Эпидемиологическая характеристика заболеваний, возникающих приводнйых заражениях

Реферат на тему:

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ВОДНЫХ ЗАРАЖЕНИЯХ.

При наличии возбудителя инфекционного заболевания в воде, заражение человека (животного) возможно в следующих случаях:

-возбудитель, находящийся в воде попадает на кожу и слизистые, а наружные покровы проницаемы для него, то в этом случае микроорганизм способен вызвать развитие инфекционного процесса;

-возбудитель вместе с водой, проникает в полость рта, в пищеварительный тракт, может развить состояние инфекции, т.е. слизистая оболочка пищеварительного тракта является входными воротами для возбудителя.

Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что водный путь передачи реализуется практически лишь для ограниченной группы инфекционных заболеваний. Более того, ряд инфекций (холера, брюшной тиф, дизентерия, инфекционный гепатит и др.) могут распространяться только при попадании зараженной воды рeг os, и не способны вызвать заражение при попадании на поверхность тела. Лишь единичные инфекционные формы могут распространяться при попадании возбудителя на наружные покровы, и при употреблении воды для питья. В данном случае дело идет о лептоспирозах, мелиоидозе и туляремии. При лептоспирозах заражения, обусловленные внедрением возбудителя через наружные покровы, являются превалирующими. Доказательством значения контактов людей с водоемами в распространении кишечных инфекций, возбудители которых не проникают через наружные покровы, являются эпидемиологические наблюдения. Аоgotа (1960) в Японии наблюдал заражение 43 детей ( воспитывавшихся в приюте), патогенными E. coli 026. Заражение произошло через воду колодца, которую использовали для купания детей. Аlbrcht, Rottmann (1971) описывают заболевание паратифом В мальчика 5 лет, последовавшего через 3 недели после падения в водосточный канал. Из воды этого канала был выделен возбудитель паратифа В, аналогичный тому, который был изолирован от заболевшего мальчика З.М.Амин-заде (1965) заражение детей при купании в арыках, считает важным фактором распространения брюшного тифа и паратифа в Узбекистане. Эпидемиологические наблюдения, проведенные в период VП пандемии холеры, также показали повышенную заболеваемость людей, купавшихся в водоемах, где циркулировал ключ, по сравнению с группами, проживавшими в аналогичных условиях, но не купавшихся в инфицированных водоемах (как морских, так и пресноводных).

Заражение людей при купании изучалось Г.Г.Поповым и В.И.Бондаренко (1989). Зараженность детей купавшихся в реке и озере, где выделялись сальмонеллы, эширихии, энтерококки, возросла с 0,9 до 9,5-14%, у контрольной группы (группа не купалась), частота выделения патогенных бактерий из кишечника не изменилась.

Острые кишечные инфекции появляются среди купающихся, если концентрация энтеробактерий в воде достигает 50 клеток в 1 литре (Е.И.Круглова, 1987).

Если для кишечных инфекций заражение, обусловленное пребыванием в зараженном водоеме, является довольно редким явлением, то при инфекциях, при которых возбудитель может проникнуть через наружные покровы, эти заражения закономерны. В первую очередь это относится к лептоспирозу, при котором описаны самые разнообразные варианты заражений.

При лептоспирозе ранее описывались заболевания, связанные с сельскохозяйственными работами на залитых водой территориях. Заражения были известны в Германии (Силезия) в бассейне р.Одера в дождливые годы, еще когда этиология заболевания не была установлена. Вспышки регистрируются на этой территории постоянно, о чем имеются сведения в работе Каthe, Мосhmann (1963), описавших целый ряд таких заболеваний, связанных преимущественно с уборочными работами, с купанием, умыванием инфицированной водой. В юго-восточной Азии, в Европейских странах в Италии и Болгарии неоднократно описывались вспышки лептоспирозов связанных с работой на рисовых полях, которая осуществляется на залитой водой полях. Такие вспышки описывались в последние десятилетия. В нашей стране первые вспышки лептоспирозных заболеваний происходили при покосах на заливных лугах (Тарасов С.И. Эйнштейн Г.В., 1928), во время которых была выделена Z.grippotyphosa. Механизация ряда сельскохозяйственных работ и, в частности, работ по уборке сена, привела к тому, что в последние десятилетия такие стали встречаться все реже, а доминирующее значение приобрели купальные, характеризующиеся рядом своеобразных эпидемиологических признаков.

Значительно реже при лептоспирозе встречаются заражения, обусловленные иными формами контакта с водой открытых водоемов -переход водоемов вброд, рыбной ловлей, стиркой. В этом отношении показательные данные приводятся М.Х.Агузаровой и А.И.Бондаревом (1968), анализирующих пути распространения лептоспирозов в Северной Осетии 94,1% заражений были связаны с купанием или переходом рек вброд; 3,7% - с использованием воды для хозяйственно-бытовых целей (стирка, мытье посуды), 1,6% - с поливом полей; 0,6% -с рыбной ловлей.

Заражение туляремией, связанное с проникновением возбудителя из воды в организм через наружные покровы, видимо, аналогичен подобным заражением при лептоспирозе и обусловлен купанием, переходом водоемов вброд, умыванием (В.Л.Карпов, В.С.Сильченко, 1957; Н.З.Якобсон, 1956 и др.). Однако, в отличие от лептоспироза, не встречалось указаний на заражения при сельскохозяйственных работах. Помимо лептоспироза и туляремии, инфекции, заражение которыми при проникновении возбудителя из воды через наружные покровы встречается относительно часто, можно назвать еще ряд форм. К таким инфекциям относятся аденовирусные заболевания, трахома (входные ворота - конъюнктива), туберкулез, мелиоидоз, гонорея, чесотка, заболевания, вызываемые свободно живущими амебами.

Нельзя исключить возможность таких заражений и при некоторых других заболеваниях. Weber et al (1973) описывает случаи сепсиса у новорожденных, которые по мнению авторов, были заражены при обмывании их загрязненной водой, возбудитель проник через пупочную рану в кровяное русло. Возбудителем была Рsеudomonas aeruginosa.

Из паразитарных инфекций зарегистрирована связь дранунелеза с водой открытых водоемов. Поскольку для развития личинок требуется температура воды 25-30°С (но не менее 19° С в течение 2-х недель), инфекция обнаруживается лишь в тропических и субтропических странах.

Установлена связь между создаваемыми искусственными водохранилищами и тропическими паразитарными болезнями: шистомотозы, трипаносомоз, онхоцеркоз (Аdekalu-Yohn E.O., 1983). В наших широтах встречается в открытых водоемах описторхоз (Завайкин В.Д. с соавт. Кривенко В.В. в соавт. 1981-91).

Эпидемиологической характеристика заболеваний, обусловленных проникновением возбудителя из воды в организм через наружные покровы, характеризуется приуроченностью к теплому времени года. Особенно четко проступает этот признак при купальных заражениях и - при сельскохозяйственных работах. Для последних характерно, преобладание среди заболевших профессиональных групп: - рисоводов, косцов сена и т.д. При купальных заражениях профессиональный признак не выражен, но большинство заболевших являются детьми и подростками, среди больных преобладают мужчины.

Возникновению вспышек, предшествуют ливневые дожди, наводнения, способствующие смыву загрязнений с поверхностей.

Заражения, часто связанны с переходом водоемов вброд, стиркой белья, случайным падением в водоемы и характеризуются спорадичностью. Заражения, связанные с сельскохозяйственными работами, купанием вызывают вспышки с десятками, а иногда - сотнями заболевших. Многотысячных эпидемий, которые бывают при водно-питьевых заражениях, связанных с водопроводами не наблюдается. Динамика заболеваний, вспышек связанных с сельскохозяйственными работами и купанием, как правило, характеризуется быстрым ростом заболеваемости, коротким течением. Указанная динамика обусловлена тем, что возбудитель в воде, в концентрации достаточной для заражения человека, сохраняется недолго; с исчезновением возбудителя новые заражения прекращаются. В некоторых случаях вспышки носят более растянутый характер, но никогда не приобретают хронического течения, как бывает при водно-питьевых заражениях. В виде исключения описаны двухволновые эпидемические вспышки, обусловленные повторными выходами крестьян на сельскохозяйственные работы.

В последнее время внимание гигиенистов и эпидемиологов привлекают искусственные плавательные бассейны, сеть которых все более расширяется. Микроорганизмы, как сапрофитные, так и патогенные могут поступать в бассейны, как с водой, так и, - купающихся, смывы с кожи и наружных слизистых. В плавательные бассейны поступает также некоторое количество мочи и кала посетителей (Мс.Zeаn с соавт. 1961). Установлено, что коли-титр бассейнов зависит прежде всего от режима его работы (М.К. Маркарян, 1952). Оптимальные данные были в рециркуляционных бассейнах, где вода сменялась 1 раз в 2 месяца, - ежедневно 2/3 воды подвергалось фильтрации, хлорированию и 1 раз в 10 дней коагулированию. Другие данные (МсZean,1963), при химическом исследовании было обнаружено наибольшее количество загрязнений в бассейнах с обратной циркуляцией воды, меньшее - в бассейнах с постоянным притоком свежей воды. В целом в воде бассейнов в большом количестве обнаруживались Е. соli и Str.faеcalis.Сходные данные получил Fich (1969).

Изучение санитарно-показательной микрофлоры плавательных бассейнов провели Мuller (1967) и Victorin (1974). Первый при исследовании 15000 проб воды из 15 закрытых и 10 школьных бассейнов, отметил зависимость содержания кишечной палочки от режима хлорирования. Энтерококки выявлялись в 4 раза чаще, чем кишечная палочка. Золотистый стафилококк обнаруживался при концентрации хлора в воде ниже 01мг/л. Зависимость микрофлоры воды бассейнов от методов обработки (хлорирование, фильтрация) подтверждается работой Victorin, загрязненность воды зависела также от числа посетителей. По В.Н.Балашеву (1975) коли-индекс в плавательных бассейнах доходил до 70-80; общее микробное число составляло от 100 до 2000. Z.Svorcovu (1982) показал возможность контаминации воды плавательных бассейнов, и поверхности ванн дрожжеподобными грибами. Степень зараженности зависила от пола и возраста купавшихся. После пользования бассейном женщинами, количество дрожжей была в 10 раз меньше, чем после посещения ее мужчинами. Количество дрожжей уменьшалось, если перед пользованием бассейном посетители принимали душ или ванну.

В воде плавательных бассейнов циркулируют L.icterohaemrragiae (Сebek et al., 1960), патогенные кишечные палочки (Мс Zean et al.,1961), энтеровирусы, парагриппозный вирус, дифтерийные палочки, грибки Ерidemophyton и Frichophyton (Fish, 1969), амебы группы limax (Рospislova, 1976). яйца гельминтов (Р.Б.Джавадов, с соавт., 1978). Грибки чаще обнаруживаются не в оборудовании (Gentles, 1956).

В настоящее время больше всего сообщений о распространении через воду плавательных бассейнов аденовирусной инфекции конъюнктивы (Сyang, 1961, Fish, 1969, Соldwtll et al, 1974). Fish (1968) упоминает о двух эпидемических вспышках, связанных с заражением в плавательных бассейнах. Одна из них зарегистрирована в 1954г. в Вашингтоне, другая в - 1951г. в Торонто.

Аденовирусной инфекцией не исчерпывается перечень инфекционных заболеваний, которые могут распространяться через воду плавательных бассейнов. Рrimavasi (1963) описывает “конъюнктивит плавательных бассейнов”, вирусную инфекцию,-возбудитель которой относится к группе пситтакоза-лимфогранулематоза. Неllerson (1951), Schefer, Davis (1961) представляют данные о туберкулезных поражениях кожи, возникшие в связи с посещением плавательных бассейнов. Sabek et al (1960) наблюдали значительную (37 больных) вспышку болезни Вейля (лептоспироз) среди посетителей плавательного бассейна. Есть указания на возможность распространения натуральной оспы (Рrimavasi, 1963). Известны заболевания амебным менингоэнцефалитом, смертельной инвазии, вызываемой амебой, относящейся к классу Naegleria, которые связаны с заражением при купании в плавательных бассейнах, полиомиелит, гепатит А, а также кожные инфекции (атлетическая ступня, грибковые заболевания и подошвенные наросты вирусной этиологии), сообщают о возникновении у посетителей плавательных бассейнов различных видов вирусных бородавок (N.S.Galbraith, 1980; R.Scharf, R.Standke, 1988).

Некоторые вопросы, связанные с распространением кишечных инфекций в плавательных бассейнах в эксперименте исследовали Ю.Г.Талаева с соавт. (1985). Заражая воду бассейнов дозированным количеством безвредного штамма Е.соli 17, они установили, что заражаемость купальщиков зависит от концентрации микробов в воде и колеблется от 5,6%,при наличии в 1л воды единичных микробных клеток, до 76%, если в 1л воды были сотни тысяч клеток E.соli 17.

Водные заражения происходят, когда возбудитель попадает в организм с водой, употребляемой для питья. Мы в дальнейшем будем именовать их “водно-питьевыми заражениями”. В этих случаях входными воротами для возбудителя, как указывалось выше, являются полость рта и нижеследующие отделы пищеварительного тракта.

Водно-питьевой путь заражения имеют большее значение, чем - через наружные покровы. Во-первых, более широкий спектор инфекций, при которых возможны такие заражения. Помимо лептоспироза и туляремии, может произойти заражение возбудителями всех кишечных инфекций, в том числе холерными вибрионами, возбудителями брюшнотифозных и паратифозных (А и В), микробов сальмонеллами, шигеллами, патогенными эшерихиями, вирусами гепатита А, полиомиелита и других энтеровирусных заболеваний, возбудителем туберкулеза, рядом простейших, в том числе дизентерийными амебами, яйцами гельминтов.

Второе обстоятельство, увеличивающее значение этх заражений то, что они встречаются значительно чаще, чем заражения через наружные покровы. Действиительно, пребывание людей в водоеме, - эпизодическое явление, тогда как употребление воды для питья повседневная жизненная необходимость для организма. Третье - водно-питьевой путь заражения сопровождается массовыми заболеваниями.

Выше мы отмечали, что заражения, обусловленные проникновением возбудителя через наружные покровы, связаны с различными обстоятельствами: купанием, сельскохозяйственными работами, случайными падениями в водоемы и т.д., и эти факторы могут отражаться на эпидемиологических ситуациях. Водно-питьевой путь заражения единообразен и, казалось бы, возникающая заболеваемость должна характеризоваться единством эпидемиологической характеристики. На самом деле, водно-питьевые заражения имеют различные эпидемиологические параметры: число заболевших, интенсивность заболеваемости среди контингентов, подвергшихся опасности инфицирования, динамика заболеваемости, ее сезонность, территориальное распространение инфекции, состав заболевших по профессиональному возрастному и половому признакам и т.д. Объясняется это тем, что эпидемиологическая характеристика заболеваемости зависит от ряда факторов:

-характер водоема (источника водоснабжения) подвергшегося, инфицированию;

-длительность (краткость) поступления инфекта в воду;

-время года, когда произошло заражение воды;

-массовость заражения;

-система очистки, которой подвергается вода зараженного водоема;

-устойчивость возбудителя;

-длительность инкубационного периода при данном заболевании;

-восприимчивость населения к данному заболеванию;

-санитарно-гигиеническая характеристика населения, подвергшегося опасности вводно-питьевых заражений.

Эти факторы (и их сочетание) обуславливают полиморфизм эпидемиологических ситуаций.

Характер водоисточника играет значительную роль, так как имеет значение объем (дебит) водоисточника. Совершенно очевидно, что заражение колодца может сопровождаться числом заболеваний, определяемых десятками, в редких случаях - сотнями больных; заражение головных сооружений водопровода чревато опасностью сотен, иногда тысяч заболеваний. С другой стороны следует учитывать что, попавший в водоисточник возбудитель, разводится очень большим количеством воды, что в свою очередь приводит к резкому снижению его концентрации. Последняя может снизиться в такой степени, что зараженная вода может не представлять опасности для ее потребителей, или предоставлять опасность лишь у наиболее восприимчивых индивидумов. В результате вместо массовых заболеваний могут возникать лишь единичные случаи.

Существенное значение имеет характер водоисточника: (река, озеро, водохранилище, пруд), или закрытый подземный водоисточник. Открытые водоемы, подвергаются загрязнению чаще, чем подземные водоисточники. Вместе с тем обильная сапрофитная микрофлора открытых водоемов, оказывающая антагонистическое действие на патогенную, снижает концентрацию возбудителя, способствует более быстрому освобождению воды от патогенных микроорганизмов. В поверхностных слоях открытых водоемов играет роль бактерицидное действие солнечного света. Действие этих факторов не одинаково в разные времена года; в открытых водоемах дольше всего сохраняются патогенные микроорганизмы в холодное время года. Возбудитель, попавший в подземные воды, продолжительнее сохраняется в них, а концентрация длительно остается на высоком уровне. Смена времени года не оказывает существенного воздействия на микроорганизмы. Говоря о различии в эпидемиологическом значении открытых и подземных водоисточников,следует указать еще на одно обстоятельство: среди широких масс населения существует мнение, что вода из открытых водоемов может быть загрязнена, поэтому население в тех случаях, когда использует для питья воду непосредственно взятую из открытых водоемов, нередко подвергают ее обработке (кипячение). Вода из подземных водоисточников (независимо от их характера: грунтовые, межпластовые воды) населением рассматривается как чистая, не нуждающаяся в обработке.

Определенное значение имеет такая особенность водной среды ка текучесть, что относится как к открытым водоисточникам (река), так и подземным потокам воды. В нашем распоряжении имеется достаточное количество примеров распространения инфекции по течению рек, и с подземными потоками воды.

Выше шла речь об естественных водоисточниках. Однако, заражению могут подвергнуться и различные искусственные системы по подаче воды: каналы, арыки, водопроводные системы. Особенности этих сооружений, место, где происходит заражение воды, имеют эпидемиологическое значение. Если контаминации таких систем, как канал, арыки по эпидемиологическим последствиям мало отличается от - естественных водоисточников, то заражение водопроводных систем имеет ряд специфических особенностей.

Первостепенное значение имеет место заражения водопроводных систем: произошло - до очистительных установок или ниже их. Второй вариант опаснее: инфицированию подверглась вода, которая считается обеззараженной, и поэтому, как правило, используется населением без дополнительной обработки. Остаточное количество хлора, которое обычно имеется в водопроводной воде, в этих условиях недостаточно, для возбудителя, который попал в водопроводную систему ниже очистных сооружений. В обеззараженной водопроводной воде, вторично попавший патогенный микроорганизм не испытывает конкуренции сапрофитных микроорганизмов.

Место заражения водопроводных систем имеет значение и в том отношении, что оно определяет территорию, население которой находится под угрозой инфицирования. Заражение поблизости от головных сооружений или в самих головных сооружениях, может сопровождаться распространением возбудителя по системе водопровода (общеизвестная эпидемия холеры в Гамбурге в 1892г); проникновение возбудителя в какую-либо ветвь водопровода (при условии, что сеть не закольцована), приведет к распространению инфекции среди населения этой территории. В настоящее время чаще всего встречаются заражения отдельных водоразборных точек - уличных колонок, тогда возникают эпидемические вспышки сходные с “эпидемиями одного колодца”.

Регистрируются вспышки, связанные с заражением отдельных емкостей: цистерн, баков, бачков. В этих случаях заболевания возникают среди определенных организованных коллективов, учащихся учебных заведений, работников предприятий. Возможны заражения, связанные с емкостями для воды, типа графинов, термосов и т.д. Трудности выявления природы таких заболеваний (незначительное число заболевших, отсутствие объекта для лабораторного исследования, по прошествии инкубационного периода), приводят к отсутствию возможности эпидрасследований таких заражений.

Различают следующие способы заражения воды (К.С. Слаллибрасс,1930;1936):

а) прямое загрязнение источника водоснабжения или зоны сбора поверхностной воды. Эпидемии могут давать наиболее интенсивное развитие инфекционного процесса;

б) просачивание содержимого выгребных ям, дренажных или сточных вод в колодец. (Для этих условий также характерна заболеваемость высокой интенсивности);

в) употребление загрязненной сточными жидкостями речной или озерной воды без фильтрации или во время прорыва фильтра. (Эти заражения вызывают обширные эпидемии, хотя интенсивные показатели заболеваемости при них не так велики, как при предыдущих. При указанном механизме заражения могут возникнуть долго длящиеся “хронические” эпидемии;

г) соединение питьевых водопроводов с техническими;

д) засасывание сточной жидкости в водопроводные трубы.

В наиболее подробном отечественном руководстве по частой эпидемиологии (Л.В.Громашевский и Г.М.Вайндрах, 1947), авторы выделяют острые и хронические водные эпидемии, которые регистрировались в крупных городах снабжавшихся водой из открытых водоемов, до того как было введено обеззараживание водопроводной воды. Авторы выделяют шесть следующих вариантов возникновения водных эпидемий:

а)“водопроводные эпидемии”, при которых заражение воды носит одномоментный и кратковременный характер, при не нарушении водопровода. Эпидемия может возникнуть в случае, если вода подается из водоисточника без обеззараживания, заражение воды водоисточника носит кратковременный характер;

б)водные эпидемии, связанные с авариями прекращение по той или иной причине обеззараживания, присоединение “технического” водопровода и др.;

в)водные вспышки (эпидемии) локального характера, связанные с заражением воды в отдельных ветвях водопроводной сети, чаще всего в отдельных водоразборных точках (колонках);

г)водные вспышки (эпидемии) обусловленные заражением воды в речках и ключах в тех случаях, если вода из этих водоисточников непосредственно забирается населением (при отсутствии водопровода);

д)колодезные вспышки (эпидемии);

с)эпидемические вспышки при заражении воды в емкостях, предназначенных для ее хранения (цистерны, баки).

Приведенная дифференциация водно-питьевых заражений представлена в порядке последовательного изложения различных вариантов водно-питьевых заражений.

В руководствах по эпидемиологии имеются перечисления ряда вариантов водно-питьвых заражении. “Эпидемиология”, 1973 Д.В.Виноградова-Волжинского; И.И. Елкин, 1979 различаются острые и хронические водные эпидемии: по виду водоисточника, послужившего причиной заболевания: водопроводные, речные, колодезные, арычные, прудовые.

Т.Е.Болдырев, И.И. Елкин, (1979) различают три типа водных вспышек: 1) водопроводные с быстрым увеличением числа случаев заболеваний и сравнительно быстрым их спадом; 2) связанные с купанием в открытых водоемах (возникают с началом теплого периода года, имеют выраженную сезонность и оканчиваются с наступлением холодной погоды); 3) при использовании прибрежным населением воды открытых водоемов в случае одномоментного массивного заражения водоема; при периодическом заражении - длительно текущая эпидемия.

Вопросам классификации водно-питьевых заражений посвящены и некоторые специальные работы. Так Б.Л. Кальманович (1948) выделяет четыре типа острых водных эпидемии.

1)Вспышки (эпидемии). вызванные заражением воды в головных сооружениях водопроводов;

2)Вспышки обусловленные дефектами водопроводной сети;

3)Вспышки связанные с использованием колодцев” и других открытых водоемов;

4)Вспышки взрывного характера, вызванные перебоями в подаче водопроводной воды.

Наиболее удачную, на наш взгляд, попытку классификации водно-питьевых заражений предприняла М.А.Кулемина (1956). Автор различает 6 типов заражений:

1.При пользовании водой технического водопровода. Для этих эпидемий характерно возникновение в любое время года, но чаще весной: чаще затяжное течение с периодическими подъемами;

2.При технических нарушениях в эксплуатации питьевых водопроводов с фильтрованной водой. Заболевания носят острый характер, могут возникнуть в любое время года; в зависимости от места заражения воды варьируют от мелких вспышек до колоссальных эпидемий.

3.При контаминации микроорганизмами питьевых водопроводов, берущих воду из подземных скважин без очистки. Эпидемиологические осложнения аналогичны предыдущим.

4.Эпидемии, возникающие при использовании инфицированной воды колодцев, возникают в любое время года, но чаще весной; носят острый или затяжной характер, территориально связаны с районом водопользования данным колодцем.

5. Эпидемии, возникающие при пользовании инфицированной водой из открытых водоемов, возникают в любое время года, чаще зимой и весной; имеют затяжное течение, территориально связаны с водоисточниками; могут распространяться по течению рек; если вода используется для купания, то летом, заражаются купающиеся дети.

6.Вспышки при использовании емкостей для воды.

Анализируя приведенные выше классификации водно-питьевых заражений, можно отметить, что некоторые типы выделяются почти всеми исследователями. Это, например, эпидемические вспышки связанные, с колодцами, а также с емкостями для воды. Большинство эпидемиологов работавших по этому вопросу отмечают разницу в характере заболеваемости при использовании воды открытых водоемов с одной стороны, и инфицированной воды водопроводных систем - с другой. Основываясь на работах наших предшественников, и, используя материал, описаний различного рода водно-питьевых вспышек (эпидемий), мы предлагаем следующую классификацию водно-питьевых заражений, основанную на характере водоисточников, подвергшихся инфицированию.

I.Заражения, связанные с употреблением не обеззараженной воды открытых водоемов. Водопроводные системы, использующие воду открытых водоемов, в настоящее время подвергаются обеззараживанию: к данной группе относятся те, при которых вода забирается непосредственно из открытых водоемов, и не поступает в водопроводные системы. В экономически развитых странах такие заражения встречаются очень редко и ограничиваются контингентами, находящимися вне населенных пунктов (туристов, лица занимающиеся сельскохозяйственными или иными работами вне населенных пунктов, любители рыбалки, охотники). В слаборазвитых странах относительная численность этих контингентов значительно выше и вода из открытых водоемов используется и в населенных пунктах, в первую очередь в сельских.

Под термином “открытые водоемы” мы понимаем как естественно водоемы: реки, озера, болота; так и искусственные - водохранилища, каналы, арыки. Выделять отдельный тип “арычных” вспышек, как это делают некоторые авторы, мы считаем нецелесообразным, так как по своим эпидемиологическим параметрам они ничем не отличаются от заражений, связанных с естественными открытыми водоемами. Не касаясь вопроса о механизме заражения открытых водоемов, который рассматривался в главе I, необходимо подчеркнуть, что возбудитель, попавший в открытые водоемы, разводится большим количеством воды, что снижает концентрацию возбудителя. Процессы самоочищения (биологический антагонизм, действие солнечной радиации и пр.) еще более снижают концентрацию возбудителя в воде. Все это приводит к тому, что заражения, связанные с употреблением инфицированной водой открытых водоемов, не вызывают интенсивных заболеваний. Массовость заболеваний, невелика, так как в наше время численность контингентов, использующих воду открытых водоемов для питья, незначительна (контингенты, находящиеся вне населенных пунктов, жители, не пользующиеся искусственной системой водоснабжения). Заболевания могут возникать в любое время года; можно отметить ряд факторов, способствующих их интенсификации в отдельные сезоны. Летом значительно увеличивается контакт с открытыми водоемами; возможны заражения при купании за счет попадания воды в рот, большая потребность населения в питьевой воде тоже увеличивает риск. С другой стороны, в теплый период года интенсивно текут процессы самоочищения воды. Противоположные соображения можно привести и в отношении холодного периода года; весной, благодаря таянию снега, смывов загрязнений с поверхностей, паводка, увеличивается опасность заражения открытых водоемов.

Водно-питьевому заражению способствует “территориальный” признак - приуроченность заболеваний к территориям. Этот признак выражен часто менее четко, чем - при заражениях, связанных с использованием водопроводной воды.

Приводим несколько примеров водно-питьевых заражений, связанных с необеззараженной водой открытых водоемов.

Н.М.Недосугов (1942) наблюдал эпидемическую вспышку брюшного тифа в поселке “А”, начавшуюся в декабре 1937г. и окончившуюся в феврале 1938г. Население пользовалось водой, как из шахтных колодцев, так и из мелкой реки “У”. Вода реки могла инфицироваться возбудителем брюшного тифа за счет стоков бани и больницы, которые поступали в реку и обеззараживались недостаточно (за 5 лет, предшествовавших вспышке, в поселке зарегистрировано 17 случаев брюшного тифа). Заболевания брюшным тифом во время данной вспышки были в тех частях поселка, где население брало воду непосредственно из реки, и отсутствовали там, где население пользовалось водой колодцев.

В лагере инженерного колледжа в Западной Бенгалии в дождливый сезон в июле-октябре 1960 возникла эпидемия инфекционного гепатита. Всего заболело 65 человек. Установлено, что фактором передачи инфекции послужила питьевая вода, которую брали из открытых водоемов (Вyatachrji et al., 1963). Д.Н. Тарасевич с соавт., (1979), анализируя заболеваемость ряда ОКИ: в тех районах города, которые были расположены ниже других по течению Иртыша, отметили повышенную заболеваемость в ряде населенных пунктов, расположенных по Иртышу ниже Омска. Авторы полагают, что указанная закономерность была обусловлена водными заражениями и относилась прежде всего к брюшного тифу и в меньшей степени к дизентерии.

Примерами заражения при употреблении для питья воды искусственных открытых водоемов могут быть ситуации, описанные И.Б.Отараевым и Д.М. Есиевой (1958), Л.Б. Хейфецом (1969). В октябре 1954г. был прорыт арык, отходящий от чистой реки “К” к населенным пунктам “Д” и “Ч”. Сначала арык проходил через юго-восточную часть села “Д”, а затем по восточной улице села “Ч”. В пределах села “Д” в период дождей в арык попадали сточные воды из примитивных уборных. Во второй половине октября 1954г. в селе “Д” появились единичные больные брюшным тифом, а через 2 недели среди жителей Восточной улицы села “Ч” начались массовые заболевания этой инфекцией. За 3 месяца заболело 120 человек. Вспышка была ликвидирована после закрытия арыка (И.Б. Отараева, Д.М. Есиева, 1958).

А.Б. Хейфец (1958) анализирует заболеваемость брюшным тифом и паратифом В в крупном населенном пункте, где имелась оросительная сеть, состоящая из магистрального канала и системы отходящих от него арыков. В центре поселка вода этой сети использовалась для орошения и бытовых нужд, но на окраинах, где других источников водоснабжения не было, и - для питья. В арыках часто купались дети. В течение 6 летнего периода, заболеваемость была выше на окраинах поселка, там, где вода арыков использовалась для питья. Наиболее высока заболеваемость отмечена у детей и подростков мужского пола, наиболее активных купальщиков. Максимум заболеваний приходился на период наибольшего контакта населения с арычной сетью.

Описанные эпидемические вспышки кампилобактериоза среди военнослужащих финской армии, употреблявших воду из ручья (Аho M. et аl. 1989).

Значение водного пути передачи имеет место в распространении холеры, как в эндемическом очаге этой инфекции в Юго-Восточной Азии, так и за ее пределами. Это выявилось в период VII пандемии, когда многие заболевания были связаны с тем или иным контактом с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля, случайное употребление воды для питья), как в пресноводных водоемах, так и морской воде.

В Дакке (Бангладеж) в 1974 и 1975 гг. распространение холеры охватило весь город за исключением районов, имевших современную систему водоснабжения. (Кхан М.У. et al, 1983).

Одним из вариантов заражений, связанных с открытыми водоемами, являются распространения инфекции по течению рек. При этом инфекция последовательно охватывает ряд населенных пунктов по течению реки. В.Н.Викторовым с соавт., /1948/ в Западной Сибири в годы Великой Отечественной войны /см. рис. №2/ наблюдали заражение реки в городе А /49тыс. жителей/. В этом городе в результате двукратного попадания возбудителя в сеть водопровода в декабре и январе-феврале возникла эпидемия брюшного тифа. Сточные воды больницы, где находились больные, спускались без очистки в реку. В городе Б /15 тыс. жителей/ эпидемия началась в середине января и достигла наибольшей интенсивности в первые 20 дней февраля. Население города получало воду из технического водопровода, из реки и без очистки. Часть населения брала воду непосредственно из реки. Кроме того, из этой же воды готовился морс, который широко употребляло население. Одновременно с городом Б заболевания появились в городе В, эпидемия длилась на две недели дольше. И здесь население пользовалось водой, как непосредственно из реки, так и из техническою водопровода, проводившего воду из той же реки. Вода водопровода хлорировалась, но с перебоями. Эпидемия появилась в городах Б и В одновременно, авторы считают, что возбудитель первоначально попадал в воду в городе А, а эстафетой передачи инфекции не было. Через 1 месяц после начала эпидемии в городах Б и В, появились заболевания в городе Г, что свидетельствовало уже об эстафетной передаче /г. А - гг. Б и В - г.Г/. В г. Г заболеваний было немного, только среди жителей проживающих около реки. Это объясняется тем, что основная масса населения обеспечивается водой питьевого водопровода, с хорошо поставленной хлорацией.

Особенностью описываемой вспышки является большое расстояние, на которое распространялась инфекция по течению реки - 135км, при эстафетной передаче, - 195 км. Помимо городов А, Б, В, Г заболевания брюшным тифом были и в ряде сельских населенных пунктов.

Обычно по течению реки инфекция распространяется на расстоянии, не превышающем 25-30 км, по небольшим речкам. Такова была эпидемия брюшного тифа, распространявшаяся по р. Медвянке в 1925г., описанная Мускат (1932). Эта эпидемия приводится в ряде руководств. Во время нашей работы мы дважды наблюдали эпидемии брюшного тифа, распространявшихся по течению реки. Одна из них имела место в Западной Сибири. Вторая наблюдалась в 70-с годы в Европейской части РСФСР. Вода небольшой реки “Б” (притока р. Медведицы) заражалась в городе “К”. В 6 населенных пунктах, расположенных на реке Б ниже города “К”, наблюдались заболевания брюшным тифом. В населенных пунктах, расположенных на реке Б, но не использовавших воду из реки, заболеваний не было. Обе наблюдавшиеся нами вспышки возникли в холодное время года.

Зарегистрированы вспышки, при которых возбудитель распространяется не по течению реки, а по течению искусственных каналов, арыков. Мы упоминали о вспышке, наблюдавшейся И.Б.Отараевым и Д.М.Есиевой (1958). Аналогичное явление описано М.А.Быковым (1952). В апреле 1941г. первое заболевание брюшным тифом зарегистрировано на четной стороне улицы одного поселка в Южном Казахстане, расположенным в головной части арыка, снабжавшегося водой из родника. Затем появились заболевания на этой же стороне улицы, но ниже от начала арыка. По нечетной стороне улицы протекал арык с речной водой, на нечетной стороне заболеваний не было. Далее оба арыка соединялись, и по обеим сторонам улицы шла уже смешанная вода. В этом месте заболевания отмечены по обеим сторонам улицы.

Имеются данные о распространении других инфекций. В частности Х.Ж.Жуматов и Ф.Г.Дардик (1988) описали очень крупную (2676 больных) эпидемию инфекционного гепатита, во время которой инфекция распространялась по ходу магистрального оросительного канала и его ответвлений. Водный характер эпидемии подтверждался тем, что лица, употреблявшие только кипяченую воду (чаи) не заболевали. Эпидемия продолжалась с августа 1955г. по декабрь 1956.

Д.И.Дранкин, Е.Г.Маркина, Е.В.Румянцева, М.П.Севастьянова (1976) описали две вспышки лептоспироза (возбудитель L.pomona), с распространением инфекции по небольшим рекам Саратовской области.

Выявление генеза эпидемических вспышек, связанных с распространением возбудителя по течению рек (каналов) обычно трудностей не представляет. Изучение территориально распространения заболеваний облегчает правильный эпидемиологический анализ.

II. Заражения, связанные с употреблением воды подземных водоисточников. Подземным, особенно межпластовым водам гигиенисты отдают предпочтение при выборе источников водоснабжения. Основное достоинство этих вод их чистота. Такие воды не нуждаются в обеззараживании. Вместе с тем ограниченность ресурсов этих вод, снижает их значение, как источника современного водоснабжения. Обычно подземные воды используются как источник водоснабжения сельских населенных пунктов, небольших городов. Для обеспечения водой крупных городов, даже если поблизости от них и имеются запасы подземных вод, их не хватает.

Подземные воды, либо сами выходят на поверхность в форме родников, ключей, либо доступ к ним создается искусственно путем бурения скважин. Классической формой эпидемических вспышек, связанных с использованием зараженных подземных вод, являются, так называемые “колодезные вспышки”. По данным Г.А.Стрелюкиной (1963) в Рязанской области за последние 20 лет колодезные вспышки составили 30% общего числа водных вспышек. Описаны колодезные вспышки различных инфекционных заболеваний, причем число таких описаний велико. М.И.Царева (1959) описала несколько колодезных вспышек туляремии, оказалась зараженной вода шахтных колодцев, куда попадали зараженные этой инфекцией грызуны. Во время одной из этих вспышек (апрель 1948г. совхоз им. Ворошилова Броницкого района Московской области) заболело 83 человека - 43%, пользовавшихся этим колодцем контингента. Во время второй (апрель 1945г. совхоз Красная заря Малинского района той же области) заболело 15 из 28 лиц, пользовавшихся водой. Во время третьей вспышки (апрель 1954г., совхоз Юрлово Можайского района Московской области) из 100 лиц, пользовавшихся инфицированной водой, заболело 18 человек. Во время всех этих вспышек заболели лица всех возрастов. Подчеркивается высокая интенсивность вспышек. превышавшая иногда 50% от числа потребителей воды.

Г.А.Стрелюкина (1963) наблюдала колодезную вспышку брюшного тифа в Рязанской области. За период с 15 по 26 сентября 1960г. заболело 15 человек. Предполагается, что вода колодца была заражена носительницей, перенесшей брюшной тиф за 40 лет до этого, (совпали фаготипы выделенные от заболевших во время вспышки и от носительницы). Заражение колодца могло произойти ввиду отсутствия общественной бадьи.

Wilit et al (1977) в августе-сентябре 1975г. наблюдали вспышку инфекционного гепатита в дачном поселке. Заболели 24 из 180 жителей. Заражение происходило через воду колодца, куда попадали сточные воды. После закрытия колодца вспышка прекратилась.

Как видно из приведенных описаний, колодезные вспышки довольно однотипны. Число заболевших составляют десятки, редко сотни человек. Связано это с тем, что водой какого-либо одного колодца пользуется ограниченное число лиц - десятки, сотни. Интенсивность колодезных вспышек значительна - могут заболеть десятки потребителей зараженной воды. Объясняется это, возможно, высокой концентрацией возбудителя, процессы самоочищения в подземных водах ввиду низкой температуры, ограниченности нормальной микрофлоры -незначительны. Вспышки, как правило, носят острый характер - дни, недели; встречаются в любое время года, видимо несколько чаще весной, поскольку при таянии снега увеличивается возможность заражения колодцев.

Колодезные вспышки не единственная возможность заражения населения. В ряде случаев подземные воды являются источниками получения воды водопроводами. Поэтому часть водопроводных эпидемий (вспышек) связана с подземными водами. Не зависимо от того, какими водами питается водопровод, целесообразно рассмотреть их отдельно.

III. Водопроводные эпидемии (вспышки) в настоящее время имеют наибольшее значение, поскольку основная масса населения получает воду из водопровода.

До второй половины XIX века роль водопроводов ограничивалась подачей населению воды без изменения ее качества. Есть все основания считать, что в этот период возникали многочисленные, иногда хронически длящиеся эпидемии различных кишечных инфекций, связанные с употреблением вод водопровода. Установление связи эпидемии кишечных инфекций, прежде всего холеры, с использованием инфицированной водой, явилось причиной разработки системы мероприятий по исследованию подаваемой населению воды и ее обеззараживанию. По установкам вода открытых водоемов, подаваемая через водопроводы, обеззараживается во всех случаях. Проведение этих мероприятий позволило резко сократить число водопроводных эпидемий, и в первую очередь наиболее опасных их форм, связанных с заражением воды в головных сооружениях водопроводов.

Эпидемиологическая характеристика водопроводных эпидемий будет зависеть от того, в каком месте водопроводной системы происходит заражение воды. Можно выделить три варианта заражения:

а) заражение в головных сооружениях, следствием чего будет распространение инфекции по всей системе водопровода;

б) заражение отдельной ветви водопровода;

в) заражение в месте отдельных водоразборных точек.

Заражение воды в головных сооружениях связано с тем, что в водопровод поступает инфицированная вода из водоисточника, питающего данный водопровод, либо с вторичным заражением воды уже прошедшей обеззараживание. Первый вариант обусловлен либо отсутствием установок по обеззараживанию воды, либо тех или иных дефектов в их работе. Если происходит заражение крупного водопровода, то эпидемия может принять грандиозные масштабы: холерная эпидемия в Гамбурге в 1892г., связанная с подачей водопроводом речной воды без ее обеззараживания (17000 заболевших); самая крупная из известных водных эпидемии брюшного тифа в 1914 г. в Барселоне (18500 заболевших); эпидемия брюшного тифа в Ростове на Дону в 1926г. (2935 заболевших брюшным тифом и, около 20000 острых кишечных заболеваний невыясненной этиологии), связанная с проникновением сточных вод в подземные водосборные каптажи, откуда вода шла в сеть без обеззараживания; эпидемия дизентерии в 1926г. в Детройте (США), давшая 45000 заболеваний; эпидемия той же инфекции в Омуто (Япония) в 1937г., где за 24 дня заболело 11272 человека, и где причиной эпидемии, по видимому была стирка белья больных дизентерией в головных сооружениях водопровода; эпидемия инфекционного гепатита в Дели в декабре 1955г. - начале января 1956 г.

Водные эпидемии, связанные с заражением воды в головных сооружениях, не всегда принимают столь грандиозные масштабы. Если происходит заражение водопровода, снабжающего водой село, поселок, то число заболевших будет значительно меньшим. Например, в июле 1956г в поселке Рузвельт (штат Юта, США) за несколько дней заболели дизентерией Флекснера свыше 500 человек из 1600 жителей. Причиной эпидемии было поступление в городской водопровод воды оросительного канала, не подвергшейся обеззараживанию. Предполагают, что вода канала была инфицирована в период временной стоянки на его берегах индейцев, среди которых были больные дизентерией (Drachman et al, 1960). В другом случае в г.Хельм (Польша) за 18 дней заболело брюшным тифом 7 человек, дизентерией - 277, гастроэнтеритом неясной этиологии -2259 человек. Заболевания регистрировались в той части города, которая снабжалась водой старого водопровода. Причиной возникновения эпидемии было проникновение нечистот из канализации в водозабор. В тех частях города, которые снабжались другим водопроводом, заболеваемость кишечными инфекциями была в 19 раз ниже (Gewuonova et al, 1971).

Небольшие водопроводные эпидемии туляремии зарегистрированы в поселке “П”, причиной которой было то, что к сосуну водокачки притянуло труп водной крысы, видимо погибшей от туляремии (В.С. Сильченко 1957). М.И. Царева (1959) упоминает о небольшой по числу заболевших (41 человек), но длительно продолжившейся (с декабря 1943 по март 1944) вспышки туляремии в поселке Кубанка. Была заражена водопроводная вода, поступавшая в сеть без очистки из р.Уздочи, заселенной водными крысами. Сравнивая водопроводные и колодезные вспышки туляремии, авторы указывают, что первые более диссеминированы по территории, более длительны, но менее интенсивны, чем колодезные. Оба вида эпидемических вспышек чаще встречаются в холодное время года.

Второй вариант водопроводных эпидемий, связанный с заражениями сети, встречается, видимо, реже, чем первый (заражение головных сооружений). Эти заражения связаны с ремонтными работами водопроводной сети. Заболевания охватывают не все население территории, снабжаемой тем или иным водопроводом, а лишь часть, которая снабжается ветвью, подвергшейся заражению. Если заражена одна из магистральных ветвей, то число больных может быть значительным. Так Ю.П. Солодовников (1963) упоминает об эпидемии дизентерии в одном из городов в ФРГ в 1959 г., связанной с заражением воды при ремонте водопровода, когда заболело 905 человек. Во время эпидемий той же инфекции в одном из городов Румынии заболело 420 человек. Кроме того, зарегистрировано 697 заболеваний гастроэнтероколитами невыясненной этиологии. Эпидемия дала три волны в декабре, январе-феврале и в апреле-мае. Причиной эпидемии было заражение воды в водопроводе, связанное с периодически сокращениями дебита воды. Это создало благоприятные условия для подсоса канализационных вод. Водопроводные трубы располагались в непосредственной близости от канализационного коллектора.

Характерной особенностью эпидемий (вспышек), связанных с заражением сети, являются территориальное распространение заболеваний. В этом отношении представляет интерес эпидемия брюшного тифа в г. Краснодаре зимой 1927-28гг., описанная И.Л.Эдельман (1928). За время эпидемии, начавшейся 5/Х11-1927г. и, продолжавшейся до середины января 1928г., заболело около 820 человек. Кварталы, прилегающие к водопроводной станции, не пострадали, а качество воды на головных сооружениях было хорошее. Следовательно, заражение воды произошло не на головных сооружениях, а в самой сети. В кварталах, наиболее близких к месту заражения сети, отмечена наибольшая заболеваемость (около 20 на 1000), в кварталах, окружающих эпицентр эпидемии, заболеваемость составила 1125 на 1000; вокруг этих кварталов располагалась третья зона с показателем заболеваемости 3,72 на 1000.

Наиболее частым вариантом эпидемических вспышек, связанных с водопроводом, являются заражения воды в отдельных водоразборных установках-колонках. Обычно происходит проникновение инфицированной воды в смотровые колодцы, в дальнейшем подсос в систему колонки, такие вспышки описываются очень часто.

А.М. Минаев (1957), описывает три “колоночные” вспышки в одном городе. Во время одной из них период с 15/Х по 1/Х1-1945г. в 2-х смежных домах заболело брюшным тифом 7 человек. Установлено, что 5 октября в районе вспышки произошла авария канализационного коллектора, во время которой нечистоты затекли в смотровой колодец колонки. В 1947г. в одном бараке и 5 примыкавших к нему домах в течение сентября месяца заболело брюшным тифом 112 человек. Причиной вспышки было затекание нечистот в смотровой колодец. Наконец, в мае-декабре 1948г. в том же городе в одном доме заболели брюшным тифом 18 человек. Воду, жители этого дома брали из колонки, расположенной в 5м от канализационного коллектора, нечистоты из которого, ввиду его аварийного состояния разбрызгивались по территории и попадали в смотровой колодец колонки Черкунова. В свою очередь, ввиду технической неисправности колонки, вода из смотрового колодца подсасывалась в выпускную трубу водопровода.

Э.Б.Гурвич (1952) описывает сочетанную вспышку кишечных инфекций в одном из населенных пунктов Московской области. В начале января среди населения 5 бараков, снабжавшихся водой из одной колонки, появилось много (примерно 60%, от числа проживавших в бараках) желудочно-кишечных заболеваний, не установленной этиологии. С 7 по 18 января выявлено четверо больных дизентерией Флекснера, с 25 по 31 января заболело брюшным тифом 9 человек, с 5 по 15 февраля еще 6 человек и, в феврале, начале марта еще 3 человека. В расположенном рядом бараке и нескольких многоэтажных домах, имевших внутреннюю водопро- водную разводку, заболеваний не было. Предположения о водном характере вспышки нашли свое подтверждение при обследовании колонки.

Для того чтобы вокруг колонки не застаивалась вода, был сделан отвод воды в смотровой колодец канализации. Однако, так как вывод смотрового колодца канализации был выше подножия колонки, то при переполнении смотрового колодца нечистотами, последние заливали подножье колонки и оттуда проникали в смотровой колодец колонки. Эжектор был неисправен, что и привело к попаданию нечистот в колонку, Ремонт колонки 25 января прекратил заражение воды. Три случая брюшного тифа в конце февраля - начале марта рассматриваются, как последовательные контактные заражения.

"Колоночную" вспышку дизентерии Флекснера описывают В.П.Беликова и Е.Н.Колосов /1960/. В декабре 1956 г. заболевания охватили только тех лиц, которые 6 и 7 декабря пользовались водой одной из колонок поселка. Рост числа заболеваний продолжался два дня; еще два дня заболеваемость держалась на высоком уровне, и, наконец, за последующие два дня заболеваемость снизилась до единичных случаев. Заражение воды колонки было следствием аварии, которая привела к засасыванию загрязненных талых вод из смотровых колодцев колонки в трубы самой колонки. Авторы обращают внимание на необычный для дизентерии возрастной состав больных; среди заболевших во время этой вспышки детей до 3-х лет приходилось около 50% больных. Наоборот школьники во время данной вспышки составили 35% больных (обычно на них приходится только 3%).

По своей эпидемиологической характеристике вспышки, связанные с заражением воды из колонок, весьма напоминают колодезные: ограниченное число больных, высокая интенсивность заболеваемости, характерное территориальное распространение заболеваний (среди населения проживающего поблизости от колонки), как правило, острая динамика заболеваемости.