Эпидемиологическая характеристика заболеваний, возникающих приводнйых заражениях

IV. Эпидемические вспышки, связанные с заражением воды в отдельных емкостях описаны давно при целом ряде инфекционных заболеваний, передающихся через воду. Некоторые из этих вспышек хорошо известны и приводятся в руководствах по эпидемиологии. Так Л.В.Громашевской и Г.М.Вайдраха (1947) описаны школьные эпидемии брюшного тифа. В сентябре-октябре 1935 года заболели 21 школьник, ученики разных классов школы, и не связанные месту жительства. Они были участниками хорового кружка, одно из занятий которого состоялось вечером 10 сентября. Как было установлено в дальнейшем, один из участников кружка ученик Петр II. упустил кружку в открытую кадку для питьевой воды, а затем вылавливал ее руками, после чего дети пили воду из той же кадки. На следующий день Петр II заболел брюшным тифом. В конце сентября появилось еще два заболевших этой инфекцией, в первой декаде октября - еще 17, во второй декаде - 1.

Общеизвестна также вспышка холеры среди офицеров, окончивших Павловское училище и собравшихся на традиционный съезд выпускников училища. Н.Я.Чистович, обследовавший эту вспышку пришел к выводу, что заражения были связаны с употреблением воды из бачка. Ввиду неблагополучия Петербурга в это время (осень 1908г.) по холере, командование распорядилось заполнять питьевые бачки исключительно кипяченой водой. Однако служитель, который должен был это исполнять, предварительно ополаскивал бачки сырой (в то время зараженной возбудителем холеры) водой. Число заболевших превышало 60 человек. “Бочковые” вспышки холеры наблюдались и во время VII пандемии.

Вhattochatji et al. (1965), в Индии наблюдали вспышку инфекционного гепатита, во время которой за 11 недель в июне-августе 1965г. переболело 73 человека - в основном медицинские сестры и учащиеся медицинской школы, проживающие в общежитии для медсестер. Заболевания были связаны с заражением воды в резервуаре, находившемся в непосредственной близости от выгребной уборной, которой пользовался больной гепатитом. Загрязнения проникали в резервуар вследствие его не герметичности во время обильных дождей. Инкубационный период у заболевших колебался от 16 до 40 дней.

С.Я. Крайцлер и К.Н. Белугина (1938) в Ейске наблюдали лептоспирозные заболевания, возникшие в связи с инфицированием грызунами воды в цистерне.

Имеется ряд экспериментальных исследований, свидетельствующих о возможности фекального загрязнения различных емкостей для питьевой воды. Так, А.А.Минх (1936) при исследовании воды баков 40 пассажирских вагонов в Саратове в 10 коли-титр составил от 01 до 1мл. В 2-х баках микробное число превышало 100000. А.М. Бабенко (1936) было исследовано качество кипяченой воды в учреждениях Томской железной дороги. 82% проб были неудовлетворительными по коли-титру, 52% по микробному числу. Например, в бачке школы ФЗУ в Новосибирске коли-титр составил 0.01, число микробов не поддавалось учету. Б.И.. Курочкин и К.В. Андреева (1937) исследовали кипяченую воду из бачков ряда предприятий, на пристанях и на пароходах в Астрахани. 20-25% проб имели коли-титр менее 100. 5-10% проб микробное число более 1000.

Изучение эпидемиологической опасности емкостей для хранения воды проводили Р.С. Потравновой с соавт. (1988), В.А. Рябченко и Г.С. Горянковой (1988), Т.Н. Охремчук с соавт. (1988), установлено, что вода бачков по своей микробной загрязненности выше воды заправочных станций; чаще всего встречаются бактерии группы кишечной палочки и псевдомонады.

Для эпидемических вспышек, обусловленных заражением патогенной микрофлорой воды, хранящиеся в тех или иных емкостях, характерны следующие особенности;

-число заболевших не превышает несколько десятков, в редких случаях сотни человек (отдельная емкость может быть использована для снабжения водой небольшого контингента);

-интенсивность вспышек может быть значительной (обычно заражению подвергается вода освобожденная от обычной микрофлоры, что благоприятно для жизнедеятельности попавшего в воду патогенного возбудителя);

-отсутствует приуроченность этих вспышек к какому-либо времени года;

-вспышки обычно охватывают какие-либо трудовые или иные организованные контингенты.

Как указывалось выше, на эпидемиологические параметры, возникающей при водных заражениях заболеваемости, помимо характера водоисточника подвергшегося заражению, влияют и другие факторы: длительность поступления возбудителя, однократность или повторность инфицирования воды. Эти факторы скажутся на динамике, возникшей заболеваемости, длительности эпидемии, возможности возникновения повторных волн заболеваемости.

При кратковременных заражениях, которые обычно отмечаются при водопроводных эпидемиях, и обычно обусловлены авариями, которые были быстро ликвидированы. Вспышка дизентерии, описанная В.П. Беликовой и Е.Н. Колосовым (1960), во время которой вода колонки была инфицирована в течение 2-х дней. Причиной возникновения эпидемии брюшного тифа в Ростове-на-Дону было просачивание из канализации в водосборные галереи, продолжавшееся примерно 25 суток. Могsе et al. (1972), описывают вспышку инфекционного гепатита, причиной которой было заражение питьевой воды во время пожара. По мнению авторов, описавших эту вспышку, возбудитель мог попасть в воду только в течение одного дня. Такие заражения питьевой воды чреваты опасностью эпидемических взрывов, приобретающих острейший характер. Все заболевания появляются одновременно (учитывая вариабельность инкубационного периода при данном заболевании). Поскольку зараженность воды сохраняется недолго, то после ликвидации аварии новые заражения не происходят, заболеваемость идет на убыль (от заразившихся водным путем при антропонозных инфекциях возможны последовательные контактно-бытовые пути). При изображении динамики заболеваемости на графике получается фигура, напоминающая свечку, что считается характерным для острых водных эпидемий.

Помимо кратковременных случаев инфицирования воды возможно и длительное заражение. Возбудитель либо поступает в воду непрерывно, либо повторно с определенными интервалами. Такое заражение воды является предпосылкой к возникновению хронической водной эпидемии. Для хронической водной эпидемии считается характерным высокий уровень заболеваемости, сохраняющийся длительное время. Хотя уровень заболеваемости и колеблется, но упомянутые выше “свечки”, “пики” отсутствуют. Генез такой динамики заболеваемости представляется следующим образом: при массивном заражении воды возникает высокая концентрация возбудителя, следствием чего будет резкий подъем заболеваемости, характерный для острых водных эпидемий. При незначительной концентрации возбудителя, массовой заболеваемости не будет, заболеют лишь наиболее восприимчивые, употреблявшие особенно большое количество воды. Это выразится в подъеме заболеваемости, но не вызовет массовых одномоментных заболеваний. Если возбудитель будет находиться в воде длительное время, в результате повторных ее заражений, то возникает хроническая водная эпидемия, которая будет нарастать. Таким образом, предпосылкой возникновения хронической водной эпидемии является длительное присутствие возбудителя в воде и его низкая концентрация. Последнее обстоятельство, как правило, возникает при наличии двух условий: а) обширности водоема, подвергающегося заражению (большая река, крупное водохранилище); б) интенсивные процессы самоочищения. Таким условиям отвечают открытые водоемы с обильной аутохтонной микрофлорой. В холодный период года процессы самоочищения идут менее интенсивно, поэтому концентрация возбудителя возрастает, а это ведет к росту заболеваемости, характерному для хронических водных эпидемии признаки - “извращенная” сезонность, отличающаяся от обычной сезонности кишечных инфекций.

Видимо, чаще всего хронические водные эпидемии бывают при холере. Существует мнение, что причиной эндемичности этой инфекции в некоторых районах Южной Азии является хроническая водная эпидемия холеры в этих местах. Однако хронические водные эпидемии холеры могут быть и в более высоких широтах, примером чему может служить эпидемия зимой 1908-1909гг. в Петербурге.

Несомненна возможность хронических водных эпидемий брюшного тифа. Есть все основания считать, что до конца XIX века, когда началось обеззараживание воды на водопроводах, хронические водные эпидемии брюшного тифа были уделом многих крупных городов, где существовал водопровод. Создавался своею рода замкнутый круг: высокий уровень заболеваемости, большое число больных и носителей, что явилось предпосылкой для инфицирования водоемов возбудителем, при условии отсутствия обеззараживания воды, предпосылки к хронической водной эпидемии, что в свою очередь увеличивало заболеваемость, т.е. формировало новые группы источников инфекции. Можно сослаться на работу А.Я.Ухова (1963) изучившего распространение брюшного тифа в Львове в Х1Х-ХХ веках. Впервые водопровод был сооружен в Львове в 1405г., во второй половине XIX века в городе было 17 самотечных водопроводов, но вода не подвергалась очистке, что создавало предпосылки к возникновению хронической водной эпидемии. В этот период смертность от брюшного тифа в городе составляла 250-290 на 100000. Лишь в начале XX века был построен водопровод, подававший подземную воду, а так же вступила в строй канализация. После этого смертность от брюшного тифа сократилась до 72 на 100000. Сходная картина отмечалась и в ряде других городах, например в Твери - Г.А.Керчикер (1927). О хронических водных эпидемиях других кишечных инфекций сведений значительно меньше. В частности, при дизентерии такие эпидемии являются очень редкими. Об одной такой эпидемии в Болгарии в ноябре 1958 - марте 1959г. упоминает Ю.П.Солодовников (1963).

Водные эпидемии, возникающие среди населения на той или иной территории, могут повторяться, если не предпринимаются рациональные меры по их профилактике. В том случае, если интервалы между повторными заражениями воды невелики, то кривая заболеваемости имеет многогорбый характер. В некоторых случаях эпидемии повторяются. Сharman (1976) приводит данные об эпидемиях инфекционного гепатита в населенном пункте Сэлишен (Вашингтон, США), которые повторялись в 1958, 1962, 1968, 1974гг. Во всех случаях это были водные эпидемии, связанные с заражением реки, куда попадали неочищенные сточные воды.

Влияние на характер возникающей заболеваемости может иметь время года, когда произошло заражение воды. Некоторых аспектов этого мы уже касались, указывая, в, частности, что заражение водоисточников, видимо, несколько чаще наблюдается весной, чем в другое время года, и этому способствуют паводки, таяние снега.

Во многих работах, посвященных описанию отдельных вспышек и эпидемий, указывается, что их возникновению предшествовали сильные ливни, приводившие к затоплению колодцев. Рост заболеваемости дизентерией, начинающийся в апреле-мае и достигающий максимума в нюне, связывают с водным фактором и указывают на корреляцию подъема заболеваемости с числом нестандартных проб воды. Последние в свою очередь связываются с усиленным расходом воды в летнее время, что может привести к подсосу поверхностных вод в водопроводные системы.

Значение водного фактора в формировании сезонного подъема тифопаратифозных заболеваний оценивает Е.П.Клименко (1962), в данном случае максимум заболеваемости приходится на сентябрь-октябрь месяцы.

По нашему мнению, эти данные о роли заражений в формировании сезонных подъемов нуждаются в критической оценке. Действительно, сезонные подъемы на том или ином этапе - закономерное явление, повторяющееся из года в год. Можно утверждать, что водные заражения встречаются в тот или иной период года, но это явление не является как закономерной причиной сезонной периодичности.

Вопрос о значении смены времен года в генезе водно-питьевых заражений может быть рассмотрен в плоскости: одинаковые ли последствия вызовет заражение воды, случившееся в тот или иной сезон? На этот вопрос можно дать следующий ответ: на последствия контаминации подземных водоисточников, время их заражения влияния не окажет, так как состав этих вод не зависит (или незначительно зависит) от времени года. На заражение открытых водоемов время года оказывает существенное влияние - так как процессы самоочищения воды находятся в большой зависимости от температуры воды, действия на нее солнечной радиации. Заражение воды открытых водоемов в холодное время года, представляет значительно большую опасность, чем в теплый период. Это положение подтверждается эпидемиологическими наблюдениями: водно-питьевые эпидемии, связанные с заражением открытых водоемов, обычно приходятся на холодный период. Выявление водно-питьевых вспышек и эпидемий в холодный период года значительно легче, чем летом и осенью, когда эти эпидемии могут наслоиться на обычный сезонный подъем заболеваемости ОКИ.

Вопрос о значении массивности заражения водоисточников (концентрация возбудителя в воде), в принципе достаточно ясен, но изучен недостаточно.

Для возникновения клинически выраженных заболеваний в организм должно попасть определенное количество патогенных микробов. Эта величина - “патогенная доза” (минимальное количество микробов, необходимое для возникновения заболевания при естественном механизме передачи инфекции) зависит от вида возбудителя, патогенности данного штамма, напряженности иммунитета у лица, подвергающегося заражению. Если патогенная доза при данной инфекции велика, то необходимо накопление возбудителя во внешней среде. А.М.Зарицкий, Ю.М.Фельдман (1975) считают, что при брюшном тифе, паратифе А, дизентерии Шига и Флекснера, патогенная доза незначительна, поэтому эти инфекции могут распространяться пищевым путем, водным, контактно-бытовым (в последних двух случаях накопления возбудителя во внешней среде не происходит). При сальмонеллезах и дизентерии Зонне патогенная доза должна быть выше, поэтому основной путь распространения этих заболеваний алиментарный. При двух последних инфекциях водные заражения возможны лишь при следующем условии: прямое попадание стоков в питьевую воду и наличие в стоках питательных веществ, способствующих накоплению возбудителя. Чем выше заражающая доза, тем короче инкубация и наоборот. Для водных заражений характерна длительная инкубация.

В.И.Огарков (1962) полагает, что величина патогенной дозы зависит от входных ворот. Например, по данным автора, при заражении морских свинок бруцеллезом, патогенная доза при накожном заражении составляет 1 млрд. микробных клеток, при подкожном 5 микробных клеток, при алиментарном 60000, при интраназальном 50000, при коньюктивальном -32000. Следовательно, концентрация возбудителя имеет непосредственное отношение к интенсивности заболеваний и к числу заболевших. Поскольку патогенные микроорганизмы в воде, как правило, не размножаются и концентрация возбудителя невелика, интенсивность водных эпидемий ниже, чем при алиментарных. Имеющиеся наблюдения показывают, что при водных эпидемиях заболевают обычно не более 10% потребителей воды, лишь в редких случаях, при заражении подземных источников или воды в емкостях, интенсивность вспышки может превышать 10%. От чего зависит концентрация возбудителя в воде? Поскольку основной причиной заражения водоемов патогенной микрофлорой являются стоки, то исходной предпосылкой является концентрация патогенных возбудителей в сточной жидкости, которая определяется распространенностью инфекции среди людей (и животных). Чем больше имеется больных и носителей, тем выше будет концентрация возбудителя в сточных водах. Если предположить, что стоки тем или иным путем попадают в водоем, то концентрация возбудители в воде определяется также и соотношением объема воды в водоеме и объемом стоков. На концентрацию возбудителя будут влиять также химизм сточной жидкости и воды, температура, явления биологического антагонизма и другие факторы. К сожалению, мы почти не располагаем фактическими материалами, которые позволили бы сделать соответствующие расчеты, хотя попытки таких подсчетов делаются. Например, Сhuval (1970) установил, что в сточных водах 5 городов Израиля концентрация энтеровирусов составляет 100 на 100мл. На 100мл. загрязненной речной воды приходится 0.1-1.0 вирусных инфицирующих единиц. В дальнейшем в результате разбавления, отмирания вирусов, обработки воды на головных сооружениях водопроводов содержание вирусов в воде снижается. Заражение человека, употребляющего в сутки 1-2 литра воды, возможно при наличии инфицирующей единицы в 1 литре воды. При этом наблюдаются спорадические заболевания.

Очевидна актуальность аналогичных расчетов (пусть приблизительных) и при других инфекциях.

Среди прочих факторов, влияющих на концентрацию возбудителя в воде, несомненно, имеет значение и его устойчивость - вопрос который освещался в первой и второй главах монографии.

Помимо указанных естественных факторов, влияющих на присутствие в воде патогенных микроорганизмов, решающее значение имеет система очистки и обеззараживания, как стоков, так и воды, поступающей в распределительную сеть. Мы располагаем многочисленными материалами, свидетельствующими о благоприятном влиянии этих мероприятий на заболеваемость инфекциями, которые могут распространяться через воду. Эти материалы относятся к нашей стране, а также и к зарубежным странам. Тому, что грандиозные водопроводные эпидемии холеры, брюшного тифа отошли в прошлое, мы обязаны введением обеззараживания водопроводной воды. В экономически развитых странах ликвидированы и хронические водные эпидемии.

Помимо факторов, воздействующих на пути передачи инфекции, на эпидемиологические параметры заболеваемости, связанной с водно-питьевыми заражениями, влияют особенности самой инфекции, которая передается водным путем, особенности коллектива, среди которого распространяется инфекция. Среди этих факторов, прежде всего следует отметить длительность и вариабельность инкубационного периода заболевания.

При заболеваниях имеющих короткий инкубационный период, вспышки имеют особенно острый характер. Все случаи возникающих заболеваний, если заражение воды было непродолжительным, наступят за несколько дней. Такая динамика заболеваний имеет место при брюшном тифе, при инфекционном гепатите; длительность вспышек и эпидемий больше нескольких недель. В отдельных случаях могут возникать сочетанные водные эпидемии - сначала возникает эпидемия с короткой инкубацией, затем появляются больные инфекцией с более продолжительным инкубационным периодом.

На характер эпидемиологического процесса влияют также иммунологические процессы. Большая редкость водных эпидемий полиомиелита и других энтеровирусных заболеваний до 2000 г., несмотря на довольно частое обнаружение возбудителей этих заболеваний в воде, объяснялась низкой восприимчивостью к этим инфекциям, резким преобладанием бессимптомных, не выявляемых форм инфекций. В настоящее время регистрируются вспышки, вызванные энтеровирусом. Такую же трактовку можно дать относительно редкости водных эпидемии “прочих сальмонеллезов” по сравнению с брюшным тифом и паратифом А. (Данные за 2000 г).

Восприимчивость к инфекции отдельных возрастных групп в первую очередь относятся к инфекционному гепатиту. Так Anderssen et al. (1960), во время водной вспышки инфекционного гепатита в одном населенном пункте Норвегии, установили, что среди лиц в возрасте до 20 лет заболеваемость составила 84%, в то время как среди лиц старше 60 лет - 27%. Во время вспышки этой же инфекции в Румынии, тоже водного характера, заболело около 10% детей в возрасте до 14 лет и только 2% среди лиц старше этого возраста (Соnstantinescu et al., 1962). В.Н.Никифоров с соавт. (1974) во время одной вспышки инфекционного гепатита среди школьников также отметили преимущественную заболеваемость учащихся младших классов, хотя риск заражения был одинаков для всех школьников. Аналогичная картина, т.е. преимущественная заболеваемость младших возрастных контингентов отмечены во время водной вспышки дизентерии (возбудитель Sh.Boydii IV). По Тюфекчиевой и Захарьеву (1970) - заболело 69,8% детей детского сада, 32,2% членов молодежной бригады; оба контингента пользовались одной и той же зараженной водой.

Наконец, еще одним фактором, который влияет на параметры водных эпидемий (вспышек) является санитарно-социальная характеристика населения, подвергшегося опасности водно-питьевых заражений. Например, Х.Ж.Жуматов и Ф.Г.Дарвик (1958), описавшие водную эпидемию инфекционного гепатита в Казахстане, отмечают, что в основном заболевали лица, направленные из городов на хлопкоуборочные работы. Заболеваемость среди коренного населения, употреблявшего для утоления жажды не воду, а чай была незначительна.

А.Н.Иойрий и В.А.Вилкович (1976), изучавшие заболеваемость дизентерией на судах речного флота, отмечают особую высоту этой инфекцией, а также брюшным тифом тех членов команды, которые работают в машинных отделениях. Это, по мнению авторов, связано с тем, что из-за очень высокой температуры в машинных отделениях, работающие чаще, чем другие члены команды, употребляют для питья забортную воду. Согtes et al. (1974), изучившие эпидемическую вспышку брюшного тифа в одном из населенных пунктов Мексики указывают на более высокую заболеваемость тех групп населения, которые в силу своей низкой санитарной культуры особенно часто употребляли не кипяченую воду.

При водных эпидемиях, вызываемых условно-патогенной флорой, имеют значение факторы, снижающие резистентность организма (стресс, физические перегрузки, дисбактериоз), приводит к утяжелению клинической картины (Меnzel G.und and 1984; Л.А.Виноградова. 1988).

Мы привели несколько примеров, показывающих, что на эпидемиологическую картину и характеристику возникающих при заражении питьевой воды заболеваний, влияют помимо прочего и некоторые санитарно-социальные условия жизни населения, подвергшегося опасности заражения.

Кроме фактов, которые определяют эпидемиологические параметры заболеваемости при распространении инфекции через питьевую воду, имеют место некоторые особенности пути передачи инфекции.

Поскольку наиболее частым вариантом заражения воды является попадание стоков, в которых могут находиться возбудители различных инфекционных заболеваний, то при водно-питьевых эпидемиях наблюдается полиэтиологичность, возникновение сочетанных заражений, до возникновения эпидемии какой-либо инфекционной болезнью, острых кишечных заболеваний неясной этиологии “вульгарных” кишечных заболеваний. Под полиэтиологичностью понимают явление, когда при преобладании заболеваний, вызванных каким-либо определенным возбудителем, выявляются и заболевания, вызванные возбудителями близкими, но не тождественными. Например, основная масса заболеваний вызывается определенного биоварами шигелл Зонне, Флекснера или Бойда. Иногда основным возбудителем является брюшнотифозная бактерия фаготипа Е, но встречаются заболевания вызванные и другими фаготипами брюшнотифозной палочки, или возбудителями паратифов А и В. Под сочетанными эпидемиями нужно понимать явления, когда среди населения возникает сначала эпидемии обусловленные одним возбудителем с более короткой инкубацией, а потом другим более длинной инкубацией. Иногда обе эпидемии частично наслаиваются. Если же инкубационные периоды при обоих заболеваниях примерно одинаковы, то обе эпидемии могут совпасть.

Приводим примеры полиэтиологичности водных эпидемий, сочетанных эпидемий кишечных инфекций и появления до начала водной эпидемии волны “вульгарных” кишечных заболеваний. Неоднократно упоминавшаяся выше эпидемия в Ростове-на-Дону в 1926г., была связана с проникновением сточных вод в каптаж подземного водоисточника. Сразу после ликвидации аварии появилось очень большое (около 20 тысяч) число больных острыми кишечными заболеваниями не установленной этиологии, затем спустя две недели после аварии, началась эпидемия брюшно-паратифозных заболеваний. Среди выделенных культур 79,7% были брюшнотифозными, 17,4% относились к возбудителям паратифа А, 2,9% - паратифа В (С.И.Златогоров, 1927). К каким фаготипам относились выделенные культуры неизвестно, так как фаготипирование тогда не проводилось. Таким образом, эпидемии в Ростове-на-Дону предшествовал взрыв банальных кишечных заболеваний, и сама эпидемия была полиэтиологичной. Большое число острых желудочно-кишечных расстройств (около 35-40 тысяч) предшествовало известной брюшнотифозной эпидемии в Ганновере в августе-сентябре 1926г. с числом заболевших около 2500 тысяч человек (Jurgens, 1927).

Приводим еще несколько аналогичных, но менее известных примеров, относящихся ко 2-ой половине XX века. В.А. Шмунес (1958) наблюдал водную эпидемию дизентерии Флекснера. 64% выделенных штаммов относились ко 2 типу, 16% ко 1 типу, 8% к 4 типу и, таким образом, отмечалась полиэтилогичность заболевания. Во время водной эпидемии дизентерии Зонне, описанной Р.А.Тер-Погосян и Л.А.Камалян (1959), помимо 72 заболеваний дизентерией выявлено 316 больных острыми кишечными заболеваниями не установленной этиологии. М.Г.Коломийцева и Л.А.Нагнибеда (1960) при обследовании водно-питьевой вспышки дизентерии, охватившей 69 человек, у 30 выделили шигеллы, причем у 23 была выделена шигелла Флекснера, у 5 - Зонне, у 1 - одновременно Флекснера и Ньюкестл и еще у одного одновременно Флекснера и Зонне. В данном случае выявилась типичная полиэтиологичиость возникших заболеваний. Соnstantines et al., (1962) в Румынии наблюдали сочетанную водную эпидемию дизентерии и инфекционного гепатита (поскольку инкубационный период при дизентерии значительно короче, чем при гепатите, то сначала выявилась вспышка дизентерии). Заболевания дизентерией были полиэтилогичными - они вызывались Sh.flexneri и Sh.boydii.

Следует указать, что анализируемые особенности водных эпидемий, не являются обязательными. Известно немало водных эпидемий и вспышек, которым не предшествовали волны желудочно-кишечных заболеваний (например, упоминавшаяся нами, большая брюшнотифозная эпидемия в Краснодаре зимой 1927-28гг.), эпидемий, которые не были сочетанными и полиэтиологичными. Отсутствие полиэтиологичности особенно часто отмечается при небольших вспышках, связанных с заражением подземных водоисточников.

Все описываемые явления взаимосвязаны и имеют общий генез - одновременное заражение питьевой воды несколькими патогенными возбудителями, что вполне, вероятно, при проникновении в водоисточники сточных вод крупных населенных пунктов, где постоянно циркулируют источники различных кишечных инфекционных заболеваний. Несомненно, инфекционное происхождение имеют заболевания с не установленной этиологией. Сама неустановленность их природы является следствием или недостаточных усилий в разрешении этого вопроса, или недостаточности наших знаний об этиологии заболеваний с клиникой кишечной дисфункции, отсутствии общедоступных методов выявления ряда инфекционных агентов в первую очередь - вирусных. Рядом авторитетных исследователей (К.Сталибрасс, Л.В.Громашевский, Н.И.Валович) высказывалось мнение, что эти, не установленные этиологические волны заболеваний, могут быть не выявленными эпидемиями дизентерии.

Если вода заражена возбудителями нескольких инфекционных заболеваний, с различными по длительности инкубационными периодами, то возникают сочетанные эпидемии; если в воду попадают различные серовары, фаго- и био- типы, какого-либо микроорганизма, мы говорим о полиэтилогичности.

Постоянной особенностью острых водных эпидемий является наличие после окончания ее - цепочки последующих заражений контактно-бытового характера. Для обозначения этого явления эпидемиологи часто применяют несколько вульгаризированный термин - “контактный хвост”. Речь идет о заражении контактно-бытовым путем, от лиц, заразившихся при употреблении инфицированной воды. Чем ниже санитарный уровень населения, среди которого возникла водная эпидемия, тем выраженнее “контактный хвост”. С.С.Спотаренко и Р.Б.Спотаренко (1977) указывают, в частности, на большое число последовательных контактных заражений после водных эпидемий брюшного тифа в странах Северной Африки, чему способствует низкая изоляция больных, скученность в многодетных семьях. Однако наличие таких последовательных заражений не исключено и в высоко развитых странах, например Норвегии (Аnderssen et al., 1960). Наличие “контактного хвоста” не является обязательным: при ряде локальных вспышек, например, колодезных (П.И.Журин, 1944) этого явления не отмечалось.

Своеобразие возрастного состава больных при водно-питьевых заражениях, в известной степени будет определяется степенью употребления теми или иными возрастными контингентами сырой воды.

Известно, что детям раннего возраста редко дают сырую воду. Поэтому при водных эпидемиях заболевания детей до 2-х лет встречаются очень редко. Если при данной инфекции на детей раннего детского возраста обычно приходится значительная часть заболевших, то при водно-питьевой эпидемии это положение будет иным, т.е. появляется определенное своеобразие. Это положение достаточно рельефно выступает при дизентерии, примером чему является вспышка, описанная В.П.Беликовой и Е.Я.Колосовым (1960). Можно привести и ряд других материалов. Так. по данным В.А.Шмунесс (1958), при одной водной вспышке дизентерии дети до 1г. составили 6% заболевших, свыше 1г. -9%, 4-7лет - 6,4%, школьники - 15%, взрослые 63,6%; обычно в этой местности на детей до 2-х лет приходилось 35-40% больных. Р.А.Тер-Погосян и Л.А.Камалян (1959) отмечают, что во время одной водной вспышки дизентерии Зонне, вообще отсутствовали среди заболевших детей младше 2-х лет. По данным И.Л.Бакк с соавт. (1961) во время водной вспышки дизентерии Зонне, связанной с заражением воды в колонке, лица старше 14 лет составили 63,1% больных. Н.В.Масляник (1969), сравнивая возрастной состав больных дизентерией, заразившихся через воду и пищевые продукты и контактно-бытовым путем, отмечает, что при последнем варианте заражений, чаще болели дети, тогда как при водных и алиментарных заражениях наблюдалось относительно равномерное поражение всех возрастных групп населения.

Ряд исследователей отмечают, что при водных заражениях возникают заболевания с преимущественно легким клиническим течением. Так, например Н.И.Волович (1956) указывает, что при водных заражениях дизентерией возникает большое число стертых форм, часто формируется носительство, число этих форм превышает число манифестных форм в 3-5 раз. Gawronowa et al. (1962), описывая водную вспышку дизентерии в Польше, тоже отмечает ее легкое клиническое течение. В.И.Никифоров с соавт. (1974) при анализе водной вспышки инфекционного гепатита указывает, что желтушные формы составили лишь 32,4% всех заболеваний. Течение болезни в 89,3% случаев было легким. Аналогичных указаний можно отыскать в литературе немало. Причиной преимущественно легкого течения заболеваний при водных заражениях незначительной концентрации возбудителя в воде, заражение происходит сравнительно небольшими дозами возбудителя.

Подводя итоги анализу эпидемиологических особенностей заболеваемости при распространении инфекции через питьевую воду, следует попытаться дать обобщенную характеристику водно-питьевых заражений, учитывая, что каждая эпидемия имеет своеобразие. Прежде всего, следует признать рациональность деления водных эпидемий на острые и хронические (затяжные).

Наиболее типичными особенностями острых водных эпидемий, обусловленных кратковременными заражениями воды следует считать:

1.Появление групповых массовых заболеваний, хотя число заболевших колеблется в очень широких рамках - от нескольких человек, до тысяч (а иногда и десятков тысяч) заболевших. Число больных в первую очередь зависит от дебита водоисточника, подвергшегося заражению.

2.Динамика заболеваемости характеризуется быстрым ее ростом в связи с одномоментным заражением большого числа людей. Поскольку при острых водных эпидемиях пребывание возбудителя в воде не длительно, то вскоре после того, как показатели заболеваемости достигают максимума, начинается быстрое снижение числа больных.

3.После окончания острой водной инфекции как таковой, часто остается цепочка последующих контактно-бытовых заболеваний.

4.Территория, на которую распространяется водная эпидемия, соответствует территории, население которой снабжается водой водоисточников, подвергшихся заражению.

5.Интенсивность острых водных эпидемий (отношение заболевших к числу потребителей воды), как правило, небольшая и редко превышает 10%.

6.Водные заражения характеризуются удлиненной инкубацией и легким клиническим течением.

7.Могут возникнуть сочетанные эпидемии нескольких инфекционных или полиэтиологичных заболеваний.

Водные эпидемии характеризуются низкой очаговостью.

Для хронических водных эпидемий характерно:

1.Постоянный высокий (более высокий, чем на смежных территориях с другим водоснабжением) уровень заболеваемости.

2.Территория, на которую распространяемся хроническая водная эпидемия, соответствует территории, население которой снабжается водой водоисточника, подвергшегося многократным заражениям.

3.Среди населения, охваченного водной эпидемией, заболеваемость возрастает при повышении концентрации возбудителя в воде. В свою очередь это происходит в холодное время года, когда процессы самоочищения воды в открытых водоемах протекают менее интенсивно. Поэтому при хронических водных эпидемиях наблюдается сдвиг сезонного максимума заболеваемости на холодные месяцы года - явление необычное для кишечных инфекции.

Литература

ХОТЬКО Николай Иванович, проф., доктор мед. наук, академик РАЕ,

Зав. кафедрой микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней ПГУ

ДМИТРИЕВ Александр Павлович, канд. мед. наук, проф. РАЕ,

Зав. кафедрой гигиены и экологии ПГУ