Заболевания крови

1. Общие понятия заболевания

Парапротеинемические гемобластозы - особая группа опухолей лимфатической системы, при которых опухолевые клетки (лимфоциты или плазматические) синтезируют иммуноглобулин. Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают из одной первоначально измененной клетки, вся масса опухолевых клеток производит какой-то один иммуноглобулин, который, даже оставаясь нормальным, оказывается для организма в целом бесполезным или вредным из-за своей крайней избыточности. Как правило, синтез остальных иммуноглобулинов снижен; постепенно нарастает иммунологическая несостоятельность организма. К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Эти лейкозы своим клеточным субстратом имеют преимущественно зрелые элементы - плазмоциты, лимфоциты, поэтому должны относиться к группе хронических лейкозов. Кроме того, способностью к синтезу однотипного, моноклонового (т. е. производимого клетками, происходящими из одной первоначально измененной клетки) иммуноглобулина обладают следующие опухоли кроветворной системы: острый плазмобластный лейкоз, редкие формы лимфосарком и редкие формы зрелоклеточных лимфатических внекостномозговых опухолей - имфоцитом.

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома) представляет собой костномозговую опухоль, состоящую из плазматических клеток равной степени зрелости. Выход плазматических клеток в периферическую кровь нехарактерен для этого лейкоза, хотя иногда возможен.

Клиническая картина в начале болезни не имеет типичных черт. По мере прогрессирования процесса возникают боль в позвонках, корешковый синдром, боль в ребрах, обусловленные разрушением (гнездным или диффузным) костей растущей плазмоцитомой. Иногда ведущими становятся признаки, связанные с угнетением продукции костного мозга: анемия, гранулоцитопения с ее инфекционными осложнениями, тромбоцитопенический геморрагический синдром. В других случаях ведущим симптомом довольно быстро становится нарастающая протеинурия, почечная недостаточность.

Патогенез описываемых явлений различен. Костный деструктивный процесс обусловлен остеолитическим влиянием на кость опухолевых лимфоцитарных предшественников миеломных клеток. Недостаточность продукции нормальных иммуноглобулинов вызвана угнетением нормального лимфоцитопоэза опухолевыми клетками. В основе почечной патологии лежит отложение в канальцах и клубочках имеющегося в избытке моноклонового иммуноглобулина или его дериватов. На этой основе развиваются склеротические процессы в почках с прогрессирующей их недостаточностью. Белковые отложения в тканях внутренних органов, суставов могут провоцировать развитие соответствующей патологии, в частности сердечной недостаточности, ревматоидоподобного синдрома и т. п. Угнетение продукции нормальных иммуноглобулинов ведет к недостаточной выработке антител, склонности к инфекциям. Избыток белковой продукции может приводить к появлению синдрома повышенной вязкости (резкий астенический синдром, нарушения кровообращения по микроциркуляторному типу, тромбозы, инфаркты внутренних органов, геморрагический синдром по типу васкулита).

Диагноз устанавливают на основании обнаружения высокого содержания плазматических (иногда атипичных) клеток в костном мозге (выше 15%), появления моноклонового иммуноглобулина в сыворотке крови (нередко и в моче) в виде узкой полосы на электрофореграмме (М-градиент), снижения уровня нормальных иммуноглобулинов (поданным иммуноэлектрофореза). В сомнительных случаях, например при несекретирующей миеломе, отсутствии высокого процента плазмоцитов в костном мозге, диагноз устанавливают в специализированном учреждении. Подозрительны следующие признаки: немотивированное нарастающее на протяжении ряда лет повышение СОЭ (следствие избытка гамма-глобулинов в крови), упорная протеинурия (не альбуминурия, а глобулинурия, устанавливаемая методом электрофореза мочи), проявление остеодеструктивных очагов, анемия, лейкоците- и тромбоцитопения. Само по себе установление диагноза миеломной болезни не является показанием к цитостатической терапии; ее назначает специалист.

Лечение обычно начинают в стационаре, назначая цитостатики - циклофосфан или сарколизин вместе с преднизолоном и метандростенолоном (неробол) или ретаболилом. Сарколизин назначают по 10 мг/сут через день или ежедневно, по 200-300 мг на курс. В течение всего курса дают преднизолон - 10-20 мг/сут, ретаболил по 50 мг в/в 1 раз в неделю (или неробол по 10-15 мг ежедневно). После завершения курса переходят к поддерживающей терапии сарколизином по 10 мг 1 раз в 5-10 дней. При почечной недостаточности сарколизин становится крайне опасным, так как он выводится почками и нарушение его выведения ведет к резкому повышению концентрации цитостатика в крови с развитием глубокой панцитопении. Вместо сарколизина можно использовать циклофосфан по 400 мг через день внутрь, в/в или в/м (на курс 8-10 г). В течение всего курса преднизолон и неробол (или ретаболил) дают в той же дозе, что и в курсе с сарколизином. После окончания курса проводят поддерживающую терапию (по 400 мг циклофосфана в день 1 раз в 5-10 дней). Существуют и другие схемы лечения миеломной болезни, требующие участия специалиста. При снижении уровня лейкоцитов до 1000 в 1 мкл необходима отмена цитостатика. Локальные очаги поражения часто требуют лучевой терапии.

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой костномозговую опухоль, состоящую из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмоцитов и характеризующуюся высокой продукцией моноклонового макроглобулина - IgM. По гематологическим и клиническим признакам, особенно в начале болезни, процесс мало отличается от хронического лимфолейкоза. Однако повышенная продукция крупнодисперсного белка ведет к развитию синдрома повышенной вязкости. Характерны множественные мелкие тромбозы, тромбоцитопения, геморрагический синдром.

Диагноз устанавливают на основании лимфоцитоза в крови, костном мозге, изолированного увеличения фракции IgM на иммуноэлектрофореграмме. Частый, ноне обязательный, симптом - увеличение лимфатических узлов, селезенки. Повышенная продукция макроглобулина часто приводит к развитию синдрома повышенной вязкости: резкая слабость, вялость, загруженность (вплоть до комы), возможны перемежающаяся глухота и парезы.

Цитостатическая терапия хлорбутином, циклофосфаном в тех же дозах, что при хроническом лимфолейкозе. При синдроме повышенной вязкости - плазмаферез (удаление плазмы с заменой ее раствором альбумина и плазмозаменителей или нормальной плазмой).

Гемобластозы

I. Лейкозы

1. Острые лейкозы

1.1. Лимфобластные острые лейкозы

1.1.1. Острый микролимфобластный лейкоз (детей) - L 41

1.1.2. Острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами (взрослых) - L 42

1.1.3. Острый макролимфобластный лейкоз (с клетками лимфомы Беркитта) - L 43

1.2. Нелимфобластные острые лейкозы

1.2.1. Острый недифференцированный лейкоз - М 41

1.2.2. Острый миелобластный лейкоз - М 42

1.2.3. Острый промиелоцитарный лейкоз - М 43

1.2.4. Острый миеломонобластный лейкоз - М 44

1.2.5. Острый монобластный лейкоз - М 45

1.2.6. Острый эритромиелоз - М 46

2. Хронические лейкозы

2.1. Хронические миелопролиферативные лейкозы

2.1.1. Хронический миелолейкоз

2.1.2. Сублейкемический миелоз

2.1.3. Эритремия

2.1.4. Хронический миелоцитарный лейкоз

2.1.5. Эссенциальная тромбоцитемия

2.2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы

2.2.1. Хронический лимфолейкоз

2.2.2. Волосатоклеточный хронический лимфолейкоз

2.2.3. Множественная миелома

2.2.4. Макроглобулинемия Вальденстрема

2.2.5. Болезни тяжелых цепей

Стадии острого лейкоза/ Воробьев А.И. с соавт., 1985/

1. Начальная - конкретно определить не удается, диагносцируется ретроспективно

2. Развернутая - выраженное угнетение нормального гемопоэза, высокий бластоз костного мозга - полная ремиссия - в пунктате костного мозга менее 5% бластов, общее количество лимфоидных клеток менее 40%, в крови лейкоцитов не менее 1.5 * 10 59 0/л, тромбоцитов не менее 100 * 10 59 0/л, внекостномозговые лейкозные пролифераты отсутствуют - выздоровление - ремиссия не менее 5 лет - неполная ремиссия - разнородная группа состояний - рецидив - появление в костном мозге более 5% бластов или внекостномозговая лейкемическая инфильтрация

3. Терминальная - цитостатическая терапия неэффективна

Фазы острого лейкоза

1. Лейкемическая (с бластемией)

2. Алейкемическая (без бластемии)

II. Лимфобы

1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

2. Неходжкинские злокачественные лимфомы (НЗЛ)

2.1. НЗЛ низкой степени злокачественности

2.1.1. В - формы

2.1.1.1. Лимфоцитарные:

- хронический лимфолейкоз

- волосатоклеточный лейкоз

2.1.1.2. Лимфоплазмоцитарная

(иммуноцитома)

2.1.1.3. Плазмоцитарная

2.1.1.4. Центробластно-центроцитарная

2.1.1.5. Центроцитарная

2.1.1.6. Моноцитоидная

2.1.2. Т - формы

2.1.2.1. Грибовидный лейкоз

2.1.2.2. Синдром Сезари

2.1.2.3. Лимфоэпителиоидная

2.1.2.4. Ангиоиммунобластная

1.2.5. Лимфома Т - зоны.

1.2.6. Плеомоморфоклеточная из елких клеток

2.2. НЗЛ высокой степени злокачественности

2.2.1. В - формы

2.2.1.1. Центробластная

2.2.1.2. Иммунобластная

2.2.1.3. Лимфома Беркитта

2.2.1.4. Крупноклеточная анапластическая

2.2.1.5. Лимфобластная

2.2.2. Т - формы

2.2.2.1. Плеоморфоклеточная из средних

и крупных клеток

2.2.2.2. Иммунобластная

2.2.2.3. Крупноклеточная анапластическая

2.2.2.4. Лимфобластная

Миелодисплазии

1. Рефрактерная анемия

2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами

3. Рефрактерная анемия с избытком бластов

4. Рефрактерная анемия с избытком бластов и бластной

Трансформацией

5. Хронический миеломоноцитарный лейкоз

2. Особенности поражения печени у больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии Т.И. Поспелова, М.И. Лосева, Т.А. Агеева, Г.С. Солдатова, Новосибирская государственная медицинская академия

В настоящее время накоплен огромный клинический материал, свидетельствующий об определенных успехах в терапии гемобластозов [9, 14]. Основные достижения в этой области связаны с химиотерапией, направленной на полную эрадикацию опухолевого клона. Однако противоопухолевым препаратам присущи и существенные недостатки, к которым в первую очередь следует отнести отсутствие избирательного действия только на опухоль [5, 7]. Побочное влияние цитостатических препаратов на здоровые ткани приводит к углублению иммунодепрессии и развитию осложнений со стороны различных органов и систем, что нередко является причиной смертельных исходов у больных в период проведения полихимиотерапии и значительно снижает качество жизни больных в отдаленном периоде лечения [3, 5, 7, 11].

Поражения печени при гемобластозах занимают особое место, так как печень является органом, метаболизирующим большинство цитостатиков [19, 27, 33]. Кроме того, печень занимает ключевые позиции в поддержании гомеостаза в организме, играет важную роль в адаптационных реакциях, что определяется ее участием в осуществлении метаболических функций, поддержании межорганных и межсистемных связей [18].

Одной из важнейших проблем у больных гемобластозами является риск инфицирования вирусами гепатитов, который обусловлен высокой частотой применения гемотрансфузий, особенно у больных острым лейкозом, широким внедрением методов гравитационной хирургии (плазмафереза), частыми парентеральными вмешательствами [6, 8, 9, 12, 14, 15, 25]. Кроме того, у этих больных формируется депрессивное состояние иммунокомпетентной системы, обусловленное основным заболеванием и поддерживаемое массивным применением цитостатических препаратов, что может создавать благоприятные условия для репликации и персистенции вируса [6, 32]. В литературе имеются данные об особенностях течения вирусных гепатитов у детей с онкогематологическими заболеваниями [8, 12, 15, 28, 29], в то же время особенности поражения печени у взрослых онкогематологических больных, вклад вирусной инфекции и других факторов, вопросы диагностики и лечения этих заболеваний представляют собой нерешенную проблему.

Нами изучено функционально-морфологическое состояние печени у больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии.

Клинические и биохимические признаки поражения печени у больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии.

Обследовано 57 больных гемобластозами - 40 лимфогранулематозом (ЛГМ), 11 - неходжкинскими злокачественными лимфомами (НХЛ) и 6 - острым лейкозом (ОЛ). Средний возраст пациентов составил 35,5+/-1,73 лет, а средняя продолжительность ремиссии - 24,8+/-5,1 мес. Больные на этапе индукции-консолидации ремиссии получали стандартные программы терапии: при ЛГМ - протоколы СОРР, COPP-ABVD, ВЕАСОРР: при НХЛ - СОР, CHOP, NHL-3, COP-Bleo; при ОЛ, в зависимости от цитохимического варианта, 7+3, 7+3+VP-16, TAD-9, протокол Хельцера. Кроме курсов цитостатической терапии, больные с ЛГМ и НХЛ получали телегамматерапию, в среднем по 42,5 и 26,9 Грей на область выше диафрагмы; 40,7 и 30,5 Грей на область ниже диафрагмы соответственно.

Клинико-гематологическая ремиссия по окончании терапии подтверждалась полным комплексным обследованием больного (подсчетом миелограммы, трепанобиопсией, рентгенологическим исследованием грудной клетки, ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, при необходимости - компьютерной томографией или ядерно-магнитным резонансом). В последующем, 1 раз в год, проводилось рестадирование.

При обследовании больные предъявляли многочисленные жалобы, в том числе на боли и тяжесть в правом подреберье (у 47,4% обследуемых), снижение аппетита (у 15,8%), горечь во рту (у 12,3%), тошноту (у 14,0%) (рис. 1).

Рис. 1. Частота основных клинических симптомов у больных гемобластозами в отдаленном периоде лечения

При биохимическом исследовании (рис. 2) цитолиз выявлен у 64,8 % обследуемых (35 больных), он проявлялся достоверным повышением уровней трансаминаз - АлАТ и АсАТ, а также увеличением концентрации железа сыворотки. Синдром мезенхимального воспаления отмечен у 61,1% больных (33 человека). Его индикаторами служили повышенные уровни фибриногена, IgG, IgA, общего белка, гамма-глобулинов. Признаки холестаза определялись у 55,6% обследуемых (30 человек). Его маркерами служили повышенные уровни общего холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов, гаммаглутамилт-ранспептидазы (ГТТП), общего билирубина и щелочной фосфатазы. Снижение белково-синтетической функции печени выявлено у 22,2% больных (12 человек). Оно характеризовалось снижением уровней протромбинового индекса и холестерина. Таким образом, в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии половина больных имеют клинические и биохимические признаки поражения печени.

Рис. 2. Основные биохимические синдромы поражения печени у больных гемобластозами в отдаленном периоде лечения

1. Синдром цитолиза

2. Гепатодепрессивный синдром

3. Синдром холестаза

4. Синдром меденхимального воспаления

Это исследование проводили на аппарате "Aloka-2000" с цветным картированием потока.

При ультразвуковом исследовании гепатолиенальной системы в отдаленный период клинико-гематологической ремиссии (рис. 3) гепатомегалия наблюдалась у 23 больных из 57, что составило 40,4%, причем у 37 человек (64,9%) отмечалось усиление эхоструктуры печени (в контрольной группе - 13,3% и 6,7% соответственно). Следует отметить, что в дебюте заболевания, до начала полихимиотерапии, гепатомегалия определялась у 28,7% обследуемых, а усиление эхоструктуры печени - у 26,6%.

Рис. 3. Изменения размеров и эхоструктуры печени по данным ультразвукового исследования у больных гемобластозами в отдаленном периоде лечения

Нарушение функционального состояния печени по данным допплерографического исследования

При исследовании кровотока печени выявлены значительные нарушения кровообращения в гепатолиенальной системе, свидетельствующие о наличии отдельных признаков портальной гипертензии (рис. 4): расширение печеночных вен - у 22,8% больных, снижение линейной (у 29,8%) и объемной (у 45,6%) скоростей в воротной вене, а также повышение объемной (у 47,4%) и линейной (у 8,8%) скоростей в селезеночной вене. Отмечено также снижение линейной скорости кровотока у 1/3 больных в общей печеночной (31,6%) и селезеночной (24,6%) артериях. Выявленные изменения могли быть следствием развития шунтирующего кровотока у больных хроническим гепатитом и фиброзных изменений в печени. Снижение периферического сопротивления в результате уменьшения чувствительности сосудов к эндогенным вазоконстрикторным стимулам способствовало венозному полнокровию и, возможно, являлось одной из причин гепатомегалии [4], зарегистрированной нами почти у половины обследуемых.

Рис. 4. Оценка кровотока печени у больных гемобластозами по данным допплерографического исследования гепатолиенальной системы

Частота выявления маркеров вирусов гепатита В и С у больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии.

Определение маркеров вирусов гепатита В (ГВ) и С (ГС) проводили с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем производства ЗАО "Вектор-Бест" (НПО "Кольцове"). Кроме того, в параллельных постановках использовали тест-системы "Orto HCV ELISA" (США) для выявления антител к ВГС и "Hepanostica HBsAg LIni-Form II" ("Organon", Голландия) для выявления HBsAg.

В сыворотке крови больных исследовали HBV ДНК и HCV РНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). В биоптатах печени также исследовали HBV ДНК и HCV РНК методом ПЦР [20]. Олигонуклеотидные праймеры были синтезированы на автоматическом синтезаторе N 8700 ("Bio Search", США). Выделение и амплификацию HCV ДНК и HCV РНК проводили по методике, описанной Нетесовой И.Г. и соавт. [10].

До начала лечения маркеры HBV были выявлены у 4,6% больных, а HCV - у 1,3%, суммарно - у 5,9% обследуемых. В период ремиссии, сразу по окончании полихимиотерапии, они были обнаружены уже у большего числа больных - в 18,5% случаев (HBV - в 9,7%, HCV - в 8,8%), что являлось следствием гемотрансфузий и парентеральных вмешательств.

При изучении частоты выявления маркеров вирусов гепатита у 50 больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии (рис. 5) хотя бы один серологический маpкер HBV был обнаружен у 26 пациентов (52%), HCV - у 8 больных (16%), а у 2 пациентов (4%) были найдены маркеры и HBV и HCV. То есть, суммарно маркеры HCV и HBV были обнаружены у 36 пациентов (72% обследуемых).

Рис. 5. Частота выявления маркеров ГВ и ГС у больных гемобластозами в отдаленном периоде лечения

При этом у 19 больных (38%) инфекция выявлялась в фазе репликации вируса (HBV ДНК в сыворотке крови или биоптате печени, HBeAg, anti-HBc IgM, anti-HCV IgM). To есть у 1/3 пациентов в период клинико-гематологической ремиссии гемобластоза продолжается репликация вирусов. При гепатите В повреждение обусловлено иммуно-компетентными клетками, распознающими вирусные антигены [2, 17, 25]. При ГС в патогенезе поражения печени предполагается комбинация двух механизмов: прямого цитопатического и иммуно-опосредованного клеточного повреждения, индуцируемого вирусом [1, 16, 24]. Имеет значение и внепеченочная репликация вируса, в частности, в моноцитах-макрофагах, что приводит к длительной антигенной стимуляции организма и может играть определенную роль в возникновении В-лимфопролиферативных процессов [2, 17, 22, 23, 30, 31].

Интересно отметить, что если среди больных ЛГМ преобладал вирусный гепатит В (62,8%), то в группе больных ОЛ и НХЛ частота выявляемости ГС была выше и составляла 66,7% и 55,6% соответственно. Причиной этого, вероятно, является больший объем гемотрансфузионной терапии у пациентов с ОЛ и НХЛ в период проведения индукции-консолидации ремиссии.

У 4 человек (8%) выявленная ДНК вируса гепатита В в биоптате печени или сыворотке крови была единственным маркером ГВ, что согласуется с данными других авторов, сообщающих об отсутствии параллелизма между иммуноферментными методами и ПЦР-диагностикой у детей с гемобластозами и демонстрирующих значительные преимущества тестирования РНК иди ДНК вируса [12, 13].

Важным моментом является и то, что маркеры вирусов гепатита В и С определяют у многих больных лишь спустя несколько месяцев или даже лет после окончания полихимиотерапии (средняя продолжительность ремиссии составляет 2 года). Причиной этого, вероятно, является низкая чувствительность скринирующих методов обследования, а также глубокая иммуносупрессия в период индукции ремиссии в результат воздействия цитостатической терапии, на что указывают и другие авторы [6, 8, 13, 32].

О трудностях выявления маркеров вирусных гепатитов при гемобластозах свидетельствует следующий клинический пример.

Больная Л., 35 лет, поступила в гематологическое отделение в декабре 1996 года с жалобами на тяжесть в правом подреберье, умеренную слабость, снижение аппетита, иногда - тошноту, не связанную с приемами пищи, сердцебиение, временами перебои в области сердца, одышку при физической нагрузке, эмоциональную лабильность, снижение памяти.

На учете у гематолога состоит с апреля 1993 года, когда появились лихорадка до 39,5°, слабость, головокружение, кровоточивоcть десен, явления гингивита, боли в горле, геморрагии на коже. При обследовании в общем анализе крови обнаружена бластемия (69%), анемия (Нв - 70 г/л), тромбоцитопения (70х10⁹/л,). В миелограмме - 78 % бластных элементов, цитохимически - миеломонобластный вариант (М4) острого лейкоза. Больной проведено 2 курса индукции ремиссии и 2 консолидации по программе 7+3+VP-16. Первый курс осложнился агранулоцитозом в течение 38 дней, двухсторонней пневмонией, капилляротоксикозом, ДВС-синдромом, гепатитом, второй - энтеропатией, парапроктитом. После второго курса достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия (в миелограмме 1,25% бластных элементов, Нв - 110 г/л, тромбоциты -100х10⁹/л,, Л - 2,1х10⁹/л,). В период проведения индукции ремиссии получила 122 дозы тромбомассы, 42 дозы эритромассы, 44 дозы свежезамороженной плазмы, 3-й и 4-й курс химиотерапии перенесла удовлетворительно, быстро выходила из агранулоцитоза. В последующем получала курсы ПХТ 1 раз в 2 месяца по программе 7+3 в качестве поддерживающей терапии. В декабре 1995 года снята с лечения, ремиссия сохранялась.

При проведении полихимиотерапии - через 1 месяц от начала лечения (с мая 1993 года) - отмечено повышение уровней трансаминаз - в 1,5-2,5 раза выше нормы, преходящая гипербилирубинемия. Предполагался вирусный генез указанных изменений, однако многократные исследования на маркеры вирусов гепатита общепринятыми методами (HBsAg и суммарные антитела к ВГС), проводимые при каждой госпитализации больной (до декабря 1995 г.), давали отрицательные результаты.

При объективном обследовании: субиктеричность склер, тахикардия 108 в 1 мин. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 13/2-11-8 см, селезенка не пальпировалась.

Анализ крови: Эр. - 4,1х10¹²/л, Нв - 135 г/л, ц.п.- 0,96%, рет. - 2%, Тр. - 200х10⁹/л, Л - 4,2х10⁹/л, э - 1, п - 6, с - 65, лф - 23, м - 5, СОЭ - 10 мм/час, АсАТ - 1,05 мкмоль/л, АлАТ - 2,5 мкмоль/л, общий билирубин - 21,6 мкмоль/л, железо сыворотки - 34,8 мкмоль/л, фибриноген - 2,5 г/л, общий белок - 86 г/л, альбумины - 51,8 г/л, глобулины: альфа1 - 5,6 %, альфа2 - 10,1%, бета - 13,8%, гамма - 18,7%, тимоловая проба - 4,2 ед., IgG - 20,2 г/л, альфа-холестерин - 2,08 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 76%, общий холестерин - 4,36 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 140 ЕД, гамма-глутамилтранспептидаза - 27 ME, бета-липопротеиды - 3,12 г/л, триглицериды - 1,27 г/л. При исследовании миелограммы и трепанобиоптата сохранялась полная клинико-гематологическая ремиссия.

При ультразвуковом исследовании: умеренное увеличение и диффузные изменения печени. С целью оценки кровотока в печени больной проведена реография: отмечено резкое снижение пульсового кровенаполнения печени (на 67% от нормы), гипертонус сосудов артериального русла, признаки затруднения венозного оттока.

При допплерографическом исследовании гепатолиенальной системы: снижение линейной скорости в общей печеночной артерии, незначительное увеличение сосудистого сопротивления в селезеночной артерии, снижение линейной и объемной скоростей кровотока в воротной вене.

При исследовании маркеров вирусов гепатита более чувствительными методами иммуноферментной диагностики 3-го поколения и ПЦР в сыворотке крови обнаружены anti-HCV IgM и HCV РНК. Кроме того, обнаружена ДНК цитомегаловируса в сыворотке крови.

С целью уточнения характера патологического процесса в печени, определения степени активности и стадии больной проведена пункционная биопсия печени. Результат исследования: в печени балочное строение нарушено. Все гепатоциты в состоянии вакуолярной и гидропической дистрофии. Двуядерных гепатоцитов мало, с крупными гиперхромными ядрами нет, синусоидальная выстилка просматривается на всем протяжении. В портальных трактах многочисленные тяжи зрелой волокнистой соединительной ткани, проникающей в дольку. Клеточная реакция умеренная. Дистрофия - 4 балла, инфильтрация - 3 балла, фиброз - 3 балла. Индекс гистологической активности - 7 баллов. В биоптате печени обнаружена HCV РНК.

Больной поставлен диагноз: хронический гепатит С умеренно выраженной активности, фиброз 3-й стадии, фаза репликации вируса. Острый лейкоз миеломонобластный вариант (М4), полная клинико-гематологическая ремиссия.

Данный клинический пример демонстрирует трудности диагностики вирусного гепатита у больной острым лейкозом общепринятыми методами исследования. Глубокая иммуносупрессия в результате опухолевого процесса и полихимиотерапии, способствующие нарушению процессов антитело-образования, привели к тому, что впервые антитела к ВГС были обнаружены спустя 3 года после вероятного заражения в период клинико-гематологической ремиссии. Обращает на себя внимание и то, что сроки развития фиброза у больной значительно меньше по сравнению с теми, которые описаны в литературе (~ 20 лет). По-видимому, определенный вклад в развитие фиброзных изменений вносит и гепатотоксичность химиотерапептических препаратов.

Особенности морфологических изменений печени у больных гемобластозами по данным пункционной биопсии

Выявленные клинико-биохимические и инструментальные признаки поражения печени у больных гемобластозами в отдаленный период лечения определили необходимость изучения патоморфологических изменений структуры и функции органа. Для уточнения диагноза, определения степени активности и стадии патологического процесса [21, 26] нами проведена пункционная биопсия печени у 47 человек в отдаленные сроки лечения. Исследование проводилось под контролем гемостаза.

Результаты исследования представлены в таблице 1. Балочное строение печени было нарушено у 61,7% пациентов (29 человек). У всех обследуемых (100%) отмечена гидропическая дистрофия гепатоцитов, чаще умеренная (36,2%) или слабо выраженная (40,4%). Некрозы единичных гепатоцитов, преимущественно в периферических отделах дольки, обнаружены у 28 обследуемых (59,6%). Лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов имела место у 87,2% больных (фото 1). Фиброзные изменения печени регистрировались у 51,1 % обследуемых, при этом 14,9% больных выявлен фиброз 3-й стадии (выраженный фиброз с портоцентральными септами), что свидетельствует о формирующемся мелкоузловом циррозе печени (фото 2), причем сроки развития его были значительно меньше (3-5 лет), чем у больных без гемобластоза. У 46,8% обследуемых выявлен холестаз - очаговый (19,1%) или диффузный (27,6%).

Морфологические изменения	Абсолютное число пациентов	%
Гидропическая дистрофия гепатоцитов	47	100
Нарушение балочного строения	29	61,7
Жировая дистрофия	11	23,4
Некрозы	28	59,6
Лимфогистиоцитарная инфильтрация	41	87,2
Фиброз 1-3 стадии	24	51,1
Холестаз	22	46,8

Табл. 1. Структура морфологических изменений печени у больных гемобластозами по данным пункционной биопсии

Согласно индексу гистологической активности (ИГА), хронический гепатит (ХГ) минимальной активности выявлен у 12 пациентов (25,5%), ИГА у них составил 2,2+/-0,24; ХГ слабо выраженной активности диагностирован у 26 человек (55,3%); ИГА=5,9+/-0,29 и ХГ умеренной активности - у 9 обследуемых (19,2%) - ИГА=9,6+/-0,24 (рис. 6).

Рис. 6. Распределение хронического гепатита по степени активности (согласно индексу гистологической активности - ИГА)

Таким образом, в отдаленном периоде лечения, на этапе клинико-гематологической ремиссии, у всех больных имелись морфологические изменения печени - дистрофия, воспалительная инфильтрация, фиброз, некрозы, что позволило поставить диагноз хронического гепатита у 100% обследуемых. У 72% больных поражение печени являлось результатом как вирусного (ГВ и ГС), так и токсического воздействия химиотерапевтических препаратов, а у 28% - только лекарственно-индуцируемого.

Заключение

Таким образом, в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии нарушение функционально-морфологического состояния печени определяют у 100% больных. Это является результатом действия на печень множества разнонаправленных факторов - токсического влияния химиотерапии, поражения паренхимы печени вследствие собственно онкологического процесса, а также вирусной инфекции, развивающейся у лиц с глубокой иммуносупрессией. Частота выявления маркеров вирусов гепатита В и С у больных гемобластозами в отдаленном периоде лечения высока и достигает 72%. Значительной распространенности ГВ и ГС у лиц с онкогематологическими заболеваниями способствует высокая частота парентеральных вмешательств и массивная гемотрансфузионная нагрузка.

Полученные результаты позволяют выделить особенности поражения печени у больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии: неяркую клиническую симптоматику, завуалированную множеством жалоб со стороны других органов и систем; значительно более быстрое развитие фиброзных изменений, вплоть до развития цирроза печени, при слабо выраженной морфологической активности процесса; высокий процент вирусных поражений (гепатитов В и С); трудности выявления маркеров вирусных гепатитов в острый период заболевания в связи с запаздыванием появления противовирусных антител, большую информативность метода ПЦР (выявления генетического материала вируса) по сравнению с иммуноферментной диагностикой.

Указанные особенности определяют необходимость как можно более раннею начала адекватной дезинтоксикационной, метаболической, противовирусной терапии у данной категории больных как на этапе активной полихимиотерапии, так и в отдаленные сроки лечения. Безусловно, препаратами выбора у больных гемобластозами, инфицированными вирусами гепатита, являются альфа-интерфероны, обладающие как противовирусным, так и антипролиферативным и иммуномодулирующим действием.

Литература по теме:

1. Апросина 3.Г., Игнатова Т.М., Крель П.Е. Вирусный гепатит С: обзор. Арх. патологии, 1994, Т. 56, 6: 79-82.

2. Апросина 3.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени: пато- и морфогенез, клиническая характеристика. Тер. арх., 1995, 5: 77-80.

3. Воробьев А.И., Горелов В.Г., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Критические состояния при гемобластозах (типичные формы и выживаемость в условиях отделения реанимации). Тер. арх., 1993, 7: 3-7.

4. Гарбузенко Д.В. Гемодинамические нарушения, обусловленные циррозом печени. Клин. медицина, 1996,2:5-7.

5. Гершанович М.Л. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1982, 224 с.

6. Голосова ТВ., Сомова А.В., Ковалева Е.П. Организация и стратегия профилактики вирусных инфекций в учреждениях службы крови. Проблемы гематологии и переливания крови, 1996, 1: 5-10.

7. Городецкий В.М. Осложнения противоопухолевой терапии. Гематология и трансфузиология, 1998, 1:11-15.

8. Гусак Е.Н., Волков В.О., Иванова В.В. и др. Вирусные и токсические поражения печени у детей, больных острым лимфобластным лейкозом, при использовании интенсивных программ химиотерапии. Бактериально-вирусные инфекции. Саратов, 1993, Т 43:19-22.

9. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. М.: Медицина, 1990, 272 с.

10. Нетесова И.Г., Киселев Н.Н., Лосева М.И. и др. Встречаемость серологических маркеров вирусных гепатитов В и С у пациентов и медицинского персонала гематологического отделения городской больницы N2 г. Новосибирска. Вопр. вирусологии, 1997, 1:27-30.

11. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой терапии. Тер. арх., 1996, 10: 37-41.

12. Рейзис A.P. Вирусные гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями. Медицина для всех, 1996, 1:24-27.

13. Рейзис А.Р., Дрондина А.Н., Никитина Т.С. Полимеразная цепная реакция в диагностике вирусных гепатитов В и С у детей. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1996, 2: 27-30.

14. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г., Кучер Р.А. Стратегия терапии острых миелоидных лейкозов взрослых. Тер. арх., 1993, 7: 4-16.

15. Самочатова Е.В., Михайлов М.И., Масчан А.А. и др. Этиологическая роль вирусов гепатита В и С в поражении печени у детей с онкогематологическими заболеваниями. Гематол. и трансфузиол., 1996, Т. 41, 3: 9-13.

16. Соринсон С.Н., Селиванов Н.А., Корочкина О.В. и др. Гепатит С: механизмы многолетней персистенции вируса и фазы течения инфекционного процесса. Клин. медицина, 1997, 10: 27-30.

17. Хазанов А.И., Васильев А.П., Родин Ю.А. и др. Исходы острого вирусного гепатита, цирроза и цирроза - рака печени. Росс. жури. гастроэнтерологии, гепатологии, 1995, 5, 2: 10-15.

18. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Метаболическая дизадаптация в патогенезе вирусных гепатитов (обзор). Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, 1995, 5, 2:53-55.

19. Щербаков В.М., Тихонов А.В. Изоформы цитохрома Р-450 печени человека . - М., 1995, 102 с.

20. Chromezynsky Р, Sacchi N. Single - step method of RNA isolation by quanidinum thiocyanate - phenol-chloroform exctraction // Analyt. Biochem, 1987, 11, 2:156-159.

21. Desmet V., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Классификация хронического гепатита, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения: Обзор. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, 1995, 5, 2: 38-45.

22. Ferri С., Caracciolo F., Zignego A.L. et al. Hepatitis С virus infection in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Br. J. Haematol, 1996, 3: 771-773.

23. Ferri С., La Civita L., Monti M. et al. Chronic hepatitis С and B-cell non-Hodgkin's lymphoma. QJM, 1996, 89, 2:117-122.

24. Gerber M.A. Pathobiologic effect of hepatitis C. J. Hepatol, 1995, 22, suppl.1: 83-86g.

25. Janben G., Schwamborn D., Hornschuh F. et al. Hepatitis B-infectionen bei zytostatisch behandelten kindern. Klin. Padiat, 1986, Bd 198: 285-290.

26. Knodell R.G., Conrad M.E., Dienstag S.L. et al. Etiological spectrum of posttransfusion hepatitis. Gastroenterology, 1975, 69, 6:1278-1285.

27. Lindros K..D. Zonation of cytochrome P-450 expression. Drug metabolism and toxicity in liver. Gen. Pharmacol, 1997, 28, 2: 191-196.

28. Locasciulli A., Pontisso P., Cavalletto D. et al. Evidence against the role of hepatitis С virus in severe liver damage occurring early in the course of acute leukemia in children. Leuk.-Lymphoma, 1994, 13, 1-2: 119-122.

29. Lopez-Jimenez J., Cancelas J.A., Garcia Larana J. et al. Posttransfusion hepatitis after induction chemotherapy in acute nonlymphoblastic leukemia: emplications for long-term management and outcome. Transfusion, 1995, 35, 4:313-318.

30. Luppi M., Grazia-Ferrari M., Bonaccorsi G. et al. Hepatitis С virus infection in subsets of neoplastic lymphoproliferations not associated with crioglobulinemia. Leukemia, 1996, 10, 2: 351-355.

31. Luppi M., Longo G., Ferrari M.G. et al. Additional neoplasms and HCV infection en low grade lymphoma of MALT-type. Br. J. Haematol, 1996, 94, 2: 373-375.

32. Wands I.P., Chura C.M., Roll F.S. et al. Serial studies of hepatitis associated antigen and antibody in patients receiving antitumor chemotherapy for myeloproliferative and lymphoproliferative disordes. Gastroenterology, 1975, 68:105-112.

33. Watkins M.D. Role ofcytochromes P-450 in drug metabolism and hepatotoxicity. Seminars in liver disease, 1990, 10, 4:235-250

3. Парапротеинемические гемобластозы

Парапротеинемические гемобластозы - особая группа опухолей лимфатической системы, при которых опухолевые клетки (лимфоциты или плазматические) синтезируют иммуноглобулин. Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают из одной первоначально измененной клетки, вся масса опухолевых клеток производит какой-то один иммуноглобулин, который, даже оставаясь нормальным, оказывается для организма в целом бесполезным или вредным из-за своей крайней избыточности. Как правило, синтез остальных иммуноглобулинов снижен; постепенно нарастает иммунологическая несостоятельность организма. К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Эти лейкозы своим клеточным субстратом имеют преимущественно зрелые элементы - плазмоциты, лимфоциты, поэтому должны относиться к группе хронических лейкозов. Кроме того, способностью к синтезу однотипного, моноклонового (т. е. производимого клетками, происходящими из одной первоначально измененной клетки) иммуноглобулина обладают следующие опухоли кроветворной системы: острый плазмобластный лейкоз, редкие формы лимфосарком и редкие формы зрелоклеточных лимфатических внекостномозговых опухолей - лимфоцитом. Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома) представляет собой костномозговую опухоль, состоящую из плазматических клеток равной степени зрелости. Выход плазматических клеток в периферическую кровь нехарактерен для этого лейкоза, хотя иногда возможен. Клиническая картина в начале болезни не имеет типичных черт. По мере прогрессирования процесса возникают боль в позвонках, корешковый синдром, боль в ребрах, обусловленные разрушением (гнездным или диффузным) костей растущей плазмоцитомой. Иногда ведущими становятся признаки, связанные с угнетением продукции костного мозга: анемия, гранулоцитопения с ее инфекционными осложнениями, тромбоцитопенический геморрагический синдром. В других случаях ведущим симптомом довольно быстро становится нарастающая протеинурия, почечная недостаточность. Патогенез описываемых явлений различен. Костный деструктивный процесс обусловлен остеолитическим влиянием на кость опухолевых лимфоцитарных предшественников миеломных клеток. Недостаточность продукции нормальных иммуноглобулинов вызвана угнетением нормального лимфоцитопоэза опухолевыми клетками. В основе почечной патологии лежит отложение в канальцах и клубочках имеющегося в избытке моноклонового иммуноглобулина или его дериватов. На этой основе развиваются склеротические процессы в почках с прогрессирующей их недостаточностью. Белковые отложения в тканях внутренних органов, суставов могут провоцировать развитие соответствующей патологии, в частности сердечной недостаточности, ревматоидоподобного синдрома и т. п. Угнетение продукции нормальных иммуноглобулинов ведет к недостаточной выработке антител, склонности к инфекциям. Избыток белковой продукции может приводить к появлению синдрома повышенной вязкости (резкий астенический синдром, нарушения кровообращения по микроциркуляторному типу, тромбозы, инфаркты внутренних органов, геморрагический синдром по типу васкулита).

Диагноз устанавливают на основании обнаружения высокого содержания плазматических (иногда атипичных) клеток в костном мозге (выше 15%), появления моноклонового иммуноглобулина в сыворотке крови (нередко и в моче) в виде узкой полосы на электрофореграмме (М-градиент), снижения уровня нормальных иммуноглобулинов (поданным иммуноэлектрофореза). В сомнительных случаях, например при несекретирующей миеломе, отсутствии высокого процента плазмоцитов в костном мозге, диагноз устанавливают в специализированном учреждении. Подозрительны следующие признаки: немотивированное нарастающее на протяжении ряда лет повышение СОЭ (следствие избытка гамма-глобулинов в крови), упорная протеинурия (не альбуминурия, а глобулинурия, устанавливаемая методом электрофореза мочи), проявление остеодеструктивных очагов, анемия, лейкоците - и тромбоцитопения. Само по себе установление диагноза миеломной болезни не является показанием к цитостатической терапии; ее назначает специалист.

Лечение обычно начинают в стационаре, назначая цитостатики - циклофосфан или сарколизин вместе с преднизолоном и метандростенолоном (неробол) или ретаболилом. Сарколизин назначают по 10 мг/сут через день или ежедневно, по 200-300 мг на курс. В течение всего курса дают преднизолон - 10-20 мг/сут, ретаболил по 50 мг в/в 1 раз в неделю (или неробол по 10-15 мг ежедневно). После завершения курса переходят к поддерживающей терапии сарколизином по 10 мг 1 раз в 5-10 дней. При почечной недостаточности сарколизин становится крайне опасным, так как он выводится почками и нарушение его выведения ведет к резкому повышению концентрации цитостатика в крови с развитием глубокой панцитопении. Вместо сарколизина можно использовать циклофосфан по 400 мг через день внутрь, в/в или в/м (на курс 8-10 г). В течение всего курса преднизолон и неробол (или ретаболил) дают в той же дозе, что и в курсе с сарколизином. После окончания курса проводят поддерживающую терапию (по 400 мг циклофосфана в день 1 раз в 5-10 дней). Существуют и другие схемы лечения миеломной болезни, требующие участия специалиста. При снижении уровня лейкоцитов до 1000 в 1 мкл необходима отмена цитостатика. Локальные очаги поражения часто требуют лучевой терапии.

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой костномозговую опухоль, состоящую из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмоцитов и характеризующуюся высокой продукцией моноклонового макроглобулина - IgM. По гематологическим и клиническим признакам, особенно в начале болезни, процесс мало отличается от хронического лимфолейкоза. Однако повышенная продукция крупнодисперсного белка ведет к развитию синдрома повышенной вязкости. Характерны множественные мелкие тромбозы, тромбоцитопения, геморрагический синдром.

Диагноз устанавливают на основании лимфоцитоза в крови, костном мозге, изолированного увеличения фракции IgM на иммуноэлектрофореграмме. Частый, ноне обязательный, симптом - увеличение лимфатических узлов, селезенки. Повышенная продукция макроглобулина часто приводит к развитию синдрома повышенной вязкости: резкая слабость, вялость, загруженность (вплоть до комы), возможны перемежающаяся глухота и парезы.

Лечение. Цитостатическая терапия хлорбутином, циклофосфаном в тех же дозах, что при хроническом лимфолейкозе. При синдроме повышенной вязкости - плазмаферез (удаление плазмы с заменой ее раствором альбумина и плазмозаменителей или нормальной плазмой).

4. Злокачественные болезни крови

Злокачественные болезни крови (гемобластозы, лейкозы) поражают людей всех возрастов, в том числе глубоких стариков и новорожденных, одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин.

Лейкозы (лейкемии) -- своеобразные злокачественные поражения кроветворных органов, среди которых выделяют различные варианты (лимфаденоз, миелоз и др.), иногда объединяя их термином «гемобластозы». Специфичность клинических проявлений, методов диагностики и лечения заставляет выделять группу лейкозов из общей онкологической клиники.

Лейкозы острые и хронические.

Острые лейкозы без лечения приводят к смертельному исходу в течение недель или месяцев. Но если проводить лечение, прогноз, особенно для детей, часто благоприятен. При хронических лейкозах больные живут без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы могут трансформироваться в неподдающиеся лечению острые формы (бластный криз).

Лейкозы характеризуются угнетением нормального кроветворения, замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией незрелых, менее дифференцированных и функционально активных клеток (при острых лейкозах) или резким увеличением количества зрелых лимфоидных клеток в рови, лимфатических узлах, селезенке, печени (при хронических). Развитие обусловлено нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцировкой определенного клона кроветворных клеток и их метастазированием в различные органы.

Причинами, приводящими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, воздействие химических веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства), иммунодефициты, наследственные хромосомные дефекты и др. Хронический лимфолейкоз имеет наследственный характер.

Формы лейкозов.

Выделяют лейкемические (с резким увеличением числа лейкоцитов в периферической крови), сублейкемические и алейкемические формы лейкозов. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бластных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы.

Проявления заболевания зависит от формы процесса и его течения -- острого или хронического. Основным симптомом являются резкие сдвиги в показателях гемограммы (клеточного состава крови), которые иногда обнаруживают случайно, а в других случаях на фоне явлений интоксикации с поражением различных органов я систем.

На этом фоне имеется слабость, утомляемость, анемия, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота), значительное повышение температуры, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, боли в костях. Затем присоединяется кахексия (снижение массы тела), явления геморрагического диатеза (петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек -- носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния, внутренние кровотечения).

Для острого лейкоза характерно внезапное начало с высокой лихорадкой, нередко в сочетании с ангиной, стоматитом и кровоточивостью.

При хронических формах заболеваний крови длительность их составляет несколько лет (от 1 года до - 5-6 и более лет) с периодами временного улучшения (ремиссии) в течение нескольких месяцев и последующего возобновления клинических симптомов.

Диагноз злокачественных болезней крови устанавливают на основании изучения пунктата костного мозга (обычно грудины) в сопоставлении со всеми клиническими проявлениями.

Наличие бластов в костном мозге подтверждает диагноз острого лейкоза. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования. Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз.

При хроническом лимфолейкозе достаточно выявления абсолютного лимфоцитоза, представленного зрелыми клетками в мазке периферической крови. Подтверждающие данные -- инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезенки и лимфаденопатия (увеличение и болезненность лимфоузлов).

Лечение при острый лейкозах проводят в гематологических отделениях и институтах. Применяют химиотерапию, лучевую терапию, гормоны, а также общеукрепляющие средства. Благодаря комплексному лечению удается продлить период ремиссии и жизнь этих больных.

Профилактика инфекций -- главное условие выживания пациентов с нейтропенией (снижением количества лейкоцитов в крови), возникшей вследствие химиотерапии. Поэтому необходима полная изоляция пациента, строгий санитарно-дезинфекционный режим (частые влажные уборки, проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала). С профилактической целью назначают антибиотики, противовирусные препараты.

Трансплантация костного мозга -- метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией. При этом методе лечения возникают проблемы, связанные с совместимостью -- острые и отсроченные реакции, отторжение трансплантата и др. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого у самого пациента в период ремиссии. Максимальный возраст для трансплантации -- 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

При клинических проявлениях анемии, риске кровотечений, перед предстоящим введением цитостатиков проводят заместительную терапию, переливание эритроцитарной массы или свежей тромбоцитарной массы. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации.

При хроническом лимфолейкозе лечение консервативное, не изменяет продолжительность жизни. В ранних стадиях, как правило, нет необходимости в химиотерапии. На поздних стадиях -- химиотерапия в сочетании с глюкокортикоидами или без них; тотальное облучение организма в низких дозах.

Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией -- кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35-65% случаев.

Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом относительно неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии -- 12-18 мес). Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся трансплантации, развивается длительная ремиссия.

Прогноз у больных с хроническим лимфолейкозом относительно благоприятный. Длительность жизни в отдельных случаях может достигать 15-20 лет.

Профилактика рака крови.

Поскольку причинами, предрасполагающими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, влияние химических веществ, нужно по возможности избегать лишнего контакта с этими вредными факторами.

Лица с иммунодефицитами, наследственными хромосомными дефектами, а также имеющие в роду хронический лимфолейкоз, должны помнить о своей склонности к заболеванию и осознанно относиться к профилактическим осмотрам.

Автор: Костюк Игорь Петрович