Шляхи підвищення ефективності лікування при пошкодженнях товстої кишки

Вивчити причини незадовільних безпосередніх та віддалених результатів лікування пошкоджень товстої кишки, що потребують формування anus praeternaturalis, та визначити шляхи їх поліпшення.

Розробити спеціалізовану лікувально-реабілітаційну програму для постраждалих із колостомою та обґрунтувати зміст заходів в окремі періоди лікування та реабілітації.

Розробити метод оцінки якості життя постраждалих із колостомами, як засіб контролю ефективності лікувальних заходів та повноти соціально-трудової й медичної реабілітації.

Провести порівняльний клініко-статистичний аналіз різних видів пошкоджень товстої кишки та визначити клініко-епідеміологічні показники застосування колостомії при них.

Вивчити морфофункціональні зміни вимкнених ділянок товстої кишки, які відбуваються у різні періоди після її пошкодження.

Оцінити результати застосування спеціалізованої лікувально-реабілітаційної програми та її вплив на соціально-трудову й медичну реабілітацію пацієнтів із колостомами з приводу пошкоджень товстої кишки.

Об'єкт дослідження: постраждалі, у яких оперативні втручання з приводу пошкодження товстої кишки завершені виведенням anus praeternaturalis.

Предмет дослідження: лікувально-реабілітаційний процес, як етапна особистістно спрямована спеціалізована система хірургічних, медичних, соціально-економічних, професійних і психологічних заходів з моменту отримання абдомінальної травми із пошкодженням товстої кишки до закінчення реконструктивно-відновного етапу та адекватного інтегрування постраждалого із колостомою у суспільство, та якість життя даного контингенту хворих, як інтегральна характеристика фізичного, психологічного, емоційного і соціального функціонування.

Методи дослідження: ретроспективний клініко-статистичний аналіз архівного клінічного матеріалу; проспективне вивчення показників ЯЖ методом анкетного тестування; клініко-лабораторні; клініко-інструментальні (променеве, ендоскопічне, функціональне та гістологічне дослідження стану ТК); параметричні та непараметричні методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена спеціалізована лікувально-реабілітаційна програма ведення постраждалих із колостомами після пошкоджень товстої кишки, доведена необхідність початку реабілітаційних заходів у гострому періоді абдомінальної травми. На відміну від загальноприйнятого розуміння реабілітації, як відновлення анатомічної цілісності товстої кишки, у запропонованій спеціалізованій реабілітаційній програмі передбачене комплексне та поетапне застосування хірургічних, медичних, соціально-економічних, психологічних та професійних заходів протягом усього періоду лікування до повернення постраждалого у суспільство. Товсту кишку при пошкодженнях розглядається як орган “соціальний”, а не тільки як анатомічну структуру.

Вперше у вітчизняній хірургії пошкоджень товстої кишки застосований метод та розроблено методику оцінки якості життя постраждалих із стомами, показники якого, на додаток до існуючих клініко-інструментальних, є об'єктивними критеріями моніторингу лікувальних та реабілітаційних заходів.

На підставі об'єктивних критеріїв оцінки якості життя обґрунтовані чинники, що негативно впливають на безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування пошкоджень товстої кишки.

Дістало подальшого розвитку уточнення клініко-статистичних показників при різних видах пошкоджень товстої кишки в мирний час.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена СЛРП, яка орієнтує хірургів, як на врятування життя постраждалих при пошкодженнях ТК, так і на досягнення задовільних функціональних результатів у період тимчасової чи постійної інвалідності у зв'язку із наявністю колостоми.

Отримані клініко-епідеміологічні показники сприяють поліпшенню доопераційної та інтраопераційної діагностики пошкоджень ТК.

На додаток до існуючих методів інтракорпоральної детоксикації запропонований спосіб сифонного відмивання товстої кишки через колостому у найближчому післяопераційному періоді, досліджена та доведена його ефективність у комплексі інтенсивної терапії. Втілена в практику методика сифонного відмивання товстої кишки через колостому суттєво доповнює арсенал методів детоксикації.

Розроблена активна тактика ведення ПС в пізньому післяопераційному періоді до реконструктивно-відновного етапу включно, яка передбачає застосування методів психологічної підтримки та активного впливу на морфофункціональний стан вимкненої ТК. Отримані дані про стан морфофункціональних змін у вимкнених ділянках ТК в різні строки після травми дозволяють розробляти індивідуальні реабілітаційні програми з їх відновлення та збереження.

Розроблена програма втілена в практичну роботу клініки абдомінальної хірургії Головного військового клінічного госпіталю МО України та клініки політравми Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Української військово-медичної академії (видано методичні рекомендації по діагностиці, лікуванню та реабілітації при пошкодженнях ТК).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням, наукові положення та методичне забезпечення якого розроблені та сформульовані дисертантом особисто. Автор самостійно зібрав первинний матеріал, провів його систематизацію та узагальнення. Особисто запропонував та розробив тест для визначення показників якості життя, здійснив анкетування пацієнтів, виконав всі функціональні дослідження. Спільно із співробітниками Центральної патологоанатомічної лабораторії МО України виконав морфологічний розділ дослідження. Автор безпосередньо втілював результати дослідження в практику, самостійно провів клінічне обстеження та лікування 63% хворих досліджених груп.

Співавторство інших дослідників в наукових публікаціях по матеріалах дисертації полягало в консультативній допомозі та участі у лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дослідження. Основні результати дисертаційної роботи оприлюднені на засіданні Вченої ради Української військово-медичної академії (Київ, 1998 р.), науковій конференції молодих вчених Української військово-медичної академії (Київ, 1999 р.), науково-практичній конференції молодих вчених Української військово-медичної академії (Київ, 2000 р.), Всеросійській науковій конференції “Актуальные проблемы современной тяжелой травмы” (Санкт-Петербург, 2001 р.).

Публікації. По матеріалах дослідження опубліковано 8 наукових праць. З них 7 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та у вигляді тез доповідей. Оформлено 3 раціоналізаторських пропозиції.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що містить 266 джерел (164 вітчизняних та країн СНД, 102 іноземних). Робота ілюстрована 21 таблицею та 22 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дослідженні використані клінічні спостереження за 98 хворими, яким, внаслідок пошкоджень ТК, оперативні втручання завершували виведенням ПВ на передню черевну стінку. Цей матеріал представляє досвід роботи клініки абдомінальної хірургії Головного військового клінічного госпіталю (34 пацієнти) та клініки політравми Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (64 пацієнти), що є клінічними базами кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії.

Для вирішення поставлених завдань був відпрацьований такий методичний підхід: на першому етапі дослідження ми вивчили результати лікування пацієнтів, яким операції з виведенням anus praeternaturalis після пошкоджень ТК були виконані в наших клініках та інших лікувальних закладах за загальноприйнятими підходами (контрольна група-62 пацієнти). Проведений аналіз дозволив систематизувати характерні помилки щодо оперативних втручань з виведенням колостом та тактики ведення цієї категорії постраждалих у ранньому та віддаленому післяопераційному періодах.

На другому етапі застосовано метод оцінки ЯЖ, розроблені СЛРП та методика оцінки ЯЖ. Програму застосовано щодо 36 ПС (дослідна група) з моменту травми до закінчення медичної та соціально-трудової реабілітації. Програму також застосовано щодо частини ПС контрольної групи, які з певного часу після травми ввійшли під наш нагляд. Паралельно, для визначення клініко-епідеміологічних показників, проаналізували результати лікування 751 постраждалого з пошкодженням ТК у клініці політравми Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги за період з 1985 по 2000 рр.

В табл. 1 подано клініко-демографічні показники, що висвітлюють репрезентативність контрольної та основної груп постраждалих. Групи хворих за клініко-демографічними показниками були співставимі, за виключенням трьох ознак. В основній групі не було пацієнтів з ілєостомами, в контрольній групі в 3,3 рази переважали закриті пошкодження ТК, в той час як в основній групі в 2,9 рази переважали пошкодження ТК per rectum (таким чином в основній групі було більше тяжких хворих).

Таблиця 1

Клініко-демографічна характеристика постраждалих

контрольної та основної груп

Примітки:

1. В дужках подано значення показника в %.

2. * - показники статистично розрізняються (р < 0,05)

На підставі репрезентативності контрольної та дослідної груп проведена оцінка ефективності СЛРП, порівняльна характеристика безпосередніх та віддалених результатів, вивчена повнота медико-соціальної реабілітації ПС.

В гострому періоді травми ми спостерігали 79 (80,7%) пацієнтів. В 7 (7,1%) випадках пацієнти у гострому періоді пройшли повний курс лікування в інших лікувальних закладах, до нас поступали на РВО. В 12 (12,2%) випадках допомога у гострому періоді травми теж надавалась в різних лікувальних закладах, однак для подальшого лікування вони переводились в наші клініки. З вогнепальними пораненнями ТК спостерігали 40 (40,7%) хворих, 14 (14,3%) - з колоторізаними, 24 (24,4%) - з закритою тупою травмою живота, 1 (1,1%) - з руйнуванням ТК внаслідок дії стислого повітря, введеного через відхідник, 3 (3,1%) - з пошкодженням при “саджанні на кіл”, 2 (2,0%) - при зґвалтуванні та 6 (6,1%) - при введенні сторонніх тіл per rectum. Ятрогенні пошкодження при постановці клізм були у 3 (3,1%), при ректороманоскопії -у 1 (1,1%), при втручаннях на інших органах - у 2 (2,0%), при пункції прямокишково-маткового заглиблення - у 1 (1,1%) та розрив сліпої кишки - у 1 (1,1%).

При вивченні клініко-епідеміологічних показників встановлено, що пошкодження ТК в мирний час спостерігаються у 19,1% потерпілих з АТ. При вогнепальних пораненнях органів черевної порожнини ТК пошкоджується в 37,7% випадків, при закритій тупій травмі - в 17%, при колото-різаних пораненнях - в 20,7% випадків.

В 70,8% спостережень пошкодження ТК виникають разом із пошкодженнями інших органів черевної порожнини. Найчастіше виникають поєднані пошкодження ТК та тонкої кишки (40,9%), а також печінки - 22,9%. Якщо поєднані пошкодження ТК та порожнистих органів переважають при вогнепальних та колото-різаних пораненнях (90,4% та 77,9% відповідно), то при закритій травмі переважно пошкоджуються паренхіматозні органи - 73,9%. Що стосується сегментів ТК, то пошкодження сліпої кишки спостерігаються в 10,4% випадків, висхідної ОК - в 6,3%, поперечної ОК - в 44,6%, низхідної ОК - в 4,5%, сигмовидної ОК - в 11,5%, брижі ТК - в 37,7%, внутрішньо очеревинного відділу ПК - в 2,3%, позаочеревинного відділу ПК - в 2,7%; одночасно внутрішньо - та позаочеревинного відділів ПК в 0,4% випадків.

Оперативні втручання на ТК потребують виведенням стоми у 8,4% постраждалих. Колостомія при вогнепальних пораненнях застосовується в 53,5% спостережень, при колото-різаних - в 3,4%, при закритій тупій травмі - 6,2%, при пошкодженні ТК per rectum - в 42,9%.

Загальний показник летальності становить 35,7%. Зокрема, летальність при пошкодженні ТК внаслідок введення сторонніх тіл per rectum та зґвалтуванні складає 35,7%, при закритій травмі - 60,3%, при колото-різаних пораненнях - 8,6%, при вогнепальних - 27,9%. В групі ПС показники летальності вищі, ніж загальні (p0,05), що свідчить про тяжкий характер пошкоджень у випадках завершення лапаротомій виведенням стоми. Так при вогнепальних пораненнях помирає 34,8% хворих, при колото-різаних - 36,4%, при закритій травмі - 69,6%, внаслідок пошкодження ТК per rectum - 83,3%.

Ми провели аналіз між частотою пошкодження сегментів ТК та рівнем летальності при пошкодженні окремих її сегментів. Встановлено наявність від'ємного кореляційного зв'язку між наведеними показниками (r= - 0,53, p<0,05). При мінімальній частоті пошкодження спостерігається максимальний рівень летальності і навпаки. Так, при мінімальних показниках частоти пошкодження інтра- та екстра перитонеальних відділів ПК ми спостерігали максимальні показники летальних випадків (81,3% та 42,1% відповідно). Це свідчить, що дистальні пошкодження ТК є найбільш тяжкими. На першу добу після поступлення при вогнепальних пораненнях припадає 74,8% летальних випадків, при колото-різаних - 25%, при закритій тупій травмі - 49,8%.

Практичне значення отриманих показників є в застосуванні їх на етапі діагностики АТ для прогнозування хірургічної тактики та результату лікування.

Вибір методу хірургічного втручання на ТК визначався механізмом, характером та локалізацією пошкодження, терміном з моменту травми, наявністю та розповсюдженістю перитоніту, наявністю або відсутністю гнійно-септичних ускладнень та тяжкістю стану потерпілого. Консервативної тактики дотримувались при поверхневих, в межах слизової оболонки, пошкодженнях стінки ПК. Останні, як правило, виникали при введенні сторонніх тіл через відхідник. Для захвату та їх видалення застосовували розроблену петлю (свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію №59, видане Українською військово-медичною академією 20.11.00 р.).

Методом вибору при колоторізаних пораненнях ТК було ушивання пошкодженої ділянки. Воно проводилось у пацієнтів з поодинокими рановими отворами розміром до ? діаметру кишки за відсутності поширених пошкоджень її брижі та ознак перитоніту. При пораненнях стінки кишки та її брижі з порушенням кровообігу, численних ранах на обмеженому сегменті, виражених перифокальних навколоранових змінах застосовували резекцію сегмента. Показання до колостомії виставлялись при наявності перитоніту.

В групі потерпілих з проникаючими розривами ТК ушивання дефектів застосовували рідко. Його виконували після ретельної оцінки місцевих та загальних запальних змін та радикальної хірургічної обробки країв рани. В інших випадках виконували резекцію сегмента кишки, операцію завершували проксимальною декомпресивною колостомією.

При вогнепальних пораненнях ТК, у випадках поширених та поєднаних пораненнях її правої половини, якщо не було перитоніту, виконували геміколектомію з накладанням ілєотрансверзоанастомозу. У потерпілих з вогнепальними пораненнями лівої половини ОК виконували ушивання поодиноких ранових отворів розміром до ? периметра. При поширених руйнуваннях виконували обструктивну резекцію пошкодженого сегмента за типом операції Гартмана. Резекцію сегмента виконували при множинних, поєднаних та поширених руйнуваннях на обмеженій ділянці, відриві кишки від брижі або розриві стовбурових судин, при неможливості ушивання. Після накладання первинного анастомозу виводили декомпресивну колостому.

Показаннями до виведення стом вважали: рани ТК більше ? її периметра, наявність двох ран ТК на відстані більше 15 см на одному або різних сегментах, поєднані поранення інших органів на фоні масивної крововтрати або тяжкого стану, перитоніт в токсичній стадії, переповнення ТК каловими масами, поширені руйнування та гематоми брижі ТК з порушенням кровообігу в ній, внутрішньоочеревинні пошкодження ПК, поширені руйнування промежини або розповсюджене запалення параректальної клітковини з ушкодженням екстраперитонеальних відділів ПК, випадки загрози неспроможності швів, поширені заочеревинні гематоми із задушенням просвіту ТК.

Застосування методу оцінки ЯЖ дозволило вивчити та обґрунтувати причини незадовільних безпосередніх та віддалених результатів лікування пошкоджень ТК, що потребують формуванням anus praeternaturalis, визначити шляхи їх поліпшення. За основу використано підходи визначення показників ЯЖ у хворих з колостомами пухлинного та запального ґенезу, та методики визначення показників ЯЖ у гастроентерологічних хворих (Quality of Life Index for Colostomy Patients (QLI-CP) та Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI)).

Оригінальний вигляд розробленого нами тесту у вигляді анкети під назвою “Якість життя пацієнтів, стомованих з приводу пошкоджень товстої кишки” (ЯЖП-СПТК), містить три розділи. Перший розділ тесту складається з 14 шкал, що відображають ті чи інші обмеження у повсякденному житті ПС. Такими шкалами є: 1) обмеження фізичних навантажень, 2) обмеження занять розумовою працею, 3) обмеження поїздок у транспорті, 4) обмеження трудової діяльності, навчання та отримання освіти, 5) пониження заробітної плати, 6) обмеження у проведенні дозвілля, 7) зниження посадового статусу, 8) обмеження занять фізичною культурою та спортом, 9) обмеження у харчуванні, необхідність дотримуватись дієти, 10) обмеження статевого життя, 11) обмеження контактів з друзями та родичами, 12) обмеження перебування у громадських місцях, 13) необхідність у майбутньому хірургічного лікування, 14) обмеження бюджету в зв'язку з придбанням калоприймачів.

Якщо для хворого існує обмеження, то відповідаючи на запитання, він робить відмітку в залежності від свого ставлення до цього. Запропоновані варіанти відповідей мають бальну оцінку: “дуже переживаю” (1 бал); “мені це неприємно” (2 бали); “відношусь байдуже” (3 бали); “радий цьому” (4 бали).

Шкали другого розділу тесту відображають суб'єктивні почуття та переживання в повсякденному житті: 1) негативне ставлення з боку родичів, 2) негативне ставлення з боку друзів, знайомих, 3) неможливість розумової праці в зв'язку з акцентуванням думок на факті наявності стоми, 4) дискомфорт під час статевих відносин, 5) переживання в зв'язку з необхідністю оперативного лікування у майбутньому, 6) очікування раптового неконтрольованого випорожнення через стому, 7) дискомфорт при раптовому гучному випорожненні через стому при несприятливих соціальних обставинах, 8) переживання з приводу нездійснених прагнень на майбутнє. Варіанти відповідей: 1) явище турбує постійно, 2) явище турбує часто, 3) явище турбує деколи, 4) явище не турбує ніколи. Відповідна оцінка - 1, 2, 3 та 4 бали.

Третій розділ тесту містить перелік чинників, які в тій чи іншій мірі обумовлюють наявність обмежень в житті ПС: 1) отвір стоми розташований так, що неможливо надійно зафіксувати калоприймач; 2) виникають труднощі при користуванні калоприймачами; 3) відходження кишкового вмісту та газів поза калоприймачем; 4) не зручний у користуванні тип калоприймача; 5) обмеження обумовлені тільки тим, що існує стома. Варіанти відповідей: значною мірою (3 бали), незначною мірою (2 бали), не зумовлює (1 бал).

За результатами тестування розраховували інтегральні показники:

індекс тяжкості фізичного стану (ІТФС) - алгебраїчна сума балів першого розділу;

індекс тяжкості психоемоційного стану (ІТПС) - алгебраїчна сума балів другого розділу;

індекс якості життя (ІЯЖ) - алгебраїчна сума балів першого та другого розділу;

індекс впливу несприятливих чинників (ІНЧ).

Після розрахунку інтегральних показників креслили профіль ЯЖ (по осі абсцис номер шкал, а по осі ординат - величину кожної в балах).

В основній групі тестування проводили в момент виписки із клініки. У подальшому - протягом диспансерного періоду спостереження з інтервалами в 1 міс до моменту поступлення на РВО. У контрольній групі перше тестування відбувалось в момент звернення за медичною допомогою.

Тестування ПС після пошкодження ТК, в момент виписування після травми показує, що обмеження зумовлені відсутністю навичок користування оснащенням та догляду за стомою. Ми визначили першу критичну межу, коли достовірно спостерігається покращання майже по всім параметрам тесту ЯЖП-СПТК. Цей термін складає, в середньому, 3 міс після виписки із стаціонару. Через 3 міс було відмічено покращання інтегральних показників, по окремих шкалам різниці не спостерігалось. Подальший динамічний аналіз показників показує їх стабільність та незначне покращання (p<0,05). В термін 6 міс після виписки достовірним є збільшення тільки ІТФС і ІЯЖ. Це обумовлено стабілізацією проявів наслідків перенесеної травми та всебічною адаптацією хворих до життя із колостомою. Стабілізація негативного впливу несприятливих чинників статистично достовірно спостерігається з 3-го міс. За умови технічно та методично правильного виведення колостоми та користуванні сучасними зручними типами калоприймачів (такі умови були витримані в досліджуємій групі), ЯЖ знижується тільки у зв'язку із наявністю стоми на передній черевній стінці. Починаючи з 3-го міс після травми, показники третього розділу та ІНЧ стають сталими. Починаючи із 7-9-го міс контрольних спостережень, у пацієнтів досліджуємої групи почали знижуватись як окремі, так і загальні показники ЯЖ (p<0,05). В термін від 9 до 12 міс показники були стабільними.

У пацієнтів контрольної групи через 3 міс після лікування, в порівнянні із показниками ПС основної групи значущою різниця була по ІТПС, ІНЧ, ІЯЖ. При порівнянні показників в термін від 6 міс та більше, значущою стає різниця і стосовно ІТФС. Щодо третього розділу тесту, то погіршення ІНЧ обумовлено практично всіма показниками. Це обумовлено вадами раніше сформованої колостоми та відсутністю адекватних навичок догляду за стомою. В той час, коли в дослідній групі проміжок часу від 3 до 6 міс життя із стомою є найбільш стабільним, в контрольній групі дія несприятливих чинників виявляється максимально (p<0,05).

Ми провели аналіз зв'язку між показниками третього розділу тесту ЯЖП-СПТК та інтегральними показниками ЯЖ. В основній групі коефіцієнт рангової кореляції Спірмена R_S між ІЯЖ та ІНЧ становив -0,25±0,06 (p>0,05). Лише в окремі періоди спостереження в цій групі, між ІЯЖ, та такими чинниками, як “відходження кишкового вмісту та газів поза калоприймачем” (R_S= -0,46) та “незручний у користуванні тип калоприймача” (R_S= -0,51) зв'язок був помірно сильним (p<0,05). Це було обумовлено тимчасовою зміною самоклеючого типу калоприймача на звичайний. При забезпеченні ПС якісними калоприймачами, вищевказані чинники губили свій вплив. В контрольній групі між ІЯЖ та ІНЧ спостерігався сильний від'ємний кореляційний зв'язок (R_S= -0,66, p<0,05).

Ми провели тестування в контрольній групі ПС, які спостерігались протягом 3-4 міс від моменту звернення до проведення РВО. Достовірним виявляли лише покращання ІТПС. На наш погляд, це є закономірним. Лікувально-реабілітаційні заходи на даному етапі є підготовчими до РВО. Вони покликані відновити ті структури та функції, якими пацієнт в даний момент не користується, а саме морфофункціональний стан вимкнених ділянок ТК. Загальнореабілітаційні заходи, спрямовані на покращання загально соматичного стану та ліквідацію наслідків травми, на фоні існуючої стоми сприймаються ПС як обов'язковий щабель перед майбутньою операцією. Як наслідок, покращання психоемоційної складової життя випереджає інші. Крім того, методом дисперсійного аналізу підтверджено позитивний вплив навчання ПС адекватним прийомам догляду за стомою та користування клеючими типами калоприймачів (для ІНЧ р=0,04, для ІЯЖ р=0,03).

Отримані дані підтверджують, що ПС травматичного генезу за своїми клініко-демографічними показниками, відносяться до особливої категорії. Це, як правило, молоді та соматично здорові люди, у яких наявність стоми на передній черевній стінці зумовлює новий якісний стан життя. Від хворих із колостомами пухлинного ґенезу їх відрізняє вік, а головне мотивації життя на майбутнє. Від постраждалих з пошкодженнями інших органів та анатомічних структур їх відрізняє більш тяжкий перебіг травматичної хвороби, прогноз щодо одужання у гострому періоді травми, а головне, життя певний період часу після одужання з обмеженими соціальними функціями.

Оцінка ЯЖ враховує фізичну, соціальну та психоемоційну складову життя. Застосування ІНЧ та його компонентів дозволяє конкретизувати вплив тих чи інших чинників на інтегральні показники. Як у ПС контрольної, так і основної групи, відмічається зниження показників ЯЖ відносно гіпотетичних показників здорових людей, що є ознакою соціальної значущості проблеми.

За умови спеціалізованого диспансерного спостереження після травми та застосування відповідних лікувально-реабілітаційних заходів стабілізація показників ЯЖ наступає приблизно через 3 міс. Показники залишаються сталими до 6-7 міс, а потім спостерігається поступове їх погіршення. Застосування СЛРП в основній групі підвищило ЯЖ пацієнтів в 1,40,2 раза.

Основними чинниками зниження ЯЖ, в порядку їх важливості, є наступні: 1) невдале місце виведення стоми на передній черевній стінці, 2) вади при формуванні колостоми, 3) ранні та пізні периколостомічні ускладнення, 4) відсутність якісного стомійного оснащення, 5) відсутність або неадекватність спеціалізованого диспансерного спостереження за ПС.

Знання та врахування даних чинників, починаючи з гострого періоду травми, є реальними шляхами покращання ЯЖ цього складного контингенту хворих. Врятування життя бачиться як головна, але не єдина задача. Оцінка ЯЖ на всіх етапах лікування та реабілітації, на додаток до існуючих клініко-інструментальних методів, дозволяє контролювати перебіг травматичної хвороби, своєчасно виявляти та коригувати негативні прояви з боку колостоми та пошкодженої ТК. В комплексі все вказує, що усунення колостом доцільно виконувати не пізніше 6-7 міс після пошкодження.

Аналіз отриманих даних та теоретичне усвідомлення суміжних наукових досліджень дозволили сформулювати положення СЛРП, що є комплексом хірургічних, медичних, соціальних, психологічних, культурологічних та інших особистістно спрямованих заходів, що в тій чи іншій послідовності та обсязі застосовуються з моменту пошкодження ТК. Завершальним етапом СЛРП є анатомічне відновлення безперервності ТК з задовільними функціональними результатами та адекватне інтегрування у суспільство постраждалого на суспільний щабель, не нижчий, ніж в момент отримання пошкодження. Основними етапами застосування програми вважаємо наступні:

Гострий період абдомінальної травми:

а) доопераційний діагностичний етап;

б) інтраопераційний етап;

в) ранній післяопераційний етап;

г) пізній післяопераційний етап.

Амбулаторно-диспансерний період після абдомінальної травми:

а) етап усунення наслідків перенесеної травми та активного спостереження за морфофункціональним станом вимкненої ділянки ТК;

б) етап підготовки до реконструктивно-відновного оперативного втручання;

Етап реконструктивно-відновного оперативного втручання.

Заключний реабілітаційний етап.

Оптимальною умовою початку застосування СЛРП є доопераційна діагностика пошкодження ТК та прогнозування на цьому етапі можливості виведення ПВ.

Критеріями встановлення діагнозу пошкодження ТК на до операційному етапі вважали механізм травми за типом “саджання на кіл”, введення сторонніх тіл per rectum у поєднанні з симптомами подразнення очеревини, введення гострих сторонніх тіл per rectum, випадіння із ПК чіпця або петель тонкої кишки, зґвалтування у поєднанні з симптомами подразнення очеревини, травму внаслідок введення стислого повітря через відхідник, виявлення крові під час пальцьового дослідженні ПК, виявлення дефекту стінки ПК при пальцьовому дослідженні або ректороманоскопії. Врахування цих критеріїв та застосування проктологічного обстеження дозволило в основній групі на діагностичному етапі встановити пошкодження ТК у 62,9% постраждалих, в контрольній групі - лише у 31,3% (р=0,004).

Наступним кроком СЛРП на діагностичному етапі є прогнозування можливості виведення стоми. Критеріями можливості виведення ПВ вважали вогнепальну травму, поширене руйнування промежини, термін після пошкодження більше 6 годин, наявність перитоніту, травму внаслідок дії стислого повітря, внутрішньоочеревинне пошкодження ПК, масивне руйнування сегменту ТК, численні пошкодження органів черевної порожнини. Врахування прогностичних критеріїв дозволило спрогнозувати можливість колостомії в основній групі у 86,4% пацієнтів, проти 53,3% в контрольній групі (р=0,03). Доопераційне встановлення діагнозу пошкодження ТК та прогнозування колостомії є одними з головних чинників визначення оптимальної хірургічної тактики та відповідно реальними факторами зниження летальності (в контрольній групі летальність 54,2%, в основній - 37,1%).

Для доопераційного та інтраопераційного визначення оптимального місця стоми на передній черевній стінці запропонована маркірувальна пластина (свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію № 60, видане Українською військово-медичною академією 22.11.00 р.).

У гострому періоді травми застосовували сифонне відмивання ТК через колостому (свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію № 68, видане Українською військово-медичною академією 05.02.01 р.). Традиційна хірургічна тактика передбачає пасивне очікування відходження вмісту ТК через колостому. Особливістю запропонованого способу є активне та раннє звільнення ТК від токсичного застійного вмісту шляхом механічного відмивання та колосорбції, що достовірно зменшує показники інтоксикації з 3-ї доби лікування. Оцінку ефективності способу визначали за допомогою шкали SAPS (Simplified Acute Physiologic Score).

У подальшому СЛРП передбачає проведення загально-лікувальних заходів, спрямованих на як найшвидше одужання постраждалих, попередження, раннє виявлення та усунення ускладнень, що викликані пошкодженням та наступним оперативним лікуванням, формування у потерпілого адекватного ставлення до свого стану та дефекту у вигляді колостоми, а також оптимальної психологічної реакції на наслідки травми та систему реабілітаційних заходів.

Перед виписуванням пацієнтів із стаціонару після гострого періоду травми здійснювали підбір оптимальної конструкції оснащення для стоми та навчали його застосуванню, надавали детальні рекомендації щодо режиму харчування, навчали іригації кишки через стому, її бужуванню, постановці мікроклізм, прийомам тренування та збереження тонусу сфінктера відхідника.

Що стосується навчання постановці мікроклізм, прийомах тренування та збереження тонусу сфінктера відхідника, то ці два моменти є складовими активного впливу на вимкнені ділянки ТК. Вони виконувались пацієнтами по розробленій нами методиці.

Протягом диспансерного періоду спостереження пацієнтам пропонували щомісяця проходити спеціалізоване обстеження в нашій клініці. Під час таких оглядів визначали згідно тесту показники ЯЖ, порівнювали їх в динаміці, визначали можливі негативні тенденції та здійснювали відповідні коригуючі заходи, вивчали стан стоми та оточуючих тканин, здійснювали контроль тонусу сфінктера відхідника та кінцевого відділу ТК, контролювали стан слизової оболонки вимкненої ділянки та місця пошкодження ТК.

Для контролю тонусу сфінктера відхідника та кінцевого відділу ТК здійснювали функціональне дослідження, визначаючи поріг чутливості ПК, функціональну ємність ПК та функціональний стан внутрішнього анального сфінктера (за методом О.І. Пойди, 1993).

Функціональне дослідження в основній групі ПС в момент виписки із стаціонару після травми дало наступні результати: поріг чутливості ПК- 77,37,5 мл (р=0,60), функціональна ємність ПК - 146,67,1 мл (р=0,85), час вигнання балону - 6,71,1 с (р=0,78), кількість потуг - 2,71,2 (р=0,39). В подальшому коливання показників були незначними (p<0,05). Як і в момент виписки, так і в інші періоди, статистично значущої різниці між функціональними показниками у групі здорових пацієнтів та в основній групі не спостерігали (p>0,05). Проте достовірним є збільшення функціональної ємності ПК, що на наш погляд є неминучим у зв'язку із тривалою бездіяльністю вимкненої ділянки ТК.

В контрольній групі ми отримали дещо інші, негативні дані. Встановлено, що з часом наступає значне зниження порогу чутливості та збільшення функціональної ємності ПК (p<0,05). Ми провели визначення функціональних показників стану ПК в динаміці в контрольній групі пацієнтів, які спостерігались нами протягом 3-4 міс від моменту звернення до проведення РВО. В момент першого обстеження показники були гіршими в порівнянні з основною групою, після проведених відновних заходів - показники покращились (p<0,05).

Тонус кінцевого відділу вимкненої ТК також вивчали за методикою В.Г. Янчева. Визначали такі показники: а) тонус анально-сфінктерного відділу, б) висоту поперечних ректальних складок, в) подолання ректосигмоїдної межі, г) поступальне спостереження над стінкою кишки, д) спостереження над стінкою кишки при видаленні тубуса ректоскопа. При цьому визначали такі види тонусу як нормотонія, гіпотонія та атонія, гіпертонія.

В основній групі в різні терміни нормотонія кінцевого відділу вимкненої ТК визначалась у 75-83,3% пацієнтів, гіпертонія - у 6,3-12,5% та гіпотонія в 11,1-12,5% пацієнтів. Катаральні проктосигмоїдити спостерігали через 5 міс у 6,3% пацієнтів. В контрольній групі переважно у всі терміни виявлялась гіпотонія (p=0,01). В терміни від 3 до 6 міс нормотонія виявлялась у 33,3% пацієнтів, а гіпотонія у 66,7%. Катаральний проктосигмоїдит спостерігали у 74,6% хворих, а у 7,2% пацієнтів виявлені зміни слизової оболонки розцінювали як ерозивні. Нормалізація морфофункціонального стану вимкненої ділянки ТК потребувала лікування від 1 до 3 міс, і тільки після цього ми госпіталізували пацієнтів контрольної групи для виконання РВО.

Ми виконали РВО у 39 пацієнтів. Ускладнений перебіг після РВО спостерігали у 5 (12,8%) пацієнтів (у 2 - неспроможність товстокишкового анастомозу, у 3 - нагноєння лапаротомних ран), летальних випадків не було.

Для уточнення морфологічного стану стінки вимкненої ділянки ТК ми провели гістологічне дослідження її будови. Шматочки кишки для дослідження брали під час виконання РВО. В терміни до 6 міс переважно виявляли запальні зміни. У пацієнтів, щодо яких застосовували заходи активного впливу на вимкнений відділ ТК від моменту пошкодження до реконструктивно-відновного етапу, змін зі сторони мя'зевого шару стінки ТК не виявляли, у слизовій оболонці спостерігали помірну лейкоцитарну інфільтрацію. У пацієнтів контрольної групи, коли підготовка вимкнених відділів була значно меншою і зводилась, в першу чергу, до усунення гострих проявів проктосигмоїдіту, в слизовій оболонці виявляли некротичні та дисбіотичні зміни, а також мікроциркуляторні порушення в ділянках стінки ТК. В терміни від 6 до 9 міс спостерігали атрофічні, дисбіотичні та помірні склеротичні зміни в слизовій оболонці, підслизовій основі та мя'зевому шарі. В терміни після 9 міс після пошкодження у вимкнених відділах ТК атрофічні та склеротичні зміни охоплювали всі шари кишкової стінки, між м'язовими волокнами знаходили сполучнотканинні прошарки. Спостерігали грубі мікроциркуляторні порушення та склеротичні зміни підслизової основи, склерозування м'язового шару.

Отримані морфологічні дані в різні терміни після пошкодження підтверджують та пояснюють дані функціонального дослідження вимкнених сегментів. Зниження порогу чутливості ПК та збільшення її функціональної ємності є прямим наслідком атрофічних, а з часом і склеротичних змін шарів кишечної стінки та є критеріями вибору термінів виконання РВО. Згідно отриманих даних, оптимальним для виконання РВО, є період до 6-7 міс після накладення стоми.

ВИСНОВКИ

Робота містить рішення актуального хірургічного завдання - лікування, реабілітації та покращання якості життя постраждалих з колостомою з приводу пошкодження товстої кишки шляхом впровадження спеціалізованої лікувально-реабілітаційної програми, яка передбачає доопераційну діагностику пошкодження товстої кишки, врахування клініко-епідеміологічних показників, доопераційне прогнозування можливості застосування колостомії, доопераційне визначення місця розташування стоми на передній черевній стінці, спеціалізоване диспансерне спостереження та заходи активного впливу на морфофункціональний стан вимкнених ділянок товстої кишки.

При традиційних підходах лікування пошкоджень товстої кишки, що завершуються формуванням колостом, головною та єдиною метою вважається врятування життя постраждалого. Чинниками незадовільних безпосередніх та віддалених результатів лікування є неадекватні методики формування стоми, відсутність спеціалізованого диспансерного спостереження, зниження якості життя, неконтрольовані прогресуючі морфофункціональні зміни у вимкнених ділянках товстої кишки.

Шляхами поліпшення безпосередніх та віддалених результатів є застосування спеціалізованої лікувально-реабілітаційної програми, яка передбачає доопераційну діагностику пошкодження товстої кишки, врахування клініко-епідеміологічних показників, доопераційне прогнозування можливості застосування колостомії, доопераційне визначення місця розташування стоми на передній черевній стінці, спеціалізоване диспансерне спостереження та заходи активного впливу на морфофункціональний стан вимкнених ділянок товстої кишки.

Метод оцінки якості життя є ефективним засобом контролю ефективності лікувально-реабілітаційних заходів на всіх етапах. Метод визначає критичну межу життя із стомою, що становить 6-7 міс.

Пошкодження товстої кишки в мирний час спостерігаються в 19,1% потерпілих з абдомінальною травмою, зокрема, при вогнепальних пораненнях - у 37,7%, при колоторізаних - у 20,7%, закритій тупій травмі - у 17%. Оперативні втручання на товстій кишці завершуються виведенням стоми на передню черевну стінку у 8,4% пацієнтів. Колостомія при вогнепальних пораненнях застосовується у 53,5% постраждалих, колоторізаних - у 3,4%, закритій тупій травмі - у 6,2%, при пошкодженні товстої кишки per rectum - у 42,9%.

У вимкнених ділянках товстої кишки через 3-4 міс після пошкодження виявляються функціональні, а після 6-7 міс розвиваються незворотні органічні зміни. Тяжкість морфофункціональних змін пропорційна термінам вимкнення петлі кишки.

Реконструктивно-відновні операції необхідно виконувати не пізніше ніж через 6-7 міс після формування колостом.

Впровадження заходів спеціалізованої лікувально-реабілітаційної програми дозволило здійснити доопераційну діагностику пошкодження товстої кишки у 62,9% постраждалих проти 31,3% в контрольній групі, спрогнозувати можливість виконання колостомії у 86,4% пацієнтів проти 53,3%, виключило неадекватне формування колостоми, знизило летальність з 54,2 до 37,1%, покращило якість життя в 1,40,2 рази, забезпечило підтримання морфофункціонального стану вимкнених ділянок товстої кишки та показники якості життя пацієнтів на постійному рівні протягом 6-7 міс після пошкодження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При пошкодженнях товстої кишки, що потребують накладання колостоми, паралельно необхідно вирішувати дві задачі: врятувати життя постраждалого та забезпечити у подальшому необтяжливе життя із стомою.

Лікувальні та реабілітаційні заходи необхідно розпочинати паралельно у гострому періоді травми. Обов'язковим є визначення місця виведення стоми на передній черевній стінці. Оптимальним є визначення з застосуванням маркірувальних пластин.

Післяопераційне ведення пацієнтів повинне бути активним щодо товстої кишки, на якій сформована стома. Мається на увазі механічне сифонне відмивання просвіту кишки через колостому від вмісту кишечника.

На момент виписування пацієнтів після гострого періоду травми, вони повинні бути навчені прийомам тренування сфінктера відхідника, догляду за стомою, бути психологічно адаптованими до можливих обмежень у повсякденному житті. Доцільне використання лише герметичних, клеючих систем калозбірників. На ранньому амбулаторному етапі необхідна повна санація вимкнених відділів товстої кишки від залишків вмісту кишечника.

Щодо пацієнтів, що попали під спостереження в пізні терміни після травми, проводиться лікування запальних явищ вимкнених ділянок ТК, тренування сфінктера відхідника, ліквідація перистомальних дерматитів, корекція загальносоматичного та психоемоційного стану пацієнтів.

Для оцінки ефективності лікувально-реабілітаційних заходів на всіх етапах, поряд із загальноприйнятими методами, необхідно використання методу оцінки якості життя, оцінка отриманих даних у кожний конкретний момент лікування та аналіз в динаміці.

Елементи розробленої спеціалізованої лікувально-реабілітаційної програми доцільно використовувати в практиці хірургів, проктологів, гастроентерологів. Реконструктивно-відновні операції на товстій кишці необхідно виконувати в умовах спеціалізованих хірургічних клінік.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Панов Ф.І., Бондаревський А.О. Реконструктивно-відновні операції в реабілітації хворих після пошкодження товстої кишки // Клін. хірургія. - 2001. - № 4. - С. 47-52. (особистий внесок здобувача: пошук та аналітичний огляд літературних джерел - 99%, визначені невирішені питання по проблемі та запропоновані шляхи їх розв'язання - 95%, написання праці - 100%)

Бондаревський А.О. Якість життя хворих з колостомою після пошкодження товстої кишки // Клін. хірургія. - 2001. - № 5. - С. 18-21.

Бондаревський А.О., Панов Ф.І., Конєв В.Г., Шудрак А.А. Комплексна реабілітація хворих після пошкоджень товстої кишки // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - К.: УВМА. - 1999. - Вип. 5. - С. 264-268. (особистий внесок здобувача: запропоновано об'єкт та предмет дослідження - 95%, проведено аналіз літературних джерел по проблемі - 100%, втілено метод оцінки якості життя, виконано реєстрацію та статистичну обробку даних - 100%, запропоновано висновки - 85%, написано працю - 100%)

Панов Ф.І., Заруцький Я.Л., Барамія Н.М., Бондаревський А.О. Клініко-епідеміологічна характеристика ушкоджень товстої кишки за мирного часу // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії - К.: УВМА. - 2000. -Вип. 7. - С. 147-152. (особистий внесок здобувача: запропоновано об'єкт та предмет дослідження - 95%, опрацьовано викладений архівний клінічний матеріал - 100%, розроблено та створено комп'ютерну базу даних архівного клінічного матеріалу з подальшою статистичною обробкою - 100%, сформульовано висновки - 90%, написано працю - 100%)

Панов Ф.І., Барамія Н.М., Заруцький Я.Л., Бондаревський А.О. Особливості колостомії при абдомінальній травмі з ушкодженням товстої кишки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К.: КМАПО. - 2001. - Вип. 10, кн. 4. - С. 766-771. (особистий внесок здобувача: запропоновано об'єкт та предмет дослідження - 95%, сформульовано концепцію лікувально-реабілітаційної програми при пошкодженнях товстої кишки - 100%, виконані морфофункціональні методи дослідження та анкетування - 100%, реєстрація та статистична обробка отриманих даних - 100%, сформульовано висновки - 95%, написано працю - 90%)

Бондаревський А.О. Випадок успішного застосування тієнаму при пошкодженні товстої кишки, ускладненому розлитим каловим перитонітом // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 1999. - № 3. - С. 54-56.

Бондаревський А.О., Шудрак А.А., Гуляр П.С., Кітов М.В. Реабілітаційна програма підготовки хворих до реконструктивно-відновлювальних операцій з приводу коло- та ілєостом // Современные аспекты военной медицины. Сб. научно-практических работ. - К.: ГВМУ. - 1999. - Вип. 4. - С. 111-114. (особистий внесок здобувача: запропоновано об'єкт та предмет дослідження - 95%, сформульовано концепцію реабілітаційної програми - 100%, здійснено клініко-інструментальні дослідження з реєстрацією та статистичною обробкою отриманих даних - 100%, сформульовано висновки - 90%, написано працю - 100%)