Причини та наслідки захворювань підшлункової залози. Хронічний та гострий панкреатит

Міністерство освіти і науки України

Приватний вищий навчальний заклад ”Міжнародний економіко-гуманітарний університет ” імені академіка Степана Дем'янчука

Кафедра фізичної реабілітації

КУРСОВА РОБОТА

НА ТЕМУ:

Причини та наслідки захворювань підшлункової залози. Хронічний та гострий панкреатит

Виконала:

Студентка 2-го курсу

Групи ЗФР-63

Факультету ЗФКіС

Заяць Ольга Ігорівна

Науковий керівник:

Бендь Володимир Петрович

Рівне - 2008

Зміст

Вступ

1. Розділ І

1.1 Загальні відомості про підшлункову залозу

1.2 Регуляція секреції підшлункової залози

2. Розділ ІІ

2.1 Загальні відомості про панкреатит

2.2 Гострий панкреатит

2.3 Хронічний панкреатит

2.4 Спадковий панкреатит

3. Розділ ІІІ

3.1 Сучасні підходи до лікування гострого панкреатиту

3.2 Консервативна терапія гострого панкреатиту

3.3 Хірургічне лікування гострого панкреатиту

3.4 Хвороба цивілізації лікується народними методами

Висновки

ВСТУП

Актуальність теми. Панкреатит - це поліетіологічне захворювання, яке виникає при пошкодженні ацинарного апарату підшлункової залози (ПЗ) різними факторами з активацією власних протеолітичних ферментів і наступним розвитком аутокаталітичного процесу в залозі. Інтерпретація патоморфологічних змін в ПЗ стала можливою завдяки появі нових методів променевої діагностики, в тому числі сучасної ультразвукової діагностики.

В структурі патології органів травлення запальні захворювання підшлункової залози займають 9%.(Філій В.І. і співав. 1996; Бабій Я.С. і співав., 2000).

Водночас, частота помилок в діагностиці гострого панкреатиту (ГП), за даними морфологічного дослідження післяопераційного матеріалу, сягає 65,5%. (Бобров О.В. і співав., 1999; Журавльова Ю.І. і співав., 2000).

В останні роки відбувається значний ріст захворюваності на ГП та
хронічний панкреатит (ХП) (Момот Н.В. і співав., 2000; Allon L.P. et al., 2000).

Зважаючи на актуальність даної проблеми, нами обрано тему дослідження: ”Причини та наслідки захворювань підшлункової залози. Хронічний та гострий панкреатит. Профілактика та лікування”.

Мета дослідження: дослідити ,будову та функції підшлункової залози; причини та наслідки її захворювань. Розглянути клінічні симптоми та сучасні методи лікування різних форм панкреатиту.

Об'єкт дослідження: об'єктом дослідження є люди, які хворіють на захворювання пов'язані з підшлунковою залозою.

Предмет дослідження: підшлункова залоза хворих на гострі та хронічні панкреатити.

Завдання дослідження:

1. Вивчити найбільш значущі ознаки ускладнень гострого панкреатиту при комплексному ультразвуковому дослідженні.

2. Проаналізувати найчастіші причини захворювання підшлункової залози, та найбільш поширені способи їх лікування.

3. Охарактеризувати будову, функції підшлункової залози, її патологію та причини виникнення можливих захворювань.

4. Підібрати найбільш ефективні способи профілактики та лікування різних форм панкреатиту.

Відповідно до завдань дослідження, нами використано такі методи: аналіз літератури , синтез, узагальнення.

РОЗДІЛ I

1.1 Загальні відомості про підшлункову залозу

Підшлункова залоза (pancreas) має масу 60-100 г, довжину 15-22 см. Часточкова, розташована заочеревинно, впоперек тіла від 12-палої кишки до селезінки. Вкрита тонкою сполучнотканинною капсулою. Виділяють голівку, тіло (трикутної форми) і хвіст.

Це змішана залоза: зовнішньої (панкреатичний сік) і внутрішньої (гормони) секреції (про це див. інший розділ).

Екзокринна частина є складною альвеолярно-трубчастою залозою, розділеною на частки тонкими перетинками, які відходять від капсули. В частках лежать ацинуси (шар пірамідальних клітин, які лежать на базальній мембрані. У них виділяють широку базальну і конічну апікальну частини). Секрет збирається у внутрішньочасткові, міжчасткові протоки, а вони - протоку залози (іноді може йти паралельно ще невелика протока, яка у кишку відкривається самостійно), що йде вздовж залози від хвоста до головки і відкривається у 12-палій кишці разом із жовчною протокою.

Кровопостачання: тіло і хвіст - гілки селезінкової артерії (гілка великої нутряної); голівка - верхні (звідки) і нижні (верхня брижова від черевної аорти) підшлунково-дванадцятипалі артерії.

Іннервація: гілки черевного, печінкового і верхнього брижового сплетення.

1.2 Регуляція секреції підшлункової залози

Зовнішня, екзокринна, секреція підшлункової залози виконує важливу роль в конвеєрі травлення, маючи складні механізми регуляції. В процесі своєї екзокринної діяльності підшлункова залоза забезпечує часткову нейтралізацію кислого харчового шлункового вмісту, що потрапив до дванадцятипалої кишки, і переведення шлункового травлення в кишкове, реалізацію порожнинного і початкових етапів пристінкового кишкового травлення.

Перша функція забезпечується в основному секреторною діяльністю дуктальних і центроацинарних панкреатичних гландулоцитів, які виділяють електроліти і особливо гідрокарбонати у складі водних розчинів; друга - гландулацитами панкреатичних ацинусів, що синтезують і виділяють у складі своїх секретів гідролітичні ферменти, які деполімеризують травні білки, вуглеводи та ліпіди.

Кількість і спектр неорганічних та органічних компонентів панкреатичного секрету змінюються в широких межах в залежності від виду і складу їжі, властивостями шлункового і кишкового вмісту. Це забезпечується складними багаторівневими організованими механізмами регуляції секреторної діяльності підшлункової залози. Вона включає в себе мембраноконтактну інтеграцію клітин та їх ансамблів, ауто-, пара- і телегуморальну, центральну і периферичну, в тому числі місцеву, рефлекторну регуляцію і саморегуляцію. В ході цих впливів панкреоцити та їх ансамблі різних регіонів органа отримують сигнали термінової стимуляції, гальмування і модуляції діяльності та пролонгований трофічний, включаючи морфокінетичний, вплив на залозу.

Іннервація підшлункової залози, парасимпатичні і симпатичні секреторні ефекти. Підшлункова залоза отримує парасимпатичну іннервацію в основному у складі заднього вагусного стовпа. Еферентні волокна закінчуються в інтрапанкреатичних гангліях, які організовані за принципом ентеральної або метасимпатичної частини автономної нервової системи. Основним ефектом подразнення блукаючого нерва є посилення секреції ферментів, особливо протеїназ та ліпази, у значно меншій мірі - гідрокарбонатів.

Симпатична іннервація підшлункової залози проходить через черевний та брижовий ганглій. Постгангліонарні нейрони закінчуються на ацинарних клітинах, нейронах метасимпатичної системи. Більш виражена на ендокринних клітинах та кровоносних судинах.

Адренаргічні впливи на екзосекреторну діяльність підшлункової залози - це впливи, в основному адаптаційно-трофічні, у більшій мірі поширюються на ацинарні клітини, ніж на дуктальні панкрецити, через ?-адренорецептори реалізуються гальмівні впливи шляхом вазоконстрикції, через адренорецептори спільно з іншими стимуляторами посилюється секреція ферментів.

Місцева іннервація підшлункової залози дуже щільна. Практично кожен ацинус оточений елементами периацинарного сплетення. Морфологи підкреслюють спільність іннервації та васкуляризації ацинарних та острівцевих компонентів підшлункової залози. Причому у венозному відтоці екзокринні елементи слідують за ендокринними.

Еферентні нейрони відносяться до холінергічних, норадренаргічних та пептидергічних. В панкреатичних гангліях виявлений набір нейромедіаторів, в тому числі регуляторні пептиди. Інтраорганній системі підшлункової залози відводиться не тільки роль ланки екстрапанкреатичної іннервації, але і важливого інтраорганного компонента функціональної інтеграції ендо- та екзокринних елементів, дольок, сегментів та відділів підшлункової залози. Аферентація підшлункової залози здійснюється у складі блукаючого та черевного нервів

РОЗДІЛ ІІ

2.1 Загальні відомості про панкреатит

В основі як хронічного, так і гострого панкреатиту лежать огріхи харчування, стверджують фахівці. Найбільші її вороги - алкоголь і жири. Це підтверджує і медична статистика: у 80% випадків загострення панкреатиту винним виявився алкоголь. Адже саме він стимулює виділення панкреатичних ферментів і водночас спричиняє порушення у процесі виведення панкреатичного соку - у великій кількості той накопичується у залозі і переварює її власні клітини.

Шкодить підшлунковій навіть … пиво. Доведено, що саме зловживання цим напоєм значно збільшує ризик виникнення раку підшлункової залози.

Не дружить підшлункова залоза і з жирними стравами. Справа в тому, що шлунковий сік не містить ферментів, які розщеплюють жири. В кишечнику вони теж розщеплюються слабко. Тому на підшлункову лягає найбільше навантаження з перетравлення жирів. До того ж жири найбільше стимулюють виділення панкреатичних ферментів, а у разі захворювання підшлункової залози передусім зменшується виділення ліпази, яка і відповідає за розщеплення жирів. Таке замкнуте коло і виводить підшлункову залозу з ладу. Отож, чим менше вживати жирів (особливо тих, що пройшли кулінарну обробку), тим здоровшою буде підшлункова залоза. Та навіть зменшивши добову норму жирів до 50-70 г , краще не споживати цю кількість за один прийом. Краще розподілити її на 3-4 рази, щоб не створювати одноразового навантаження.

Важливо дотримуватись 3-4 - разового режиму харчування. Розподіливши кількість спожитої їжі на помірні порції (переїдати ні в якому разі не можна). Дуже погано впливає на підшлункову залозу дефіцит повноцінного білка у харчовому раціоні, адже її ферменти - не що інше, як високо спеціалізовані білки. Тому якщо людина не вживає достатньої кількості тваринного білка через відсутність потрібного «будівельного» матеріалу страждає «виробництво» панкреатичних ферментів. Важливою умовою повноцінного функціонування підшлункової залози є наявність в організмі балансу вітамінів і мікроелементів. Найбагатшим джерелом ферментів є червоні сорти мяса, печінка, яєчний жовток, дещо менше їх у крупах та овочах.

2.2 Гострий панкреатит

З повною впевненістю можна стверджувати, що в гастроентерології не залишилось розділу, який би не був розглянутий сучасними уявленнями про медіатори запалення. Загальна концепція запалення залишається недоторканою. Але нові дані про речовини, що відіграють ключову роль у міжклітинних взаємодіях, дозволили не лише висвітлити багато з раніше невідомих етапів запального процесу, але і почати впровадження антагоністів цих субстанцій в терапевтичну практику.

Викладене в значній мірі можна віднести і до панкреатології. Багато ланок патогенезу гострого і хронічного пошкодження підшлункової залози залишається не до кінця з'ясованими, тому побудова чіткої схеми взаємодії медіаторів запалення поки що ускладнена. В той же час роль деяких із них вивчена в достатній мірі, що в першу чергу проливає світло на механізми розвитку системних запальних процесів, що в багатьох випадках визначають прогноз захворювання.

Роль медіаторів запалення в патогенезі гострого пошкодження підшлункової залози вивчається з початку 90-х років. Але лише в останні 2-3 роки стали прояснюватись складні взаємостосунки прозапальних цитокінів. Безпосередня деструкція тканини залози здійснюється активними формами кисню та оксидом азоту, але ці медіатори можна визначити як третинні, адже їх продукція знаходиться під контролем ряду прозапальних цитокінів, до яких відносяться інтерлейкін-1 (ІЛ-1), ІЛ-6, ІЛ-8, фактор некрозу пухлин (TNF- ?), фактор активації тромбоцитів (PAF).

Розглядаючи взаємодії цитокінів, необхідно підкреслити два принципових положення:

1) медіатори запалення синтезуються одночасно в багатьох органах і тканинах;

2) медіатори запалення здійснюють не лише місцеві, але й системні ефекти. тобто річ йде про системний запальний синдром.

Загальна характеристика цитокінів, які приймають участь в патогенезі гострого панкреатиту:

- виробляються як в підшлунковій залозі, так і в інших органах (печінці, селезінці, легенях);

- панкреатична продукція передує непанкреатичній;

- продукція не залежить від етіології панкреатиту;

- накопичуються в панкреатичній тканині в токсичних концентраціях;

- секреція передує гістологічним змінам;

- тканинні рівні корелюють зі складністю протікання панкреатиту.

Останнє твердження найбільшою мірою стосується ІЛ-6, ІЛ-8. За даними багатьох дослідників, визначення сироваткового ІЛ-6 в перші 24 години після початку панкреатиту має більше значення для прогнозу летальності і тривалості перебування у стаціонарі, ніж широко застосовувані критерії Ranson та APACHE-II. Також встановлено, що при ранньому підвищенні концентрації ІЛ-8 в сироватці крові з високим ступенем достовірності можна прогнозувати мультиорганну дисфункцію.

Роль ІЛ-6 та ІЛ-8 в патогенезі системного запалення при гострому панкреатиті визначається їх біологічною функцією.

Іл-6 індукує продукцію білків гострої фази (С-реактивний білок, С3, фібриноген, 2-макроглобулін, церулоплазмін, 1-антитрипсин та ін.), найбільше значення серед яких мають такі прозапальні субстанції, як С- реактивний білок і С3-компонент комплемента, що здійснюють опсонізацію відмерлих клітин та активацію їх фагоцитозу.

ІЛ-8 виступає в ролі потужного хемоатрактанта поліморфно-ядерних лейкоцитів, стимулює продукцію активних форм кисню та NO, що безпосередньо вражають клітинні мембрани. Відповідно, підвищеня концентрації вказаних цитокінів відображає активність деструкції тканин. Крім того, встановлений кореляційний зв'язок між вираженістю лейкоцитозу і рівнем сироваткових ендотилінів 1 і 2.

Надлишкова продукція перерахованих медіаторів обумовлює порушення місцевої і системної мікроциркуляції, що призводить до мікротромбозів та дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Хоча прогностичне значення гіперпродукції ІЛ-6 та ІЛ-8 не підлягає сумніву, вони можуть бути віднесені до групи вторинних цитокінів, бо їх секреція контролюється первинними медіаторами запалення, до яких відносять ІЛ-1 та TNF-?. Ці медіатори виявлені як в сироватці, так і в асцитичній рідині хворих з важким протіканням панкреатиту. Але вони виявляються далеко не у всіх випадках, а їх рівні не корелюють з концентрацією інших цитокінів.

Продукція ІЛ-1 та TNF знаходиться під контролем ряду регуляторних механізмів, а виявлення їх у біологічних рідинах можливе лише протягом незначного періоду. Тривала їх присутність у системі циркуляції при гострому панкреатиті асоціюється з украй несприятливим прогнозом.

Дещо відокремлене місце в ланцюгу взаємодій медіаторів запалення займає PAF. Окрім індукції дегрануляції тромбоцитів і лейкоцитів він володіє вираженим вазодилятуючим ефектом, який значною мірою зумовлює дисфункцію місцевого та системного кровообігу, що призводить до колапсу та погіршує мультиорганну недостатність.

Активації цитокінового каскаду сприяє також підвищена проникливість кишкової стінки для ендотоксину грам-негативних бактерій та власне мікроорганізмів. Ендотоксин індукує вироблення зірчастими ретикулоендотеліоцитами печінки ІЛ-1, ІЛ-6, TNF, а проникнення бактерій у вогнище запалення призводить до інфікування некрозу і формування абсцесу підшлункової залози.

Внутрішньопанкреатична активація ферментів призводить як до безпосередньої загибелі ацинарної клітини, так і до запуску механізмів місцевого запалення, що індукує внутрішньо- та позапанкреатичну продукцію первинних медіаторів (ІЛ-1, TNF), які зумовлюють розвиток системного запального синдрому. Первинні цитокіни запускають секрецію вторинних і третинних (які здійснюють безпосередню деструкцію тканин) медіаторів. У процесі системного запалення, в свою чергу, також виробляються прозапальні цитокіни, що індукують розвиток мультиорганної дисфункції.

Крім того, активація ферментів викликає підвищення проникливості стінки кишки, що обумовлює додаткове посилення продукції первинних цитокінів за рахунок ендотоксинемії та інфікування ділянок некрозу підшлункової залози, що призводить до абсцедування.

2.3 Хронічний панкреатит

Хронічному запаленню підшлункової залози не властивий настільки драматичний розвиток подій з системною активацією цитокінового каскаду, який спостерігається при гострому панкреатиті. У цій ситуації основна роль належить процесам фіброгенезу, що призводить у результаті до заміщення секретуючого епітелію залози сполучною тканиною. При цьому основного значення набувають вже не системні запальні ефекти, а місцеві процеси.

Деструкція панкреатичної тканини веде до зміни її антигенних властивостей, що служить тригерним механізмам запуску імунних процесів. Необхідно відзначити, що ці процеси не можна віднести до аутоімунних, бо мішенню імунної відповіді слугують первинно змінені в антигенному відношенні тканини. Доведена провідна роль порушенням клітинної цитотоксичності в імуноопосередкованому пошкодженні тканини підшлункової залози.

Проведені дослідження виявили зниження субпопуляції лімфоцитів CD8+ (Т- цитотоксичні) та CD56+ (NK-клітини) з підвищенням відношення CD4/CD8, що взагалі властиво хронічному запаленню. Більше того, не дивлячись на відсутність літературних даних про співвідношення субпопуляції CD4+- лімфоцитів (Т-хелперів) при хронічному панкреатиті, у хворих спостерігається підвищення сироваткового рівня секреторного IgА, що побічно вказує на переважання активності Т-хелперів 2-го типу. Варто враховувати, що Т-хелпери 2-го типу не тільки є стимуляторами гуморальної імунної відповіді, але і продукують ряд цитокінів з протизапальними властивостями, зокрема ІЛ-10.

Таким чином, проводячи аналогію з хронічним гепатитом, можна очікувати, що недостатня активність клітинної ланки імунного захисту слугує причиною хронізації запалення з переважанням процесів проліферації.

Фіброгенез в тканині підшлункової залози значною мірою зумовлений активацією зірчастих панкреатичних клітин. Ця субпопуляція резидент них тканинних макрофагів синтезує і секретує TGF і TGF-1 (трансформуючі фактори росту), а також PDGF, які в свою чергу стимулюють синтез колагену і фібронектину міофібробластами.

Ланцюг подій в цьому разі представлений таким чином: гостре пошкодження чи атрофія ацинарної паренхіми призводить до підвищення продукції факторів росту зірчастими клітинами (в першу чергу TGF-1, панкреатична експресія якого розглядається в якості ключової ланки фіброгенезу), що сприяє синтезу екстрацелюлярного матриксу (колагену, фібронектину) міофібробластами і обумовлює в результаті аномальну проліферацію і фіброзну трансформацію тканини залози.

Необхідно відзначити, що ця спрощена схема патогенезу є загальною для всіх форм хронічного панкреатиту не залежно від етіології. Але зміна акцентів в патогенезі пошкодження підшлункової залози при хронічному запаленні не повністю відкидає роль медіаторів гострого панкреатиту. Зокрема, при хронічному панкреатиті встановлена підвищена експресія ІЛ-8 у тканині залозі, що може вказувати на значення продуктів поліморфно-ядерних лейкоцитів у патогенезі визначених етапів хронічного запалення.

2.4 Спадковий панкреатит

Вперше спадковий панкреатит описали M.W.Comfort та A.G.Steinberg у 1952 році. Вони відзначили, що спадковий панкреатит має аутосомно- домінантний тип успадкування з неповною пенетрантністю. В подальшому було встановлено, що пенетрантність складає близько 80 %, тобто клінічні прояви виникають у 80 % осіб із зміненою спадковістю.

До цього часу описано близько 100 сімей і більше 600 пацієнтів, що страждають спадковим панкреатитом. Більшість із них проживають в країнах Північної Америки та Європи, але сім'ї зі спадковим панкреатитом описані на всіх континентах.

Цьому можна знайти два пояснення. З одного боку, в Північній Америці та Європі значно ліпше поставлена діагностика спадкового панкреатиту. З іншого - існують дані про расові особливості захворювання спадковим панкреатитом. Зокрема, дослідження американських вчених свідчать, що переважна більшість пацієнтів відносяться до білої раси, тоді як представники чорної раси та корінні жителі Америки хворіли спадковим панкреатитом дуже рідко.

Початок захворювання у 80 % хворих припадає на вік до 20 років. Спостерігається два піка виникнення спадкового панкреатиту: в 10-12 років та близько 17 років. Другий пік, імовірно, пов'язаний з початком вживання алкоголю. Тим не менше, початок спадкового панкреатиту коливається в дуже широких межах - від дитячого до старечого віку.

В більшості сімей спостерігається рівне співвідношення хворих чоловічої та жіночої статі. Найбільш частими клінічними ознаками хвороби є біль у животі (практично у 100 % пацієнтів), нудота і блювота, які зустрічаються приблизно у 80 % випадків нападів гострого спадкового панкреатиту.

Тривалість нападу складає близько 3-5 днів, інтервал між рецидивами - від кількох місяців до кількох років. Клінічна картина не відрізняється від гострого панкреатиту іншої етіології. Часто при спадковому панкреатиті в панкреатичних протоках знаходять камені (близько 50 % хворих). Крім того, при спадковому панкреатиті нерідко виявляють амінокислоти в сечі - аміноацидурію. Частіше всього виявляють цистин, лізин та аргінін.

Найбільш типовими ускладненнями спадкового панкреатиту є мальабсорбція, яка спостерігається в 10-15 % хворих (розвивається пізно, в середньому через 33 роки від початку хворобу), а також цукровий діабет, який зустрічається у 10-25 % пацієнтів. Набагато частіше зустрічаються порушення толерантності до вуглеводів (40 %), псевдокісти, які виникають значно частіше, ніж при панкреатиті іншої етіології (5-10 %), а також рак підшлункової залози.

Традиційно діагноз спадкового панкреатиту базувався перш за все на виключенні основних етіологічних факторів, зокрема, зловживання алкоголем та наявність жовчних каменів, а також на виключенні гіперліпідемії, в першу чергу І, ІІ і ІV типів, при яких панкреатит виникає в 15-40 % випадків, гіперпаратиреоїдизму, при якому у 10-15 % хворих спостерігається пошкодження підшлункової залози, дефіциту 1-антитрипсину або іншого спадкового захворювання підшлункової залози. Крім того, має значення ранній початок хвороби (в дитячому віці), обтяжений сімейний анамнез і наявність крупних округлих каменів у протоках підшлункової залози.

Те, що при цьому захворюванні дуже часто знаходять кальцифікати впротоках підшлункової залози та зміни самих протоків, визначив одну з найбільш ранніх теорій спадкового панкреатиту - теорію спадкової патології протоків. Більш пізньою теорією є думка про те, що причина спадкового панкреатиту полягає в дефіциті антиоксидантів. Зокрема, у хворих спадковим панкреатитом відзначене зниження рівня вітаміну Е, селену й активності глутатіонпероксидази і підвищення активності супероксиддисмутази, що може призводити до накопичення вільних радикалів кисню в клітинах. Найбільш пізнім підходом є думка про те, що спадковий панкреатит пов'язаний з генною мутацією одного з панкреатичних ферментів.

Кардинальна зміна у розумінні суті виникненні спадкового панкреатиту виникла у 1996 році, коли одночасно в США D.C.Whitcomb і Франції L.Le Bodic провели ретельне генетичне дослідження, яке було засноване на виявленні зчеплення між успадкуванням панкреатиту і тих чи інших маркерів відомих локусів хромосом або мікросателітів. Таким чином, була виявлена ділянка в довгому плечі 7-ї хромосоми, в якому мікросателіт успадковувався так само, як і сама хвороба. Це стало підставою для припущення того, що в цій ділянці хромосоми знаходиться ген, мутація якого приводить до виникнення спадкового панкреатиту.

Наступним кроком було встановлення нуклеотидної послідовності в цій ділянці 7-ї хромосоми. В цій зоні знаходиться ген регулятора трансмембранної проникливості, при мутації якого виникає муковісцидоз. В цій ділянці знаходиться ген, що кодує рецептори Т-клітин. Було висловлено припущення, що тут-таки знаходиться ще якийсь ген, зміна якого викликає появу спадкового панкреатиту, а потім встановлено, що експресія цього гену відбувається в підшлунковій залозі. З використанням великої бази даних Інституту людського геному було виявлено, що в цій зоні знаходиться ген, що кодує трипс иногени.

Існує два основних різновиди трипсиногенів: катіонний та аніонний. Цей ген складається з п'яти окремих фрагментів - екзонів, які збираються разом лише в процесі експресії гену. Була виявлена мутація в 3-му екзоні гена катіонного трипсиногена. Суть мутації полягала в заміні гуанінової основи на аденін (CGC САС), що призводило до заміни амінокислоти аргініна на гістидин в молекулі трипсиногену і відповідно трипсину в положенні 117.

Трипсин займає особливе положення у великому спектрі панкреатичних ферментів. Справа в тім, що трипсин людин володіє унікальною здатністю до аутоактивації та до активації практично всіх протеолітичних ферментів. На мал. 1 показана відома схема - каскад активації ферментів підшлункової залози. В цьому каскаді у якості ендопептидази, яка викликає відщеплення олігопептиду від трипсиногену і перетворення його в трипсин, що запускає цей каскад, може виступати або ентерокіназа щіткової облямівки тонкої кишки, як це проходить в нормі, або сам трипсин.

В ацинарній клітині є низька концентрація іонів Са2+, який відіграє велику роль у стабілізації активного трипсину.

У підшлунковій залозі синтезується секреторний панкреатичний інгібітор трипсину. Дуже важливим захисним механізмом є здатність панкреатичних ферментів до аутолізу, самоперетравлення. Справа в тім, що багато ферментів підшлункової залози, перш за все трипсин, здатні розщеплювати самі себе, обмежуючи процес власної активації. Крім того, в печінці утворюються білки: 1-антитрипсин і 2-макроглобулін, які зв'язують активні панкреатичні ферменти, якщо вони потрапляють в кров або в перитонеальну рідину.

Трипсини є досить складною молекулою, що складається з двох субодиниць. Сполучаючись одна з одною, ці субодиниці утворюють центр розпізнавання амінокислот, який знаходиться у вузькій щілині між субодиницями. Центр розпізнає дві амінокислоти: аргінін та лізин в молекулі субстрату, і в цьому місці трипсин розщеплює поліпептидний ланцюг.

Дві субодиниці трипсину зв'язуються між собою за допомогою одного амінокислотного ланцюга, який знаходиться на протилежній від центру розпізнавання стороні молекули. Панкреатичний інгібітор трипсину проникає між двома субодиницями трипсину і блокує активний центр молекули. Встановлено, що на амінокислотному ланцюгу, який з'єднує субодиниці в положенні 117, знаходиться аргінін. При аутолізі саме ця амінокислота піддається розчепленню самим трипсином та іншими трипсиноподібними ферментами. В результаті відбувається роз'єднання субодиниць і руйнування активного центру.

Таким чином, можна визначити два основних механізми, що стримують активацію трипсину. Перший - інгібітор трипсину, що блокує активний центр, але він здатний нейтралізувати лише 20 % від всієї кількості трипсину, який може утворюватись в ацинарній клітині. Другий механізм - сам трипсин та інші протеолітичні ферменти, що здатні розщеплювати молекулу трипсину в положенні 117, що призводить до втрати активності цього ферменту.

При спадковому панкреатиті аргінін в положенні 117 замінюється на гістидин, тобто на амінокислоту, яку не здатен розпізнавати і, відповідно, розщепляти активний центр молекули трипсину. Це призводить до того, що трипсин та подібні до нього ферменти втрачають контроль над власною активацією. Вони вже не здатні пригнічувати трипсиноген, активний трипсин, і єдиною ланкою захисту залишається панкреатичний інгібітор трипсину.

Таким чином, якщо при спадковому панкреатиті одночасно відбувається активація великої кількості трипсину, кількості більшої, ніж здатен заблокувати панкреатичний інгібітор, це призводить до неконтрольованої активації трипсину. В свою чергу він активує інші ферменти панкреатичного каскаду, і це буде виявлятися у вигляді нападу гострого панкреатиту.

В останні роки вивчалася частота генетичних мутацій при захворюваннях підшлункової залози. Так, була досліджена велика група пацієнтів, яким проводилась ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Із 102 хворих у 55 (54 %) встановлений діагноз так званого ідіопатичного панкреатиту, тобто етіологія хвороби не була з'ясована. У цих хворих досліджувались основні відомі генетичні мутації, як могли привести до пошкодження підшлункової залози: мутація регулятора трансмембранної проникливості, що зумовлювала виникнення муковісцидозу, мутація, що призводила до виникнення дефіциту 1-антитрипсину, і мутація спадкового панкреатиту із зміною молекули трипсиногену в положенні 117.

Встановлено, що у 15 (14,7 %) із 102 хворих були наявні генетичні мутації: у 2 виявлено мутацію спадкового панкреатиту, у 6 - гетерозиготна мутація гену муковісцидозу, у 1 - гомозиготна мутація, що призводила до дефіциту 1-антитрипсину, та у 6 - гетерозиготність по цій мутації.

Подальше вивчення сім'ї S., в якій D.C.Whitcomb виявив мутацію R117, показало, що 12,5 % хворих спадковим панкреатитом, в яких є усі класичні діагностичні його ознаки, чіткі ознаки самого панкреатиту та спадковий характер цієї хвороби, не мають мутації R117.

Дослідження показали, що існують і інші мутації, які призводять до виникнення цього захворювання. Так, французькі автори, які вивчали 14родин, хворих на спадковий панкреатит, виявили мутацію R117 в 4 родинах, в той час як у 3 сім'ях була виявлена мутація в іншому, 2-му екзоні: мутація К18R (заміна лізину на аргінін в положенні 18) і N241. Сам D.C.Whitcomb виявив ще одну мутацію в положенні N211, за якої спостерігався більш пізній початок захворювання та м'яке протікання панкреатиту.

Частотність генетичних мутацій у хворих панкреатитом: генетичні мутації виявлені в 14,7 % хворих (за C.P. Choudari et al., 1998)

У чому ж полягає клінічне значення нових даних про патогенез спадкового панкреатиту? Якщо говорити про власне спадковий панкреатит, то отримані результати пояснюють аутосомно-домінантний характер успадкування цього захворювання. Тобто для виникнення спадкового панкреатиту досить, щоб хоча б половини молекули трипсину була стійкою до гідролізу. З іншого боку, ця теорії пояснює різну експресивність спадкового панкреатиту та інтермітуюче протікання цієї патології, тобто напад гострого панкреатиту виникатиме тоді, коли проходить внутрішньоклітинна активація великої кількості молекул трипсину.

Подальші дослідження сім'ї S. виявили цікаву закономірність. Згідно класичним діагностичним ознакам спадкового панкреатиту, діагноз встановлювався значною мірою на основі виключення інших причин панкреатиту -- перш за все зловживання алкоголем і жовчнокам'яної хвороби. В цей же час при дослідженні цієї сім'ї (однієї з найбільш крупних) було виявлено, що серед хворих спадковим панкреатитом достовірно вищий відсоток осіб, які зловживали алкоголем, і достовірно вища частота проведення холецистектомій, ніж серед здорових членів цієї родини .

Порівняльна характеристика хворих спадковим панкреатитом і здорових в сім'ї S.

Це говорить про те, що зміна трипсину є лише тлом. Мутація призводить не до посилення активації трипсину, а лише порушує один із захисних механізмів ацинарних клітин. Для виникнення захворювання, появи клінічних симптомів необхідні преципітуючі фактори, які викликали б цю посилену активацію.

Таким чином, не можна вважати зловживання алкоголем і наявність холелітіаза факторами, що виключають спадковий панкреатит. Для верифікації діагноза необхідне виявлення катіонного трипсиногену за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

Генна теорія якоюсь мірою пояснює патогенез гострого панкреатиту в цілому. Зокрема, вона відкриває новий захисний механізм: аутоліз молекули трипсину. Генна теорія показує, що раннім пусковим механізмом гострого панкреатиту може бути внутрішньоклітинна активація трипсину. Це повертає нас до теорії самоперетравлювання підшлункової залози, яку висунув Chiari більше 100 років тому, що показує основну роль трипсину в пошкодженні підшлункової залози. Згідно теорії, гострий панкреатит принаймні в частині випадків може починатися всередині ацинарної клітини.

Спадковий панкреатит при тривалому лікуванні (більше 10-15 років) призводить до виникнення хронічного панкреатиту. Морфологічні дослідження тканини підшлункової залози показали, що гістологічна картина при цьому захворювання нічим не відрізняється від гістологічної картини хронічного алкогольного панкреатиту. Це дозволяє припустити, що рецидивуючий гострий панкреатит може призводити до виникнення хронічного панкреатиту.

Запалення підшлункової залози може протікати субклінічно, якщо надлишкова активація трипсину проходить одночасно лише в невеликій кількості ацинарних клітин. Це може призвести до того, що не виявляються фізикальні, лабораторні чи інструментальні ознаки запалення підшлункової залози. Зміни протоків, які спостерігаються при хронічному спадковому панкреатиті, можуть бути проявами цього захворювання, а не причиною його.

Відомо, що спадковий панкреатит різко підвищує ризик розвитку раку підшлункової залози. При дослідженні хворих спадковим панкреатитом з 21 родини рак підшлункової залози був виявлений у 15 %. У 9 % хворих виявлені пухлини черевної порожнини позапанкреатичної локалізації. Встановлено, що у хворих спадковим панкреатитом до 70 років ризик виникнення раку складає 40 %.

У той же час при генетичних дослідженнях хворих спадковим панкреатитом змін онкогенів чи генів-супресорів пухлинного росту не виявлено. Це дозволяє припустити, що причина вищої частоти раку при спадковому панкреатиті полягає у вищому рівні активності запального процесу в підшлунковій залозі при спадковому панкреатиті й більшою тривалістю запального процесу. Це зайвий доказ на користь того, що хронічне запалення є фактором, що сприяє розвитку раку підшлункової залози.

Результати пояснюють аутосомно-домінантний характер успадкування цього захворювання. Тобто для виникнення спадкового панкреатиту досить, щоб хоча б половини молекули трипсину була стійкою до гідролізу. З іншого боку, ця теорії пояснює різну експресивність спадкового панкреатиту та інтермітуюче протікання цієї патології, тобто напад гострого панкреатиту виникатиме тоді, коли проходить внутрішньоклітинна активація великої кількості молекул трипсину.

Подальші дослідження сім'ї S. виявили цікаву закономірність. Згідно класичним діагностичним ознакам спадкового панкреатиту, діагноз встановлювався значною мірою на основі виключення інших причин панкреатиту -- перш за все зловживання алкоголем і жовчнокам'яної хвороби. В цей же час при дослідженні цієї сім'ї (однієї з найбільш крупних) було виявлено, що серед хворих спадковим панкреатитом достовірно вищий відсоток осіб, які зловживали алкоголем, і достовірно вища частота проведення холецистектомій, ніж серед здорових членів цієї родини .

РОЗДІЛ ІІІ

3.1 Сучасні підходи до лікування гострого панкреатиту

М.Г. Шевчук, І.М. Шевчук, О.О. Побуцький

За останні роки досягнуто значних успіхів у розвитку терапії гострого некротичного панкреатиту (ГНП). Розробка малоінвазивних хірургічних втручань сприяла покращенню результатів лікування. Однак, прогресивний ріст захворюваності, збереження головних етіологічних причин виникнення недуги, відсутність чіткої хірургічної тактики і стабільно високі показники летальності підкреслюють актуальність подальшого вивчення клінічних аспектів цього захворювання.

Захворюваність на гострий панкреатит становить від 10 до 40 випадків на 10 000 населення, причому 80 % з них мають холецистогенний або алкогольний генез. При цьому 65-75 % хворих мають інтерстиціальнонабрякову форму захворювання, яка успішно лікується консервативно . Проте, і при набряковому панкреатиті летальні випадки можуть становити від кількох десятих відсотка - до 5 % .

Значно більшу увагу до себе привертає та менша частина хворих, в яких розвивається ГНП. Найбільша кількість випадків такої патології припадає на працездатний вік - 30-50 років, при цьому превалюють форми, які не піддаються консервативному лікуванню і вимагають оперативних втручань .

В основі захворювання лежать асептичний ферментативний некробіоз панкреатоцитів і ферментна аутоагресія організму з розвитком некрозу, дегенерації підшлункової залози і подальшим приєднанням вторинних патологічних, найчастіше інфекційних, процесів . Найвираженішими з ранніх клінічних проявів ГНП є панкреатогенний ферментативний шок, печінкова, серцево-судинна і ниркова недостатність, гостра легенева недостатність (РДС- синдром), енцефалопатія з неврологічними і психічними розладами. В більш пізні строки захворювання розвиваються вторинні гнійно-некротичні процеси: інфекційний перитоніт, вогнищеві некрози стінки шлунка і кишки з перфорацією, утворенням нориць, вогнищеві некрози судинної стінки, вторинні гнійні процеси в ділянках некротичних і геморагічних вогнищ, які можуть поширюватися на діафрагму з розвитком плевриту, гнійно-некротичне розплавлення клітковини заочеревинного простору, парапанкреатичної клітковини. Причиною такої плюровісцеральної патології є пряма та опосередкована дія панкреатогенного комбінованого ендотоксикозу, судинних розладів, а також гнійної інтоксикації, зумовленої вторинною інфекцією на організм в умовах різко порушеного гомеостазу і зниженої загальної реактивності організму .

Ми віддаємо перевагу і вважаємо більш обгрунтованим визначення “гострий некротичний панкреатит”, яке більше відповідає суті захворювання.

Інтенсивне консервативне лікування на ранніх (ензимних) етапах розвитку ГНП дозволяє стабілізувати стан хворого і, в ряді випадків, уникнути хірургічного втручання. В деяких клініках цей показник досягає 85 % .

Більш ймовірним є інфікування некротизованої паренхіми залози, що має місце в 20-60 % хворих з ГНП, причому швидкість бактеріального інфікування прямо пропорційна розмірам зон некрозу . Патогенні мікроорганізми, а найчастіше це грам-негативна флора, потрапляють в підшлункову залозу шляхом контамінації з товстої кишки, портального кровотоку і вісцеральної ланки лімфатичної системи . Перебіг захворювання у таких хворих стає важким, септичним і супроводжується високою летальністю.

На сьогоднішній день гнійно-септичні ускладнення панкреонекрозу, а також кишкові нориці та арозивні кровотечі є головними причинами летальних наслідків ГНП. Частка цих ускладнень в структурі летальності при некротичному панкреатиті становить відповідно 78 %, 50 %, 30 % .

За даними R.Weissleder, J. Wittenberg при некрозі 30 % паренхіми підшлункової залози летальність становила 8 %, 24-50 %, при некрозі більше 90 % паренхіми - 50 %.

Відомі діагностичні системи, які оцінюють важкість перебігу ГНП і прогноз за клінічними, лабораторними даними та результатами інструментальних досліджень. Серед них: J.H. Ranson - “Glasgow” (“Imrie”) , А.А. Шалимов і співавт., В.И. Филин і співавт . З врахуванням етапності розвитку панкреонекрозу ці системи не можуть претендувати на універсальність. Є думка, що рання оцінка важкості ГНП за ознаками шоку, перитоніту, порушеннях функції дихання не менш точна . Найбільш привабливою є шкала АРАСНЕ II, яка враховує хірургічне втручання, що з точки зору тенденцій останнього часу в лікуванні ГНП є важливим. Це робить її придатною до застосування на будь-якому етапі розвитку захворювання.

Найбільш об'єктивним методом визначення ділянок панкреонекрозу на сьогодні є контрастна комп'ютерна томографія. Оцінка комп'ютерно-томографічного індексу J.H. Ranson дозволяє судити про важкість панкреонекрозу за об'ємом не контрастованих ділянок паренхіми підшлункової залози .

Діагностична чутливість всіх існуючих методів діагностики ГНП дискутується. Серед деяких, розроблених в останнє десятиліття, можна відмітити визначення продуктів розпаду фібрину , туморнекротичного фактора. Важливою є розробка скринінгових лабораторних методик, які б, поряд із УЗД та КТ, давали можливість судити про глибину некрозу підшлункової залози.

3.2 Консервативна терапія гострого панкреатиту

Успіх консервативної терапії зумовлений тим, що у більшості хворих виявляють набрякову форму. Тактика консервативного лікування ГП передбачає ряд заходів, які направлені на ліквідацію болю, аутокаталізу, інактивацію циркулюючих в кровоносному руслі ферментів, боротьбу з шоком та інфекцією, волемічними порушеннями. Основні принципи базисної консервативної терапії ГП за останнє десятиліття не зазнали суттєвих змін, хоча впровадження в клінічну практику нових препаратів та науково обгрунтованих методів інтенсивної терапії дозволили суттєво покращити ефективність лікування.

Ендогенна інтоксикація (ЕІ), спричинена ГНП, є багатокомпонентним процесом, який підтримується самостійно і є головним клінічним проявом захворювання . Лікування її вимагає патогенетично обгрунтованого використання середників, які зв'язують біологічно активні речовини і токсини, селективно деконтамінують шлунково-кишковий тракт. Це антигіпоксанти, антиоксиданти, макроергічні сполуки. З допомогою гемо-, плазмо-, лімфосорбції досягається неселективна елімінація токсичних субстанцій від неорганічних іонів до білкових комплексів, змінених клітин та мікроорганізмів. Для підвищення ефективності детоксикаційної терапії запропоновано поєднане застосування гемодіалізу та гемофільтрації в режимі гемодіафільтрації (ГДФ) .

Інактивація панкреатичних ферментів з допомогою інгібіторів протеаз ефективна тільки в момент поступлення активних ферментів у кров'яне русло ( 1-2 доба захворювання). Для цього використовують трасилол (зімофен), контрикал (добова доза до 60 000 Од). Перспективними антиоксидантами на сьогоднішній день вважаються супероксиддесмуктаза, каталаза , фосфатидилхолін і лецитин , етомерзол (похідне імідазолу) та оліфен (поліхінон).

Антибіотикотерапія є обов'язковою при встановленому деструктивному панкреатиті. Призначення антибіотиків повинне проводитися відповідно до чутливості мікроорганізмів. Якщо посів провести не вдається, антибіотиком вибору може бути цефуроксим або цефтазидим (фортум) + метронідазол в загальноприйнятих дозах. За даними клініки Мейо, найкращий ефект спостерігається при застосуванні іміпенему та флуконазолу . Добрий ефект також дає застосування пефлоксацину та ципрофлоксацину. Лікування антибіотиками повинно тривати 7-10 діб із зміною їх при потребі.

В останній час з'явились публікації про високу ефективність застосування синтетичного нейропептиду сандостатину , які вказують про доцільність використання його в комплексному лікуванні ГНП. При застосуванні сандостатину досягнуто покращення результатів лікування ГП, але знизилась не летальність, а зменшилась частота ускладнень та тривалість лікування. При некротичному панкреатиті очікуваного зниження летальності не було. Вітчизняний препарат даларгін відноситься до цієї ж фармакологічної групи . Летальність в групі хворих з панкреонекрозом, яким застосовували даларгін, становила 10 %, тоді як в групі пацієнтів, яким вводився контрикал та 5-фторурацил, летальність становила 50-60 % . Даларгін збільшував лімфодренаж та активував мікроциркуляцію в підшлунковій залозі при експериментальному гострому панкреатиті на 30 % . Відмічено високий терапевтичний ефект одноразового введення даларгіну в панкреатичну протоку шляхом ендоскопії при гострому панкреатиті . В ряді робіт підкреслюється знеболююча, протишокова, імуномодулююча та висока регенеративно-репаративна дія даларгіну на тканини та органи . Але спеціальних проспективних досліджень, що стосуються ефектів застосування нейропептидів при ГП поки що немає.

В нашій клініці спостерігали результати лікування 93 хворих різними формами ГП з використанням на фоні загальноприйнятої базисної терапії сандостатину та даларгіну.Серед них 4 пацієнти мали набрякову форму захворювання та 89 пацієнтів - некротичну форму. Із загальної кількості хворих 40 пацієнтів отримували сандостатін в дозах 0,1 мг внутрішньом'язово три рази на добу протягом 7-14 днів, а 53 пацієнти - даларгін в дозах 1 мг внутрішньом'язово двічі на добу протягом 10-14 днів. Важкість панкреонекрозу оцінювали за шкалою АРАСНЕ - II. Об'єм деструкції ПЗ визначали за даними УЗ- дослідження, комп'ютерної томографії та інтраопераційно. Ефективність застосування нейропептидів оцінювали шляхом визначення показників ендогенної інтоксикації, пептидів низької та середньої молекулярної маси в плазмі. Отримані результати інтерпретували за М.Я. Малаховою. Попередні результати дослідження показали, що застосування сандостатину в лікування ГП має високий клінічний ефект, хоча його дія краща при набряковій формі захворювання; даларгін, на відміну від сандостатину, ефективний у всіх фазах патологічного процесу, а також має добру знеболюючу, протишокову та регенеративну дію.

3.3 Хірургічне лікування гострого панкреатиту

За останнє десятиріччя хірургічна тактика лікування ГНП зазнала значних змін. Ще в кінці 80-х років покази до проведення лапаротомії в ранні терміни розвитку ГНП встановлювались досить широко. Серед них - наростання інтоксикації і перитоніту, зниження артеріального тиску до 90 / 50 мм.рт.ст.( 12,0 / 6,7 кПа) і нижче незважаючи на інтенсивну терапію, зниження діурезу до 1000 і менше за добу, наростання жовтяниці протягом перших 3 діб захворювання та ін. . В переважній більшості хворих об'єм таких ранніх втручань обмежувався дренуванням сальникової сумки і черевної порожнини, корекцією патології позапечінкових жовчних шляхів. Значно рідше при первинних операціях виконували секвестректомії чи резекції підшлункової залози. Накопичення практичного досвіду поступово призвело до думки про недостатню ефективність таких ранніх втручань. При застосуванні ранніх лапаротомій летальність була в два рази вищою, ніж при активновичікувальній тактиці. Було також показано наслідки невиправданого дренування сальникової сумки, які в 98,5 % супроводжувалися вторинним інфікуванням підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини .

Нову сторінку в лікуванні хворих з ГНП в системно-токсичний період захворювання було відкрито з впровадженням в практику малоінвазивних технологій. Застосування відеолапароскопії дозволило значно скоротити кількість ранніх лапаротомій при негнійному деструктивному панкреатиті, ускладненому ферментативним перитонітом, замінивши їх лапароскопічним дренуванням сальникової сумки і черевної порожнини . При гострому біліарному панкреатиті активна хірургічна тактика з використанням лапароскопічної холецистектомії, ЕРПХГ, папілотомії сприяли зниженню летальності до 10,1 % в системно-токсичній фазі захворювання . Інші дослідники, так само пропагуючи активну тактику при біліарному панкреатиті дуже стримано відносяться до ретроградної холангіографії і папілотомії, вбачаючи в них небезпеку прогресування холангіту і панкреатиту. Операцією вибору вони вважають лапароскопічну холецистектомію з дренуванням загальної жовчної протоки і сальникової сумки через Вінсльовів отвір. Ліквідацію холедохолітіазу автори проводять в холодному періоді ендоскопічним чи відкритим шляхом .

Розвиток відеолапароскопічних технологій вже сьогодні дозволяє в ряді клінік проводити спроби більш радикальних втручань при ГНП, які полягають у лапароскопічній холецистектомії, етапних секвестректоміях, дренуванні заочеревинного простору . Хочеться сподіватись, що подальший розвиток цього напрямку знайде своє місце в лікуванні хворих з ГНП.

Інтенсивне комплексне консервативне лікування з використанням малоінвазивних технологій дозволяє у більшості хворих з ГНП забезпечити абортивний перебіг і уникнути відкритих втручань на ранніх етапах розвитку захворювання. Цю тенденцію в хірургічній тактиці, яка формується в останні роки, підтримує все більше хірургів . При розвитку у хворого з ГНП гострих скупчень рідини в сальниковій сумці чи постнекротичних кіст методом вибору в хірургічному лікуванні на сьогодні є тонкоголкові черезшкірні пункції під УЗ-контролем з бактеріологічним дослідження матеріалу на предмет інфікування . Ізольовані абсцеси підшлункової залози оперують шляхом дренування під УЗ-контролем або відкритим шляхом .

До цього часу не існує однієї думки про покази до проведення відкритих оперативних втручань при ГНП. Обговорюються питання показів, об'єму оперативних втручань, шляхів завершення лапаротомій.

Ряд авторів проводять ранні (48-72 години з часу захворювання) лапаротомії при діагностованому ГНП, вважаючи радикальним методом резекцію підшлункової залози чи широке дренування сальникової сумки і заочеревинного простору з декомпресією позапечінкових жовчних шляхів . Інші проводять оперативні втручаня при наростанні перитоніту та явищ інтоксикації, наявності гнійника в сальниковій сумці, появі плевропневмонії зліва і токсичного гепатиту, зниженні добового діурезу менше 100 мл на добу, появі токсичного міокардиту . Ю.М. Панцырев и соавт. вважають, що ГНП повинен лікуватися консервативно, а оперативне втручання показане при прогресуванні поліорганної недостатності, резистентної до адекватної інтенсивної терапії протягом 48-72 годин, а також при інфікованому некрозі . Інфікування некротизованої підшлункової залози на думку C. Letoublon et al. є головним показом до лапаротомії .

Немає однієї точки зору і на шляхи завершення лапаротомії при інфікованому некрозі підшлункової залози. Вірогідно, що це питання прямо пов'язане з часом проведення оперативного втручання. При більш ранніх лапаротоміях неможливе видалення всіх некротизованих ділянок підшлункової залози. В такому випадку єдино правильним є методика “open packing” з широким тампонуванням зон некрозу, ушиванням лапаротомної рани провізорними швами з повторними етапними некректоміями . При виконанні лапаротомії на етапі секвестрації некротизованих ділянок підшлункової залози демаркаційна лінія більш чітка, а секвестректомія більш повноцінна. В такому випадку можна застосовувати методику “закритої” сальникової сумки із тривалим промиванням її антисептичними розчинами в післяопераційному періоді .

В клініці шпитальної хірургії з вересня 1996 р. перебували на лікуванні 89 хворих з ГНП. Прийнята в клініці хірургічна тактика полягає в максимально повному використанні можливостей інтенсивної терапії та малоінвазивних технологій, особливо на етапах шоку та ферментної ендотоксемії. Одним з важливих завдань вважаємо збереження асептичного характеру панкреонекрозу. Ранні лапаротомії проводимо тільки при холецистогенному панкреатиті, ускладненому обтураційною жовтяницею, яка не вирішується ендоскопічним шляхом. При гострих скупченнях рідини в сальниковій сумці чи розвитку гострих постнекротичних кіст широко використовуємо черезшкірні тонкоголкові пункції під УЗ-контролем з бактеріологічним дослідженням ексудату. Бактеріальне обсіменіння матеріалу, одержаного при пункціях, не розглядаємо як абсолютний показ до відкритого втручання при відсутності панкреатичного сепсису. Показом до лапаротомії були випадки панкреатичного сепсису з діагностованими при УЗД та болюсній КТ причинами його виникнення (заочеревинна флегмона, секвестрація зони некрозу, абсцеси сальникової сумки і підшлункової залози).