Неотложная помощь

Оказывая первую помощь больному, прежде всего необходимо предупредить возможные ушибы головы, рук, ног при падении и судорогах, для чего под голову ему подкладывают подушку, руки и ноги придерживают. Для предупреждения асфиксии необходимо расстегнуть воротник. Между зубами больного нужно вставить твердый предмет, например ложку, обернутую салфеткой, для того чтобы предупредить прикус языка. Во избежание вдыхания слюны голову больного следует повернуть в сторону.

Если характер припадка и диагноз заболевания не установлены, нужно проверить реакцию зрачков на свет. Если у здоровых или у больных истерией при приближении к глазу источника света зрачок суживается, то у больных эпилепсией во время припадка зрачок не реагирует на свет. При эпилептическом припадке обычно бывает положительным симптом Бабинского - штриховое раздражение твердым предметом наружного края подошвы вызывает разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев.

Необходимо помнить, что больным эпилепсией нельзя назначать препараты камфоры, кардиазола. Во время судорог нельзя давать воду или лекарства. После припадка не следует пытаться разбудить больного. Лечебная тактика при судорожных состояниях строится с учетом характера заболевания. Медикаментозное лечение больных эпилепсией состоит в назначении противосудорожных средств (фенобарбитал, гексамидин, дифенин, триметин, хлоракон и др.), причем дозу каждого препарата, а также сочетания их подбирают строго индивидуально.

Опасным осложнением эпилепсии, угрожающим жизни больного, является эпилептический статус, при котором судорожные припадки следуют один за другим, так что сознание не проясняется. Эпилептический статус является показанием к срочной госпитализации больного в неврологическое отделение больницы

При эпилептическом статусе неотложная помощь состоит в назначении клизмы с хлоралгидратом (2,0 г на 50 мл воды), внутривенном введении 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата и 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутримышечном введении 2-3 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, внутривенном вливании 20 мг диазепама (седуксена), растворенного в 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы. При продолжающихся припадках медленно внутривенно вводят 5-10 мл 10 %-ного раствора гексенала. Делают спинномозговую пункцию с выведением 10-15 мл ликвора.

Судорожные припадки при органических поражениях головного мозга возникают чаще всего после черепно-мозговых травм, инфекционных, сосудистых заболеваний, опухолей головного мозга. Судорожные припадки могут осложнять течение острых отравлений ртутью, свинцом, бензолом, барбитуратами, алкоголем. При ряде заболеваний внутренних органов, протекающих с выраженной интоксикацией, также могут наблюдаться судорожные припадки, которые мало чем отличаются от описанного выше генерализованного эпилептического припадка. Диагностике помогают признаки органического поражения головного мозга (парезы, нарушения речи, нарушения функции отдельных черепных нервов и др.), выявляемые в межприступных периодах, появление припадков после заболеваний нервной системы, возраст больного (следует помнить, что первые припадки у больных эпилепсией возникают чаще всего в возрасте 10-15 лет).

Судорожный припадок при истерии существенно отличается от эпилептического. Развивается он чаще всего после каких-либо переживаний, связанных с огорчением, обидой, испугом, и, как правило, в присутствии родственников или посторонних. Больной может упасть, однако обычно не причиняет себе тяжелых повреждений, сознание сохраняется, не бывает прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания. Веки плотно 'сжаты, глазные яблоки повернуты вверх. Реакция зрачков на свет сохранена. Больной правильно реагирует на болевые раздражения. Судороги носят характер целенаправленных движений (например, больной поднимает руки, как бы защищая голову от ударов). Движения могут быть хаотичными. Больной размахивает руками, гримасничает. Продолжительность истерического припадка - 15-20 мин, реже - несколько часов. Припадок заканчивается стремительно. Больной приходит в обычное состояние, чувствует облегчение. Состояния оглушенности, сонливости не бывает. В отличие от эпилептического истерический припадок никогда не развивается во время сна.

При оказании помощи больному с истерическим припадком необходимо удалить всех присутствующих из помещения, где находится больной. Разговаривая с больным спокойно, но в повелительном тоне, убеждают его в отсутствии опасного заболевания и внушают мысль о скорейшем выздоровлении. Для купирования истерического припадка широко применяют успокаивающие средства: бромистый натрий, настойку валерианы.



БОЛИ В ГРУДИ

Приступ стенокардии. Важнейшим моментом в лечении стенокардии является купирование болевых приступов. Болевой приступ при стенокардии характеризуется сжимающей болью за грудиной, которая может возникнуть либо после физической нагрузки (стенокардия напряжения) либо в покое (стенокардия покоя). Боль длится в течение нескольких минут и снимается приемом нитроглицерина.

Для снятия приступа показано применение нитроглицерина (по 2?3 капли 1 %-ного спиртового раствора или в таблетках по 0,0005 г). Препарат должен всосаться в слизистую оболочку полости рта, поэтому его следует помещать под язык. Нитроглицерин вызывает расширение сосудов верхней половины тела и коронарных сосудов. В случае эффективности нитроглицерина боли проходят через 2?3 мин. Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно. Больного следует предупредить, что иногда после нитроглицерина возникают чувство распирания в голове и головная боль. Рефлекторное расширение венечных артерий вызывает и валидол, который также всасывается в слизистую оболочку рта и применяется по 3?5 капель или в таблетках.

При сильных затяжных болях можно ввести внутривенно 1 мл 1 %-ного раствора морфина с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Вливание производят медленно. Учитывая, что тяжелый затяжной приступ стенокардии может быть началом инфаркта миокарда, в случаях, когда требуется внутривенное введение наркотических анальгетиков, для предупреждения тромбоза следует вместе с морфином (в том же шприце) ввести внутривенно 5000?10 000 ЕД гепарина.

Болеутоляющий эффект дает внутримышечное введение 2 мл 50 %-ного раствора анальгина. Иногда его применение позволяет уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков, так как анальгин усиливает их действие. Иногда хороший обезболивающий эффект дает применение горчичников на область сердца. Раздражение кожи при этом вызывает рефлекторное расширение венечных артерий и улучшает кровоснабжение миокарда.

Для того, чтобы добиться стойкого расширения венечных артерий и предупреждения приступов стенокардии, назначают нитриты длительного действия (сустак, применяемый внутрь в таблетках по 2,6 мг и 6,4 мг). Хорошим сосудорасширяющим, в частности коронарорасширяющим, действием обладает папаверин, применяемый внутримышечно по 2 мл 2 %-ного раствора или внутривенно с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Особенно эффективно внутривенное введение папаверина в момент болевого приступа.

Эуфиллин при внутривенном введении (10 мл 2,4 %-ного раствора с 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы) также хорошо снимает спазм венечных артерий и тем самым устраняет боль. При этом обычно снижается артериальное давление, в связи с чем эуфиллин показан при сочетании обострения коронарной недостаточности и гипертонической болезни, особенно в момент гипертонического криза с коронарной недостаточностью. При невозможности сделать внутривенную инъекцию эуфиллина его можно ввести внутримышечно (1 мл 24 %-ного раствора с 1?2 мл 2 %-ного раствора новокаина, так как внутримышечные инъекции эуфиллина очень болезненны). Применение эуфиллина внутривенно при низком артериальном давлении противопоказано.

Сердечные неврозы. В дифференциальном диагнозе от стенокардии следует отличать боль при сердечных неврозах. Боли при неврозах почти никогда не имеют четкой приступообразности, не связаны с физической нагрузкой чаще носят ноющий или колющий характер, располагаются в области верхушки сердца. Боли появляются исподволь, длятся часами, иногда сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на общем состоянии больного. Нередко обращает внимание необычное разнообразие жалоб больного, чрезмерная красочность описания им болевых ощущений. Эффект нитроглицерина или валидола у этих больных в большинстве случаев неотчетливый. Обычно боли снимаются через 20?30 мин после приема препарата. Хорошие результаты дают препараты валерианы, ландыша, бромиды.

Стенокардию приходится также дифференцировать с болями в груди плеврального происхождения, межреберной невралгией. Следует помнить, что нередко боли типа стенокардии обусловлены заболеваниями органов пищеварения. Подобные боли отмечаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, раке кардиального отдела желудка.

Инфаркт миокарда ? некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения ее кровоснабжения. Непосредственной причиной инфаркта миокарда является сужение венечных артерий или закрытие просвета атеросклеротической бляшкой или тромбом. Основной симптом инфаркта ? сильная сжимающая боль за грудиной слева. Боль иррадиирует в левую лопатку, руку, плечо. Повторный многократный прием нитроглицерина при инфаркте не снимает боли, она может длиться часами, а иногда и сутками.

Неотложная помощь в остром периоде инфаркта включает прежде всего снятие болевого приступа. Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или 2?3 капли 1 %-ного спиртового раствора) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 %-ного раствора), пантопон (1 мл 2 %-ного раствора) или морфин (1 мл 1 %-ного раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина и 2 мл кордиамина. Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Иногда ангинозные боли удается снять только применением наркоза с закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 4:1, а после снятия боли 1:1. В последние годы для снятия болевого синдрома и предупреждения шока применяют фентанил по 2 мл 0,005 %-ного раствора внутривенно с 20 мл физиологического раствора. Вместе с фентанилом обычно вводят 2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола; эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект фентанила и сделать его более продолжительным. Применение фентанила вскоре после введения морфина нежелательно из-за опасности остановки дыхания.

В комплекс неотложных мероприятий в острой стадии инфаркта миокарда входит применение средств против острой сосудистой и сердечной недостаточности и антикоагулянтов прямого действия. При незначительном снижении артериального давления иногда достаточно кордиамина, кофеина, камфоры, введенных подкожно. Значительное падение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.), угроза коллапса требуют применения более мощных средств ? 1 мл 1 %-ного раствора мезатона или 0,5?1 мл 0,2 %-ного раствора норадреналина подкожно. При сохраняющемся коллапсе эти препараты следует вводить повторно через каждые 1?2 ч. В этих случаях показаны также внутримышечные инъекции стероидных гормонов (30 мг преднизолона или 50 мг гидрокортизона), способствующих нормализации сосудистого тонуса и артериального давления.

Нарушение ритма, особенно приступы тахикардии или мерцание предсердий, требуют применения антиаритмических средств, в частности 5?10 мл 10 %-ного раствора новокаинамида внутривенно или внутримышечно. Внутривенное введение препарата осуществляется медленно, обязательно под контролем аускультации. Сразу же после восстановления ритма введение новокаинамида следует прекратить, так как дальнейшее введение препарата может вызвать блокаду сердца.

Больной острым инфарктом миокарда подлежит обязательной ранней госпитализации в терапевтическое отделение. Только в стационаре может быть проведен весь комплекс современных мероприятий по борьбе с коллапсом, сердечной недостаточностью, предупреждению тромбоэмболических осложнений. При подозрении на острый инфаркт миокарда необходимо вызвать (если есть возможность) специализированную противоинфарктную бригаду скорой помощи. Больного острым инфарктом миокарда транспортируют от места, где возник болевой приступ, до койки в больнице на одних и тех же носилках в своей одежде. Никаких лишних перекладываний и переодеваний не допускается. Больной не подлежит санитарной обработке.

После стабилизации течения острого инфаркта миокарда больные через 5?7 дней переводятся в общетерапевтическое отделение. На протяжении 2?3 недель они находятся на строгом постельном режиме. В первые дни им не разрешается даже поворачиваться в постели. В этот период огромное значение имеют мероприятия по уходу за больным: контроль за состоянием постели, своевременная смена постельного и нательного белья, кормление, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.



ГЛУБОКАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Комой называется бессознательное состояние с глубоким нарушением рефлексов, отсутствием реакции на раздражения.

В патогенезе коматозных состояний основное значение имеют нарушения кровообращения в головном мозге и токсическое повреждение клеток центральной нервной системы. Чаще всего коматозные состояния наблюдаются при острых нарушениях мозгового кровообращения, сахарном диабете, хроническом нефрите, нарастающей печеночной недостаточности, тяжелых отравлениях ядами. Общим и основным симптомом коматозного состояния любого происхождения является глубокая потеря сознания, обусловленная поражением жизненно важных отделов головного мозга.

Кома может развиться внезапно среди относительного благополучия. Острое развитие характерно для мозговой комы при инсульте, гипогликемической комы. Однако во многих случаях коматозное состояние, осложняющее течение болезни, развивается постепенно (при диабетической, уремической, печеночной комах и многих других коматозных состояниях). В этих случаях коме, глубокой потере сознания, предшествует стадия прекомы. На фоне нарастающего обострения симптомов основного заболевания появляются признаки поражения центральной нервной системы в виде оглушенности, вялости, безразличия, спутанности сознания с периодическими его прояснениями. Однако в этот период больные сохраняют способность реагировать на сильные раздражения, с опозданием, односложно, но все же отвечают на громко заданный вопрос, у них сохраняются зрачковые, роговичный и глотательный рефлексы. Знание симптомов прекоматозного состояния особенно важно, так как нередко своевременное оказание помощи в этом периоде болезни предупреждает развитие комы и сохраняет жизнь больным.

При обследовании кожи следует учитывать, что при уремии, тромбозе мозговых сосудов, малокровии кожа бледная. При алкогольной коме, кровоизлиянии в мозг лицо обычно гиперемировано. Розовая окраска кожи характерна для комы при отравлении угарным газом. Желтушность кожи наблюдается обычно при печеночной коме. Важное значение имеет определение влажности кожи больного в коме. Влажная, покрытая потом кожа характерна для гипогликемической комы. При диабетической коме кожа всегда сухая. Следы старых расчесов на коже могут быть отмечены у больных диабетической, печеночной и уремической комой. Свежие фурункулы, а также кожные рубцы от старых фурункулов, обнаруженные у больных в коме, заставляют подумать о сахарном диабете.

Определенное значение имеет исследование тургора кожи. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием организма и ведущих к развитию комы, отмечается значительное снижение тургора кожи. Этот признак особенно выражен при диабетической коме. Аналогичное снижение тургора глазных яблок при диабетической коме делает их мягкими, что хорошо определяется пальпаторно. При обследовании слизистых оболочек следует обратить внимание на окраску, степень влажности. Желтушность склер обычно выявляется при печеночной коме, анемиях. При осмотре языка наличие свежих прикусов и рубцов от старых прикусов должно наводить на мысль об эпилепсии. Для уремической комы характерна необычайная сухость языка. Выраженные отеки подкожной клетчатки могут выявляться у больных при уремической и печеночной комах. В последнем случае отеки сочетаются с асцитом.

Для коматозного состояния характерно нарушение ритма дыхания. Большое шумное дыхание Куссмауля нередко наблюдается при диабетической и печеночной комах. При мозговой коме обычно появляется храпящее (стерторозное) дыхание. Нередко у больных в коме отмечается дыхание Чейна?Стокса с постепенным усилением, а затем ослаблением глубины дыхательных движений вплоть до появления паузы в дыхательных движениях (период апноэ).

Важное диагностическое значение имеет определение запаха выдыхаемого больным воздуха. Для уремической комы характерен запах аммиака, иногда настолько сильный, что обращает на себя внимание уже при входе в комнату, где лежит больной. При запахе алкоголя или водочного перегара изо рта не следует исключать алкогольное происхождение комы. При диабетической коме в выдыхаемом воздухе почти всегда определяется запах ацетона, напоминающий запах слегка прелых яблок.

Большое значение имеет исследование пульса и артериального давления у больных в коме. Брадикардия с напряжением пульса и высоким артериальным давлением отмечается при эклампсии, в начальных стадиях мозговой комы. Высокая артериальная гипертония выявляется обычно у больных уремической комой. При диабетической коме определяются низкое артериальное давление и тахикардия. Выявление грубой неврологической симптоматики в виде гемиплегии или гемипареза свидетельствует об остром нарушении мозгового кровообращения как причине комы.

В каждом случае коматозного состояния к больному нужно немедленно вызвать врача.

Лечение

Лечение комы зависит от характера основного заболевания. При диабетической коме больному вводят по назначению врача инсулин подкожно и внутривенно, гидрокарбонат натрия, физиологический раствор.

Гипогликемической коме предшествует ощущение голода, слабость и дрожь во всем теле. До прихода врача больному дают сахар или сладкий чай. В вену вводят 20?40 мл 40 %-ного раствора глюкозы.

При уремической коме лечебные мероприятия направлены на уменьшение интоксикации. С этой целью промывают желудок, ставят очистительную клизму, капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия и 5%-ный раствор глюкозы.

При печеночной коме по назначению врача вводят капельно растворы глюкозы, стероидные гормоны, витамины.

Заостренные черты лица, синюшность, учащенное дыхание

КОЛЛАПС - острая сосудистая недостаточность, которая проявляется резким снижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения. Наиболее частой причиной коллапса являются массивные кровопотери, травмы, инфаркт миокарда отравления, острые инфекции и т. д. Коллапс может быть непосредственной причиной смерти больного.

Характерен внешний вид больного: заостренные черты лица, ввалившиеся глаза, бледно-серая окраска кожи, мелкие капли пота, холодные синюшные конечности. Больной лежит неподвижно, вял, заторможен, реже беспокоен; дыхание учащенное, поверхностное, пульс частый, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление падает: степень его снижения характеризует тяжесть коллапса.

Выраженность симптомов зависит от характера основного заболевания. Так, при острой кровопотере бросается в глаза бледность кожи и видимых слизистых оболочек; при инфаркте миокарда нередко можно отметить синюшность кожи лица, акроцианоз и т. д.

При коллапсе больному необходимо придать горизонтальное положение (подушки из-под головы убрать), к конечностям положить грелки. Немедленно вызвать врача. До его прихода надо ввести больному сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин) подкожно. По назначению врача проводят комплекс мероприятий в зависимости от причины коллапса:

кровоостанавливающую терапию или переливание крови при кровопотере, введение сердечных гликозидов и обезболивающих средств при инфаркте миокарда и т. д.



КРОВОТЕЧЕНИЕ

Наружное травматическое кровотечение является осложнением ранений мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего.

Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васкуляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых долек сопровождаются обильным кровотечением.

В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно выделение из раны крови пульсирующей струей. При венозном кровотечении кровь более темная и обильно выделяется из раны непрерывной струёй без тенденции к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену. Капиллярное кровотечение наблюдается при кожно-мышечных ранениях. Кровь выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенденцию к самостоятельной остановке, количество изливающейся крови зависит от размера раны.

Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на головокружение и мелькание мушек или потемнение перед глазами при подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление понижено, а при быстром излиянии большого количества крови развивается картина геморрагического шока со стойкой гипотонией.

Главным неотложным мероприятием, часто спасающим жизнь пострадавшему, является временная остановка наружного кровотечения.

Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей, а также из культей конечностей при травматических ампутациях останавливают в два этапа: вначале прижимают артерию выше места повреждения к костному выступу, чтобы прекратить поступление крови к месту повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут. Способ прижатия плечевой артерии: вводят кулак в подмышечную впадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья: закладывают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в локтевом суставе; то же бедренной артерии: надавливают кулаком на верхнюю треть бедра в паховой области; то же артерий голени и стопы: в подколенную область вкладывают две пачки бинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий приступают к наложению кровоостанавливающего жгута, который накладывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок марли. Жгут подводят под конечность выше места ранения, сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок за звено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пневматической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления, поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно затянутый, может сдавить лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез с нарушением функции кисти и пальцев. Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута обязательно указывают в сопроводительном листе.

Артериальное кровотечение из артерий кисти и стопы не требует обязательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачку стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения и придать конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Ранения пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.

Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить кровоостанавливающие зажимы.

Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной вены можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, нижний конец носилок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т. п. Больного укрывают одеялом, дают теплый -сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, а при болях дополнительно промедол - 2 мл.

Госпитализация больных проводится в травматологическое отделение, а при острой кровопотере - в реанимационное отделение. Транспортировка на носилках в положении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи - с приподнятым головным концом.

При задержке госпитализации особого внимания требуют пострадавшие с наложенными жгутами. Каждые 2 ч в теплое время года и каждые полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова выше прежнего места. Если этого не сделать, наступают необратимые изменения и омертвение конечности. При синдроме острой декомпенсированной кровопотери проводят капельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов. Организовывают переливание крови. Медицинская сестра проводит контроль за диурезом, поскольку в ответ на кровопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии.

Внутреннее кровотечение травматическое. Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды, и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутричерепное кровотечение - при черепно-мозговой травме.

Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое артериальное давление снижено до 90- 100 мм рт. ст., дыхание учащено.

При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой декомпенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузионную терапию.

Транспортировка больного проводится на носилках в положении лежа со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях - в 2 вены) и постоянной ингаляцией кислорода через маску.

Кровотечение внутреннее нетравматическое проявляется теми же симптомами, что и травматическое кровотечение. Возникает при различных заболеваниях внутренних органов при разрыве стенки органа или сосуда. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой или кровавым стулом, почечное кровотечение - появлением крови в моче (гематурией), легочное кровотечение - кровохарканьем.

Иногда источником кровотечения является повышенная проницаемость сосудистых стенок. Такие явления наблюдаются при авитаминозе, геморрагических диатезах.

Кровотечения, связанные с нарушением процесса свертывания крови наблюдаются при гемофилии (врожденном наследственном заболевании), когда даже незначительное повреждение может привести к большой кровопотере.



КРОВОХАРКАНЬЕ

КРОВОХАРКАНЬЕ - выделение крови или мокроты с кровью при кашле. Встречается при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухоли, воспалении или абсцессе легкого, митральном пороке сердца, инфаркте легкого, заболеваниях системы крови и т. д. Причины кровохарканья - изъязвление или разрыв сосуда (например, в стенку туберкулезной каверны, бронхоэктаза или в раковой опухоли легкого, иногда при очень сильном кашле), застой крови в легких и повышение проницаемости стенок мелких сосудов при митральном пороке, крупозной или гриппозной пневмонии, свежих инфильтративных формах туберкулеза и др. При кровохарканье наблюдаются прожилки и примесь крови в мокроте, ржавая мокрота или плевки чистой кровью.

Источниками кровохарканья могут быть сосуды не только легких и бронхов, но и верхних дыхательных путей при воспалительных и других изменениях в них, а также затекание крови при носовых кровотечениях, кровоточащие десны; в этих случаях говорят о ложном кровохарканье. При легочных кровотечениях в отличие от кровохарканья алая кровь откашливается в большом количестве.

Кровохарканье обычно не угрожает смертью от кровопотери, однако легочные кровотечения нередко приводят к затеканию крови в нижние отделы легкого и развитию аспирационной пневмонии. Поэтому первая помощь при кровохарканье - успокоить больного (волнение, как и физическое напряжение, может усилить кровохарканье), придать ему полусидячее положение, что облегчает отхаркивание; запретить разговаривать. Вызвать врача. По назначению врача проводят кровоостанавливающую терапию.



ОБМОРОК

ОБМОРОК - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у женщин. Обморок может возникнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при интоксикациях и инфекционных заболеваниях.

Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Обычно обморок характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокружением несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Объективно отмечаются резкая бледность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Приступ длится несколько секунд.

В более тяжелом случае в последующем наступает полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обморока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.

Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине обморока судорог. В редких случаях отмечаются слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состояние иногда длится несколько минут.

После обморока сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощущение в животе.

Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обморочном состоянии следует подкожно ввести 1 мл 10 %-ного раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно применять эфедрин - 1 мл 5 %-ного раствора, мезатон - 1 мл 1 %-ного раствора, норадреналин - 1 мл 0,2 %-ного раствора.

Больной должен быть осмотрен врачом.



БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Основное проявление бронхиальной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контакта.

Неотложная помощь

1. прекращение контакта с аллергеном;

2. введение симпатомиметиков; адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1%-ного раствора подкожно, эфедрин - 1 мл 5%-ного раствора подкожно;

3. ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол);

4. введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24 %-ного раствора внутримышечно.

При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внутривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.

Астматическое состояние. Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками:

1. быстрым нарастанием бронхиальной обструкции;

2. отсутствием эффекта от введения симпатомиметиков;

3. нарастанием дыхательной недостаточности.

Больной теряет сознание, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным. Необходимо срочно вызвать врача. Больные подлежат госпитализации в отделения интенсивной терапии.



СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА - приступ удушья, угрожающий жизни больного. Чаще является не самостоятельным заболеванием, а осложнением инфаркта миокарда, гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза, пороков сердца. Важнейший симптом сердечной астмы - приступообразная одышка с преобладанием шумного удлиненного вдоха.

При сердечной астме больному необходимо придать возвышенное положение. Неотложная терапия должна быть направлена на понижение возбудимости дыхательного центра и разгрузку малого круга кровообращения.

Первой цели служит введение морфина, с которого и надо начинать лечение приступа сердечной астмы. Помимо избирательного действия на дыхательный центр, морфин уменьшает приток крови к сердцу, и застой в легких за счет понижения возбудимости сосудодвигательных центров оказывает общее успокаивающее действие на больного. Вводят подкожно 1 мл 1 %-ного раствора морфина (или 2 %-ного раствора пантопона) в сочетании с 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина, который предотвращает рвоту, возникающую у многих больных от морфина, и снимает спазм мускулатуры бронхов. При выраженной тахикардии (свыше 100 ударов в минуту) вместо атропина лучше ввести пипольфен, димедрол или супрастин (1 мл внутримышечно). Уже через 5-10 мин после инъекции дыхание облегчается, больной успокаивается. При низком артериальном давлении вместо морфина подкожно вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола, действующего слабее, и одновременно кордиамин (камфору, кофеин).

Прямым средством разгрузки малого круга является кровопускание. Его применение обязательно при выраженном застое в легких и тем более отеке их, можно также наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен пальпироваться). Держать жгуты более получаса не следует. Снимать их надо не сразу, а поочередно с перерывом в несколько минут, чтобы избежать резкого возрастания притока крови к сердцу. Противопоказания к наложению жгутов: отечность конечностей, тромбофлебит, геморрагический диатез, приступ стенокардии или инфаркт миокарда (может усилиться спазм венечных артерий сердца), коллапс.

Следующим неотложным мероприятием, которое следует проводить практически во всех случаях сердечной астмы, если пульс не реже 60 в 1 мин и больной не получает препаратов наперстянки, является внутривенное медленное (минимум в течение 3 мин) введение 0,5-1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина (или 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона) с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы.

В одном шприце со строфантином в большинстве случаев целесообразно ввести 0,24 г эуфиллина (0,5 мл строфантина, 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина и 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы), который снимает спазм бронхов, снижает давление в легочной артерии и в большом круге кровообращения, стимулирует сердечную мышцу, расширяет венечные артерии, обладает выраженным мочегонным эффектом.

Во время приступа больному необходим максимальный покой. Он нетранспортабелен: неотложная помощь осуществляется на месте. После окончания приступа таких больных надо госпитализировать. Если вызвать врача нельзя, а купировать приступ не удается, требуется немедленная госпитализация, осуществляемая по всем правилам перевозки больного инфарктом миокарда, но с приподнятым головным концом носилок.



АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК - угрожающее жизни острое проявление аллергической реакции. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть выражен геморрагический синдром с петехильными высыпаниями. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга.

Неотложная помощь

1. прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;

2. помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии;

3. ввести 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить;

4. большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокортизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно;

5. ввести антигистаминные препараты: пипольфен - 2-4 мл 2,5 %-ного раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2 %-ного раствора или димедрол - 5 мл 1 %-ного раствора;

6. при асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1- 2 мл 0,05 %-ного раствора, изадрин - 2 мл 0,5 %-ного раствора подкожно;

7. если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида;

8. при появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 %-ного раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида;

9. введение гидрокарбоната натрия - 200 мл 4 %-ного раствора и противошоковых жидкостей. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеотомия.



АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

При артериальной гипотонии отмечается головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа головной боли больные бледны пульс слабого наполнения, падает артериальное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.

Неотложная помощь. Введение 2 мл 20 %-ного раствора кофеина или 1 мл 5 %-ного раствора эфедрина. Госпитализации не требуется

Удушье, клокочущее дыхание, пенистая мокрота.



ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких - более тяжелая форма ОСЛЖН. По патогенезу различают две формы отека легких. Первая - с увеличением ударного объема сердца, ускоренным кровотоком, повышением артериального давления в большом или малом круге кровообращения. Этот вариант встречается у больных артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью аортального клапана, сосудистой патологии мозга.

Вторая - с уменьшением ударного объема, нормальным или сниженным АД и повышенным давлением в легочной артерии.

Наблюдается у больных с обширным инфарктом миокарда, тяжелыми митральным или аортальным стенозами, острым миокардитом, крупозной пневмонией и др.

Симптомы

Отек легких чаще начинается ночью (как и СА), во время сна. У больного появляется одышка и отрывистый сухой кашель, ощущение нехватки воздуха. Одышка с затрудненным вдохом (инспираторная), вплоть до удушья. Кашель с выделением пенистой мокроты бледно-розоватого цвета (примесь крови). Дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии (симптом (кипящего самовара), положение ортопноэ. Лицо цианотичное, набухшие шейные вены, холодный пот. Пульс частый, при артериальной гипертензии - напряженный, при сниженном или низком АД - переходит в частый, аритмичный, слабого наполнения, а затем нитевидный. Тоны сердца при аускультации глухие, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. При аускультации легких вначале в верхних отделах, затем над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД - 40-60 в 1 минуту.

Лучшим прогнозом отмечается подострое течение отека легких, когда клинические признаки нарастают в течение 4-12 часов, хуже - быстро развивающиеся формы отека легких, когда клинические признаки СА (интерстициальный отек) не наблюдаются, а сразу возникает альвеолярный отек с бурной клиникой. Даже своевременное оказание неотложной помощи в большинстве случаев не дает эффекта, в результате может наступить смерть.

Больному необходимо срочно начать оказывать неотложную помощь и вызвать специализированную бригаду. Таких больных госпитализируют в реанимационное отделение либо полусидя, либо (при явлениях коллапса) в горизонтальном положении.

Неотложная помощь при СА и отеке легких

Придать возвышенное положение (полусидячее) + оксигенотерапия увлажненным чистым кислородом, при отеке легких - увлажненным через спирт 70-96%, пары которого уменьшают пенообразование. Противопенными средствами обладает 10% спиртовой раствор антифомсилана. Ингаляцию проводят при СА через маску, при отеке легких - через носовые катетеры. Предварительно, если имеется пена - удалить ее электроотсосом (при его наличии), или марлевым тампоном удалять пену из ротовой полости. Можно применить горячие ножные ванны, лучше положить перекрестно венозные жгуты на конечности (2-3 жгута на 20 минут). После перерыва в 15-20 минут можно повторить.

Нитроглицерин - 1-2 таблетки под язык (при повышенном или нормальном АД) с повторным приемом по 1 таблетке с интервалом 7-10 минут. При повышенном АД можно провести кровопускание (300-500 мл). Далее медикаментозная терапия проводится в зависимости от уровня АД (табл. 9).

Для снижения гидростатического давления в легочных сосудах и сокращения венозного притока, купирования боли, снятия нервно-мышечного напряжения, чувства страха рекомендуется морфина гидрохлорид 1% - 1 мл или омнопон 2% раствор - 0,5-1 мл подкожно. При высоком АД дроперидол 0,25% раствор 1-2 мл и/или в комбинации с фентанилом 0,005% раствором - 1мл. При высоком АД рекомендуются ганглиоблокаторы (бескровное кровопускание) - пентамин 5% раствор 0,5-1 мл подкожно или бензогексоний 2,5% раствор 0,5-1 мл подкожно. Контроль АД. Лазикс внутривенно от 2 до 10 мл в 10-15 мл изотонического раствора (в зависимости от высоты АД). Сердечные гликозиды (не желательно при ИМ) - строфантин 0,05% раствор 0,5-0,75 мл внутривенно медленно в 10 мл физиологического раствора или коргликон 0,05% раствор 0,75-1 мл. Эуфиллин 2,4% - 10 мл внутривенно медленно.

Из инотропных средств (особенно при ИМ) рекомендуется добутамин (250 мг) и дофамин (допамин) (4% - 5 мл) внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы 400 мл (от 4 до 16 капель в минуту). При их отсутствии можно использовать смесь:

эуфиллин 2.4% - 10 мл + адреналин - 0,1% раствор 1 мл в 5% глюкозе или физиологическом растворе 400 мл скорость введения та же.