Неотложная помощь

ДОВРАЧЕБНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Реанимация (оживление) представляет собой систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение.

К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть. Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма.

Признаки клинической смерти: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания. Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10-15 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим.

Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4-6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред- и агонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предшествующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает длительность клинической смерти до 1-2 мин.

Основными реанимационными мероприятиями являются массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и электрическая стимуляция сердца и др.

Основными в доврачебной реанимации, особенно в случаях проведения ее во внебольничной обстановке, являются закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Оба мероприятия проводятся немедленно и одновременно при констатации у больного или пострадавшего отсутствия дыхания, сердечной деятельности и отсутствия признаков биологической смерти. Проведение комплекса реанимационной помощи больному требует обычно одновременного участия 2-3 человек, хорошо знающих основы и владеющих техникой реанимационных мероприятий. Многолетняя мировая практика учит, что от правильности проведения начальных приемов нередко зависят исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего. Поэтому, хотя многие реанимационные мероприятия требуют врачебного участия и контроля, необходимость немедленного принятия решения и оказания самой экстренной помощи в любой обстановке требует овладения всеми средними медицинскими работниками основ реанимационной помощи.

Массаж сердца

Показанием к проведению массажа сердца является прекращение эффективных сокращений желудочков сердца при асистолии, фибрилляции желудочков или терминальной брадикардии. Указанные состояния требуют немедленного начала массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца.

Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.

В доврачебной реанимации применяется только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание ладони на грудину ведет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жесткой поверхности; если он находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую поверхность; если больной находится на земле или на полу, переносить его не надо. Осуществляющий массаж медицинский работник должен стоять сбоку от пострадавшего, положив ближнюю к лучезапястному суставу часть ладони, на нижнюю треть грудины больного, вторая кисть кладется поверх первой, так, чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 3- 4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50-60 раз в 1 мин. Признаками эффективности проводимого массажа являются изменение ранее расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального кровообращения до 80- 90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца. Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости, поэтому желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца. С учетом того, что одновременно с массажем сердца необходимо проведение искусственной вентиляции легких, оптимальный минимум медицинских работников, участвующих в реанимации, должен составлять 3 человека. При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких (вспомогательное и искусственное дыхание). Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях. Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно. Наиболее доступен и распространен в условиях доврачебной реанимации простой способ искусственного дыхания рот в рот или рот в нос. При этом в легкие пациента можно вдувать двойную физиологическую норму - до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16 % кислорода (при 21 % в атмосферном воздухе).

Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т. п.) и восстановление проходимости дыхательных путей. При проведении искусственной вентиляции рот в рот или рот в нос голову больного следует запрокинуть максимально кзади. При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею. Осуществляющий искусственное дыхание медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего, одной рукой сжимает нос, а другой открывает рот, слегка надавливая на подбородок больного. Рот больного желательно прикрыть марлей или бинтом, после чего медработник, проводящий искусственную вентиляцию, делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пострадавшего и делает энергичный выдох, затем осуществляющий помощь отнимает губы ото рта больного и отводит свою голову в сторону. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время вдоха расширяется грудная клетка. Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т. е. один вдох на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в 1 мин. Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом рот в рот. Аналогично методу рот в рот проводится дыхание рот в нос, при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем. Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа мешка Рубена (Амбу, РДА-1), которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок, или мехом РПА-1. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного (возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею больного). При сжатии мешка или меха воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.

Электрическая дефибрилляция сердца. Основной причиной функциональной асистолии сердца (отсутствие эффективного систолического сокращения желудочков) являются фибрилляция желудочков, беспорядочное сокращение отдельных групп мышечных волокон сердца. Появление фибрилляции всегда ведет к прекращению тока крови даже в крупных артериях; продолжающаяся более 3-5 мин фибрилляция неумолимо ведет к развитию биологической смерти, хотя отдельные мышечные волокна миокарда могут продолжать сокращаться (фибриллировать) несколько десятков минут. При острой сердечной (коронарной) смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения почти всегда обусловлено внезапным наступлением фибрилляции желудочков. Однако абсолютно достоверно можно говорить о наличии фибрилляции желудочков только по данным электрокардиографического исследования.

Основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция. Показанием к проведению дефибрилляции является не только электрокардиографически подтвержденная фибрилляция желудочков, но и обоснованное подозрение на возможность фибрилляции, т. е. состояние агонии или клинической смерти при отсутствии уловимых признаков продолжающейся работы сердца и кровотока в крупных артериях. Следует иметь в виду, что длительное отсутствие восстановления самостоятельных сердечных сокращений при эффективном наружном массаже сердца также чаще всего свидетельствует о фибрилляции желудочков и требует применения электрической дефибрилляции.

В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 с) одиночного разряда электрического тока высокого (до 7000 В) напряжения, вызывающее одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающее тем самым правильные ритмичные сокращения сердца. Для проведения этой манипуляции применяют специальный прибор - электрический дефибриллятор.

Электрический заряд пропускается через тело путем прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах можно располагать на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфеткой, смоченной в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов. Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них, обычно проводящий массаж сердца, плотно прижимает электроды к телу больного, другой набирает нужную величину заряда электрического тока на дефибрилляторе и производит разряд. При проведении дефибрилляции необходимо строго соблюдать технику безопасности, чтобы предупредить тяжелую электротравму у медицинского персонала. Дефибриллятор должен быть заземлен, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими. Нельзя прикасаться к больному и кровати, на которой он находится, в момент нанесения разряда. Дефибрилляцию лучше проводить с предварительным и последующим электрокардиографическим контролем, однако в момент нанесения разряда электрокардиограф необходимо отключать.

Порядок действий при дефибрилляции должен быть примерно следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно прижать электроды к больному, отключить электрокардиограф, нанести разряд, предварительно дав команду: Отойти от больного!, вновь подсоединить электрокардиограф для оценки результатов дефибрилляции. Начальная величина разряда должна быть 5000 В. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефибрилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить.

Роль средних медицинских работников в проведении всего комплекса реанимации чрезвычайно велика. Фельдшер и медицинская сестра чаще всего первыми отмечают резкое ухудшение состояния больного, наступление предагонии, агонии и клинической смерти. Они же первыми приступают к проведению реанимационных мероприятий. От их знаний, умения и четкости в организации работы нередко зависит исход реанимации. Поэтому столь важно знание основ реанимации для средних медицинских работников любого профиля.



ПОВЕШЕНИЕ

ПОВЕШЕНИЕ - странгуляционная асфиксия - происходит чаще всего при суицидальных попытках, но может наступить и случайно: в состоянии сильного алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и падении с ущемлением шеи между плотными предметами (например, в развилке дерева и т. д.), у детей во время игры. Повешение может быть полным, когда тело и ноги пострадавшего не имеют опоры, и неполным, когда какие-либо части тела опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель и др.). Тяжесть состояния больного определяется в первую очередь длительностью странгуляции (сдавления); последняя наступает быстрее всего при сдавлении шеи скользящей петлей с расположением узла в области затылка. В результате сдавления шеи переламливаются трахея или гортань, иногда с переломом подъязычной кости. Сдавливаются сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что приводит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии головного мозга. При полном повешении могут наблюдаться переломы и вывихи шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга.

В зависимости от длительности странгуляции пострадавший может быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии клинической смерти. Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердечной деятельности не наступило, сознание пострадавших, как правило, утрачено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судороги, иногда непрерывные. Может развиться эпилептиформный синдром. Лицо отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру и конъюнктиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, иногда аритмичное. Может развиться отек легких. Пульс учащен до 120-140 уд/мин, отмечаются нарушения ритма (экстрасистолия). В претерминальном и агональном состоянии - брадикардия. АД повышено, вены набухшие. Непроизвольное моче- и калоотделение. После выведения больного из тяжелого состояния отмечаются ретроградная амнезия, иногда острые психозы. Частые осложнения - пневмонии, хондроперихондриты хрящей гортани.

Неотложная помощь

Первоочередная задача - обеспечить проходимость дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость от слизи, пены, придают голове положение максимального затылочного разгибания (если нет признаков повреждения спинного мозга).

При остановке сердечной деятельности сразу же после восстановления проходимости дыхательных путей приступают к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот, изо рта в нос. Если сердечная деятельность сохранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немедленно начинают искусственную вентиляцию легких, ни в коем случае не прибегая к введению каких-либо дыхательных аналептиков.

Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.



ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ) ГРУДИ

Ранения груди делятся на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения бывают с повреждением или без повреждения внутригрудных органов и торакоабдоминальные. При непроникающих ранениях повреждаются мягкие ткани грудной клетки, реже - ее реберный каркас. Эти ранения относятся к категории легких повреждений. Проникающие ранения груди могут представлять опасность для жизни в связи с возможным повреждением органов грудной полости, возникновением гемо- и пневмоторакса, эмфиземой средостения, развитием легочно-сердечной недостаточности, эмпиемы плевры.

Клиническая картина

Жалобы больных и данные объективного обследования зависят от характера поражения и возникающих осложнений.

Проникающие ранения вызывают острые боли в области раны, которые усиливаются при попытках сделать глубокий вдох. Иногда боли настолько интенсивны, что заставляют немедленно присесть или наклониться в сторону раны, прижав ее рукой. У пострадавших возникают отдышка, чувство стеснения в груди, кашель, иногда кровохарканье.

Во время осмотра больных обращают внимание на окраску кожных покровов, слизистых оболочек, наличие кровянистых выделений изо рта, а также ненормального поверхностного щадящего дыхания и напряжения груди, сглаженность контуров шеи (подкожная эмфизема). Определяют размеры раны, ее характер (колотая, резаная, огнестрельная), состояние краев, выделение крови или воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Если рана широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или слышен свист, которым воздух при вдохе всасывается в плевральную полость, диагноз проникающего ранения несомненен. Достоверными признаками проникающего ранения груди являются пневмо- и гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье. Если повреждены более крупные бронхолегочные структуры, развивается тотальный напряженный пневмоторакс. Ранение

трахеи или пищевода, помимо напряженного пневмоторакса, обычно сопровождается и напряженным пневмомедиастенитом.

Клинически это проявляется одышкой, цианозом, тахикардией. АД вначале повышается, а затем снижается. Грудная клетка на стороне пневмоторакса выбухает, межреберные промежутки расширяются. Перкуторно выявляется коробочный звук, дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Особенно тяжело протекает напряженный пневмоторакс при наличии клапанного механизма.

Ранения сердца

Обычно сопровождаются массивным гемотораксом, реже - тампонадой сердца (скопление крови в полости перикарда). Первое подозрение на ранение сердца возникает при локализации раны в пределах сердечной тупости. Основными жалобами являются: боль в области раны, общая слабость, затрудненное дыхание, головокружение. При осмотре отмечаются кровотечения из раны, бледность кожных покровов, акроцианоз, напряжение шейных вен. Тоны сердца чаще приглушены, однако могут быть как четкими, так и вовсе не выслушиваться. АД снижено, пульс частый, иногда нитевидный. Возможно развитие тяжелого осложнения - тампонады сердца (скопление большого количества крови в полости перикарда).

Основными клиническими признаками тампонады сердца являются частый пульс слабого наполнения и резкое снижение АД. В тяжелых случаях на периферических артериях пульс и артериальное давление не определяются. Сердечная тупость расширена, тоны сердца глухие. При продолжительной тампонаде видны резко расширенные, напряженные яремные вены.

В случаях ранения верхних отделов грудной клетки и повреждения магистральных кровеносных сосудов возникает обильное наружное и внутреннее кровотечение с развитием массивного гемоторакса.

При торакоабдоминальных ранениях клиническая картина зависит от характера повреждения органов грудной и брюшной полостей. Если повреждена печень или селезенка, возникает внутрибрюшное кровотечение, а ранение полого органа ведет к развитию перитонита.

Неотложная помощь

Первую помощь оказывают пострадавшим на месте происшествия. Общий вид больного, характер и локализация ранений, частота и характер дыхания, бледность или цианоз, а также наличие примеси крови в мокроте помогут определить состояние больного. Пальпация и перкуссия позволяют выявить наличие подкожной эмфиземы, переломы реберного каркаса, пневмо- и гемоторакс, смещение средостения, тампонаду сердца. Кишечные шумы в грудной полости свидетельствуют о диафрагмальной грыже. Эти простые диагностические примеры позволяют получить достаточную информацию для проведения реанимационных мероприятий, к последним относятся: восстановление дыхания и кровообращения, остановка наружного кровотечения; при наличии открытого пневмоторакса - наложение окклюзионной повязки. При наличии рвоты у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, производят туалет полости рта, трахеи; при необходимости начинают искусственное дыхание, ингаляцию кислорода. На раны накладывают асептическую повязку, а при продолжающемся кровотечении - давящую повязку. При наличии флотации (парадоксальное движение) грудной стенки ни в коем случае нельзя накладывать давящую повязку, так как это резко затруднит дыхательную экскурсию грудной клетки.

В случае напряженного пневмоторакса производят пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. Иглу типа Дюфо фиксируют к коже липким пластырем.

Обезболивающие средства применяют только в том случае, если полностью исключено повреждение органов брюшной полости. Больных с травмой груди госпитализируют в специализированные многопрофильные стационары. Транспортируют в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом.



РАНЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на сильную боль в животе. Состояние больных тяжелое, имеются выраженные симптомы шока. При обследовании живота - напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, раздражения брюшины и быстро нарастающего перитонита. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости.

Диагностика: на обзорной рентгенограмме брюшной полости - наличие свободного газа под диафрагмой.

Повреждение печени

Различают субкапсулярный разрыв печени и повреждение печени с нарушением целости капсулы.

Основные симптомы при субкапсулярном разрыве печени:

- боль в правом подреберье;

- болезненность и напряжение мышц в правом подреберье;

-желтушность кожи и слизистых оболочек;

- общая слабость и тахикардия.

Повреждения печени с нарушением целостности капсулы сопровождаются симптомами шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

Больные бледны, жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Они лежат на правом боку, или находятся в вынужденном полусидячем положении (симптом Ваньки-встаньки).

При объективном обследовании: кожа бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, особенно в области правого подреберья. При перкуссии - притупление в отлогих местах живота, больше справа, из-за поступления большого количества крови и желчи в брюшную полость.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости - высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени. В анализах крови: снижение гемоглобина, эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Симптомы анемии быстро нарастают!

Повреждение селезенки

1) Закрытые (10-18% всех травм органов брюшной полости).

2) Открытые (в ВОВ = 5-7% всех ранений живота).

Различают повреждения селезенки:

Полные - с нарушением целостности капсулы;

Субкапсулярные - без нарушения целостности капсулы.

Симптомы

Симптомы острой кровопотери, шока и раздражения брюшины. Больные жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Положение в постели - вынужденное: лежит на левом боку, с подтянутыми к животу бедрами (симптом Ваньки-встаньки).

Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации - резкая болезненность в левом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота - укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, больше слева. При ректальном исследовании: вследствие затекания крови вниз - нависание прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости - высокое стояние левого купола диафрагмы. В анализах крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Явления анемии нарастают!

Неотложная помощь

Больных с ранениями и травмами живота срочно госпитализируют в хирургический стационар. Пить не дают! Категорически запрещается применять наркотические средства. Как исключение, допустимо в пути следования в стационар применение закиси азота с кислородом. По показаниям производят внутривенное вливание плазмозаменителей, вводят сердечно-сосудистые средства, назначают ингаляции кислорода. На рану накладывают стерильную повязку. Выпавшие внутренние органы прикрывают стерильной марлевой салфеткой и фиксируют широкой круговой повязкой (вправлять их в брюшную полость нельзя!). На область живота кладут пузырь со льдом. Транспортируют пострадавшего на носилках в положении лежа, с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении.

Любая колото-резаная рана в области живота на догоспитальном этапе считается проникающей. При эвентрации: ввести пациенту в/в анальгетик и закрыть выпавшие органы стерильным полотенцем, смоченным изотоническим раствором NaCI.



РАНЫ

Раной называется открытое повреждение тканей

с нарушением целости кожи или слизистых оболочек.

Местные симптомы раны:

1)боль;

2) кровотечение;

3)зияние.

Общие симптомы:

1) шок;

2) острая кровопотеря;

3) травматический токсикоз или развитие инфекции.

Все раны разделяют на случайные и операционные (преднамеренные). В ране различают края, стенки и раневой канал. Раны могут быть слепыми (одно входное отверстие) и сквозными (имеются входное и выходное отверстия). В случайной ране находится раневое содержимое - сгустки крови, участки тканей, инородные тела (куски одежды, ранящие предметы и др.) и микроорганизмы. Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения. Вокруг раны выделяют:

1) зоны контузии (ушиба);

2) коммоции (сотрясения);

3) местного тканевого ступора. Классификация ран:

I. По отношению к полостям тела:

а) проникающие (в полость);

б) не проникающие.

II. По инфицированности:

а) инфицированные;

б) асептические.

Примечание. Случайные раны, как правило, инфицированы.

Операционные раны - асептические. III. По характеру повреждения тканей:

а) колотые;

б) резаные;

в) ушибленные;

г) рваные;

д) размозженные;

е) укушенные;

ж) скальпированные;

з) огнестрельные;

и) отравленные (БОВ);

к) смешанные.

Примечание: огнестрельные раны (пулевые, осколочные) могут быть слепыми, сквозными, касательными, когда ранящий снаряд скользит по поверхности тела. Отравленные раны возникают от воздействия боевых отравляющих веществ (иприт и др.) и радиоактивных веществ.

В зависимости от числа нанесенных ран различают одиночные и множественные ранения. Если один ранящий предмет (снаряд) поражает две анатомические области и более, то такие ранения называют комбинированными (например, комбинированное ранение груди и живота), а в случае повреждения нескольких органов в пределах одной анатомической области говорят о сочетанием ранении (например, сочетанное ранение сердца и легкого). По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральная, брюшная, суставная) различают

проникающие и непроникающие ранения. По характеру повреждения тканей выделяют ранения мягких тканей (ранение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы, сухожилий, нервов) и ранения с повреждением костей.



Симптомы

Для раны характерны боль, кровотечение, зияние краев. Интенсивность боли зависит от локализации раны, силы и времени воздействия травмирующего агента, от степени повреждения окончаний чувствительных нервов. Органы и ткани, в которых имеется хорошо разветвленная сеть чувствительных нервов, дают сильную болевую реакцию (язык, сосок молочной железы, кожа кончиков пальцев, половых органов, заднего прохода). Другие ткани обладают незначительной болевой чувствительностью (мышцы, мозговая ткань, печень и др.). Чем острее ранящий предмет и чем быстрее нанесена рана, тем меньше боль. Поэтому пулевые ранения, если есть сопутствующие повреждения, пострадавший может не заметить. Это следует учитывать при диагностике.

Кровотечение из раны зависит от характера поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляры) и величины артериального давления.

Течение раневого процесса

Любая рана, полученная в результате несчастного случая, загрязнена микробной флорой. Различают первичное микробное загрязнение, которое образуется в момент ранения (ранящий снаряд, одежда и инородные тела), и вторичное микробное загрязнение, наступающее при несоблюдении асептики и антисептики во время перевязок, при транспортировке. Различные степени расстройства кровоснабжения, анемия, шок, длительный отек создают благоприятную почву для развития микроорганизмов. К факторам, способствующим развитию инфекции, относят обширность повреждений, нарушение микроциркуляции, высокую концентрацию микроорганизмов, наличие инородных тел, ослабление иммунитета.

В зависимости от характера ранения, наличия некротизированных тканей, инородных частиц в ране, течение раневого процесса может развиться двумя путями:

1) путем самоочищения и первичного заживления раны;

2) сопровождаться нагноительным процессом с вторичным заживлением раны.

В результате ранения резко нарушается местный кровоток за счет пареза кровеносных сосудов, образуется травматический отек, продолжающийся в среднем 2-3 суток. Под давлением травматического отека объем поврежденных тканей увеличивается, что приводит к сдавлению раневого канала и выдавливанию части его содержимого. Травматический отек на 3 сутки уменьшается и к 4-м суткам, как правило, исчезает, если рана не осложняется развитием инфекционного процесса.

Однако травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Следует иметь в виду, что первичное самоочищение раны характерно только для поверхностно-расположенных ран, не проникающих под фасцию.

Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии. В результате наличия в рвано-ушибленных, размозженных и огнестрельных ранах большого количества некротизированных тканей, или тканей с нарушенной жизнеспособностью, высокой концентрацией микроорганизмов, аутолитические процессы протекают бурно.

Развитие в ране грануляционной ткани идет одновременно с биологическим очищением раны. Грануляции образуют защитный барьер, так как не имеют лимфатических сосудов, по которым токсические вещества могли бы поступать в общий ток лимфы. Кроме того, грануляционная ткань богата полибластами, обладающими высокой фагоцитарной активностью.

Второй период раневого процесса - период предварительной регенерации - заканчивается при заполнении раны грануляционной тканью. Третий период - период окончательной регенерации - характеризуется процессом эпителизации, или рубцевания, раны. На течение раневого процесса значительное влияние оказывают особенности общей и местной реакции организма, особенно иммунобиологического состояния организма в целом.

Неотложная помощь

Помощь при ранениях имеет целью остановить кровотечение (хотя бы временно), защитить рану от вторичного загрязнения и проникновения в нее микробов, ослабить болевые ощущения у пострадавшего и предоставить покой для поврежденной части тела. Для выполнения этих задач необходимо прежде всего обнажить ту часть тела, где имеется ранение. С этой целью с раненого осторожно и по возможности безболезненно снимают одежду или обувь, а если это затруднительно, то их разрезают.

При сильном кровотечении на конечность немедленно накладывают кровоостанавливающий жгут, а при невозможности его наложения производится пальцевое прижатие крупных артерий.

Предупреждение попадания микробов в рану чаще всего достигается наложением на рану стерильной (асептической) повязки. Перед наложением повязки руки оказывающего помощь должны быть тщательно вымыты и протерты спиртом, одеколоном или водкой. Прежде чем накладывать повязку, весьма желательно (если позволяют условия оказания первой помощи) произвести туалет окружности раны - сбрить волосы и очистить кожу от всяких загрязнений. Бритье производят от раны к периферии на расстоянии 5-10 см в окружности раны. После этого с помощью ватного шарика очищают кожу в окружности раны от примесей (грязь, мазут) 0,5% раствором нашатырного спирта, бензином или эфиром. Затем кожу вытирают насухо и смазывают 1% йодонатом (йодопироном). При обработке окружности раны необходимо следить, чтобы указанные растворы не попадали в рану, а поэтому обтирать кожу надо по направлению от раны к периферии, а саму рану прикрывать стерильным материалом.

Если условия не позволяют произвести такую обработку, то кожу в окружности раны необходимо дважды смазать йодонатом (йодопироном), а при отсутствии их - спиртом, водкой или одеколоном. Если на поверхности имеются свободно лежащие обрывки одежды или какие-либо другие инородные тела, то их осторожно удаляют стерильным пинцетом. Инородные тела, внедрившиеся в ткани, извлекать не следует, так как это может вызвать или усилить кровотечение. Весьма полезно засыпать рану порошком стрептоцида (ксероформа). Если имеется перелом черепа с повреждением мозга, рану засыпать стрептоцидом и пенициллином не следует из-за вредного их действия на мозговую ткань. Присыпка раны антибактериальными препаратами бывает необходимой в тех случаях, когда пострадавший по тем или иным причинам не может быть в ближайшие часы доставлен к врачу для первичной хирургической обработки раны (ПХО). При вынужденной задержке с направлением или транспортировкой раненого к врачу полезно обкалывание краев раны раствором антибиотика, наложение влажной асептической повязки с раствором 0,05% хлоргексидина (димексида, диокседина) с новокаином 0,5% для предупреждения высыхания раны и для ее обезболивания, обкладывание поврежденной области пузырями со льдом для создания местной гипотермии. Местное применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов или антисептиков (ксероформ, хлоргекседин и др.) задерживает рост микробов в ране и их проникновение в окружающие ткани, вследствие чего удлиняется срок для ПХО раны, а местная гипотермия уменьшает всасывание продуктов распада и токсинов в кровь, а также способствует уменьшению болей.

Следует подчеркнуть, что фельдшер должен строго соблюдать правила асептики и антисептики при оказании доврачебной помощи раненым, чтобы избежать вторичного инфицирования самой раны, от отсутствия или наличия которого зависит последующее течение и заживление раны. Поэтому совершенно недопустимо касаться раны руками, промывать ее, применять нестерильный перевязочный материал или инструменты и т. п.

Для наложения стерильной повязки можно использовать индивидуальные пакеты. При отсутствии индивидуального пакета или специальных повязок, выпускаемых промышленностью, при помощи стерильного пинцета кладут несколько стерильных марлевых салфеток, покрывают слоем белой ваты и накладывают соответствующую бинтовую или другую повязку. Для фиксации повязок на любых частях тела особенно рекомендуются сетчато-трубчатые бинты, применение которых значительно сокращает расход перевязочного материала и время наложения повязок.

При любом ранении обязательным является введение раненому противостолбнячной сыворотки (ПСС) в дозе 3000 АЕ и анатоксина (АС) в дозе 0,5-1,0 мл. Во избежание явлений анафилаксии в виде сывороточной болезни, шока и т.п. необходимо ставить внутрикожную пробу разведенной 1:100 сывороткой (из ампулы с красной меткой). После оценки результата внутрикожной пробы (наличие папулы на внутренней поверхности средней трети предплечья до 1 см) вводят ПСС (из ампулы с синей меткой) по Безредко. При появлении симптомов анафилактического шока вводят адреналин, эфедрин, преднизолон, сердечные средства. Рекомендуется в/в ввести 10,0 мл 10% раствора хлорида кальция, 5,0-8,0 мл 0,5% раствора новокаина.

При обширных ранениях мягких тканей, при открытых вывихах и переломах требуется транспортная иммобилизация конечностей. Для ослабления сильных болевых ощущений пострадавшему дают таблетки спазгана, баралгина, а при тяжелых ранениях - подкожные инъекции наркотических препаратов (промедол, омнопон и др.).

Если у раненого имеются явления травматического шока или острое малокровие вследствие кровопотери, то применяют соответствующие лечебные мероприятия по назначению врача.

При укушенных ранах (собакой, кошкой или другим животным) первая помощь состоит в наложении стерильной повязки на место укуса и срочном направлении больного в ближайший травмпукт для введения антирабической вакцины (против бешенства) и дальнейшего амбулаторного лечения (с наблюдением за животным в течение 10 дней). При отравленных ранах, прежде всего, необходимо воспрепятствовать всасыванию яда из раны в кровь (например, при укусе змеей и пр.). Для этого быстро накладывают жгут выше места ранения. Ввиду того, что при укусах змей отек конечности нарастает весьма быстро, жгут нельзя держать более 30 минут, необходимо периодически (каждые 20 минут) ослаблять его. Помимо этого, для быстрого отсасывания ядовитого содержимого раны на нее ставят обычную кровососную банку. В крайнем случае, следует отсосать яд ртом, так как при нормальной (неповрежденной) слизистой оболочке рта змеиный яд не может причинить вреда. При отсасывании яда его следует выплевывать, а не проглатывать. После этого на рану накладывают обычную сухую стерильную повязку и пострадавшего срочно направляют в лечебное учреждение. При наличии общих явлений отравления прибегают к симптоматическим средствам: сердечные, лобелин, искусственное дыхание и др. Если после укуса ядовитого насекомого в ране осталось жало, то его удаляют пинцетом, а место укуса промывают 3% раствором перекиси водорода или смазывают раствором йодоната, а затем на место укуса в первые часы применяют холод (холодные примочки) и дают вовнутрь таблетки димедрола (супрастина). Этих больных тоже направляют к врачу.

В повседневной практической работе медицинским работникам весьма часто приходится оказывать помощь при так называемых микротравмах: небольших поверхностных ранах, ссадинах, царапинах, уколах и т. д. Особое значение этих микротравм заключается не столько в их частоте, сколь в том, что они являются частой причиной различных (иногда тяжелых и опасных) острых гнойных заболеваний кисти и пальцев. Поэтому рациональная первая помощь при микротравмах имеет весьма большое не только медицинское, но и экономическое значение. Основная задача при этом состоит в том, чтобы предупредить проникновение гноеродных микробов через рану и их дальнейшее развитие в ней. Для этого предложено много способов. Простейшим из них является смазывание небольших поверхностных повреждений клеем БФ-6 или жидкостью Новикова, которая имеет следующий состав: танина - 1 г, бриллиантового зеленого - 0,2 г, 96% спирта - 0,2 г, касторового масла- 0,5 и коллодия - 20 г. С помощью пипетки или стеклянной палочки эту жидкость или клей БФ-6 наносят непосредственно на поврежденный участок кожи и окружающую его кожную поверхность. Через 1,5-2 минуты над поврежденным участком кожи образуется плотная эластичная пленка. Для профилактики инфекции при микротравмах может употребляться также коллоидный раствор фурацилина или бриллиантового зеленого, смесь клея БФ-6 с синтомицином (синтокол)и др.

При оказании доврачебной помощи больным с ранениями мягких тканей необходимо помнить об отрицательном действии антибиотиков и сульфаниламидов. Поэтому профессор В.И. Русаков (основатель Ростовской урологической школы) на протяжении 40 лет применял в клинике пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил) для лечения послеоперационных ран.

Применение пиримидиновых производных в хирургии снижает количество осложнений и летальность, позволяет снимать швы через 4-5 дней после операции, что объясняется способностью этих препаратов повышать защитные силы организма, стимулировать регенерацию и угнетать воспаление. Метилурацил назначается по 0,5-3 раза в день, местно - метилурациловая 20% мазь (тюбики по 25 г).

Однако было бы глубоким заблуждением считать, что пиримидиновые производные являются панацеей и играют ведущую роль при лечении хирургических больных. Они имеют лишь патогенетическое значение, повышая резистентность и защитные реакции организма, стимулируя регенерацию и угнетая воспаление. Мы рассматриваем пиримидиновые производные как одно из звеньев в общей, очень волнующей нас проблеме - регуляции воспаления и регенерации в хирургии - этих важнейших процессов, без участия которых не развивается фактически ни один патологический процесс.



РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

Роды вне стационара (домашние, дорожные и т. п.) чаще происходят при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.

Как обычно, роды начинаются с возникновения регулярных схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схватки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития хорошей родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные воды, что обычно свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за этим роженица начинает тужиться, и вскоре рождается ребенок и послед.

Неотложная помощь

Если роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до появления ребенка. При отсутствии таких возможностей следует приступить к ведению родов. Роженице необходимо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели, предварительно постелив под простыню чисто вымытую клеенку.

Ведение первого периода физиологических родов должно быть выжидательным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Оценку родовой деятельности производят на основании определения напряжения матки рукой, расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хорошей родовой деятельности схватки следуют через 3-5 мин и продолжаются в среднем от 40 до 50 с. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками. Чаще всего оно отчетливо прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиений колеблется от 120 до 140 в 1 мин, тоны сердца плода бывают ясными и ритмичными.

В конце первого периода родов шейка матки обычно раскрывается полностью, края ее становятся тонкими и легко растяжимыми. Головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз, стреловидный шов головки плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа (в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не пальпируется. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. В родах при тазовом предлежании роженице должно быть оказано ручное пособие, что способны выполнить только врач-акушер или опытная акушерка. Если же над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода. В таких ситуациях роды через естественные родовые пути бывают невозможны, и опасность разрыва матки очень велика. Во всех этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение.

Второй период родов характеризуется появлением потуг. Потуги способствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором периоде родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, характером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода по родовому каналу. В этом периоде необходимо подготовиться к приему родов. Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову - на подставленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 5%-ным раствором настойки йода, область заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды обрабатывает руки, как при производстве влагалищного исследования (мытье рук с мылом, обработка спиртом и йодом).

С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Для этого принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды стремится сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время необходимо очень бережно разогнуть головку, а мягкие ткани вульварного кольца и промежности бережно свести с головки.

После рождения головки плода она поворачивается к правому или левому бедру матери. В это время принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации переднего плечика под лоном. Когда это произошло, необходимо за головку несколько приподнять плод кверху, давая тем самым возможность родиться заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рождается переднее плечико и весь плод.

Сразу же после рождения ребенка из его носа и рта следует отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Затем после появления первого крика и дыхательных движений, отступя на 2 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и накладывают две стерильные лигатуры на расстоянии 2-3 см одна от другой. Пуповину между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазывают 5 %-ной настойкой йода и накладывают на нее стерильную повязку.

Обычно третий период родов, в течение которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не больше 30 мин. В последовом периоде схватки (последовые схватки) возникают через несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением схваток из половых путей роженицы обычно показываются кровянистые выделения, что является свидетельством отслойки плаценты от стенки матки. Отслойка плаценты сопровождается подъемом дна матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки поднимается еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево. Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины, что особенно заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. При появлении признаков отделения последа матка резко сокращается, и дно ее располагается на 4-6 см ниже пупка. Консистенция матки плотная.

Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необходимо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре тщательно проверяют целость плаценты. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что является причиной кровотечения.

Во всех случаях родов вне стационара родильница подлежит экстренной госпитализации в родильное отделение больницы.



СУДОРОГИ

Эпилептический припадок. Одним из наиболее распространенных и опасных видов судорожных состояний является генерализованный судорожный припадок, который наблюдается при эпилепсии. В большинстве случаев больные эпилепсией за несколько минут до его наступления отмечают так называемую ауру (предвестник), которая проявляется повышенной раздражительностью, сердцебиением, ощущением жара, головокружением, ознобом, чувством страха, восприятием неприятных запахов, звуков и т. п. Затем больной внезапно теряет сознание и падает. В начале первой фазы (в первые секунды) припадка он нередко издает громкий крик. Одновременно с потерей сознания начинаются тонические судороги, при которых мышцы туловища и конечностей резко напрягаются, руки и ноги вытягиваются, голова поворачивается в сторону. Продолжительность тонической фазы припадка - 10-30 с. При этом обычно происходит остановка дыхания, лицо больного сначала бледнеет, затем делается багрово-синим (в связи с чем эпилепсия получила в народе название черная болезнь). Вторая фаза припадка характеризуется клоническими судорогами, при которых быстро чередуются сгибание и разгибание мышц рук и ног, подергивания мышц лица, шеи, грудной клетки. Часто происходит непроизвольное мочеиспускание. Изо рта выделяется пенистая слюна. Во время припадка сознание у больного полностью отсутствует, контакт с ним невозможен. Общая продолжительность эпилептического припадка - 2- 3 мин. Затем постепенно происходит расслабление мускулатуры туловища и конечностей. После припадка сознание некоторое время остается помраченным, затем может наступить сон. Проснувшись, больные не помнят о случившемся, жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль.