Клапанный аппарат сердца

Государственное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

Сызранский медицинский колледж.

Цикловая методическая комиссия

Общепрофессиональных дисциплин

Тема: Клапанный аппарат сердца.

Анатомия. Физиология. Основные патологии

Курсовая работа

Исполнитель:

студентка II курса

Полянская Ольга Игорьевна.

научный руководитель:

Кумыкова Мадина Анатольевна.

Допустить к защите:

Председатель цикла ОПД

______________________

(Вагина. Е. В.)

«__» _______________2009

Сызрань

2009

Содержание

Введение.

Глава 1. Анатомия и физиология сердца.

1.1 Анатомия сердца.

Сердце: внешнее строение

Камеры сердца

Строение стенок сердца

Кровоснабжение и иннервация сердца

Околосердечная сумка

1.2 Физиология сердца

1.2.1 Значение и функции оболочек сердца, клапанного аппарата

1.2.2 Функциональная организация проводящей системы сердца

1.2.3 Регуляция деятельности сердца

1.2.4 Сердечный цикл и его фазы

1.2.5 Большой и малый круги кровообращения

Глава 2. Основные методы исследования функционального состояния сердца.

2.1 Электрокардиограмма

2.2 Фонокардиография

2.3 Эхокардиография

2.4 Рентгенологические исследования

2.5 Катетеризация сердца и ангиография

2.6 Магнитно-резонансная томография

2.7 Радионуклеидные методы.

Глава 3. Патологии клапанного аппарата сердца.

3.1 Стеноз митрального клапана.

3.1.1 Этиология и патогенез

3.1.2 Клиническая картина

3.1.3 Инструментальные методы исследования

3.1.4 Диагностика и дифференциальная диагностика

3.2 Недостаточность митрального клапана

3.2.1 Этиология и патогенез

3.2.2 Клиническая картина

3.2.3 Инструментальные методы исследования

3.2.4 Диагностика и дифференциальная диагностика

Заключение

Приложения

Источники

Введение

Патологии сердечно - сосудистой системы являются, пожалуй, самыми распространенными причинами обращения пациентов к врачу.

За период с 2000 по 2008 год в ЛПУ ЦГБ г.о. Сызрань с заболеваниями ССС поступило более 1 тыс. человек.

Вследствие этого тема заболеваний сердечно - сосудистой системы показалась мне наиболее актуальной. Однако, учитывая большое количество патологий сердца и сосудов, передо мной встала задача выбора между нарушениями работы тех или иных структур сердца (оболочки, проводящая система, артерии и вены, клапанный аппарат и др.). В рамках студенческой работы узкая тема представляется мне более доступной для исследования, поэтому свой выбор я остановила именно на клапанном аппарате, а точнее на патологиях митрального клапана.

Таким образом, учитывая актуальность и доступность, темой моей исследовательской работы стали патологии клапанного аппарата на примере дисфункции левого предсердно-желудочкового отверстия

Глава 1. Анатомия и физиология сердца

1.1 Анатомия

1.1.1 Сердце: Внешнее строение

Сердце, cor, представляет собой полый мышечный орган, принимающий кровь из вливающихся в него венозных стволов и прогоняющий его в артериальную систему. Полость сердца подразделяется на четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Левый желудочек и левое предсердие составляют вместе левое, или артериальное сердце (по свойству находящейся в них крови), а правый желудочек и правое предсердие составляют, соответственно, правое, венозное сердце. Сокращение стенок сердечных камер носит название систола, а расслабление диастола.

Сердце имеет форму несколько уплощенного конуса. В нем выделяют: верхушку, apex, основание, basis, переднее - верхнюю и нижнюю поверхности и два края (правый и левый - разделяющие эти поверхности).

Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберного промежутка на расстоянии 8 - 9 см влево от средней линии. Верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Основание сердца, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Оно образуется предсердиями, а спереди аортой и легочным стволом. В правом верхнем углу четырехугольника, образованного предсердиями, находится место вхождения верхней полой вены, а в нижнем, соответственно, нижней полой вены. Сейчас же влево располагаются места вхождения двух правых легочных вен, а на левом краю основания двух левых легочных вен.

Переднее - верхняя (грудино - реберная) поверхность сердца, facies sternocostalis, обращена вперед, вверх и влево. Лежит позади тела грудины и хрящей ребер от III до VI.

Bвенечной бороздой, sulcus coronarius, которая идет поперечно к продольной оси сердца и отделяет предсердия от желудочков, сердце разделяется на верхний участок, образуемый предсердиями и на большой нижний, образуемый желудочками.

Идущая по facies sternocostalis передняя продольная борозда, sulcus interventricularis anterior, проходит по границе между желудочками, причем большую часть передней поверхности образует правый желудочек, а меньшую левый.

Нижняя (диафрагмальная) поверхность, facies diaphragmatica, прилежит к диафрагме, к ее сухожильному центру. По ней проходит задняя продольная бороздa, sulcus interventricularis posterior, которая отделяет поверхность левого желудочка (большую) от поверхности правого (меньшей). Передние и задние межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца (тотчас вправо от верхушки сердца) сердечную вырезку, incisura apicis cordis.

Края сердца (правый и левый) неодинаковой конфигурации. Правый более острый, а левый край закругленный, более тупой вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Считают, что сердце по величине равно кулаку соответствующего индивидуума. Средние размеры: длинник: 12-13 см, наибольший поперечник: 9-10,5 см, переднее - задний размер: 6 - 7 см. Вес сердца мужчин равен, в среднем, 300 г (1/215 веса тела), а женщины 220 г (1/250 веса тела).

1.1.2 Камеры сердца

Предсердия являются воспринимающими кровь камерами, желудочки, напротив, выбрасывают кровь в артерии.

Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как и правый и левый желудочки. Наоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется сообщение в виде правого предсердно-желудочкового устья, ostium atrioventriculare dextrum, между левым предсердием и левым желудочком ostium atrioventriculare sinistum. Через эти отверстия кровь во время систолы предсердий направляется из полостей предсердий в полости желудочков.

Правое предсердие, atrium dextrum, имеет форму куба. Сзади в него вливаются вверху v. cava superior, а внизу v. cava inferior. Кпереди предсердие продолжаются в полый отросток - правое ушко, auricula dextra. Такое же выпячивание имеется и на левом предсердии. Правое и левое ушки охватывают основание аорты и легочного ствола. Перегородка между предсердиями, septum interartriale, поставлена косо: от передней стенки она направляется назад и вправо так, что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое слева и сзади. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от расположенных здесь гребенчатых мышц, musculi pectinati. Вверху гребенчатые мышцы оканчиваются гребешком, crista terminalis, которому на наружной поверхности предсердия соответствуют sulcus terminalis. Эта борозда указывает место соединения первичного sinus venosus с предсердием зародыша.

На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется овальной формы углубление - fossa ovalis, которое кверху и кпереди ограничено краем libus fossae ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия foramen ovale, посредством которого предсердия во время внутриутробного периода сообщаются между собой. В 1/3 случаев foramen ovale сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смешивание артериальной и венозной крови в случае, если сокращение перегородки предсердий не закрывает его.

Между отверстиями верхней и нижней полой вены на задней стенке заметно небольшое возвышение - tuberculum intervenosum -позади верхнего отдела fossa ovalis. Считается, что он направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в ostium atrioventriculare dexrum. От нижнего края отверстия v. cava inferior limbus fossae ovalis тянется складка серповидной формы, изменчивая по величине. Она имеет большое значение у зародыша, направляя кровь из нижней полой вены чрез foramen ovale в левое предсердие. Ниже этой заслонки в правое предсердие впадает sinus coronarius cordis,собирающий кровь из вен сердца. Кроме того в правое предсердие самостоятельно впадают небольшие вены сердца. Их маленькие отверстия foramina venarum minimarum разбросаны на поверхности стенки предсердия.

Возле отверстия венозного синуса имеется небольшая складка эндокарда valvula sinus coronari. В нижнее -переднем отделе предсердия широкое правое предсердно - желудочковое устье, ostium atrioventricularum dextrum, ведет в полость правого желудочка.

Левое предсердие, atrium sinistrum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены. Левое ушко, auricular sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В ушке имеется musculi pectinati. В нижнее - переднем отделе предсердия широкое правое предсердно - желудочковое устье, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы веедт в полость левого желудочка.

Правый желудочек, ventriculus dexter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой обращено кверху, занято праым предсердием за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, truncus pulmonalis. Полость желудочка подразделяется на два отдела: близлежащий к ostium atrioventriculare отдел, corpus и переднее - верхний отдел, ближайший к ostium trunci pulmonalis - conus arteriosus, который продолжается в легочный ствол.

Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra s. v. tricuspidalis, которые не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол. Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как cuspis anterior, cuspis posterior, cuspis septalis. Свободными краями створки обращены в желудочек. К ним прикрепляются тонкие сухожильные нити, chordae tendineae, которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам сосочковых мышц, musculi papillares. Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками своими выступающими в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки. В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы: передняя, наибольшая по своей величине, дает начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трехстворчатого клапана, задняя, меньших размеров, посылает сухожильные нити к задней и перегородковой створкам и, наконец, m. papillaris septalis, не всегда имеющаяся мышца, дает сухожильные нити обыкновенно к передней стенке. В случае ее отсутствия сухожильные нити возникают непосредственно из стенки желудочка. В области conus arterios стенка правого желудочка гладкая, на остальном же протяжении внутрь вдаются мышечные перекладины, trabeculae carneae.

Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva truci pulmonalis,которые препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полулунных створок, носящих название полулунных клапанов. Из них один прикрепляется к передней трети окружности легочного ствола (valvula semilunaris) и два сзади (valulae semilunares dextra et sinistra). На внутреннем своободном краю каждого клапана посередине имеется маленький узелок, по сторонам от узелка тонкие краевые сегменты клапана носят название lunulae valvulae semilunaris. Узелки способствуют более плотному смыканию клапана.

Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2- 3 раза превосходит стенки правого желудочка (10-15 мм против 5 - 8 мм). Эта разница происходит за счет мышечного слоя и стоит в связи с большим количеством работы, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый круг). Толщина стенок предсердия соответствует их функции, еще менее значительна (2 - 3 мм) отверстие. Ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы снабжено двустворчатым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (mitralis). s. bicuspidalis, из двух створок которого меньшая расположена слева и сзади (cuspis posterior), большая - справа и спереди (cuspis anterior). Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются chordae tendineae. Musculi papillares имеются в левом желудочке в числе двух - передняя и задняя; каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке митрального клапана. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка - conus arteriosus.

Нормальная функциональная анатомия митрального клапана.

Аппарат митрального клапана является сложной комплексной структурой, морфологическими элементами которого являются соединительнотканное атрио-вентрикулярное кольцо, створки, папиллярные мышцы и сухожильные хорды. В функциональном отношении в аппарат митрального клапана помимо указанных структур включают левое предсердие и левый желудочек. Нормальная функция клапана зависит как от анатомической, так и функциональной полноценности всех его элементов.

Границы и размеры левого предсердно-желудочкового отверстия определяются фиброзным кольцом, которое у детей младшего возраста имеет округлую форму, а в старшем возрасте - овальную. У детей первых лет жизни фиброзное кольцо содержит помимо пучков коллагеновых и эластических волокон большое количество фиброцитов, что объясняет относительную легкость расширения кольца при дилатации левого желудочка и предсердия. У детей старших возрастов пучки коллагеновых волокон становятся толще, эластических волокон мало, они находятся главным образом в области основания створок.

У детей до 3-х лет длина окружности равна 3,5-4,3 см (в 50% случаев), 4,4-5,2 см (в 25%) и 5,3-6 см (в 25%). К 7 годам жизни окружность левого предсердно-желудочкового отверстия возрастает до 6,1-7,5 см и к 18 годам принимает параметры сердца взрослого.

Митральный клапан в 62% случаев представлен двумя главными створками, дополнительные створки определяются в 38 % случаев за счет расщепления задней главной створки.

Переднемедиальная (аортальная) створка клапана формируется из аорто-митрального фиброзного продолжения. Она имеет большой свободный край и большую площадь, однако занимает меньшее место по окружности. Задняя створка крепится на большом протяжении по окружности, имеет отношение к задней стенке левого желудочка и нижней стенке межжелудочковой перегородки, формируя одну из стенок левопредсердного выходного отверстия.

У детей до 3-х лет передняя створка имеет в ширину 0,5-1,5 см и в высоту 0,3-1 см, задняя соответственно 0,6-2,5 см и 0,2-0,6 см. У детей 4-10 лет передняя створка составляет в ширину 1,6-2 см, в высоту - 1,1-1,6 см, задняя соответственно 2,6-4 см и 0,7-1 см. К 18 годам передняя створка достигает в ширину до 3 см, в высоту до 2,8 см, а задняя - в ширину до 5,7 см, в высоту до 2 см. Сухожильные хорды отходят от сосочковых мышц, в основном прикрепляются по свободному краю створок и в меньшей степени по всей их желудочковой поверхности вплоть до фиброзного кольца. Многие хорды перед прикреплением к створке разделяются на ряд нитей. Количество прикрепляющихся сухожильных хорд к створкам варьирует от 20 до 70. К свободному краю передней створки прикрепляются от 11 до 25 хорд, к желудочковой поверхности от 8 до 15 хорд. На задней створке фиксируется по свободному краю 20-45 хорд и к желудочковой поверхности - 10-20 хорд. К основанию обоих створок прикрепляется от 5 до 15 хорд.

Сухожильные хорды от каждой сосочковой мышцы прикрепляются преимущественно к соответствующей створке и в меньшем числе к соседней. Длина передних хорд в возрасте до 3- х лет составляет 0,3-1 см, у 4-10 летних - 0,7-1,5 см, к 18 годам они достигают 1,2-1,8 см. Задние сухожильные хорды у детей в возрасте до 3 лет имеют в длину 0,3-1,2 см, у 4-10 летних - 0,8- 1,6 см, к 18 годам они достигают 1,2-1,8 см.

Папиллярные мышцы являются непосредственным продолжением миокарда, чаще всего встречается две сосочковых мышцы, отходящих от передней и задней стенки желудочка. Форма сосочковых мышц разнообразна, они могут иметь общее основание и несколько верхушек, одно основание и одну верхушку, одну верхушку и несколько оснований. Длина сосочковых мышц у детей до 3 лет составляет 0,5-1,2 см, у 4-6 летних - 0,7-1,8 см, к 18 годам их длина достигает 2,3-3,5 см. На экспериментальной модели изолированного митрального клапана показано, что нагрузка на заднемедиальную папиллярную мышцу значительно больше, чем на переднелатеральную. В соответствии с механизмом Франка-Старлинга папиллярные мышцы ведут себя как сегменты стенки левого желудочка. При перпендикулярной ориентации мышц к створкам осуществляется наиболее эффективный режим их работы. Если левый желудочек дилатируется, то папиллярные мышцы ориентированы к створкам тангенциально, при этом нагрузка на мышцы существенно возрастает.

На характер кровотока через митральный клапан влияют объем крови, изгоняемой во время сокращения предсердия, степень релаксации и время диастолического наполнения левого желудочка. Возникающий в норме вихревой поток крови за створками митрального клапана во время диастолы препятствует формированию тромбов на клапане, а также способствует более плотному соприкосновению створок, предупреждая регургитацию.

Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение как и клапан легочного ствола. Одна из заслонок, valvila semilunaris posterior, занимает заднюю треть окружности аорты; другие две, valvulae semilunares dextra et sinistra - правую и левую сторону отверстия. Узелки на их свободных краях выражены заметнее чем на клапанах легочного ствола.

Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена, главным образом, мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка. Где имеется лишь фиброзная ткань. Покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Эндокард соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки животных. В этом месте у человека нередко встречаются аномалии в виде дефектов в перегородке.

1.1.3 Строение стенок сердца

Стенки сердца состоят из трех слоев: внутреннего - эндокарда, среднего - миокарда и наружного - эпикарда, который является висцеральным листком околосердечной сумки. Толщина стенок сердца образуется, главным образом, средним слоем - миокардом, myocardium, состоящей из мышечной ткани. Наружный слой - epicardium, представляет висцеральный листок среднего перикарда. Внутренний листок - endocardium - выстилает полости сердца.

Миокард, myocardium (мышечная ткань сердца), хотя имеет поперечную исчерченность, но отличается от скелетных мышц тем, что состоит не из отдельных пучков. А представляет собой сеть соединяющихся между собой волокон с срединным расположением ядер. В мускулатуре сердца различают два отдела: мышечный слой предсердий и мышечный слой желудочков. Волокна тех и других начинаются от двух фиброзных колец, annuli fibrosi, из которых одно окружает ostium atrioventricularе dextrum, а другое ostium atrioventriculare sinistrum. Так как волокна одного отдела, как правило, не превосходят волокна другого, то, в результате появляется возможность сокращения предсердий отдельно от желудочков.

В предсердии различают поверхностный и глубокий мышечный слои. Поверхностный состоит из циркулярно и поверхностно расположенных волокон. Глубокий из продольных, которые своими концами начинаются от фиброзных колец и петлеобразно охватывают предсердия. По окружности больших венозных стволов, впадающих в предсердия, имеются охватывающие их циркулярные волокна, как бы сфинктеры. Волокна поверхностного слоя охватывают оболочки предсердия, а глубокие принадлежат отдельно каждому предсердию.

Мускулатура желудочков еще более сложная. В ней можно различить три слоя: тонкий поверхностный слагается из продольных волокон, которые начинаются от правого фиброзного кольца и идут косо вниз, переходя и на левый желудочек; на верхушке сердца они образуют завиток, vortex cordis, загибаясь здесь петлеобразно в глубину и образуя внутренний продольный слой, волокна которого своими верхними концами прикрепляются к фиброзному кольцу. Волокна среднего слоя располагаются между продольными наружным и внутренним. Они идут более или менее циркулярно, причем в отличие от поверхностного слоя не переходят с одного желудочка на другой, а являются самостоятельными для каждого желудочка в отдельности.

Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации деятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет, так называемая, проводящая система сердца.

Хотя мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами, между ними имеется взаимосвязь, проявляющаяся деятельность проводящей системы. являющейся сложным нервно - мышечным образованием. Мышечные волокна, входящие в ее состав имеют сложное строение: они бедны миофибриллами и богаты саркоплазмой, поэтому светлее. Они видимы иногда невооруженным глазом в виде светлоокрашенных ниточек и представляют менее дифференцированную часть первоначального синцития, хотя по величине превосходят обычные мышечные волокна сердца. В проводящей системе различают узлы и пучки.

1. Атриовентрикулярный пучок, fasciculis atrioventricularis, начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоф - Тавара), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде пучка Гиса. В перегородке желудочка пучок Гиса делится на две ножки - crus dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Атриовентрикулярный пучок имеет важное значение для работы сердца, так как по нему передается волна сокращения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы- предсердий и желудочков.

2. Синусный узел, nodus sinuatrialis, или синусоатриальный пучок Кис - Фляка, расположен в участке стенки правого предсердия. Он связан с мускулатурой предсердия и имеет значение для их ритмичного сокращения. Следовательно. Предстердия связаны между собой синусоатриальным пучком, а предсердия и желудочки - атриовентрикулярным. Обычно раздражение с правого предсердия передается с синусного узла на атриовентрикулярный, а снего по пучку Гиса на оба желудочка

Эпикард, epicardium, покрывает снаружи миокард и представляет собой обчную серозную оболочку, выстланную на свободной поверхности мезотелием.

Эндокард, endocardium, выстилает внутреннюю поверхность полостей сердца. Он состоит из слоя соединительной ткани с большим числом эластических волокон и гладких мышечных клеток, из расположенного наружнее еще одного слоя соединительной ткани с примесью эластических волокон и из внутреннего эндотелиального слоя, чем эндокард отличается от эпикарда. Эндокард по своему происхождению соответствует сосудистой стенке, а перечисленные слои его - трем оболочкам сосудов. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дубликатуры) эндокарда.

Описанные особенности строение сердца обуславливают особенности его сосудов, образующих как бы отдельный круг кровообращения- третий.

1.1.4 Кровоснабжение и иннервация сердца

Артерии сердца - aa. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от поверхности чуть ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии перекрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается, а кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его переднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с левой венечной артерией.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки, так же ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую - переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную - левую, огибающу, ramus circumflexus. Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. О чем говорилось выше. вторая. Продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и так же соединяется с правой коронарной артерией. В результате, по всей венечной борозде образуется артериальной кольцо, расположенной в горизонтальной плоскости. От которого перпендикулярно отходят вены к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризуют левое предсердие, всю переднюю и большую заднюю часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние ? межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием венечных артерий, левовенечную и правовенечную. Кроме венечных артерий к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать. Что бы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца. От стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят артерии предсердий и их ушек, артерии желудочков, артерии перегородок между ними. Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству его сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках), затем во внутреннем. После чего проникают к сосочковым мышцам и даже атриовентрикулярным клапанам. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и оболочках сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своих стенках сильно развитый слой гладких мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называются «замыкающими». Временной спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца.

Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и. сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии сопровождаются двойными венами, а крупные - одиночными. Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, в передние вены сердца, в малые вены ( Тебезия - Вьессена), впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с этим венечные вены более развиты слева.

Преобладание вен Тебезия в стенках правого желудочка при небольшом оттоке вен венечного синуса свидетельствуют о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца.

Вены системы венечного, синуса sinus coronarius cordis. Он является остатком левого кювьерова протока и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца между левыми предсердием и желудочком. Своим правым более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия сюда впадают следующие вены:

а) v. cordis magna, начавшись у верхушки сердца поднимается вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув, левую сторону сердца, продолжается в sinus coronarius.

б) v. posterior ventriculi sinistra, - один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка впадающих в sinus coronarius или в v. cordis magna.

в) v. obliqua atrii sinistri - небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия , начинается в складке перикарда, заключающий соединительнотканный тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий остаток левой полой вены .

г) v. cordis media, лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coronarius.

д) v. cordis parva - тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая, обычно, в v. cordis media, в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.

Передние вены сердца vv. cordis anteriores, - небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.

Малые вены сердца, vv. сordis minimae, - очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а собравшись из капилляров впадают непосредственно в полости предсердий и желудочков.

В сердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом. Внутри миокарда и под эпикардом. Среди отводящих сосудов формируются два главных лимфатических коллекторов сердца: правый коллектор возникает у начала задней межжелудочковой борозды; он принимает лимфу от правого желудочка и предсердия и достигает левых верхних передних узлов средостения, лежащих на дуге аорты близ начала левой общей сонной артерии.

Левый коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды. Несущие лимфу от левого предсердия. Левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка. Далее он направляется к трахеобронхиальным или трахеальным узлам корня левого легкого.

Оба коллектора впадают в узлы переднего средостения, в левые трахеальные и трахеобронхиальные узлы.

Нервы, обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, обладающие особыми строением и функциями, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения.

Вся нервная система слагается из:

- подходящих стволов,

- сплетений в самом сердце,

- узловых полей, связанных со сплетением.

Функционально нервы сердца делятся на 4 вида: замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. vagus, tr. Smphaticus. Симпатические нервы (главным образом, постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervidius, от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius, от - ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicale inferior, от- ganglion cervicale inferius , или, ganglion cervicothoracicum s. ganglion stellatum nn. Cardici thoracicu от грудных узлов симпатического нерва.

Подходящие к сердцу вены слагаются из двух групп: поверхностной и глубокой.

Поверхностная группа прилежит сверху к сонной и подключичной артериям, снизу - к аорте и легочному стволу.

Глубокая группа. Составленная, главным образом, ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. эти ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи. что приводит к изменению ритма сердца. Из перечисленных источников формируются два нервных сплетения:

1. поверхностное, plexus cardiacus superficialis, между дугой аорты (и под ней) и бифуркацией легочного ствола.

2. глубокое, plexus cardiacus profundus между дугой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи.

Эти сплетения продолжаются в plexus coronarius dexter et sinister, окружающий соименные сосуды. а так же сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутриорганные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы.

Афферентные волокна начинаются от рецепторов и идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатического нервов.

1.1.5 Околосердечная сумка

Околосердечная сумка, pericardium (в широком смысле слова).представляет замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Наружный фиброзный слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнотканных тяжей прикрепляется к внутренней поверхности грудины. Внутренний серозный слой, в свою очередь, делится на два листка: висцеральный, или упомянутый выше эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью pericardium fibrosum и выстилающий его изнутри.

Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная полость cavum pericirdii, содержащая небольшое количество серозной жидкости, liquor pericardii. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно друг в друга. Невскрытый перикард в целом имеет форму треугольника, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis. а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастенальной плевре, той и другой стороны. Своей задней поверхностью мешок перикарда прилежит к пищеводу и нисходящей аорте. Аорта и легочный ствол окружены с обеих сторон листком перикарда, так, что после вскрытия полости последнего можно обойти вокруг них пальцем. Проход позади аорты и легочного ствола носит название поперечного синуса перикарда, sinus transvensus pericardii. Полые и легочные вены покрытии листком частично, так, что их кругом обойти нельзя. Пространство, ограниченное нижней полой вены снизу и справа, атак же левой легочной веной сверху и слева составляет sinus obliquus pericardii.

1.2 Физиология

Основной функцией сердца является обеспечение кровообращения сообщением крови кинетической энергии. Сердце поэтому часто ассоциируют с насосом. Его отличают исключительно высокие производительность, скорость и гладкость переходных процессов, запас прочности и постоянное обновление тканей. Нужны экстраординарные факторы, чтобы нарушить устойчивость функционирования этого органа.

1.2.1 Значение и функции оболочек сердца, клапанного аппарата

Стенка сердца состоит из трех слоев: внутреннего, среднего и наружного. Внутренний слой представлен эндокардом, средний миокардом, который состоит из поперечно - полосатой мускулатуры и наружный эпикардом, который является висцеральным листком околосердечной сумки - перикарда.

Перикард - сердечная сорочка - окружает сердце как мешок и обеспечивает его свободное движение. Перикард состоит из двух листков: внутреннего (эпикард) и наружного, обращенного в сторону органов грудной клетки. Между листками перикарда имеется щель, заполненная серозной жидкостью, уменьшающей трение при сокращении. Перикард является опорой для коронарных сосудов, а также ограничивает растяжение сердца.

Миокард. - мышечная оболочка сердца, представленная поперечно -полосатой мускулатурой.

Основные свойства сердечной мышцы.

Основа работы сердца - мышечное сокращение, порождаемое актомиозиновым сопряжением (процессами, связанными с образованием и распадом актомиозиновых мостиков). При сокращении материал миокарда деформируется, сжимаясь и растягиваясь. Возникающие в результате (активного) сокращения кардиомиоцитов деформации являются активными в отличие от вызванных внешними силами [25]. Например, давлением крови при наполнении камер сердца в диастолу.

Актомиозиновое сопряжение и порождаемые им активные деформации составляют свойство сократимости миокарда. Это свойство функционально взаимосвязано с другими - возбудимостью, автоматизмом и хронотропией.

Возбудимость - способность кардиомиоцитов генерировать в ответ на раздражение электрические потенциалы действия. С электрическим потенциалом действия связана деполяризация мембран кардиомиоцитов (фаза деполяризации). Процесс деполяризации крайне быстрый. Электрический потенциал почти мгновенно изменяется от исходного (потенциал покоя) до максимального (потенциал действия). После некоторого плато нарастающими темпами электрический потенциал возвращается до исходного уровня. Этот процесс носит название реполяризации (фаза реполяризации). Физиологическим раздражителем для кардиомиоцитов служат электрические импульсы, генерируемые в синусовом узле и распространяющиеся по миокарду волокнами проводящей системы.

Автоматизм - свойство кардиомиоцитов генерировать автоволновые электрические импульсы, под действием которых (будучи изолированными) они могут находиться в состоянии ритмического сокращения. Наиболее развито это свойство в кардиомиоцитах проводящей системы, прежде всего, синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Когда в результате деполяризации (спонтанной) трансмембранный потенциал достигает порогового, клетками синоатриального узла генерируются потенциалы действия. С развитием потенциала действия в каждом новом кардиомиоците волна деполяризации распространяется на соседние с ним, невозбужденные. Возникающий в этих новых кардиомиоцитах трансмембранный потенциал достигает порогового уровня и также реализуется в потенциале действия. Происходит лавинообразное распространение потенциала действия. По стенками камерам сердца, в соответствии с топологией проводящей системы.

Мышечное сокращение в сердце - хорошо организованный периодический процесс. Функция периодической (хронотропной) организации этого процесса обеспечивается проводящей системой.

В фазу деполяризации и на плато реполяризации миокард не отвечает на внешнее электрическое раздражение (абсолютный рефрактерный период). Чем позднее от плато возникает внешнее электрическое раздражение, тем больше возбудимость (относительный рефрактерный период). Рассмотренные свойства миокарда проявляются на уровнях от единичных кардиомиоцитов до сердца в целом. На уровне сердца временная организация мышечного сокращения трансформируется в пространственно-временную. Пространственно-временная же является основой скоординированной биомеханики камер органа, с которой и ассоциируется его структурное (строения и функции) единство.

Проводимость (скорость проведения меньше чем у поперечно-полосатой мышцы) Скорость проведения возбуждения миокарда равен 0,5-3,5 м/с, а поперечно-полосатой мышцы - 10-14 м/с. За счёт низкой скорости проведения возбуждения происходит попеременное сокращение предсердий и желудочков.

Биомеханика клапанного аппарата

Работа предсердно-желудочковых клапанов согласована с биомеханикой предсердий и желудочков. В период сокращения желудочков в связи с повышением внутрижелудочкового давления створки клапанов прерывают сообщение между предсердиями и желудочками и из-за существенного превышения давления в желудочках над давлением в предсердиях выпячиваются в сторону предсердий. Эти изменения более выражены в митральном клапане. В это же время натягиваются сухожильные хорды, укорачиваются и сближаются сосочковые мышцы. В период изгнания створки клапанов все более смыкаются друг другом так, что прилегают не только краями, но частично и краевыми поверхностями. Этим предупреждается обратное поступление крови из желудочков в предсердия (регургитация). Смыкание створок клапанов на высоте периода изгнания не всегда полное и в физиологических условиях допускается некоторая регургитация крови. Удержанию створок в систолу способствует также и давление крови в предсердиях, нарастающее в период изгнания. Вслед за периодом изоволюмической релаксации, когда давление в желудочках падает до значений, более низких, чем в предсердиях, происходит раскрытие створок клапанов и желудочки наполняются кровью. По мере наполнения желудочков кровью створки всплывают и к концу фазы медленного наполнения смыкаются, однако, в отличие от систолы, в ненапряженном состоянии. В фазу быстрого наполнения клапаны максимально раскрыты, их створки, сухожильные нити и сосочковые мышцы как бы распластываются по внутренним стенкам желудочков. В систолу предсердий створки клапанов вновь расходятся, но в меньшей степени, чем в фазу быстрого наполнения.

Клапаны аорты и легочной артерии регулируют гемодинамические взаимоотношения сосудистых резервуаров большого и малого кругов кровообращения с соответствующими желудочками . В период сокращения желудочков давление крови в сосудах оттока выше, чем в желудочках, и клапан закрыт. В начале периода изгнания при превышении давлением желудочков давления в сосудах их клапаны открываются. Из-за того, что пограничные слои крови заходят в аортальный синус и синус легочного ствола под створки клапанов, последние несколько отходят от их стенок, чем уменьшают их просвет в период изгнания. На большем протяжении периода изгнания, когда давление в желудочках выше, клапаны открыты. Но когда давление в сосудах становится больше, возникает обратное течение крови и клапаны прикрываются. К концу периода изгнания они закрываются.

1.2.2 Функциональная организация проводящей системы сердца

Циклическая деятельность сердца обеспечивается проводящей системой. Проводящая система циклически генерирует и передает сократительному миокарду электрические импульсы. Эти импульсы запускают в кардиомиоцитах сократительного миокарда потенциал действия. В итоге последние сокращаются. Все элементы проводящей системы обладают автоматизмом. В физиологических условиях основную роль играет синоатриальный узел. Волна возбуждения от него по волокнам проводящей системы распространяется на миокард предсердий и далее желудочков. Импульсы передаются на волокна проводящей системы желудочков через предсердно-желудочковый узел. Здесь происходит задержка импульсов на время, достаточное для разобщения систолы предсердий и желудочков. Благодаря этой задержке в систолу предсердий желудочки находятся в диастоле, и наоборот. Ниже предсердно-желудочкового узла импульсы распространяются по волокнам проводящей системы вплоть до сократительного миокарда точно так же, как и в предсердии. Скорость проведения электрических импульсов составляет 2-5 м/с (больше в крупных, меньше в мелких стволах). Она в 10 раз выше, чем в предсердно-желудочковом узле, а также клетках сократительного миокарда. Высокая скорость распространения возбуждения по волокнам проводящей системы и ее разветвленная структура обеспечивают практически мгновенный охват волной возбуждения миокарда предсердий и желудочков. Как в предсердиях, так и в желудочках, волна возбуждения распространяется от эндокардиальной поверхности к эпикардиальной, поэтому внутренние слои сокращаются раньше наружных. Раньше возбуждаются и сокращаются верхушечные отделы желудочков. Проводящая система, как и деятельность всего сердца, контролируется нейрогуморальными системами.

1.2.3 Регуляция деятельности сердца

Функции кардиомиоцитов и миокарда в целом регулируются гормонами и нейромедиаторами через управление потоками ионов кальция по системе кальциевых каналов с помощью разнообразных механизмов. Это потенциал действия, системы энергообеспечения актомиозинового сопряжения, изменение числа и пропускной способности кальциевых каналов. Деятельность кардиомиоцитов в целостном миокарде синхронизируется проводящей системой сердца и нейрогуморальными механизмами. В результате сердце интегрируется в целостный орган не только в структурном, но и функциональном отношении.

1.2.4 Сердечный цикл и его фазы

В деятельности сердца наблюдаются две фазы: систола (сокращение) и диастола (расслабление).

Систола предсердий слабее и короче систолы желудочков: в сердце человека она длится 0,1 - 0,16 с, а систола желудочков 0,3 с. диастола предсердий занимает 0,7 - 0,75 с, желудочков 0,5 - 0, 56 с .общая пауза (одновременная диастола предсердий и желудочков ) сердца длится 0,4 с. в течение этого периода сердце отдыхает. Весь сердечный цикл продолжается 0, 8 с. работа предсердий менее сложная, чем у желудочков. Систола предсердий обеспечивает поступление крови в желудочки. Затем предсердия переходят в фазу диастолы, которая продолжается в течение всей систолы желудочков. Во время диастолы предсердия заполняются кровью.

Длительность различных фаз сердечного цикла зависит от частоты сердечных сокращений. При более частых сердечных сокращениях длительность каждой фазы снижается, особенно диастолы.

1.2.5 Большой и малый круги кровообращения

Кровеносная система человека замкнутая, включает два круга кровообращения: большой и малый (легочный). Выделяют еще и третий - сердечный круг кровообращения в связи с тем, что он играет важную роль в кровоснабжении миокарда сердца.

Большой круг кровообращения

Большой круг кровообращения служит для доставки всем органам и тканям тела питательных веществ и кислорода и выноса от них различных продуктов обмена. Этот круг начинается в левом желудочке, от которого отходит самая крупная артерия организма - аорта. Аорта подразделяется на участки: восходящая аорта, дуга аорты (поворачивается влево), нисходящая аорта (грудной и брюшной участки). От аорты отходят артерии, несущие артериальную кровь ко всем органам и тканям и разветвлящиеся до самых мелких артерий - артериол. От дуги аорты отходят последовательно три крупные артерии: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия. Плечеголовной ствол подразделяется на правую подключичную артерию и правую общую сонную артерию. Общие сонные артерии (правая и левая) разделяются на внутреннюю и наружную сонные артерии, которые несут артериальную кровь в голову. Подключичные артерии (правая и левая) несут кровь в верхние конечности. От нисходящего участка аорты отходят артерии к скелетным мышцам туловища, внутренним органам брюшной и грудной полости. На уровне IV поясничного позвонка брюшная часть аорты разделяется на две крупные подвздошные артерии, которые несут кровь к внутренним органам тазовой области и в нижние конечности. Через капилляры большого круга кровообращения происходят обменные процессы между кровью и тканями, в результате чего артериальная кровь сменяется на венозную. Венозная кровь из нижних конечностей собирается в правую и левую подвздошные вены, которые сливаются на уровне IV поясничного позвонка и дают начало нижней полой вене. В нижнюю полую вену впадают вены от внутренних органов брюшной полости. Нижняя полая вена - это самая крупная вена в организме человека, ее диаметр у места впадения в правое предсердие 3 -3,5 см.От верхних конечностей венозная кровь возвращается по подключичным венам, от головы - по правой и левой яремным венам. Подключичные и яремные вены впадают в верхнюю полую вену, длина которой 5 - 6 см (она не имеет венозных клапанов). Верхняя и нижняя полые вены впадают в правое предсердие, принося венозную кровь из всего организма. В большом круге кровообращения имеется особая система венозных сосудов - система воротнойвены печени. Это венозные сосуды, по которым кровь оттекает от желудка, кишечника и селезенки. Все эти сосуды собираются в одну вену - воротную вену печени, которая поступает в печень через ее ворота. В печени эта вена распадается до уровня капилляров. Значение воротной вены печени - очищение и обезвреживание крови, которая содержит продукты распада гемоглобина, токсичные вещества, образующиеся в кишечнике. Большой круг кровообращения заканчивается в правом предсердии.

Малый круг кровообращения

Малый круг кровообращения беспечивает газообмен в легких, в результате чего венозная кровь, поступающая к легким, становится артериальной. Начинается малый круг кровообращения в правом желудочке, от которого отходит артериальный сосуд - легочный ствол, выносящий венозную кровь. Его длина - 6 см, диаметр 3 -3,5 см. Легочный ствол разделяется на две легочные артерии - правую и левую, которые несут кровь в соответствующее легкое. В легком эта артерия сильно разветвляется, образуя в итоге мощно развитую капиллярную сеть, покрывающую поверхность альвеол. Артериальная кровь, образующаяся в результате газообмена, возвращается из легких к сердцу по легочным венам. От каждого легкого отходит две легочные вены. Заканчивается малый круг кровообращения в левом предсердии четырьмя легочными венами