Патологии сердечно-сосудистой системы

1. Патофизиология кровообращения

По данным ВОЗ в экономически развитых странах (США, Япония, Канада, Германия, Швеция и др.) сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти людей в 45-52%.

Недостаточность кровообращения - это такое нарушение гемодинамики, при котором клетки органов и тканей не обеспечиваются кислородом и питательными веществами соответственно их потребностям в данный момент.

Недостаточность кровообращения обычно подразделяют на сердечную, сосудистую и смешанную (что наблюдается чаще).

В свою очередь каждая из этих форм может протекать по типу острой или хронической, может быть компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной.

Сердечная недостаточность и дисфункции левого желудочка. Определение и основные звенья патогенеза. Наиболее частые заболевания сердца, способствующие его недостаточности.

Сердечная недостаточность - это неспособность сердца забирать кровь из ёмкостных сосудов, вызывать легочное кровообращение и выбрасывать кровь в аорту в соответствии с потребностями организма при нормальном общем венозном возврате. Иными словами, сердечная недостаточность - это падение производительности сердца как насоса системного кровообращения при нормальных объеме циркулирующей крови и тонусе ёмкостных сосудов, то есть при оптимальных величинах и состоянии детерминант общего венозного возврата.

Наиболее частая причина сердечной недостаточности - это систолическая дисфункция левого желудочка.

Систолическая дисфункция левого желудочка - это снижение способности левого желудочка выбрасывать кровь из своей полости в аорту. Систолическую дисфункцию вызывает падение сократимости левого желудочка, снижающее его ударный объем. Систолическая дисфункция обуславливает недостаточность минутного объема кровообращения (МОК), то есть несоответствие относительно низкой величины МОК потребностям всего организма.

Систолическая дисфункция вызывает компенсаторную дилатацию левого желудочка. В результате дилатации растет конечный систолический объем левого желудочка. Рост конечного систолического объема демпфирует рост конечного систолического давления левого желудочка, обусловленный падением его фракции изгнания и ударного объема. Таким образом, дилатация предотвращает застой крови в легких, обусловленный систолической дисфункцией. Когда данная компенсаторная реакция становится несостоятельной, возникает вторичная легочная венозная гипертензия. Легочная артериальная гипертензия (следствие легочной венозной гипертензии) повышает постнагрузку правого желудочка. Его ударный объем падает. Падение ударного объема повышает давление крови в правом желудочке (конечное систолическое, конечное диастолическое). Рост конечного диастолического давления правых желудочка и предсердия вызывает общую венозную гиперемию.

Диастолическая дисфункция левого желудочка - это падение его способности перекачивать кровь из системы легочной артерии в свою полость, то есть активно обеспечивать свое диастолическое наполнение. Диастолическая дисфункция проявляется ростом отношения конечного диастолического давления левого желудочка к его конечному диастолическому объему. Патогенез диастолической дисфункции во многом составляется падением податливости стенок левого желудочка.

Выделяют три главных этапа диастолического наполнения левого желудочка:

Релаксация.

Пассивное заполнение.

Заполнение посредством сокращения предсердий.

В основе релаксации лежит активное выведение кальция из нитей актина-миозина, которое расслабляет сокращенные саркомеры миокарда и увеличивает их длину. В результате длина саркомеров возвращается на конечный диастолический уровень. При ишемии гипоэргоз клеток сердца угнетает активное выведение кальция, и релаксация становится недостаточной. Снижение релаксации уменьшает диастолическое наполнение. Снижение диастолического наполнения вызывает легочные вторичные венозную и артериальную гипертензии и соответствующие симптомы (одышку, кашель и пароксизмальное ночное диспноэ).

После релаксации происходит пассивное наполнение полости левого желудочка кровью, которое происходит под действием градиента давлений между полостями левого предсердия и левого желудочка. Детерминантой объема крови, поступающей при пассивном наполнении в желудочек, является податливость его стенок. Связанный с ишемией гипоэргоз угнетает выведение кальция из нитей актина-миозина и снижает податливость. Снижение податливости уменьшает пассивное наполнение.

В физиологических условиях 15-20% конечного диастолического объема левого желудочка поступает в его полость посредством активного сокращения стенок левого предсердия. При ригидности стенок левого желудочка посредством сокращения стенок левого предсердия в левый желудочек поступают 45-50% конечного диастолического объема. У больных с ишемией и патологической ригидностью стенок левого желудочка мерцательная аритмия резко повышает вероятность кардиогенного отека легких. Дело в том, что мерцательная аритмия нарушает согласованность сокращений саркомеров миокарда левого предсердия. В результате снижается диастолическое наполнение посредством сокращения левого предсердия. При этом, несмотря на компенсаторную дилатацию левого предсердия, в нем растет среднее давление. Рост среднего давления в левом предсердии вызывает легочную венозную гипертензию и кардиогенный отек легких. К причинам диастолической дисфункции левого желудочка относят:

системные инфильтративные болезни на уровне сердца (амилоидоз и др.);

гипертоническую болезнь с патологической гипертрофией левого желудочка;

гипертрофическую кардиомиопатию.

Следует заметить, что у 30-40% больных с сердечной недостаточностью нет систолической дисфункции левого желудочка.

Чаще всего острая сердечная недостаточность - это быстро развившаяся систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка. При острой систолической дисфункции ударный объем левого желудочка снижается в такой степени, что падение МОК обуславливает артериальную гипокапнию и циркуляторную гипоксию. При острой диастолической дисфункции вторичная легочная венозная гипертензия обуславливает отек легких.

Наиболее частая причина сердечной недостаточности - это ишемическая болезнь сердца и ее последствия. В результате обширного инфаркта происходит ремоделирование желудочка, то есть эксцентрическая и концентрическая гипертрофия сегментов сердца, не вовлеченных в зону инфаркта при истончении и дилатации сегментов в зоне инфаркта. Факторами риска ремоделирования являются неэффективная реваскуляризация в остром периоде, обширный инфаркт, инфаркт передней локализации, а также хроническая артериальная гипертензия. Ремоделирование дискоординирует сокращение и расслабление сегментов, что служит причиной как систолической, так и диастолической дисфункции.

Часть кардиомиоцитов в зоне инфаркта сохраняют жизнеспособность посредством гибернации, то есть перестают сокращаться и всю доступную свободную энергию расходуют исключительно на сохранение жизнеспособности. Реваскуляризация восстанавливает сокращения данных клеток рабочего миокарда. Если сократительная функция не восстанавливается реваскуляризацией, но клетки сохраняют жизнеспособность, то говорят о стопинге. И станнинг, и гибернация могут быть звеньями патогенеза систолической и диастолической дисфункции.

2. Патогенез застойной сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - это патологическое состояние аномальных изменений миокарда, скелетных мышц, расстройств функций почек, избыточной активации симпатического отдела автономной нервной системы и других сложных расстройств нейрогуморальной регуляции. Стимулами для системных патологических реакций, вызывающих звенья патогенеза сердечной недостаточности и свойственные данному патологическому состоянию расстройства нейрогуморальной регуляции, являются систолическая дисфункция левого желудочка и падение минутного объема кровообращения. Вследствие низкого ударного объема, а также снижения скорости выброса крови в аорту падает наполнение кровью артериального русла. В результате снижается уровень возбуждения барорецепторов артериальной стенки, что растормаживает симпатические кардиостимулирующие и вазоконстрикторные нейроны сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

В частности, патологическое состояние сердечной недостаточности вызывается и составляется активацией ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Вследствие активации механизма в плазме крови растут активность ренина, а также концентрация ангиотензина-II. Под действием ангиотензина-II усиливается высвобождение норадреналина симпатическими нервными окончаниями, ослабляются вагальные влияния, а также интенсифицируется секреция альдостерона. В результате повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, в организме задерживается натрий, возрастает объем внеклеточной жидкости, появляются отеки, а также увеличивается выделение калия вместе с мочой.

Все это повышает как преднагрузку сердца, так и его постнагрузку. У больных с ишемической болезнью сердца, вызывающей сердечную недостаточность, увеличение преднагрузки и постнагрузки повышает потребность сердца в кислороде, вызывая ишемию миокарда, что обуславливает прогрессирование ишемической дилатационной кардиомиопатии.

Кроме того, при сердечной недостаточности ангиотензин-II угнетает эндотелий-зависимую релаксацию венечных артерий и действует как фактор клеточного роста кардиомиоцитов, вызывающий патологическую гипертрофию левого желудочка.

Усиленная адренергическая стимуляция на периферии по мере возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности раньше всего происходит на уровне сердца. По мере прогрессирования сердечной недостаточности последствия усиленной адренергической стимуляции начинают испытывать клетки произвольных мышц и почечная паренхима. Усиление адренергической стимуляции, повышающей уровень возбуждения ?-адренорецепторов почечной паренхимы -это один из факторов активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма у больных с сердечной недостаточностью.

Избыточная адренергическая стимуляция миокарда индуцирует апоптоз миоцитов, служит одной из причин патологической гипертрофии левого желудочка, вызывая точечный некоронарогенный миокардиосклероз. При хронической сер-дечной недостаточности сердце реагирует на длительно сохраняющуюся высо-кую действующую концентрацию эндогенных катехоламинов в циркулирующей крови снижением чувствительности и числа своих ?₁-адренорецепторов. При этом патогенез сердечной недостаточности характеризуется угнетением функции барорецепторов. Угнетение функции барорецепторов ослабляет парасимпатические влияния на синоатриальный водитель ритма, что обуславливает патологически низкую вариабельность сердечного ритма.

3. Патогенетическая классификация кардиомиопатий

Кардиомиопатии - это первичные патологические изменения структуры и функции сердца, которые обуславливают недостаточность его насосных функций и не являются следствием ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, клапанных стеноза и недостаточности (табл. 3.1).

Вследствие неизвестных причин (первичные)	Вторичные заболевания сердечной мышцы определенной этиологии
Дилатационная Гипертрофическая Рестриктивная Кардиомиопатии, которые невозможно классифицировать	Инфекционные Обменные Из-за системных болезней соединительной ткани Наследственно-семейные Вследствие реакции повышенной чувствительности повышенной чувствительности Токсические

Таблица 3.1 Классификация кардиомиопатий ВОЗ

Патогенетическая классификация кардиомиопатий выделяет следующие их виды:

- Дилатационная - увеличение размеров левого желудочка и систолическая дисфункция.

- Гипертрофическая - патологическая гипертрофия при отсутствии артериальной гипертензии и аортального стеноза.

- Рестриктивная (инфильтративная) низкая податливость стенок левого желудочка как причина его систолической дисфункции.

- Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия - это болезнь полностью неизвестной этиологии, преимущественно вызывающая дисфункции сердца. Данное заболевание характеризуется дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка при нормальной толщине его стенок. Частота болезни - 3-10 случаев у 100000 представителей основной популяции.

Первичные заболевания сердечной мышцы - это нечастые причины сердечной недостаточности. Некоторые выделяют четыре вида кардиомиопатий: дилатационную (застойную), гипертрофическую, рестриктивную и облитеративную. Кардиомиопатия всех видов может быть следствием системных заболеваний на уровне сердца (гемохроматоз, различные эндокринопатии, расстройства обмена веществ и др.). Дилатационная кардиомиопатия - более частая причина сердечной недостаточности, чем гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатий. Облитеративная кардиомиопатия - это редкая причина сердечной недостаточности (СН), вызывающая СН у жителей развитых стран. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется дилатацией левого желудочка, которая может сопровождаться или не сопровождаться дилатацией правого желудочка. При дилатационной кардиомиопатий клетки сердца левого желудочка гипертрофированы, варьируя по размерам. Варьирует и внеклеточный фиброз. В 25% случаев дилатационная кардиомиопатия является наследственным заболеванием, имеющим семейный характер. Из других причин дилатационной кардиомиопатии (табл. 3.2) следует выделить вирусную инфекцию, а также заболевания соединительной ткани: системную красную волчанку, болезнь Churg-Strauss, узелковый полиартериит (редкие причины). Выделяют идиопатическую дилатационную кардиомиопатию и дилатационную кардиомиопатию беременных. Дилатационная кардиомиопатия вызывает расстройства сердечного ритма предсердного и желудочкового происхождения, а также «функциональную» недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов.

Гипертрофическая кардиомиопатия - это семейная наследственная болезнь, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Встречается и спорадическая гипертрофическая кардиомиопатия. Гипертрофическую кардиомиопатию характеризует асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, в результате которой из-за смыкания стенок желудочка в подклапанном пространстве аортального клапана возникает препятствие выбросу крови из левого желудочка в фазу изгнания. Существуют и другие виды гипертрофической кардиомиопатии. В Японии, например, выявляют апикальную гипертрофию.

Вид причин	Болезни и патологические состояния
Наследственные	Семейная дилатациоиная кардиомиопатия, наследуемая по ауто-сомно-доминантному типу
Инфекционные	Вирусные инфекции (Коксаки В-вирус, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека) Риккетсиозы Дифтерия Микобактериоз Микозы Паразитозы (токсоплазмоз и др.)
Токсические	Алкоголизм Кокаинизм Отравления металлами (кобальт, ртуть, свинец)
Связанные с голоданием и нарушениями пи-тания	Бери-бери Квашиоркор Пеллагра (дефицит никотиновой кислоты, обусловленный голо-данием и алкоголизмом)
Коллагеновые болезни (болезни соединительной ткани)	Системная красная волчанка Склеродерма Узелковый полиартериит
Эндокринопатии	Гипотиреоз Гипертиреоз Акромегалия Феохромоцитома
Нейромышечные	Мышечная дистрофия Дюшенна Миотоническая дистрофия

Таблица 3.2 Причины дилатационной кардиомиопатии

Известна симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, при которой аномальное утолщение всех сегментов левого желудочка трудно отличить от его патологической гипертрофии, обусловленной гипертонической болезнью. В результате гипертрофической кардиомиопатии снижается податливость левого желудочка и растет его конечное диастолическое давление. Патогенез СН вследствие гипертрофической кардиомиопатии составляет недостаточность митрального клапана. При гипертрофической кардиомиопатии нередкими являются расстройства сердечного ритма предсердного и желудочкового происхождения. Желудочковые аритмии у больных с гипертрофической кардиомиопатией могут быть причинами внезапной сердечной смерти.

Рестриктивная и облитеративная кардиомиопатии характеризуются ригидными стенками и низкой податливостью левого желудочка, размеры которого существенно не увеличены. Патогенез расстройств кровообращения в данном случае в основном составляется диастолической дисфункцией левого желудочка. Синром рестриктивной кардиомиопатии вызывается амилоидозом, саркоидозом, гемохроматозом и другими инфильтративными болезнями. Эндомиокардиальный фиброз (причина рестриктивной кардиомиопатии) в развитых странах встречатся весьма редко. Эндокардиальный фиброз в подклапанном пространстве двухтворчатого и трехстворчатого клапанов ведет к облитерации полости желудочов, ограничивая их диастолическое наполнение.

4. Расстройства сердечного ритма как причины сердечной недостаточности

Сердечные аритмии нередко осложняют сердечную недостаточность у больных с гипертрофической кардиомиопатией (вторичной и первичной). Особенно к расстройствам ритма сердца предрасполагает гипертрофия левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью, обусловленной гипертонической болезнью. Причинами аритмии тут служат ишемия, связанная со снижением плотности капилляров в стенке левого желудочка и ростом потребности гипертрофированных кардиомиоцитов в кислороде. Мерцательная аритмия служит фактором тромбогенеза в левом предсердии. После образования предсердного тромба риск тромбоэмболии легочной артерии находится в прямой связи с тяжестью систолической дисфункции левого желудочка. Тахиаритмии вызывают сердечную недостаточность посредством:

Снижения времени диастолического наполнения.

Роста работы миокарда как причины возрастания потребности клеток сердца в кислороде, а значит ишемии.

Дилатации, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка при хронической тахикардии.

Брадиаритмии вызывают сердечную недостаточность при несостоятельности компенсаторной реакции роста ударного объема в ответ на увеличение диастолического наполнения левого желудочка. Несостоятельность компенсации обуславливают ишемия (фактор ригидности саркомеров), а также вторичная и первичная рестриктивная кардиомиопатии. Мерцательная аритмия и другие предсердные аритмии вызывают сердечную недостаточность посредством снижения преднагрузки левого желудочка вследствие исключения из диастолического наполнения фракции систолы предсердий.

Диссоциация возбуждения и сокращения предсердий и желудочков (атрио-вентрикулярные блокады) вызывает сердечную недостаточность, снижая диастолическое наполнение вследствие совпадения во времени систолы предсердий и желудочков. Это особенно часто происходит при тахикардиях.

5. Клапанные стенозы и недостаточность как причины сердечной недостаточности

Клапанный стеноз - сужение отверстия клапана, которое обуславливает:

- Сужение отверстия клапана сердца.

- Дилатацию и гипертрофию камеры сердца «до стеноза» по ходу тока крови, а также рост давлений крови в данной камере.

- Вызывает недостаточность диастолического наполнения камер сердца «после стеноза» и снижение выброса крови в аорту и легочную артерию.

- Клапанная недостаточность (регургитация) - это неполное смыкание створок (листков) клапана, которое обуславливает и вызывает:

- Дилатацию и гипертрофию камер сердца «до и после регургитации» по ходу тока крови, а также давлений крови в данных камерах.

- Недостаточность систолических функций камер сердца «до и после стеноза» и снижение выброса крови в аорту и легочную артерию.

Наиболее частые аномалии клапанного аппарата сердца, вызывающие сердечную недостаточность, - это митральная регургитация и аортальный стеноз, обусловленные патологическим изменением эндокарда. Дело в том, что клапаны составляются эндокардиальной тканью. Патологические изменения миокарда могут быть воспалительными (ревматическими и пр.), ишемическими, травмати-ческими, дегенеративными или инфекционными. Выделяют наследственные и приобретенные аномалии эндокарда. Митральную регургитацию характеризуют:

- Падение фракции изгнания левого желудочка.

- Систолическая дисфункция левого желудочка.

- Патологические гипертрофия и дилатация левых желудочка и предсердия. Легочная венозная и артериальная гипертензия (тенденция кардиогенного отека легких).

- Тенденции предсердных аритмий и тромбообразования в левом предсердии.

- Аортальный стеноз характеризуют:

- Патологическая гипертрофия левого желудочка как причина ишемии и сердечных аритмий.

- Систолическая дисфункция левого желудочка.

Рост конечных систолических и диастолических давлений левого желудочка при декомпенсации.

Дилатация и гипертрофия левого предсердия при несостоятельности компенсации посредством гипертрофии левого желудочка.

Вторичная легочная венозная и артериальная гипертензия при декомпенсации гипертрофии левого желудочка.

6. Острый инфаркт миокарда

Под инфарктом миокарда традиционно понимают ишемический мио-кардиальный некроз вследствие острого падения притока артериальной крови к определенному сегменту миокарда. Данный сегмент миокарда утрачивает сократительную способность не только из-за ишемического цитолиза кардиомиоцитов. Дело в том, что многие клетки в зоне ишемии впадают в состояние гибернации, то есть перестают активно сокращаться и расслабляться, сохраняя минимальные ре-зервы свободной энергии для поддержания жизнеспособности.

При трансмуральном инфаркте зона ишемии простирается от эпикардиального к субэндокардиальному слою, что проявляется патологическим зубцом электрокардиограммы Q. При нетрансмуральном и субэндокардиальном инфаркте зона ишемии не пронизывает всю толщу стенки желудочка и проявляется на электрокардиограмме аномалиями ST-сегмента и зубца Т. При субэндокардиальном инфаркте в зону ишемии вовлечена внутренняя 1/3 стенки левого желудочка. Так как в субэндокардиальной зоне левого желудочка напряжение стенки в фазу изгнания является наибольшим, то именно эта часть миокарда наиболее подвержена ишемии вследствие блокады тока крови в системе венечных артерий и нарушений системного кровообращения. В частности, субэндокардиальный инфаркт может быть следствием длительной артериальной гипотензии любой этиологии. При обычном клиническом обследовании больного трудно точно определить размеры зоны ишемии. Поэтому предпочтительней пользоваться терминами «острый инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q», «острый инфаркт миокарда без патологического зубца Q». Масса ишемизированного миокарда находится в прямой связи с длительностью и величиной роста активности в сыворотке крови миокардиальной креатинкиназы.

Острый инфаркт - это следствие длительной ишемии миокарда как причины необратимых некробиотических изменений кардиомиоцитов, гибернации и станнинга клеток сердца. Наиболее частая причина острого инфаркта - это тромбоз венечной артерии в локусе ее атеросклеротического поражения. В 90% случаев острого инфаркта он является следствием тромбоза венечной артерии. Тромбоз индуцируется деструкцией атеросклеротической бляшки. Деструкцию обуславливает обострение мононуклеарного воспаления, то есть усиление действия ведущего звена патогенеза атеросклероза. В результате деструкции бляшки ее внутренние тромбогенные структуры обнажаются для контакта с форменными элементами и белками плазмы крови. Кроме того, в индукции тромбоцитарных механизмов гемостаза свою роль играет превращение эндотелиальных клеток в клеточные эффекторы тромбоза. Такая метаморфоза эндотелиоцитов происходит в результате усиления воспаления сосудистой стенки, пораженной атеросклерозом.

Кроме тромбоза инфаркт вызывают кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку, тромбоэмболия венечной артерии, спазм сосудов системы венечных артерий. Деструкция атеросклеротической бляшки обуславливает агрегацию тромбоцитов и тромбогенез в соответствующем сегменте венечной артерии, вызывая расстройства местной регуляции сосудистого тонуса. В результате возникает спазм венечной артерии в ее пораженном атеросклерозом участке. Медиаторами тромбоза и спазма венечной артерии в области поврежденной атеросклеротиче-ской бляшки являются аденозиндифосфат, тромбоксан А₂, аденозинтрифосфат, фактор активации тромбоцитов, а также фактор клеточного роста активированных тромбоцитов.

Атеросклеротические бляшки могут быть преимущественно фибромышечными или фибролипидными. Фибромышечные бляшки содержат больше гладкомышечных клеток, меньше липидов и в меньшей степени подвержены деструкции, чем фибролипидные бляшки. Поэтому, несмотря на большие размеры фибромышечных бляшек, при данном виде атеросклеротического поражения сосудистой стенки риск острого инфаркта выше, чем при фибролипидном строении бляшек. Кроме того, следует учитывать, что липиды атеросклеротической бляшки обладают наибольшей среди ее элементов тромбогенной активностью.

Во многом острый инфаркт миокарда - это следствие нарушений микроциркуляции в сегменте с низким притоком артериальной крови. Нарушения микроциркуляции снижают эффективность компенсаторной реакции усиления коллатерального тока крови. Несмотря на эффективную реваскуляризацию в течение часа после возникновения инфаркта, полного восстановления объемного тока крови в ишемизированном сегменте не происходит. Тому препятствуют:

а) отек эндотелиальных клеток микрососудов;

б) обтурация микрососудов агрегатами тромбоцитов и лейкоцитов. Во многом расстройства микроциркуляции в зоне ишемии связаны с воспалением, обусловленным аноксией и стазом. Воспаление во многом вызывается активацией системы комплемента по альтернативному пути.

В 90% случаев острый инфаркт миокарда обусловлен тромбозом. В редких случаях острый инфаркт - это следствие эмболизации венечных артерий. Чаще эмболизация обусловлена митральным и аортальным стенозом. У некоторых больных острый инфаркт - это следствие спазма венечных артерий. Спазм венечных артерий как причину инфаркта может вызывать действие кокаина. Спазм венечных артерий, вызванный действием кокаина, происходит как в интактных артериях, так и в сосудах, пораженных атеросклерозом.

Патогенез острого инфаркта во многом зависит от локализации тромбоза и спазма венечной артерии.

Тромботическая окклюзия правой венечной артерии вызывает:

1. Синусовую брадикардию.

2. Атриовентрикулярную блокаду.

3. Инфаркт миокарда правого желудочка.

4. Необширный инфаркт миокарда левого желудочка.

Тромботическая окклюзия левой венечной артерии вызывает:

1. Падение систолической и диастолической функций левого желудочка.

2. Кардиогенные отек легких и шок (признаки обширного инфаркта миокарда левого желудочка и неблагоприятные прогностические признаки).

3. Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Даже непродолжительное снижение притока артериальной крови снижает сократительную способность ишемизированной части миокарда посредством ее циркуляторной гипоксии и накопления метаболитов. О падении сократимости свидетельствуют дискинезия сегментов, а также снижение ударного объема и фракции изгнания левого желудочка, которые выявляют эхокардиографией и ра-дионуклидной вентрикулографией. Реваскуляризация повышает сократимость ишемизированного сегмента, устраняя гибернацию кардиомиоцитов. Этого не происходит при стойком падении сократительной способности жизнеспособных клеток сердца. Данное явление получило название «станнинга» (от английского stunning - состояние оглушенности). Через сутки после возникновения острого инфаркта часть стенки желудка, вовлеченная в ишемию, начинает становиться все тоньше и тоньше. Одновременно расширяется зона постишемических изменений миокарда. У части больных все это заканчивается разрывом стенки желудочка. Факторами риска разрыва являются:

1. Кардиогенный шок.

2. Стойкая аритмия как осложнение острого инфаркта.

3. Патологическая гипертрофия левого желудочка в период до ОИМ.

Тяжесть угнетения насосных функций сердца вследствие ОИМ находится в прямой связи с размерами зоны некроза и выраженностью ремоделирования. К расстройствам насосных функций сердца при ОИМ относят:

- Снижение сократимости сердца при аномальном смещении сегментов стенок желудочка по ходу сердечного цикла (акинезия, дискинезия).

- Низкая податливость и диастолическая дисфункция левого желудочка.

- Патологическое снижение ударного объема левого желудочка.

- Снижение фракции изгнания левого желудочка.

- Патологический рост конечного диастолического давления левого желудочка.

- Дисфункции синоатриального водителя ритма.

Острый инфаркт миокарда левого желудочка вызывает падение его систолической функции, то есть способности левого желудочка выбрасывать определенный объем крови за единицу времени в аорту. Угнетение систолической функции левого желудочка повышает среднее давление в его камере за время диастолического наполнения. В результате растет диастолическое давление в толще миокарда левого желудочка, что снижает объемную скорость тока крови по сосудам субэндокардиального слоя, который происходит во время диастолических интервалов. Падение тока крови обостряет ишемию субэндокардиального слоя, усиливая угнетение сократимости. Угнетение сократимости еще в большей степени снижает фракцию изгнания левого желудочка и его ударный объем. Прогрессирующее падение систолической функции левого желудочка обуславливает несостоятельность аварийной компенсации недостаточности насосных функций сердца посредством констрикции артерий на периферии и емкостных сосудов. Несостоятельность аварийной компенсации служит причиной обострения острой недостаточности минутного объема кровообращения (МОК). В результате, компенсаторно растет частота сердечных сокращений. Дело в том, что тахикардия - это основной механизм роста МОК. Тахикардия снижает суммарную длительность диастолических интервалов, в которые происходит приток артериальной крови к наиболее интенсивно потребляющему кислород субэндокардиальному слою миокарда левого желудочка. Таким образом, увеличение частоты сердечных сокращений обостряет ишемию и служит фактором дальнейшего падения сократимости. Тахикардия обостряет ишемию еще и потому, что частота сердечных сокраще-ний - это главная детерминанта потребности клеток сердца в кислороде. Свою роль в падении сократимости может играть недостаточность МОК как причина артериальной гипотензии и падения перфузионного давления миокарда. Обострение ишемии приводит или к нарастанию выраженности патологических изменений электрокардиограммы или посредством падения сократимости вызывает кардиогенный шок. В ответ на падение сократимости ишемизированной зоны растет сила сокращений тех участков миокарда, где сохранен приток артериаль-ной крови. Через 24-48 часов от возникновения ОИМ, после того, как начинается дилатация сердца, исчезают гиперфункции и соответствующее утолщение стенок участков миокарда с сохраненным притоком артериальной крови.

Острый инфаркт миокарда снижает диастолическую функцию левого желудочка, то есть его способность посредством активного расслабления саркомеров забирать определенный объем крови из системы легочной артерии. Сразу после возникновения острого инфаркта растяжимость ишемизированного миокарда растет, а затем начинает снижаться. В результате эффективное диастолическое наполнение становится возможным только при росте конечного диастолического давления левого желудочка. Рост конечного диастолического давления левого желудочка повышает легочное венозное давление, снижает податливость легких, обуславливает интерстициальный и альвеолярный легочный отек, а также артериальную гипоксемию как возможную причину обострения ишемии.

Действие всех механизмов компенсации недостаточности МОК вследствие инфаркта миокарда повышает потребность клеток сердца в кислороде, обостряет ишемию и служит причиной дальнейшего падения сократимости. Следует заметить, что при инфаркте активируется не только симпатический отдел автономной нервной системы. Одновременно растет возбуждение высших парасимпатических центров, что служит причиной соответствующих расстройств сердечного ритма, то есть брадиаритмий вследствие депрессии синоатриального водителя ритма или атриовентрикулярной блокады под действием возросших вагальных влияний на сердце.

Насосная функция сердца находится в обратной связи с массой ишемизиро-ванного миокарда. При кардиогенном шоке острый инфаркт и последствия предыдущих инфарктов (миокардиосклероз и др.) выключают из действий для осуществления насосных функций 50% массы миокарда левого желудочка. Инфаркты передней стенки обычно обширнее. Поэтому при них прогноз более неблагоприятный, чем при инфарктах задней стенки. Инфаркты передней локализации обычно являются следствием тромботической окклюзии на уровне левой венечной артерии, в особенности передней нисходящей венечной артерии. Инфаркты нижней и задней локализации - это следствие окклюзии правой венечной артерии или окклюзии доминирующей левой огибающей артерии. Напомним, что при доминировании левой огибающей артерии снабжение артериальной кровью участков миокарда нижней и задней локализации происходит в основном по данному сосуду.

7. Клеточные повреждения и дисфункции вследствие острого инфаркта миокарда

После наступления полной аноксии клетки сердца остаются жизнеспособными в течение 20 мин. Уже через 30-60 секунд ишемии возникают соответствующие изменения электрокардиограммы (ЭКГ). Если в течение двадцати минут после окклюзии венечной артерии производят эффективную реваскуляризацию (неотложное восстановление проходимости венечной артерии консервативной терапией или оперативным вмешательством), то большинство клеток в зоне ишемии восстанавливают свою структуру и функцию.

Запасы кислорода в миокарде полностью утилизируются в течение восьми секунд после наступления ишемии. Прекращение аэробного обмена в кардиомио-цитах приводит к компенсаторному усилению в них анаэробного биологического окисления. Интенсификация анаэробного биологического окисления ведет к истощению резервов гликогена клеток сердца. Гликолиз сопровождается улавливанием свободной энергии, количество которой может удовлетворить потребности кардиомиоцитов лишь на 65-70%. При анаэробном биологическом окислении в клетках сердца растет концентрация молочной кислоты и протонов. Клетки сердца особенно чувствительны к отрицательным влияниям высокой концентрации свободных ионов водорода в цитозоле и межклеточных пространствах. Ацидоз повышает подверженность клеток сердца повреждающему действию лизосо-мальных энзимов. Одновременно ацидоз угнетает функционирование проводящей системы сердца и снижает сократимость миокарда, являясь звеном патогенеза острой сердечной недостаточности вследствие ОИМ.

Связанная с ишемией критическая гипоксия клеток сердца нарушает ионный состав клетки, вызывая выход из кардиомиоцитов калия, магния и кальция. Нарушения ионного состава предрасполагают к возникновению эктопических водителей ритма и сердечных аритмий. Лишенные кислорода и нутриентов клетки сердца теряют способность захватывать эндогенные катехоламины, циркулирующие с кровью. Гипоксичные клетки сердца начинают высвобождать катехоламины, концентрация которых в плазме крови начинает расти в первые часы после ОИМ. В результате возникает системный дисбаланс между симпатическими и парасимпатическими эффектами на периферии. На уровне сердца это может вызвать расстройства сердечного ритма, обостряющие сердечную недостаточность вследствие ОИМ. Одновременно гиперкатехоламинемия усиливает гликогенолиз и липолиз. Вследствие усиления гликогенолиза и липолиза в плазме крови растет концентрация глюкозы и неэстерифицированных жирных кислот. Избыточная концентрация жирных кислот в циркулирующей крови, их аномально высокое содержание в интерстиции может оказывать повреждающий детергентный эффект на клеточные мембраны. Гиперкатехоламинемия обуславливает снижение секреции инсулина, что еще в большей степени усиливает гликогенолиз и липолиз. Гипергликемия персистирует в течение 72 часов после возникновения острого инфаркта миокарда.

В патогенезе постишемического цитолиза клеток сердца свои определяющие роли играют:

1. Угнетение аэробного биологического окисления как причина недостатка свободной энергии в клетке (гипоэргоза).

2. Прекращение активного транспорта натрия и калия через наружную клеточную мембрану.

3. Поступление в клетку натрия вместе со свободной водой как причина клеточного отека.

4. Отсоединение рибосом от эндоплазматического ретикулума.

5. Прекращение синтеза клеточных протеинов.

6. Отек митохондрий вследствие накопления в них кальция.

7. Вакуолизация.

8. Деструкция лизосом с высвобождением гидролаз.

9. Лизис клеточных мембран.

10. Свободнорадикальное окисление наиболее в функциональном отношении активных фосфолипидов клеточных мембран.

11. Воспалительная альтерация и, в частности повреждающие клетки действия провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей-?, интерлейкин-1).

Клетки сердца в зоне ишемии не находятся в состоянии аноксии. Они страдают от критической циркуляторной гипоксии. Резко сниженное количество кислорода поступает в ишемизированные кардиомиоциты. Кислород в зону ишемии поступает по коллатералям в системе венечных артерий. Часть клеток в условиях циркуляторной гипоксии впадает в состояние гибернации. Гибернация - это состояние клетки сердца, которое характеризует использование свободной энергии лишь для поддержания жизнеспособности. В состоянии гибернации клетки рабочего миокарда перестают сокращаться. После возобновления тока крови по обтурированной венечной артерии (реваскуляризации) гибернация подвергается обратному развитию. Станнинг от гибернации отличает устойчивое угнетение функций дифференцированных клеток сердца, несмотря на эффективную реваскуляризацию. Постишемический цитолиз, станнинг и гибернация обуславливают падение насосных функций сердца вследствие острого инфаркта миокарда. Цель ранней реваскуляризации при ОИМ - это не только предотвращение цитолиза, но и обратное развитие гибернации. Чем раньше производят реваскуляризацию, тем меньше вероятность станнинга.

В течение нескольких часов после тромботической обтурации венечной артерии изменения миокарда не являются необратимыми, несмотря на то, что уже через 30-60 секунд после тромботической обтурации венечной артерии на электрокар-диограмме появляются признаки ишемии. Ишемизированные клетки в перинекротической зоне могут стать на путь цитолиза, но могут и подвергнуться значительным структурным изменениям, оставшись жизнеспособными (ремоделирование). Медиаторами ремоделирования являются ангиотензин II и эндогенные катехоламины. Чем меньше выраженность ремоделирования, тем благоприятнее прогноз. Чем в меньшей степени ремоделирование отрицательно сказывается на насосных функциях сердца, тем длительнее живут больные после ОИМ. Ремоделирование характеризуется гипертрофией кардиомиоцитов, образованием аномальных сократительных белков, а также отложением коллагена между клетками сердца. В настоящее время для предотвращения ремоделирования в остром периоде инфаркта применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ?₁-адренолитики.

8. Связь признаков острого инфаркта миокарда и звеньев его патогенеза

Ишемия миокарда проявляется внезапной стенокардией, интенсивность которой выше, чем во время привычных для больного приступов грудной жабы. Стенокардия не устраняется отдыхом и действием обычно эффективной дозы нитратов. При крайней интенсивности стенокардия вызывает чувство страха смерти, иррадиируя в шею, нижнюю челюсть, спину, плечо или левую руку. У некоторых больных ОИМ не проявляется стенокардией. Особенно часто такие «молчащие инфаркты» выявляют у пожилых больных и у пациентов, страдающих от сахарного диабета (предположительное следствие диабетической нейропатии). Нередко при ОИМ больные предъявляют жалобы на тяжесть под ложечкой как признак (по их словам) острого расстройства пищеварения. Как висцеральная боль стенокардия нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Вазовагальные рефлексы в ответ на возникновение ишемизированного участка миокарда вызывают диарею и кишечные колики у части больных в остром периоде ОИМ.

У двух третей пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в течение дней и недель до его возникновения возникает ряд продромальных признаков ОИМ:

- Учащение приступов грудной жабы, усиление стенокардии и увеличение длительности ее пароксизмов (нестабильная стенокардия).

- Возникновение или усиление одышки при повседневной физической нагрузке.

- Повышенная утомляемость.

У 20% больных ощущения дискомфорта как проявления ОИМ могут быть минимальными, что затрудняет диагностику острого инфаркта. Обычно при инфаркте с патологическим зубцом Q больной испытывает страх смерти. При тяжелом инфаркте, который сразу вызывает кардиогенный шок, клиническую картину составляют артериальная гипотензия, аритмия, симптомы легочной венозной гипертензии и отека легких. Частыми элементами клинической картины являются психомоторное возбуждение и бледность кожных покровов (следствие компенсаторной вазоконстрикции на периферии). Вазоконстрикция и усиленное потоотделение - это следствия усиленной адренергической стимуляции на периферии в ответ на падение насосной функции левого желудочка. Пульс обычно частый и пониженного наполнения. Сразу после инфаркта артериальное давление может расти, что является следствием компенсаторной констрикции артериальных сосудов.

В первые сутки после возникновения ОИМ о вызванном ишемией воспалении миокарда может свидетельствовать лихорадка. Если воспаление вызывает локальный острый перикардит, то у части больных выслушивается шум трения перикарда. Кроме того, о воспалении миокарда свидетельствуют нейтрофилия и увеличение скорости оседания эритроцитов.

При выслушивании сердца в остром периоде ОИМ выслушиваются третий и четвертый патологические тоны как проявления дисфункций левого желудочка.

Связанная с патологической болью и нарушениями насосных функций левого желудочка избыточная активация симпатической части автономной нервной системы вызывает гипергликемию, которая может персистировать в течение трех суток после развития острого ОИМ.

Ишемический цитолиз кардиомиоцитов приводит к высвобождению из клеток сердца ферментов креатинкиназы и лактатдегидрогеназы. Если серологическое исследование выявляет патологически высокую активность в сыворотке крови миокардиальных изоэнзимов креатинкиназы (СК - MB) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ₁, то можно констатировать высокую вероятность ОИМ. Более специфичным признаком ОИМ является рост активности в сыворотке СК- MB. Величина активности в сыворотке крови СК - MB находится в прямой связи с размерами зоны инфаркта. Следует учитывать, что активность данного изоэнзима креатинкиназы в сыворотке крови растет при следующих заболеваниям и патологических состояниях:

1. Мышечная дистрофия.

2. Гипотермия.

3. Обострение хронических обструктивных заболеваний легких, связанное с угнетением насосных функций левого желудочка и эмболией легочной артерии.

4. Ожоговая болезнь.

5. Инфаркт тонкой кишки.

Результаты исследования содержания в сыворотке крови тропонина I с использованием моноклональных антител к данному маркеру цитолиза клеток сердца более специфичны при диагностике ОИМ, чем определение активности в сыворотке СК- MB.

Результаты исследований активностей в сыворотке крови СК - MB и лактат-дегидрогеназы ЛДГ могут быть доступными не раньше, чем через 12 часов от момента забора пробы крови. Поэтому данную пробу крови следует забирать как можно раньше при подозрении на ОИМ. Если в течение трех суток нет соответствующего роста активности СК - MB в плазме крови, то диагноз ОИМ считают неподтвержденным.

Выделяют следующие возможные локализации инфаркта:

Переднюю.

Заднюю.

Боковую.

Субэндокардиальную.

Электрокардиография в двенадцати отведениях посредством идентификации зубцов Q, а также анализа патологических изменений зубцов Т и сегментов ST позволяет выявить локализацию зоны инфаркта и размеры инфаркта (с некоторой вероятностью). Патологические изменения зубцов Т и сегментов ST представляют собой следствия аномальных изменений процессов деполяризации и реполяризации клеток сердца в зоне ишемии и прилежащих к ней участков миокарда, пребывающих в состоянии обратимых постгапоксических изменений (табл. 3.3). По мере их обратного развития исчезают патологические изменения зубцов Т и сегментов ST. Зубцы Q нередко персистируют, свидетельствуя об организации зоны ишемии.

Патологические изменения меток сердца при ОИМ	Изменения ЭКГ
Ишемия	Инверсия зубца Т
Гипоксическое повреждение кардиомиоцитов	Подъем сегмента ST с характерной деформацией комплекса QRS
Ишемический некроз	Патологический зубец Q

Таблица 3.3. Связи патологических изменений клеток сердца при ОИМ с изменениями электрокардиограммы

Кинетика таллия в жидкостных секторах организма аналогична кинетике калия. Изотоп таллия-201 захватывается жизнеспособными клетками, как калий. То же самое характеризует изотоп технеция-99. В зоне инфаркта вставшие на путь некробиотических изменений ишемизированные клетки сердца захватывают данные изотопы в меньшей степени, чем жизнеспособные кардиомиоциты.

Это явление визуализируется при рентгенологическом радионуклидном иссле-довании, что используется не только для диагностики ОИМ в остром периоде, но и для определения жизнеспособности миокарда в зоне инфаркта в отдаленном периоде ОИМ с целью определения рациональности плановой реваскуляризации.

9. Патогенетически обоснованная терапия острого инфаркта миокарда

Как способы снижения потребности всего организма и сердца в кислороде использование действия седативных средств без опасного угнетения внешнего дыхания и системного кровообращения, а также постельный режим следует считать патогенетически обоснованными способами терапии при ОИМ в его остром периоде. При условии отсутствия осложнений инфаркта на третьи-шестые сутки после возникновения ОИМ начинают постепенно повышать суточную физическую активность. В противном случае гиподинамия может быть причиной патологического превалирования активности симпатической части автономной нервной системы над активностью парасимпатической ее части (причина возрастания потребности сердца в кислороде), а также нарушающего микроциркуляцию в системе венечных артерий снижения текучести крови.

Патологическая боль при ОИМ - это причина роста потребности клеток сердца в кислороде, спазма венечных артерий и патологического увеличения вязкости крови. В этой связи патологическую боль следует считать фактором расширения зоны ишемии вследствие тромботической окклюзии венечных артерий. Препаратом выбора мы считаем фентанил в дозе 100 мкг внутримышечно. В такой дозе опиоид, практически не угнетая внешнее дыхание и не расстраивая системного кровообращения, вызывает состояние эффективной анальгезии, которое длится 2-3 часа. Патологическая боль служит одной из причин аномальной вариабельности вентиляционно-перфузионных отношений респиронов как причины артериальной гипоксемии. Для устранения артериальной гипоксемии производят обогащение кислородом вдыхаемой газовой смеси при концентрации в ней O₂ на уровне 30-40%.

В течение первых трех суток после возникновения ОИМ показанным является непрерывный мониторинг ЭКГ.

Действие гепарина в обычных для профилактики тромбоэмболических осложнений дозах (см. главу, посвященную тромбоэмболии легочной артерии) предотвращает повторный ОИМ (в особенности после тромболизиса), тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а также образование внутрисердечного тромба. Если учесть, что наиболее высок риск образования внутрисердечного тромба при инфаркте передней локализации (40%), то при таком ОИМ действие гепарина является показанным в особенности. Дело еще в том, что после образования внутрисердечного тромба тромбоэмболические осложнения возникают у 50% больных.

Эффект ацетилсалициловой кислоты как средства предотвращения агрегации тромбоцитов снижает вероятность повторного инфаркта у больных, которым противопоказана тромболитическая терапия, на 49%. Известно, что сочетание тромболизиса и действия ацетилсалициловой кислоты благоприятно сказывается на летальности и выживаемости после ОИМ.

Действие нитроглицерина снижает размеры инфаркта и предотвращает ремо-делирование посредством уменьшения среднего напряжения саркомеров миокарда за сердечный цикл. Одновременно действие нитроглицерина снижает риск фибрилляции желудочков как осложнения ОИМ.

При инфаркте миокарда правого желудочка его камера превращается в пассивный контур, ток крови по которому во многом определяется компенсаторной реакцией веноконстрикции. Поэтому действие нитроглицерина, расслабляющее гладкомышечные элементы венозной стенки, обуславливает несостоятельность данной компенсаторной реакции. В результате может развиться тяжелая артериальная гипотензия. В этой связи можно считать, что при острых инфарктах нижней локализации и ОИМ правого желудочка, а также при артериальной гипотензии использование действия нитроглицерина является противопоказанным.

При лечении ОИМ в его остром периоде вначале в одном шприце вводят внутривенно 15 мкг нитроглицерина. Затеи начинают внутривенную инфузию раствора нитроглицерина со скоростью 10 мкг мин. Каждые 5-10 мин скорость внутривенного введения нитроглицерина повышают, пока среднее артериальное давление не снизится на 10-15% от исходной величины. При этом среднее артериальное давление должно находиться на уровне выше 80 мм рт. ст. Через 24 ч после начала непрерывной инфузии инсулина возможно развитие непереносимости действия нитратов.

В остром периоде инфаркта миокарда действие ?₁-адренолитиков снижает размеры зоны ишемии и летальность в стационаре, связанную с ОИМ. В отдаленном периоде эффект данных средств снижает частоту повторных инфарктов, повышая выживаемость. В остром периоде ОИМ 5 мг метопролола вводят внутривенно в одном шприце три раза подряд через пятиминутные интервалы, после чего назначают 100 мг препарата внутрь два раза в день. Посредством снижения потребности клеток сердца в кислороде эффект ?₁-адренолитиков снижает вероятность фибрилляции желудочков и силу стенокардии. Снижение адренергической стимуляции миокарда под действием ?₁-адренолитиков обуславливает меньшую агрегацию тромбоцитов в просвете микрососудов системы венечных артерий. Чем больше размеры зоны инфаркта, тем эффективнее действие ?₁-адренолитиков предотвращает осложнения ОИМ. Данные средства снижают частоту повторных тромбозов венечных артерий после тромболизиса и интервенционной пластики венечных артерий. Особенно благотворен эффект ?₁-адренолитиков у больных с патогенным возрастанием МОК в остром периоде ОИМ. У таких пациентов МОК растет посредством роста частоты сердечных сокращений к сократимости сердца, то есть сопровождается значительным ростом потребности клеток сердца в кислороде и расширением зоны инфаркта.