалами территориальных ФОМС и СМО. Филиалами территориальных ФОМС по ОМС было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. СМО - 108982,1 тыс. чел. или 78,6%.

На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно филиалами территориального ФОМС, на территориях 47 субъектов РФ - исключительно СМО и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено как территориальный ФОМС, так и СМО.

Таблица 2.3 Распределение субъектов РФ по организациям-страховщикам, 2001-2006 гг.

Организации - страховщики	Число субъектов РФ
	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
ТФОМС - 100% *	31	29	27	21	7	5
СМО - 100% *	38	41	40	47	77	73
ТФОМС-СМО	22	21	24	23	12	10

Примечание: * - удельный вес лиц, застрахованных организацией-страховщиком

Из общего числа граждан, застрахованных территориальными ФОМС , 34,8% составили работающие и 65,2% - неработающие граждане.

По данным сайта «Страхование сегодня», во втором квартале 2006 г. сбор взносов по ОМС составил почти 50 млрд. руб., превзойдя аналогичный показатель 2005 г. на 79% . Одновременно вырос объем выплат на 72% - с 26,2 млрд. руб. до 45,1 млрд. руб. Значительные денежные потоки проходят через страховщиков хуже остальных операторов рынка наладивших информационное и бухгалтерское сопровождение своей деятельности, что приводит к многочисленным сбоям, ошибкам и задержкам в составлении отчетности. Так, за первый квартал 2005 г. ошибка в разрядности представляемых данных увеличила показатели компании ОМС-Здоровье из Иркутска в 1000 раз, сделав ее лидером по сбору взносов. Как следствие, совокупный показатель взносов, собранных за этот период по всему рынку, возрос более чем на 4 млрд. руб. В следующем квартале, из-за несвоевременного представления отчетности не были указаны показатели одного из крупнейших страховщиков ОМС - Югории-Мед, что сократило показатели II квартала на несколько млрд. руб. По мере ухода с рынка мелких и, зачастую, не очень профессиональных страховщиков, появления федеральных компаний ОМС, данные ошибки значительно сокращаются, в результате чего статистика становится более адекватной реальным показателям рынка. Однако еще в 2005 г. эти ошибки приводили к искажению показателей по всем кварталам. Принимая в расчет вышеизложенные корректировки официальной статистики можно сделать вывод, что на рубеже 2004-2005 гг. наблюдалось изменение динамики роста сбора премии. Если еще в 2004 г. ежеквартально средний накопленный темп роста взносов составлял 7%, то, начиная с 2005 г., этот показатель вырос до 10% . Наиболее заметными тенденциями 2004-2006 гг. стал рост объемов по ОМС.

По данным А.П. Архипова и А.А. Резникова, в 2006 г. страховщики собрали 490,6 млрд. руб. премии - всего на 4% больше, чем в 2004 г. Столь вялую динамику рынок не демонстрировал с 1998 г. С 1999 по 2001 гг. он рос на 62-30% ежегодно, в 2002 г. рост составил 8,1%, а по итогам 2004 г. - 9%.

Скромные показатели страховщиков обусловлены продолжающимся снижением объемов премии по страхованию жизни. На этом фоне сборы по ОМС в 2006 г. выросли на 44,8% и составили 140,7 млрд. руб. По итогам 2006 г. ряд страховщиков продемонстрировал на рынке ОМС очень высокие темпы развития. Например, «Ингосстрах_М» собрал по этому виду 2,3 млрд. руб., новый страховщик «АК Барс-мед» - 5,06 млрд. Уже известные медицинские страховщики увеличили свои сборы в 3-5 раз.

Рассмотрим страховые премии и страховые выплаты в разрезе федеральных округов.

Таблица 2.4 Страховые премии и страховые выплаты по ОМС по федеральным округам в 2006 г.

Федеральные округа	Страховые премии	Страховые выплаты
	тыс. руб.	% в общей суммы	тыс. руб.	% в общей суммы
Всего	203 533 851	100	190 651 658	100
Центральный	63 815 792	31,35	58 488 481	30,68
Северо-Западный	24 641 096	12,11	23 738 122	12,45
Южный	23 170 347	11,38	22 127 925	11,61
Приволжский	33 112 040	16,27	31 283 541	16,41
Уральский	14 545 288	7,15	13 260 546	6,96
Сибирский	28 885 455	14,19	27 430 939	14,39
Дальневосточный	15 274 581	7,5	14 236 372	7,47
За пределами РФ	89 252	0,04	85 732	0,04

Прирост объемов премии по ОМС знаменателен и тем, что, в отличие от других видов страхования, по которым более 55% премии собрано в Центральном ФО , в т. ч. не менее 35% в Москве и ближнем Подмосковье, основной объем премии по ОМС собран в регионах.

Рассмотрим лидеров в ОМС за 2005 г. .

Аналогичные данные за 2004 г. отсутствуют.

Таблица 2.5 20 компаний - лидеров по объемам поступлений по ОМС за 2005 г.

№	Наименование	Регистрация	Поступления по ОМС, тыс. руб.
А	2	3	4
1	МАКС-М	Москва	18 708 822
2	РОСНО-МС	Москва	12 504 389
3	Газпроммедстрах	Москва	8 628 077
4	Солидарность для жизни	Москва	7 090 439
5	Капиталь МС	Когалым	6 349 517
6	Югория-Мед	Ханты-Мансийск	5 434 846
7	АК Барс-Мед	Казань	5 059 373
8	Спасские Ворота-М	Москва	3 222 284
9	Кузбасс	Кемерово	2 736 732
10	Уралсиб	Климовск	2 500 585
11	Ингосстрах-М	Москва	2 313 945
12	Эмэск	Ставрополь	2 084 277
13	Надежда	Красноярск	1 895 832
14	РЕСО-Мед	Павловский Пасад	1 829 178
15	Шексна-М	Череповец	1 784 484
16	Дальмедстрах	Благовещенск	1 709 701
17	Сахамедстрах	Якутск	1 699 471
18	Русский Мир	Санкт-Петербург	1 527 378
19	Альмеда	Воронеж	1 508 531
20	Городская страховая медицинская компания	Санкт-Петербург	1 449 558

Как следует из данных по отдельным компаниям, лидерство в сегменте окончательно закрепилось за крупными федеральными страховщиками, входящими в значительные страховые группы. В результате, в группе лидеров определились безусловные лидеры - Макс_М, Росно-МС, а также стремительно выросшие за последние два года Газпроммедстрах и КапиталЪ медицинское Страхование . Безусловно, дальнейший успех страховщиков будет связан с возможностями выхода на новые страховые поля, переводом субъектов Федерации на классическую схему финансирования ОМС, покупку мелких региональных страховщиков. При этом необходимо учитывать, что за 2004-2006 гг. количество небольших региональных операторов ОМС, приемлемых для приобретения более крупными страховщиками, значительно сократилось. По всей видимости, уже в среднесрочной перспективе следует ожидать завершения первичного раздела рынка и, как следствие, нового витка конкуренции между крупными федеральными компаниями. Подобное развитие событий неизбежно приведет к слиянию и поглощению уже самих федеральных страховщиков.

Таблица 2.6 Лидеры ОМС в 1 кв. 2006 года, тыс. руб.

Наименование компании	1 пг. 2004 г.	1 пг. 2005 г.	прирост	1 пг. 2006 г.	Прирост	Текущая позиция по сравнению с 2005 г.	Текущая доля рынка
Макс-М	6 572 962	8 691 534	32%	12 645 349	45%	не изм.	14%
Росно-МС	3 460 807	5 308 056	53%	8 851 494	67%	не изм.	10%
Газпроммедстрах	631 378	3 174 851	> в 5 раз	6 763 167	> в 2 раза	не изм.	8%
Капиталъ Медицинское Страхование	246 768	2 343 869	> в 9 раз	5 051 259	> в 2 раза	1	6%
Солидарность для жизни	1 782 089	2 919 197	64%	4 525 300	55%	-1	5%
Югория-Мед	193 893	н/д	-	2 735 487	-	-	3%
Спасские Ворота-М	1 450 047	1 225 485	-15%	2 692 948	> в 2 раза	не изм.	3%
АК Барс-Мед	-	2 198 281	-	2 520 324	15%	-2	3%
Сибирь	1 041 048	1 210 550	16%	1 842 253	52%	-1	2%
Ингосстрах-М	-	875 377	-	1 675 303	91%	2	2%
ОМС, всего	46 762 550	58 938 098	26%	87 217 805	48%	-	-

ОМС заинтересовалось большинство крупных страховщиков. «Ингострах» приобрел около 10 региональных компаний специализирующихся на ОМС, и объединил их под брэндом «Ингострах_М», «Росгосстрах» создал дочернюю медицинскую компанию «РГС-Медицина». Среди лидеров рынка ОМС более половины - дочерние медицинские страховщики крупных страховых холдингов /7/.

Интерес крупных страховщиков к ОМС вызван несколькими обстоятельствами. Одно из них то, что Правительство РФ своим распоряжением от 19.01.06 №38_р утвердило Программу социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу и план действий по ее реализации в 2006 г. Программа предусматривает, в частности, модернизацию системы ОМС в следующих основных направлениях.

Упорядочение положения субъектов правоотношений в системе ОМС.

Завершение перевода системы ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы. Действующая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе, т.е. двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию должна уступить место преимущественно одноканальной системе.

Перенесение части финансовой ответственности в негосударственный сектор. Медицинские страховщики должны стать информированными покупателями медицинских услуг в интересах застрахованных. Участие страховщиков в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховщиков. Одним из основных условий конкуренции является реальный выбор застрахованными медицинского страховщика.

Укрепление финансовой основы системы ОМС путем реализации территориальных программ и более жестких обязательств бюджетов субъектов РФ по ОМС неработающего населения, которые планируются устанавливать в размерах, обеспечивающих сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС.

Внедрение дополнительного медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан .

В планах Правительства по реализации Программы социально-экономического развития внести в Государственную Думу законопроект «Об ОМС», предусматривающий переход к рисковому ОМС. Т. о., предпринята серьезная попытка реформирования системы здравоохранения и системы ОМС.

Согласно данным ФССН, по ДМС за первые три месяца 2007 г. было собрано 107,1 млрд руб. премий , по ОМС - 60,9 млрд руб. Более половины всех выплат в I квартале пришлось на обязательное страхование - 68,9 млрд руб. , 59,3 млрд руб. из которых - на ОМС. За отчетный период выплаты в этом сегменте увеличились почти на 60%. Рост убыточности ОМС, в частности, связан с увеличением стоимости медицинских услуг.

Это свидетельствует о необходимости сравнительного анализа обязательного и добровольного видов медицинского страхования.

2.2 Сравнительный анализ обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан РФ» /2/, «добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». Фактически эта норма закона не соблюдается: многие СМО предлагают программы ДМС, охватывающие медицинские услуги, предусмотренные базовой программой ОМС.

Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объемов предоставления населению платных медицинских услуг. Но ДМС пока не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. Платные медицинские услуги развивались более быстрыми темпами, чем ДМС /15/.

Приведем сравнительный анализ страховых премий и страховых выплат по добровольному и обязательному видам медицинского страхования по данным ФССН.

Таблица 2.7 Анализ страховых премий и страховых выплат по видам медицинского страхования за 2005-2006 гг., млн руб.

Виды страховой деятельности	Страховые премии	Темп роста%	Страховые выплаты	Темп роста%
	2006 г.	2005 г.		2006 г.	2005 г.
Добровольное медицинское страхование	76950,1	64394,9	119,5	42028,0	38954,0	107,9
Обязательное медицинское страхование	203533,9	144380,3	141,0	190651,7	135928,4	140,3

Из таблицы следует, что ОМС развивается более быстрыми темпами, нежели ДМС. Так если темпы роста страховых премий при добровольной форме медицинского страхования составил 119,5%, то при обязательной его форме данный показатель составил 141,0%. Аналогично по страховым выплатам: темп роста составил 107,9% и 140,3% соответственно при добровольном и обязательном медицинском страхованиях.

Следует констатировать, что в «классической» рисковой форме ДМС осуществляется только некоторыми российскими страховщиками при страховании отдельных физических и юридических лиц. При этом тарифы на такой вид страхования достаточно велики. Это объясняется тем, что в силу незначительного распространения ДМС наблюдается большая величина убыточности страховой суммы. А именно этот статистический показатель кладется в основу расчета тарифов при добровольных видах страхования. В результате страховщики, которым при рисковом страховании необходимо иметь достаточные страховые резервы для покрытия своих обязательств, вынуждены продавать страховые услуги за высокую цену, обеспечивающую накопление нужных резервов. Немногие российские страхователи и страховщики могут позволить себе работать в таких условиях.

До настоящего времени основная часть программ ДМС представляла собой варианты предоставления «разовых» медицинских услуг - так называемые «монополисы» или «депозитные страховые схемы». В этих случаях роль страховщика сводится к организации предоставления пациенту медицинской помощи в пределах суммы, несколько меньшей той, которую он выплатил. При этом средства от граждан и их работодателей первоначально поступают в страховую организацию, позволяя медицинскому учреждению переложить на нее же ответственность за учет этих средств, оформление договорных отношений с пациентами и т.п.

Учитывая, что пациент или его работодатель, приобретая монополис, платит за необходимые услуги непосредственно перед их получением, можно констатировать отсутствие признаков страхового риска в данной схеме. При заключении договора здесь заранее известен размер «страховой выплаты» - цена услуги. Также отсутствует главное достоинство системы ДМС - возможность планирования индивидуальных затрат на медицинскую помощь . С теоретической точки зрения, средства, поступающие в медицинское учреждение при работе по монополисной схеме, нельзя считать средствами ДМС. Однако эта форма предоставления услуг является основной в реальной деятельности страховых медицинских организаций, осуществляемой под наименованием ДМС.

Страхование по программам ДМС производят как физические лица, так и их организации-работодатели. Уплату взносов на ДМС сотрудников сегодня осуществляют около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, чьи представительства действуют на территории РФ. По оценкам ОАО «РОСНО», российские предприятия обеспечивают 55% объема собранных страховых взносов по ДМС, иностранные - 35%

Рассматривая особенности сочетания ОМС и ДМС в нашей стране, необходимо обратить также внимание на следующее обстоятельство. Лица, застрахованные по программам ДМС, обычно почти не пользуются услугами, оплачиваемыми за счет средств ОМС. Взносы, уплаченные за таких лиц в систему ОМС , для этих лиц становятся потерянными деньгами.

Т.о., сравнительный анализ ДМС и ОМС показал о неудовлетворительном состоянии и слабом развитии ДМС в РФ, а также об отсутствии сочетания ДМС и ОМС, которое хорошо развито в зарубежных странах. Сочетание ДМС и ОМС позволяет взаимодополнять обе формы медицинского страхования и делает их более эффективными как для страховщиков, так и для страхуемых.

3 Проблемы развития

обязательного медицинского страхования в РФ

3.1 Проблемы развития обязательного медицинского страхования

Анализ современного состояния ОМС в РФ, проведенный во второй главе позволяет обозначить проблемы ОМС. Основными проблемами, препятствующими эффективному развитию ОМС в РФ являются:

1) программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа ОМС, не сбалансирована с размерами финансовых ресурсов направляемых государством на здравоохранение;

2) система ОМС введена и функционирует на территории России фрагментарно; в значительных масштабах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений; формы сочетания этих систем сложились ситуативно и характеризуются высокой территориальной дифференциацией;

3) масштабы развития системы ДМС не являются значимыми по сравнению с другими институтами финансирования здравоохранения.

Одной из наиболее острых проблем ОМС является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли. Сегодня тариф страхового взноса 2,8% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить, т. к. рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов ФОМС показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема ОМС - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

Другая проблема - существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой в различных регионах. По данным Министерства здравоохранения и социального развития России, показатель подушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий в субъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО.

В 2004 г. территориальные программы государственных гарантий были обеспечены финансовыми ресурсами только в двенадцати субъектах РФ. Это означает, что в этих регионах размеры государственного финансирования этой программы были не ниже рассчитанной ими величины стоимости территориальной программы. В 78 субъектах территориальные программы государственных гарантий и в 74 субъектах - территориальные программы ОМС были реализованы с дефицитом финансовых средств.

Т. о., ОМС в России имеет множество проблем, что предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. Это в свою очередь предполагает поиск путей оптимизации ОМС.

3.2 Пути оптимизации обязательного медицинского страхования

По мнению А.П. Архипова и А.А. Резникова, в планах реформы системы ОМС предлагаются пути решения этих проблем , однако их полная реализация потребует коренных преобразований в системе здравоохранения и произойдет это, по их мнению, не так скоро /7/.

Правительство уже приступило к частичному решению проблем финансирования ОМС и своим Постановлением от 28.07.05 №461 утвердило подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 г. в размере 3378 руб., в том числе 1613 руб. за счет средств ОМС.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе по-прежнему рассчитаны исходя из расходов медицинских организаций на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития РФ на 2006 г. По полу и возрасту они не дифференцированы. Так, например, в 2006 г. нормативы затрат составляют:

- на одно посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию - в среднем 100,5 руб., в т. ч. 75,7 руб. за счет средств ОМС;

- на один пациенто-день в дневном стационаре - в среднем 207,7 руб., в 197,7 руб. за счет средств ОМС;

- на один койко-день в стационаре - в среднем 588,4 руб., в т. ч. 452,6 руб. за счет средств ОМС;

- на один вызов скорой медицинской помощи - в среднем 913,3 руб.

В бюджете федерального ФОМС на 2006 г. предусмотрены целевые расходы по половозрастным группам. Поступления из федерального бюджета в бюджет ФОМС на ОМС неработающего населения составят 3,21 млрд. руб., средства федерального бюджета на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров - 10 млрд. руб.

Субсидии федерального фонда на ОМС детей будут предоставляться бюджетам территориальных фондов с учетом фактического выполнения органами исполнительной власти субъектов РФ обязательств по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения, предусмотренных в бюджетах территориальных фондов на 2006 г. Рассматриваются также возможности частичного объединения средств федерального ФОМС и социального страхования.

Уже в 2005 г. в ряде регионов за счет увеличения сбора единого социального налога и бюджетных выплат на неработающее население на 15-25% увеличились подушевые нормативы. Все эти меры повышают привлекательность рынка ОМС.

Гораздо более привлекательным для крупных медицинских страховщиков представляется рынок лекарственного страхования, объем которого оценивается в 100 млрд. руб. Для доступа на этот рынок необходима региональная инфраструктура, которую не создать без реальной работы в системе ОМС. Возможность предоставления клиенту услуги по ОМС постепенно становится ключевым фактором его закрепления за страховщиком как по ДМС, так и другим видам страхования. Только ОМС может реализовать формулу развития страхового бизнеса: «один страхователь - один страховщик».

Выделим ряд других путей оптимизации ОМС в РФ, которые предлагает В.В. Авксентьев на основе изучения зарубежного опыт ОМС /6/.

1. Необходимо четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара - медицинской услуги. Этот принцип разделения существует в таких странах, как Великобритания и Швеция, в которых преобладает государственная бюджетная система финансирования здравоохранения. Существенным моментом является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем . Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам. В России этот принцип соблюдается не до конца. Подавляющее большинство медицинских учреждений находятся в муниципальной, частично - в федеральной, собственности. Даже зарождающаяся система врачей общей практики является частью муниципальной амбулаторно-поликлинической сети. Возрастает актуальность принятия специального закона «О медицинской деятельности», определил статус врача как государственного наемного работника.

2. В системе ОМС стран Европы взнос на ОМС гражданина делает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров - пенсионный фонд, за безработных - фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи - работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. При том что основными потребителями медицинских услуг являются именно неработающие граждане: пенсионеры, дети, инвалиды. Хотелось бы отметить в этой связи, что в одном из последних предложений правительства по изменению Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» содержатся предложения об участии Пенсионного фонда в формировании взноса на ОМС пенсионеров.