67

СОДЕРЖАНИЕ

• Краткий терминологический словарь 3
• Введение 7
• Глава 1. Роль железа и особенности его метаболизма в детском организме. 9
• 1.1 Физиологическое значение железа для организма. 9
• основные железосодержащие субстраты организма и их функции: 9
• 1.1.1 Гемовые соединения железа 10
• 1.1.2 Негемовые соединения железа 11
• 1.2 Особенности обмена железа в детском организме. 13
• 1.2.1 Особенности обмена железа в антенатальном периоде. 13
• 1.2.2 Обмен железа в постнатальном периоде. 18
• 1.2.3 Основные этапы обмена железа в постнатальном периоде. 20
• Глава 2. Железодефицитная анемия у детей 26
• 2.1 Определение железодефицитной анемии. 26
• 2.2 Частота железодефицитной анемии у детей. 27
• 2.3 Причины железодефицитных состояний у детей. 28
• 2.4 Патогенез железодефицитной анемии 29
• 2.4.1. Прелатентный дефицит железа. 30
• 2.4.2 Латентный дефицит железа. 30
• 2.4.3 Железодефицитная анемия. 31
• 2.5 Клинические проявления железодефицитных состояний у детей. 32
• 2.6 Лабораторные критерии диагностики железодефицитных состояний 34
• 2.6.1 Лабораторные показатели, характеризующие состояние "красной крови" в клиническом анализе 34
• 2.6.2 Лабораторные показатели, характеризующие состояние обмена железа в организме. 38
• 2.6.2.1 Транспортный фонд железа 38
• 2.6.2.2 Показатели запасов железа в организме 40
• 2.6.3 Лабораторные критерии железодефицитной анемии и латентного дефицита железа 41
• Глава 3. Лечение железодефицитной анемии у детей. 44
• 3.1 Основные принципы лечения сидеропенических состояний 44
• 3.2 Диета при железодефицитных состояниях. 44
• 3.3 Медикаментозная терапия при железодефицитной анемии 48
• 3.3.1 Классификация современных препаратов железа 48
• 3.3.2 Выбор медикаментозной терапии при железодефицитной анемии 51
• 3.3.3 Выбор терапевтических доз пероральных препаратов железа при лечении ЖДА. 54
• 3.3.4 Продолжительность курса лечения ЖДА пероральными железосодержащими препаратами 56
• 3.3.5 Курсовая и суточная дозы препаратов железа для парентерального применения 57
• 3.3.6 Побочные и нежелательные реакции железосодержащих препаратов. 59
• 3.4 Гемотрансфузии при железодефицитной анемии. 60
• Глава 4. Профилактика железодефицитных состояний и диспансерное наблюдение за больными ЖДА. 62
• 4.1 Профилактика железодефицитных состояний. 62
• 4.2 Диспансерное наблюдение за детьми с железодефицитной анемией 65
• Заключение. 66
• ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

КРАТКИЙ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

АНЕМИЯ - патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови.

АНЕМИЯ ГИПОХРОМНАЯ - анемия, при которой темп синтеза гемоглобина отстает от темпа образования эритроцитов, а значения цветового показателя ниже 0,8-0,85.

АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ - анемия, в генезе которой лежит дефицит железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь.

АНИЗОЦИТОЗ ЭРИТРОЦИТОВ - наличие в периферической крови эритроцитов с различными размерами, отличающимися от нормативных.

ГЕМ - комплексное соединение пигмента протопорфирина с ионом двухвалентного железа Fe²⁺). Является небелковой частью молекулы гемоглобина, миоглобина, некоторых ферментов (цитохромов, каталазы, лактопероксидазы и др.).

ГЕМОВОЕ ЖЕЛЕЗО - железо, входящее в состав тема.

ГЕМИНОВОЕ ЖЕЛЕЗО - железо, входящее в продукты неполного синтеза или распада гемоглобина и дыхательных железосодержащих ферментов.

ГЕМОГЛОБИН (Нb) - сложный белково-пигментный комплекс, входящий в структуру эритроцита. Осуществляет транспорт О₂ из легких в ткани и СО₂ из тканей в легкие.

ГЕМОСИДЕРИН - специфический белок тканевых запасов железа.

ГИПОКСИЯ - кислородная недостаточность - состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации клеточными структурами в процессе биологического окисления.

ГИПОКСИЯ АНЕМИЧЕСКАЯ - кислородная недостаточность, развивающаяся из-за уменьшения количества эритроцитов или снижения в них гемоглобина.

ДЕСФЕРАЛОВЫЙ ТЕСТ - фармакологическая проба, выполняемая для характеристики запасов железа в организме. Тест основан на способности десферала образовывать соединения с железом, входящим в состав белков тканевого запаса (гемосидерин, ферритин), и выводиться с мочой из организма в виде образовавшихся комплексов.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ОКРАСКИ ЭРИТРОЦИТОВ - обусловлена степенью насыщения эритроцита гемоглобином. Различают:

· гипохромные эритроциты - бледные, с широкой неокрашенной центральной частью эритроциты в результате сниженного содержания в них гемоглобина;

· нормохромные эритроциты - розовые, равномерно окрашенные эритроциты с небольшим просветлением в центре;

· гиперхромные эритроциты - эритроциты с усиленной окраской в результате высокой степени насыщения гемоглобином;

· анизохромные эритроциты - эритроциты с окраской различной интенсивности.

КОЙЛОНИХИЯ (дословно - "впалый ноготь") - дистрофия ногтей, при которой ногтевые пластинки становятся вогнутыми.

ЛАКТОКУПРЕИН - медьсодержащий белок женского молока, обладащий ферроксидазными свойствами. Участвует в насыщении лактоферрина (см. ниже) трехвалентным железом (Fe ³⁺).

ЛАКТОФЕРРИН - железосодержащий гликопротеид женского молока. Обеспечивает железотранспортную функцию грудного молока и является фактором неспецифического иммунитета.

ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА - состояние, характеризующееся уменьшением тканевых запасов и транспортного фонда железа при нормальном уровне гемоглобина.

ПОЙКИЛОЦИТОЗ ЭРИТРОЦИТОВ - наличие в периферической крови эритроцитов, форма которых разнообразна и отличается от физиологической.

ПРОТОПОРФИРИН - пигмент, являющийся составной частью тема.

PICA CHLOROTICA - извращение вкуса.

СИДЕРОПЕНИЯ - недостаточное содержание железа в плазме крови.

СРЕДНЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТЕ (Mean Corpuscular Hemoglobin) (MCH) - показатель, отражающий абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците.

СРЕДНЯЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЕМОГЛОБИНА В ЭРИТРОЦИТЕ (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) (MCHC) - показатель, отражающий степень насыщения эритроцита гемоглобином.

ТРАНСПОРТНЫЙ ФОНД ЖЕЛЕЗА - характеризуется показателями сывороточного обмена железа: железо сыворотки (ЖС), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ)

Железо сыворотки (ЖС) - биохимический лабораторный показатель, отражающий количество сывороточного железа.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) - показатель, характеризующий максимальное количество железа, которое может связаться с белками сыворотки. Косвенно отражает содержание трансферрина в сыворотке крови.

Латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС) - производный показатель, получаемый в результате математической разницы значений общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и сывороточного железа (ЖС): ЛЖСС = ОЖСС-ЖС

Косвенно отражает количество в сыворотке крови «свободного» («несвязанного с железом») трансферрина

Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) - показатель, отражающий удельный вес «связанного с железом трансферрина» среди общего количества сывороточного трансферрина. Вычисляется путем определения процентного отношения сывороточного железа (ЖС) от общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС): КНТ = (ЖС:ОЖСС) . 100%

ТРАНСФЕРРИН - специфический транспортный белок плазмы, переносящий трехвалентное железо к эритрокариоцитам костного мозга или в места депонирования железа.

ФЕРРИТИН - специфический белок тканевых запасов железа, состоящий из водорастворимого комплекса гидроокиси трехвалентного железа с апоферритином. В отличие от гемосидерина скорость утилизации железа из ферритина значительно выше.

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ (ЦП) - отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эмпирически вычисляется по формуле "тройки" - гемоглобин пациента (г/л) умножается на 3 и делится на первые 3 цифры эритроцитов (при этом запятая опускается):

ЦП = (Нb * 3):Эр.

где Hb - Гемоглобин пациента (г/л); Эр - Первые 3 цифры эритроцитов пациента(без запятой).

Пример: содержание гемоглобина -125 ^г/л, кол-во эритроцитов -4,12 5 -10 ¹²/л, ЦП = (125x3): 412 = 0,91

ЭРИТРОПОЭТИН - гликопротеид, оказывающий гуморальное регулирующее влияние на гемопоэз.

ВВЕДЕНИЕ

Железо играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма. Адекватное содержание железа в организме способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защиты, клеточного и местного иммунитета (Бисярина В.П., 1979; Казакова Л.М. и соавт., 1990; Манеров Ф.К., 1985; Овчаренко Е.Ю., 1985; Chandra R.K., 1975; Jacobs A., Worwood M., 1974). Имеются данные, свидетельствующие, что дефицит железа у детей приводит к росту инфекционной заболеваемости органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (Бабаш Г.В., Малаховский Ю.Е., 1980; Чумаченко С.М., 1977; Юдина Т.Н., 1989). В тоже время доказано, что дети, получавшие препараты железа в связи с анемией, достоверно реже болели респираторными и кишечными инфекциями (Andelman M.B., Sered B.R., 1966). Опосредованное стимулирующее воздействие железа на миелопероксидазу и энзимные системы, генерирующие Н2О2, способствует поддержанию активности фагоцитоза на необходимом «защитном» уровне (Higashi О. et al., 1967; Baggs R.B., Miller S.A., 1973). Железо через систему рибонуклеотид-редуктазы поддерживает нормальную пролиферацию и митотическую активность Т-лимфоцитов (Казакова Л.М. и соавт., 1984; Chandra R.K., 1983; Mendelsohn L, 1983). Регуляция экспрессии поверхностных антигенов II класса главного комплекса гистосовместимости на Т-лимфоцитах происходит при обязательном участии железосодержащих энзимов (Blakley В. et. al.,1988; De Sousa M., 1989). Нормальное содержание железа в организме необходимо для полноценного фагоцитоза, высокой активности естественных киллеров и бактерицидной способности сыворотки, а также достаточного синтеза пропердина, комплемента, лизоцима, интерферона, slgA (Балашова И.И., 1971; Казакова Л.М. и соавт., 1984; Козлов В.К. и соавт., 1987; Марченко Т.З., 1983; HallguistN.A., Sherman R., 1989; Hasan S.M. et al., 1989; Perkklo M.V., Lausson L.T., 1987).

1.2.1 ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В АНТЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает плоду около 300 мг железа. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но наиболее активно - начиная с 28-32 недели гестации (Lanzkowsky P., 1976; Widdowson К., 1969). Установлено, что интенсивность трансплацентарного переноса железа нарастает параллельно как сроку гестации, так и увеличению массы плода (Singla J. et al., 1978). Железо матери, в составе трансферрина, доставляется к плаценте с током крови.

ТРАНСФЕРРИН - специфический транспортный белок плазмы, переносящий трехвалентное железо к эритрокариоцитам костного мозга или в места депонирования железа.

Установлено, что плацента является барьером для трансферрина беременной, поэтому последний в кровоток плода не проникает (Duglas Т., Renton J., Watts С., 1971). Непосредственные механизмы переноса железа через плаценту остаются не до конца изученными. Однако известно, что транспорт же/юза через плаценту - активный процесс, осуществляемый против градиента концентрации и возможен только в одном направлении - от беременной к плоду. Предполагается наличие в плаценте высокоактивной ферментативной системы, благодаря которой железо «забирается» из материнского трансферрина и «передается» фетальному трансферрину либо плацентарному ферритину (Woler F., 1955; MazurA.S., 1956).

ФЕРРИТИН - специфический белок депо железа, состоящий из водорастворимого комплекса гидроокиси трехвалентного железа с апоферритином. Основная функция - сохранение избытка железа в организме. Ферритин преимущественно находится в печени и мышцах, в значительно меньших количествах находится в плазме и в различных клетках организма. Железо составляет - 1/5 молекулы ферритина (1 молекула ферритина содержит более 3000 атомов железа).

Железо, доставленное к плаценте материнским трансферрином, взаимодействует со специфическими рецепторами щеточной каймы микроворсинок с последующим трансмембранным переносом (Knisely A.S., 1989). После поступления железа в плаценту часть его депонируется в составе плацентарного ферритина, а другая часть связывается с фетальным трансферрином и непосредственно поступает в кровоток плода (Bothwell Т.Н., 1958; Wochler F., 1964). Трансферрин плода «доставляет» железо в костный мозг, где происходит синтез эритроцитов и в ткани, где железо входит в состав различных ферментных систем, необходимых для внутриклеточного метаболизма. "Избыток" железа депонируется в печени и мышцах в виде ферритина.

В случае развития у беременной напряженного железодефицитного состояния включаются компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на адекватное снабжение плода железом. Тонкие механизмы данных адаптивных реакций до настоящего времени полностью не выяснены, но установлено, что при этом происходит освобождение железа из резервных запасов плаценты (плацентарного ферритина) и поступление его в фетальный кровоток (Горячев В.В., 1968; Kaufman N., 1970).

Передача железа от беременной женщины плоду происходит против градиента концентрации. Это приводит к тому, что уже после 37 недели гестации уровень сывороточного железа у плода выше, чем у матери (Lanzkowsky P., 1976).

Трансплацентарный транспорт - железа является активным процессом и происходит только в одном направлении - от матери к плоду Положительный баланс железа у плода обусловлен целым рядом приспособительных механизмов, направленных на создание необходимого запаса железа в организме. Механизмы антенатального образования резервов железа представлены в таблице 2 (Batley G. et al., 1977; Fielding, 1969; Lanzkowsky P., 1976; Matoth, Zaizov, 1977).

Таблица 2 - Основные механизмы, обеспечивающие положительный баланс железа у плода

Благодаря этим механизмам количество железа, получаемого ребенком антенатально не зависит от содержание железа в организме беременной. Имеются многочисленные и убедительные данные, что плод получает достаточное количество Fe даже в тех случаях, когда у матери в период беременности отмечается железодефицитная анемия (Ковалева Л.А., 1970; Малаховский Ю.Е. и соавт., 1981; Agrawal R.M. et al, 1983; Baker S.J., DeMaeyer E.M, 1979; Keller I, 1978; McPhail A.P, 1980 и др.). Однако, по мнению некоторых авторов, в ряде случаев, железодефицитная анемия и даже латентный дефицит железа у беременной могут стать причиной сидеропении плода и быть одними из факторов развития железодефицитной анемии в постнатальный период (Афонина Л.Г, 1965; Бисярина В.П, 1979; Гайнуллина Э.А, 1974; Жарких А.В., 1989; Гущин И.В., 1990; Сергеева А.И, 1991).

Решающую роль в процессах антенатального поступления железа в организм плода играют состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты Патологическое течение беременности (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксический синдром, острые или обострение соматических и инфекционных заболеваний и др.), сопровождающееся нарушением маточно-плацентарного кровотока и плацентарной недостаточностью приводит к уменьшению поступления железа в организм плода. Недостаточное антенатальное накопление железа отмечается при фетоматеринских и фетоплацентарных кровотечениях, внутриутробной мелене. Синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности также способствует "недополучению" железа. По мнению Н.Л.Василевской (1980) для создания запасов железа в организме ребенка не менее важно и время пережатия пуповины.

Установлено, что как преждевременная перевязка пуповины (в первые 1-2 мин после рождения, т.е. еще до прекращения пульсации ее сосудов), так и поздняя - приводят к недополучению 30-40 мг железа (Sturgeon P, 1956).

Прифизиологическом течении беременности и родов доношенный новорожденный антенатально получает до 250-300 мг железа, что, в среднем, соответствует -70-75 мг/кг массы тела (Мосягина Е.Н., 1969; Малаховский Ю.Е., 198"Т; Josephs H.W., 1953; Woodruff С., 1977). Примечательно, что хотя у недоношенных новорожденных имеется абсолютный дефицит железа, значения относительной концентрации Fe в организме аналогичны таковым доношенных детей (70-75 мг/кг). Чтобы убедиться в этом можно рассчитать суммарное количество железа в организме плода в разные сроки гестации, учитывая, что в течение последнего триместра плод еженедельно получает 22 мг железа:

Пример: Ребенок, рожденный на 34 нед. гестации, согласно номограммам оценки физического развития новорожденного имеет массу тела - 2,22 кг (при Р₅₀ ) (Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1981; Gomella T.I., 1988). Т.к. содержание железа у доношенного ребенка (40 нед. гестации), как уже было отмечено, составляет -300 мг, то суммарное количество железа в организме недоношенного на 34 неделе беременности- 168мг:

300 мг - (40 нед-34 нед) * (22 мг) = 300 - (6 -22)=300-132= 168 (мг), что составляет 75,6 мг на 1 кг массы тела:

168 мг:2,22 кг = 75,6 мг/кг

Как видно из представленного примера относительный показатель содержания железа в организме ребенка, рожденного на 34 неделе беременности, соответствует значениям доношенного новорожденного. Если же абсолютное количество железа в организме доношеного ребенка (1300 мг) принять за 100%, то окажется, что запасы Fe у приведенного в примере недоношенного ребенка почти в 2 раза меньше:

Абсолютное кол-во Fe в организме доношенного (1300 мг) - 100%

Абсолютное кол-во Fe в организме недоношенного (168 мг) - х

х= (168 * 100) : 1300 = 56,0%

1.2.2 ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного Fe в составе пищевых продуктов и утилизация Fe из эндогенных запасов. В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде очень быстро истощаются антенатальные запасы железа. Развитию сидеропении, особенно у недоношенных, способствуют также низкая активность процессов реутилизации эндогенного Fe и отсутствие полного покрытия физиологических потребностей в железе алиментарными факторами. Если не проводится профилактическая терапия сидеропении, то уже к 3-му мес. жизни у недоношенных и к 5-6-му мес. жизни у доношенных детей, даже при естественном вскармливании, есть все предпосылки для развития железодефицитной анемии.

Физиологическая потребность детей раннего возраста в железе складывается из:

1. Необходимости компенсировать текущие естественные потери Fe с калом, мочой, потом и др.;

2. Необходимости расходовать Fe для синтеза гемоглобина, миоглобина, различных железосодержащих энзимов, обязательных для нормального обмена веществ и поддержания гомеостаза в условиях интенсивного анаболического метаболизма растущего детского организма;

Необходимости поддерживать резервы Fe для продолжающегося развития и роста организма.

Ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе 0,5-1,2 мг/сутки

Как отмечено выше естественная потребность в железе у детей не исчерпывается покрытием физиологических потерь, а направлена на поддержание положительного баланса Fe и создание дополнительных метаболических его запасов. Для покрытия физиологической потребности детского организма в железе в первые 2 года жизни ежедневное его содержание в рационе должно составлять не менее 0,7 мг/кг/сутки (Weipple, 1976). В табл.3 представлено нормативное содержание железа в суточном рационе, обеспечивающее нормальное развитие ребенка:

Таблица 3 - Нормативы содержания железа в суточном рационе детей для покрытия их суточной физиологической потребности в Fe

Особое внимание следует обратить на то, что указанные значения ежедневного поступления железа с пищей превышают ежедневную физиологическую потребность организма ребенка в железе, примерно, в 10 раз. Это обусловлено тем, что из пищи усваивается не более 10% железа, содержащегося в суточном рационе.

В обмене железа в постнатальном периоде выделяют следующие этапы (Wheby M.S.,1966; Pinkerton P.M.,1969; Bothwell Т.Н.,1970):

A. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте

Б. Транспорт железа в организме.

B. Депонирование железа в организме.

Более подробно основные этапы обмена железа в организме в постнатальном периоде представлены ниже.

1.2.3 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

А. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте:

1. Захват двухвалентного железа клетками слизистой оболочки тонкого кишечника.

2. Окисление двухвалентного железа в трехвалентное в мембране микроворсинок клеток слизистой оболочки тонкого кишечника.

3. Дальнейшая судьба железа, находящегося в микроворсинках щеточной каймы интестинальной слизистой, зависит от содержания железа в организме:

а) если запасы Fe избыточны, то железо задерживается в эпителиальных клетках слизистой тонкого кишечника в соединении с ферритином. В дальнейшем Fe вместе со слущивающимся эпителием удаляется из организма;

б) если же имеется сидеропения, то увеличивается скорость

всасывания железа и расширяется абсорбционная площадь кишечника. При этом большая часть железа, не задерживаясь в слизистой, поступает в кровоток и соединяется там с трансферрином (Glanagan Р., 1979; Heinrich H.C., 1977). Однако при развитии дефицита железа у детей раннего возраста усвоение Fe не возрастает, т.к. не происходит компенсаторного увеличения абсорбционной поверхности кишечника.

Для детей с неотягощенным перинатальным анамнезом в возрасте первых 3-4-х месяцев жизни материнское молоко является единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме. Это достигается благодаря сбалансированности состава грудного молока по всем ингредиентам и их соответствия физиологическим потребностям растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2 - 1,5 мг/л) существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 38-49%) (McMielan I.A. et al. 1976; Saarinen I.M. et al., 1977; WHO, 1968, 1980). Интенсивное всасывание железа из грудного молока обусловлено прежде всего формой, в которой оно представлено. Наличие в женском молоке лактоферрина - железосодержащего белка, выполняющего функции неспецифического фактора защиты, - способствует высокой степени абсорбции Fe из женского молока (Woodruff C.W. et al., 1977). В молекуле лактоферрина определены 2 активных центра связывания ионов Fe3+. Лактоферрин в грудном молоке содержится в виде ненасыщенной и насыщенной форм. Соотношение форм лактоферрина меняется в зависимости от периода лактации. В течение первых 1-3 месяцев жизни превалирует насыщенная железо-транспортная форма лактоферрина. Высокоактивная железотран-спортная форма лактоферрина рассматривается как один из важных физиологических механизмов адаптационного процесса гемопо-этической системы у новорожденных и грудных детей (Отт В.Д., Дюкаева С.И., Марушко Т.Л., 1995). Степень насыщения железом нативного лактоферрина женского молока составляет 10-30% (Ainsough E.W. et al., 1980). Насыщение лактоферрина грудного молока ионами Рез* катализирует лактокупреин - медьсодержащий белок, обладащий ферроксидазными свойствами (Отт В.Д. и соавт., 1995). Наличие специфических рецепторов к лактоферрину на эпителиальных клетках слизистых кишечника способствует адгезии с ними лактоферрина и более полной его утилизации. Кроме того, лактоферрин, связывая "лишнее", невсосавшееся в кишечнике железо, лишает условно-патогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы (Arnold R.R., 1981; Oram J.D.,1977). Установлено, что бактерицидная функция slgA реализуется только в присутствии лактоферрина (Rogers H.J., 1979; Batish V.K. et al., 1984).

Интенсивные обменные процессы у грудных детей приводят к тому, что к 5-6 месяцу жизни антенатальные запасы железа истощаются даже у детей с благополучным перинатальным анамнезом и вскармливаемых грудным молоком. Железа, поступающего в организм ребенка с материнским молоком, становится уже недостаточно. С этого периода создание положительного баланса железа в организме во многом обусловлено характером прикорма и пищевой коррекцией. Установлено, что при выборе продуктов для восполнения запасов железа необходимо учитывать не только суммарное количество Fe в продуктах, но и качественную форму его соединений (Идельсон Л.И., 1981). Так, несмотря на то, что общее содержание железа в сухофруктах, примерно, в 5-6 раз выше, чем в мясе говядины (соответственно, 15 мг/100 г и 2,6 мг/100 г) все же из одинакового количества сравниваемых продуктов больше Fe усваивается из мяса. Объясняется это значительно большей эффективностью абсорбции гемового железа по сравнению с другими соединениями пищевого железа (WHO,1973). Железо-порфириновый комплекс (гем) соединяется со специфическими рецепторами слизистых тонкого кишечника и активно всасывается в неизмененном виде. Процессы абсорбции тема в кишечнике не зависят от кислотности среды и пищевых факторов ингибиции всасывания железа. В то же время имеются убедительные доказательства, что всасывание железа из злаков, фруктов и овощей значительно снижается в присутствии оксалатов, фитатов, фосфатов, танина и других ингибиторов абсорбции (Moore C.V., 1968; Callender ST. et al., 1970; Bjorn-Rasmussen E., 1974). Благодаря перечисленным факторам утилизация железа, входящего в состав тема, значительно выше, чем из других соединений. Так, коэффициент абсорбции железа из мяса говядины (гемовое железо) составляет 17-22%, а для железа из сухофруктов - не более 3 %.

Установлено, что и из продуктов животного происхождения железо также значительно интенсивнее усваивается из тема, чем из ферропротеинов (ферритин, гемосидерин). Так, несмотря на то, что в печени суммарное содержание Fe в 3 раза выше, более высокий коэффициент утилизации железа имеют мясные продукты. Этот факт становится понятным, если вспомнить, что в печени железо содержится, преимущественно, в виде гемосидерина и ферритина, а в мясных продуктах - в виде тема (см. табл. 6).

Таким образом, наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, где оно содержится в виде тема (мясные продукты). Необходимо отметить также, что продукты из мяса, печени, рыбы в свою очередь увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении (Martinez-Torres С. etal., 1970; Colman N., 1974; LayrisseM., 1975).

Исследования, проведенные в 60-70 гг. показали, что нормальное значение рН желудочного сока необходимо для усвоения только некоторых форм железа (3-х валентных его соединений) и не является основным фактором всасывания для всего пула пищевого железа (Рябов С.И., Рысс Е.И., 1976; Heinrich H.C., 1975; Jacobs A. et al., 1965). Поскольку в желудочно-кишечном тракте всасывается, преимущественно, 2-х валентное железо, то, в целом, можно считать, что кислотность желудочного сока не оказывает определящего влияния на процессы абсорбции Fe (Идельсон Л.И., 1985).

Усиливают всасывание железа: аскорбиновая, янтарная и пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь.

Снижают всасывание железа: кальций, оксалаты, фосфаты, фитаты, танин

Скорость утилизации железа в ЖКТ зависит также от белкового состава пищи. На уровень кишечной абсорбции железа влияют как общее количество пищевого белка, так и его качественный состав. Всасывание пищевого железа значительно усиливается при повышении содержания белка в рационе (Мягкова Л.П., 1963). Отмечено, что казеин в 2-4 раза интенсивнее влияет на скорость утилизации железа (Кручакова Ф.А., 1957).

Б. Транспорт железа в организме.

Транспорт железа в организме осуществляется трансферрином. Этот белок переносит железо из ЖКТ к эритрокариоцитам костного мозга, в тканевые депо. Также трансферрин осуществляет обратный транспорт железа в костный мозг из тканевых депо и из макрофагов, где происходит реутилизация Fe из естественно разрущающихся эритроцитов.

Всосавшееся в ЖКТ железо связывается с трансферрином и доставляется к эритрокариоцитам костного мозга, железосодержащие ферментативные системы в клеточные и в тканевые депо.

Основная масса реутилизированного эндогенного железа поступает в костный мозг из фагоцитирующих макрофагов. В нормальных условиях "стареюшие" эритроциты разрушаются фагоцитами селезенки и, в значительно меньшей степени, фагоцитирующими мононуклеарами печени и костного мозга (Воробьев А.И., 1985). Одновременно с разрушением стромы эритроцитов происходит естественный распад гемоглобина. При этом, из разрушающегося гемоглобина образуются непрямой билирубин, окись углерода и железо (Идельсон Л.И., 1981). Обратный транспорт железа в костный мозг из макрофагов, где происходит реутилизация Fe из естественно "отмирающих" эритроцитов, также осуществляется трансферрином. Скорость реутилизации и количество "освобожденного" железа из ферритина и гемосидерина паренхиматозных клеток значительно ниже, чем из макрофагов (Cook J.D. et al., 1970; Hershko С., 1974).

Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит взаимодействие железа с протопорфирином с образованием тема. Соединение тема с полипептидными цепями глобина приводит к синтезу в нормобластах гемоглобина.

Гуморальная регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином. Эритропоэтин в нормальных условиях синтезируется, в основном, в почках. Однако, при анемии - 10-15% эритропоэтина синтезируется дополнительно в печени (Boudurunt M.C., 1988). Эритропоэтин поддерживает пролиферативный пул эритроидных коммитированных предшественников, способствует их дифференцировке и ускоряет освобождение ретикулоцитов из костного мозга (Reissman K.R., 1950). Обсуждается вопрос о стимулирующем влиянии эритропоэтина на процессы синтеза гемоглобина (Danielson B.G., 1991). Установлено снижение синтеза эритропоэтина у новорожденных детей, что связывают с возрастанием рО₂ крови в постнатальный период.

В. Депонирование железа осуществляется благодаря ферритину и гемосидерину, которые захватывают "избыточное" железо и откладываются, практически, во всех тканях организма, особенно интенсивно в печени и мышцах (ферритин), макрофагах костного мозга и паренхиматозных органов (гемосидерин).

ГЕМОСИДЕРИН как и ферритин, также белок тканевых запасов железа в организме. Является частично видоизмененным ферритином, потерявшим способность растворяться в воде. Находится в макрофагах костного мозга, селезенки, печени. Удельный вес железа в молекуле гемосидерина достигает 1/4 - 1/3. Однако в отличие отферритина, скорость утилизации железа из гемосидерина значительно ниже.

В естественных условиях железо выделяется с калом, мочой, потом, а также теряется с волосами и ногтями. Физиологические потери железа у детей составляют 0,1 - 0,3 мг/сутки, увеличиваясь до 0,5 - 1,0 мг/сутки у подростков.

Глава 2. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ

Железодефицитная анемия широко распространена в детской популяции и является наиболее частой формой среди всех анемий детского возраста. По данным ВОЗ (1985) дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется почти у 30% населения планеты. Наибольший риск развития железодефицитной анемии, особенно в развивающихся странах, и это подчеркивается большинством исследователей, имеют дети раннего и пубертатного возраста, а также женщины детородного периода (табл. 4)

Таблица 4 - Распространенность железодефицитной анемии в зависимости от возраста, пола и региона (%)*

*-WHO, 1989

В детской популяции бывшего СССР распространенность дефицита железа (латентные и манифестные клинические формы) составляла от 17,5% у школьников - до 76% у детей раннего возраста (Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Казакова Л. М. и соавт., 1984; Малаховский Ю. Е. и соавт., 1981; Юдина Т.Н., 1989). Однако истинная частота железодефицитной анемии в детской популяции неизвестна, т.к. поданным разных авторов распространенность ее колеблется от 5,0% до 54% (Бисярина В.П., Казакова Л.М., 1979; Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Калиничева В.И. и соавт., 1983; Малиевский О.А., 1994).

2.3 ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Установлено, что развитие дефицита железа в организме имеет четкую стадийность (WHO, 1977). Выделяют следующие, последовательно развивающиеся, стадии железодефицитного состояния:

прелатентный дефицит железа;

латентный дефицит железа;

железодефицитная анемия.

2.4.1 ПРЕЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА

Прелатентный дефицит железа в организме - первая стадия развития железодефицитного состояния. Характеризуется истощением тканевых запасов железа. При этом уровень транспортного фонда железа и гемоглобин остаются в пределах возрастных нормативов. У взрослых снижение общего запаса железа сочетается с компенсаторным увеличением всасывания железа в кишечнике (Heinrich H.C., 1970). Л.И.Идельсон (1981) обращает внимание на результаты исследований Kimber и Weintraub (1968), свидетельствующие, что у детей при уменьшении тканевых заласов железа усвоение его из пищи не увеличивается, а, наоборот, снижается. Отмеченное уменьшение всасывания железа, при развитии железодефицитного состояния у детей, авторы связывают со снижением активности ферментов ферроабсорбции в кишечнике. Клинических проявлений прелатентный дефицит железа, практически, не имеет. Первая стадия железо-дефицитного состояния определяется только с помощью специальных, не предназначенных для внедрения в повседневную практику, инструментально-лабораторных исследований тканевых запасов Fe (Rath C.E., Finch C.A., 1948; Haskins D. et al., 1952; Addison G.M. et al., 1972; WHO, 1977).

2.4.2 ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА

Латентный дефицит железа в организме - вторая стадия железодефицитного состояния. Развивается на фоне "обеднения" тканевых запасов железа и характеризуется снижением содержания как депонированного железа, так и транспортного его пула. Постепенно, из-за дефицита железа, уменьшается активность Fe-содержащих энзимов. При этом скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены.

Латентный дефицит железа - характеризуется дефицитом железа в тканевых депо и уменьшением транспортного его фонда, но без снижения гемоглобина и развития анемии

Латентный дефицит железа в отличие от прелатентного имеет клинические проявления (см. раздел 2.4). Последние, в основном, обусловлены трофическими нарушениями, развивающимися из-за снижения активности железосодержащих ферментов.

2.4.3 ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия (ЖДА) - заключительная стадия дефицита железа в организме. ЖДА - клинически манифестное железодефицитное состояния (Алексеенко И.Ф., 1996).

ЖДА - это патологическое состояние, обусловленное снижением гемоглобина из-за дефицита железа в организме. В отличие от большинства других анемий, ЖДА чаще не сопровождается значительным снижением уровня эритроцитов в единице объема крови. Развивается только тогда, когда исчерпаны запасы железа в организме (Baiton D.F., Finch C.A., 1972). При этом снижается синтез гемоглобина, увеличивается концентрация протопорфирина в эритроцитах (Langer Е.Е. et al., 1972). Эритроциты приобретают типичные морфологические признаки, характерные для железодефицитной анемии: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз (Мосягина Е.Н., 1969; Калиничева В.И., 1983; WHO, 1977 и др.). Постепенно уменьшается насыщение эритроцитов гемоглобином, за счет чего их нормохромия сменяется гипохромией. Снижение концентрации гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, являющейся разновидностью гемической гипоксии. Следствием анемической гипоксии, развиваюшейся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания, являются дистрофические процессы в тканях и органах (Потоцкая И.И., 1977).