Клініко-функціональні особливості, діагностика, лікування та реабілітація хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену серцевою недостатністю

55

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця

БУЛЬДА ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ

УДК 616.12-008.46-036.12-085

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ, УСКЛАДНЕНУ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

14.01.11- кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. Акад. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Сахарчук Іван Іванович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри терапії стоматологічного факультету;

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАН і АМН України, член-кореспондент РАМН, доктор медичний наук, професор Коркушко Олег Васильович, Інститут геронтології АМН України, керівник відділу фізіології і патології внутрішніх органів,

доктор медичний наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет ім.акад. О.О.Богомольця, завідувач кафедри факультетської терапії №2,

доктор медичних наук, професор Смирнова Ірина Павлівна, Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України, керівник відділу популяційних досліджень

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освітиім. П.Л.Шупіка МОЗ України, м.Київ, кафедра кардіології та функціональної діагностики

Захист відбудеться 17 лютого 2000 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (04004, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. Акад. О.О.Богомольця МОЗ України (04057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розіслано 18 грудня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми визначається поширенiстю СН у хворих на IХС, її прогресуючим перебiгом, iнвалiдизацiєю людей працездатного вiку. СН являє собою основну причину лікарняної летальності, виживаність при СН протягом пяти років від її виникнення не перевищує 50%, а наявність її в гострому періоді ІМ збільшує летальність майже в десять разів в порівнянні з аналогічною групою хворих без ознак СН [А.И.Грицюк, 1984; Н.М.Мухарлямов, 1986, 1987; И.И.Сахарчук и соавт., 1989, 1990, 1991; Г.В.Яновский и соавт., 1990, 1996; В.Ю.Мареев, 1991,1996; Л.Т.Малая и соавт., 1994; Е.Н.Амосова, 1997; Ю.Н.Беленков, 1999; С.С. de Cock et al., 1989; J.G.Kayanakis, 1989; Ph.A.Poole-Wilson et al., 1989; J.H.Schater et al., 1989; M.A.Pfeffer et al., 1992].

Одним з вузлових моментiв патогенезу СН, що розвивається на фонi iшемiчної дисфункцiї мiокарда або безпосереднього пошкодження м'яза серця при IМ є зниження скорочувальної функцiї мiокарда i, як наслiдок, погiшення кровозабезпечення та постачання кисню до органiв i тканин. У вiдповiдь на зниження скорочувальної функцiї мiокарда розпочинають дiяти численнi механiзми ранньої та пiзньої компенсацiї, котрi досить швидко втрачають пристосувальний характер, набувають патогенетичних властивостей i сприяють прогресуванню СН [И.К.Следзевская и соавт., 1986, 1991; А.И.Грицюк, В.З.Нетяженко, 1987; И.И.Сахарчук и соавт., 1990, 1991; К.М.Амосова, О.Б.Яременко, 1992].

Так, на зменшення ударного об'єму вiдповiдає послабленням хвиля систолiчного тиску [Ю.М.Лопатин и соавт., 1993], що сприймається барорецепторами як зниження трансмурального тиску. Деактивацiя цих вагусних домiнантних рецепторiв веде до зменшення вагусного тонусу i активацiї симпато-адреналової, ренiн-ангiотензин-альдостеронової, аргiнiн-вазопресинової та iнших нейроендокринних систем [Ф.Т.Агеев и соавт., 1995; И.Д.Рачинский, 1995; Ph.A.Poole-Wilson, 1989]. Збiльшення рiвнiв катехоламiнiв, ангiотензину II, вазопресину та iнших вазоконстрикторiв веде до значного зростання системного судинного опору. Стабiльна стимуляцiя хоча б одного з цих механiзмiв веде до подальшого погiршення функцiї ЛШ [О.В.Коркушко и соавт., 1992; В.А.Бобров и соавт., 1994]. Застосування на цьому етапi СН вазодилататорiв, особливо нiтратiв, антагонiстiв кальцiю викликає рефлекторну активацiю САС та РААС, що призводить до ще помiтнiшого збiльшення концентрацiї вазоконстрикторних речовин [Л.Г.Воронков, 1999; K.Langes, W.Bleifeld, 1990; W.Kupper, 1991, U.Elkayam et al., 1993; B.S.Levis, 1996]. Так, M.Packer [1989] та L.H. Opie [1997] пояснюють збiльшення летальностi хворих з порушенням функцiї ЛШ при призначеннi їм антагонiстiв кальцiю, окрiм вiд'ємної iнотропної дiї цих препаратiв, також їх здатнiстю активувати нейроендокринi системи i, в першу чергу, - ренiн-ангiотензин-альдостеронову.

Дiйсно, якщо швидкi компенсаторнi механiзми стрiмко виснажуються, як, наприклад, САС, зі зменшенням запасiв катехоламiнiв, щiльностi та чутливостi рецепторiв мiокарда, продуктiв вторинного переносника - цАМФ, то довгостроковi - вiдiграють виняткову роль. Це положення пiдтверджують дослiдження J.O.S.Robertson, A.M.Richards [1988], в яких вiдзначається, що при наявностi СН значно зменшується нирковий кровообiг, але, не дивлячись на це, об'єм клубочкової фiльтрацiї та дiурез суттєво не змiнюються аж до пiзнiх стадiй, i найважливiшу роль в цiй довготривалiй компенсаторнiй реакцiї вiдiграє РААС.

H.M. McAlpine [1989], J.G.F.Cleland [1991], H.Pouler [1994] вiдзначають, що високий рiвень саморегуляцiї цiєї системи сприяє досить повiльному розвитку патогенетичних порушень, але їх реактивацiя, особливо на фонi корекцiї об'ємiв плазми та внутрiшньоклiтинному об'єму, наприклад, за допомогою дiуретикiв, призводить до надмiрної вазоконстрикцiї, яку майже неможливо скорегувати, хронiчної затримки натрiю i води, а також, через вплив ангiотензину II, збiльшення споживання мiокардом кисню, зменшення серцевого викиду i коронарного кровообiгу [И.Д.Рачинский, 1991; В.В.Гацура, 1993; Л.Г.Воронков, 1996].

Симптоми надмiрної вазоконстрикцiї зі зменшенням здатностi судин до метаболiчної вазодилатацiї спостерiгаються при СН практично у всiх органах та системах. Зменшення постачання кисню до органiв та тканин веде до швидкого прогресування атеросклеротичного процесу, що, в свою чергу, може безпосередньо впливати на перебiг СН [U.Leuenberger, R.Zelis, 1989: H.Pouler, 1994].

Атерогенез являє собою багатофакторний процес [J.A.Berliner et al., 1995], однак беззаперечна роль, яка належить в його прогресуваннi видозмiненим ЛПНЩ, котрi, змiнюючи заряд своєї поверхнi, активно зв'язуються з клiтинами судинної стiнки [C.J.Schwartz et al., 1989] i стимулюють перетворення фiбриногену в фiбрин в атерематозних пошкодженнях [P.Schuff-Werner et al., 1989]. Основою видозмiнення ЛПНЩ є ВРО [L.Douste-Brazi et al., 1989; J.C.Fruchart et al., 1989]. ВРО, що супроводжує навiть короткочасну iшемію, викликає також цiлу низку наступних змiн: пошкодження клiтинних мембран шляхом перекисного окислення фосфолiпiдiв i холестерину мембран [E.Roth et al., 1989], безпосереднє пошкодження клiтин ендотелiю [K.Presad, J.Kalae, 1989], порушення проникнення iонiв кальцiю в клiтини [M.Kaneco et al., 1989], що веде до зниження скорочувальної функцiї мiокарда, зниження осмотичної стiйкостi еритроцитiв внаслiдок порушення цiлiсностi клiтинних мембран [R.A.Strueli, 1989]. Враховуючи, що ВРО вiдбувається на фонi значного пригнiчення функцiонального стану систем протиперекисного захисту, вiдбувається своєрiдна ланцюгова реакцiя, яка своїм руйнiвним впливом заторкує рiзноманiтнi системи органiзму [И.И.Сахарчук и соавт., 1989, 1990].

Бiльшiсть препаратiв рiзних фармакологiчних груп, що застосовуються при лiкуваннi хворих на IХС та СН, неспроможнi впливати на цi важливi моменти патогенезу, а деякi, особливо бета-блокатори, дiуретики здатнi значно погiршити лiпiдний спектр кровi у хворих навiть при короткочасному їх застосуваннi [В.Ю.Мареев и соавт., 1992; Л.Г.Воронков, 1995, 1996; A.Amery, P.Lignen, 1988; D.B.Hunninghake, 1991]. Застосування препаратiв з антиоксидантною дiєю теж мають певнi обмеження, так як за умов загальної гiпоксiї деякi з них, особливо вiтамiнного ряду, самi можуть виступати як джерела вiльних радикалiв [J. McMurray et al., 1990].

В багатьох дослiдженнях визнається провiдна роль електролiтiв в фiзiологiї скорочування мiокарда [N.Kobajashi et al., 1989; A.Sjogern et al., 1989], проте до цього часу недостатньо висвiтлене питання впливу медикаментозної терапiї на механiзм пасивного та активного транспорту основних iонiв через бiологiчнi мембрани рiзних субстратiв у хворих на IХС з ознаками СН, для яких цi процеси мають життєво важливе значення. Так, наприклад, СГ, блокуючи Na-K-АТФазу [T.W.Smith, 1989], сприяють збiльшенню концентрацiї iонiв натрiю в клiтинi та наступному обмiну його на iони кальцiю, зумовлюють позитивну iнотропну дiю, але i провокують аритмогенний ефект [В.Ю.Мареев, 1993; В.Ю.Мареев и соавт., 1999; D.M.Roden, 1989].

В той же час у бiльшостi хворих на IХС з ознаками СН активнiсть цього ферменту вже знижена як в м'язi мiокарда, так i в м'язi стегна [A.Norgaard et al., 1990], а вхiд iонiв кальцiю в змiненi клiтини пiд час iшемiї напряму веде до подальшого їх ушкодження [Ch.D.Wolleben et al., 1989].

Недостатньо також враховується баланс кисню в тканинах, його споживання, спорiдненiсть гемоглобiну до кисню i, особливо, взаємозв'язок мiж продукцiєю енергiї та її використання мiоцитами при СН, що важливо з врахуванням того, що деякi препарати з позитивною iнотропною дiєю, наприклад, СГ, призначаючись без енергетичного забезпечення i збiльшуючи розходування енергiї серцем, можуть посилити iшемiю мiокарда, погiршити клiнiчний стан хворих, викликати аритмiї, пiдвищувати летальнiсть [Е.И.Чазов, 1993; A.M.Katz, 1988; P.K.Tandon et al., 1988; J.N.Cohn, 1996].

З посиленням розладу серцевої функцiї при прогресуваннi СН вiдбуваються структурнi змiни будови серця (розмiрiв, орiєнтацiї фiбрил, фiброз i таке iнше), посилюється iшемiчна дисфункцiя ЛШ, при якiй вже не забезпечується компенсаторна дiя механiзму Франка-Старлiнга, зниження фракцiї викиду, пiдвищення кiнцевого дiастолiного тиску в ЛШ i збiльшення вiдносної частки раннього дiастолiчного наповнення ЛШ [S.J.Lavine et al., 1990]. Застосування на цих етапах СН препаратiв, якi здатнi зменшувати скорочувальну спроможнiсть мiокарда, особливо бета-блокаторiв, антагонiстiв кальцiю має прямi протипоказання.

Таким чином, iснує проблема, яка полягає в тому, що основнi групи препаратiв, що застосовуються при лiкуваннi IХС, можуть в бiльшiй чи меншiй мiрi погiршувати перебiг СН. В зв'язку з цим актуальними є питання, пов'язанi з розробкою нових лiкувальних заходiв при СН на фонi IХС, [И.И.Сахарчук и соавт., 1990, 1991; Т.Д.Никула и соавт.,1994]

Перспективними уявляються застосування нерецепторно-опосередуваних активаторiв тканинного метаболiзму, наприклад, мiлдронату [I.I.Сахарчук та iн., 1988, 1989, 1990, 1991; В.А.Дудко та iн., 1989; Л.И.Ольбинская, Г.М.Голоколенова, 1990], а також еферентних засобiв лiкування хворих на IХС з СН [И.И.Сахарчук и соавт., 1990, 1991; И.К.Следзевская и соавт., 1991, 1992; Т.Д.Никула и соавт., 1994; А.Н.Пархоменко, Е.Р.Попов, 1994; И.С.Чекман и соавт., 1997] з врахуванням можливостi корекцiї виникаючих змiн на рiвнi електролiтного, лiпiдного обмiну, нормалiзацiї енергетичного балансу, впливу на функцiональну активнiсть еритроцитiв та систем АОЗ.

МЕТОЮ ДИСЕРТАЦIЙНОЇ РОБОТИ є розробка нових критерiїв дiагностики серцевої недостатностi i визначення ефективностi лiкування рiзними медикаментозними засобами з врахуванням особливостей проявiв серцевої недостатностi.

ЗАВДАННЯ ДОСЛIДЖЕННЯ

1. Дослiдити стан клiтинних мембран та функцiональну активнiсть еритроцитiв, активнiсть ферментних систем трансмембранного транспорту iонiв i антиоксидантного захисту, перебiг процесiв перекисного окислення лiпiдiв, стан електролiтного обмiну, гемореологiчних змiн, iмунного та нейрогуморального статусу, спiвставити результати дослiдження з базовими методами визначення параметрiв центральної та периферичної гемодинамiки i на цiй пiдставi виявити додатковi дiагностичнi критерiї хронiчної серцевої недостатностi, включаючи її раннi стадiї.

2. З'ясувати вiдмiнностi проявiв серцевої недостатностi на рiзних етапах її розвитку у хворих на атеросклеротичний та пiсляiнфарктний кардiосклероз.

3. Розробити рекомендацiї щодо лiкування хворих на iшемiчну хворобу серця з ознаками серцевої недостатностi з врахуванням виявлених патологiчних змiн.

4. Визначити ефективнiсть рiзних медикаментозних засобiв щодо пiдвищення толерантностi до фiзичних навантажень у хворих на серцеву недостатнiсть з наявнiстю пiсляiнфарктного кардiосклерозу на пiдставi вивчення особливостей проявiв серцевої недостатностi на рiзних стадiях її розвитку з врахуванням функцiонального стану мiокарда.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ Отримано новi науковi данi про процеси ПОЛ, стан АОС, клiтинних мембран i функцiональної активностi еритроцитiв, електролiтного обмiну, гемореологiї, iмунного та нейрогуморального статусу, центральної та периферичної гемодинамiки та розроблено новi способи дiагностики i терапевтичної корекцiї з врахуванням особливостей патологiчних змiн з боку систем i процесiв, що вивчались, у хворих на IХС з проявами СН.

Розроблено способи лiкування, якi, шляхом впливу на основнi патогенетичнi механiзми СН та IХС, здатнi зменшувати клiнiчнi прояви СН, усувати резистентнiсть до глiкозидотерапiї, пiдвищувати толерантнiсть до ДФН до рiвнiв, котрi вiдповiдають рiвням працездатностi, при яких хворi на IХС зі скорегованим перебiгом СН початкових класiв можуть повертатись до працi в обмеженому обсязi або без обмежень, не виходячи, вiдповiдно, на другу чи третю групи iнвалiдностi.

Розроблено способи дiагностики, якi дозволяють проводити дiагностику СН у хворих на IХС на раннiх, доклiнiчних етапах захворювання, що сприяє своєчасному застосуванню методiв фармакологiчної корекцiї та попередженню подальшого прогресування СН.

Розроблено пристрої, якi сприяють пiдвищенню якостi дiагностики, прискорюють процес обробки та аналiзу отриманих даних, дозволяють виконувати дослiдження сонографiчних структур серця пiд час спостереження за хворими на IХС з СН в динамiцi.

Для вивчення впливу на морфо-функцiональнi структури серцево-судинної системи та обгрунтування механiзмiв дiї сольової калій-магнієвої форми окислених сорбентів СКН проведено експериментальну частину дослiджень на тваринах.

ТЕОРЕТИЧНА ЗНАЧИМIСТЬ РОБОТИ Результати дослiдження свiдчать про взаємозв'язок патологiчних змiн з боку АОС, клiтинних мембран i функцiональної активностi еритроцитiв, процесiв ПОЛ, електролiтного обмiну, гемореологiї, iмунного i нейрогуморального статусу при СН на фонi IХС, що розширює уявлення про характер патогенетичних порушень при зазначенiй патологiї, створює передумови для ранньої дiагностики патологiчного процесу та його своєчасної медикаментозної корекцiї.

ПРАКТИЧНА ЦIННIСТЬ РОБОТИ Вивчено характер та особливостi патологiчних змiн при СН на фонi IХС, виходячи з чого запропоновано нові способи дiагностики СН за допомогою визначення рiвнiв Са-АТФази, визначення резистентностi еритроцитiв до дiї основних пошкоджуючих факторiв, визначення функціонального стану лівих відділів серця, спосiб виявлення рефрактерних до кардіотронних засобів форм хронічної недостатності кровообігу, спосiб лiкування глiкозидної iнтоксикацiї, спосiб лiкування СН за допомогою мiлдронату, застосування капотену за новим призначенням, спосiб пiдвищення толерантностi до ДФН, спосiб дослiдження сонографiчних структур в динамiцi, які захищені авторськими свiдоцтвами та патентами.

Запропонованi способи методично доступнi та можуть бути широко використанi в системi охорони здоров'я.

Доведена необхiднiсть змiщення рiвня дiагностики з етапу клiнiко-iнструментальних проявiв на рiвень функцiональних та бiохiмiчних змiн, що створює умови для своєчасної дiагностики СН, коли вiдповiдна фармакологiчна корекцiя може суттєво уповiльнити темпи прогресування СН, що позначається на працездатностi, якостi життя цiєї категорiї хворих, їх медичному, соцiальному та трудовому прогнозi.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА Дисертацiйна робота є самостiйною працею автора.

Пiдбiр хворих, їх клiнiчне обстеження, розробка способів діагностики, вивчення ефективностi застосування еферентної терапiї та кардiометаболiтного засобу мiлдронату виконанi автором самостiйно.

Експериментальна частина дослiдження на кролях виконувались автором спiльно зі спiвробiтниками вiддiлу експериментальної кардiологiї iнституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України (керiвник - д.м.н., професор В.В.Братусь).

Особисто був проведений аналiз результатiв дослiджень iз застосуванням сучасної статистичної програми "Multifac 2.2", на пiдставi чого були пiдготовленi до друку всi науковi працi і заявки на винаходи, пiдготовлена до захисту дана дисертацiя, а також здiйснене впровадження результатiв наукових дослiджень в клiнiчну практику.

АПРОБАЦIЯ РОБОТИ Основнi положення дисертацiї доповiдались на: III-му з'їздi кардiологiв УРСР (Чернiвцi, 1988), VI з'їздi фармакологiв СРСР (Ташкент, 1988), ХII-ХIII науковiй конференцiї молодих вчених i спецiалiстiв Київського медичного iнституту iм.О.О.Богомольця (Київ, 1988, 1989), IV республiканському з'їздi лiкарiв-лаборантiв (Ворошиловоград, 1989), Всесоюзному симпозiумi "Многофакторная профилактика ИБС" (Томск, 1989), Республiканськiй науково-практичнiй конференцiї "Санаторно-курортне лiкування хворих серцево-судинної системи" (Одеса, 1989), III-у з'їздi кардiологiв Литви (Каунас, 1990), Пленумi республiканського товариства терапевтiв (Полтава, 1989), Всесоюзнiй конференцiї "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии"(Томск, 1990), V-й науково-практичнiй конференцiї "Наука и производство - здравоохранению" (Київ, 1993), науково-практичнiй конференцiї - "Невiдкладна терапiя" Головного вiйськового госпiталю України (Київ, 1993), IV-му з'їздi кардiологiв України (Днiпропетровськ, 1993), Першому Конгресi Свiтової Федерацiї Фармацевтичних товариств (Львiв, 1993), 2-й Мiжнароднiй конференцiї "Актуальнi питання невiдкладної медицини" (Одеса, 1994), Мiжнародному симпозіумi - "150 рокiв кафедри факультетської терапiї НМУ" (Київ, 1994), Пленумi правлiння Українських наукових товариств кардiологiв "Невiдкладнi стани в кардiологiї" (Київ, 1994), III-му з'їздi кардiологiв Бєларусi (Мiнськ, 1994), на засiданнi проблемної комiсiї "Кардiологiя" МОЗ України (Київ, 1995), VII Конгресi Свiтової Федерацiї Українських Лiкарських Товариств (Одеса, 1996), на засiданнi Вченої Ради Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О.Богомольця (Київ, 1996), Першому Конгресі кардіологів країн СНД (Москва, 1997), на Радi стоматологiчного факульту НМУ (Київ, 1997), XIV зїзді терапевтів України (Київ, 1998), на засiданнi Апробацiйної Ради ''Загальнi питання терапiї НМУ” (Київ, 1999).

За результатами дослiджень опублiковано 55 робiт i отримано 5 авторських свiдоцтв, 6 патентів, а також три галузевi рацпропозицiї, взятi на впровадження ПК "Кардiологiя", на якi виданi посвiдчення Мiнiстерства охорони здоров'я України.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦIЇ Дисертацiя викладена на 351 сторiнках друкованого тексту i складається зі вступу, огляду лiтератури, шести роздiлiв власних дослiджень, заключення, висновкiв, практичних рекомендацiй та списка лiтератури, який включає 268 джерел україно- та росiйськомовних авторiв i 350 зарубiжних робiт. Робота мiстить 52 таблиці.

МАТЕРIАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ

Матерiалом чинного дослiдження стали спостереження, що проведенi нами у вiддiлi гострого iнфаркту мiокарда та вiдновлювального лiкування інституту кардiологiї iм. М.Д.Стражеска АМН України та iнфарктному i кардiологiчному вiддiленнях Днiпровського територiального медичного об'єднання м. Києва, що є клiнiчною базою кафедри терапiї стоматологiчного факультету Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О.Богомольця.

Вiдбiр хворих для обстеження здiйснювався за методом рандомiзацiї. Всього вiдiбрано 469 хворих на IХС, у 374 з яких IХС була ускладнена СН. Решта - не мала клiнiко-iнструментальних та бiохiмiчних ознак СН. Пiсляiнфарктний кардiосклероз мали 300 хворих з наявнiстю СН i 62 - без неї. При першому обстеженнi давнiсть перенесеного IМ у 250 хворих складала 1-2 роки, у 72 - 2-5 рокiв, у 38 - бiльше п'яти рокiв. Контрольна група складалась з 86 практично здорових осiб. Хворi всiх груп були порiвненi мiж собою за вiком та статтю. Всi хворi, що увiйшли до дослiдження, були чоловiчої статтi вiком вiд 35 до 74 рокiв. При розподiленнi хворих на групи за вiком ми керувались рекомендацiями ВООЗ щодо якiсних характеристик вiкових перiодiв: зрiлий (30-44 роки), середнiй (45-59 рокiв), похилий (60-74 роки). Особи молодого (16-29 рокiв), старечого (75-89 рокiв) вiку та довгожителi (90 рокiв i бiльше) до дослiдження не брались, враховуючи наявнiсть певних особливостей перебiгу серцево-судинних захворювань в зазначених вiкових категорiях.

Хворi комплексно обстежувались за допомогою сучасних методiв дослiдження.

Для характеристики ПОЛ в еритроцитах, тромбоцитах та плазмi кровi вивчали рiвень МДА, ДК [И.Д.Стальная, 1977; И.Д.Стальная, Г.Г.Гаришвили, 1977]. Для аналiзу стану систем АОЗ визначали активнiсть СОД, КТ, ГТР [М.А. Королюк и соавт. 1988].

Iндукована агрегацiйна спроможнiсть тромбоцитiв дослiджувалась з розрахуванням показникiв першої (час настання максимальної агрегацiї та вираженiсть агрегацiї) i другої (наявнiсть та вираженiсть дезагрегацiї) фази реакцiї [J.I.C.Ingram et al., 1982].

Спонтанна агрегацiйна спроможнiсть еритроцитiв дослiджувалась за методом В.А.Люсова та iн. [1979], при цьому визначалась вираженiсть агрегацiї.

В'язкiсть та iншi реологiчнi показники кровi вимiрювались на ротацiйному вiскозиметрi з вiльноплаваючими цилiндрами системи В.Н.Захарченка [1971] i геометричними розмiрами робочих деталей. Графоаналiтичним методом визначали величину уявної в'язкостi кровi (na) в мПас при швидкостi зсуву 1с^-1, 2с^-1, 5с^-1 , а також внутрiшньої в'язкостi еритроцитiв (nвн) в мПас при аналогiчних швидкостях зсуву. В кесонiвських координатах визначали межу текучостi кровi (to) в мПа i розраховували коефiцiєнт агрегацiї еритроцитiв [E.Merrill et al., 1966] в мПа:10^-5. Венозний гематокрит вимiрювали на мiкроцентрифузi в %.

Радiоiмунологiчне визначення активностi ренiну та концентрацiя альдостерону плазми проводили за допомогою тест-наборiв RENK та ALDOCTN фiрми Cea-Ire-Sorin (Францiя).

Пацiєнтам проводилось комплексне ультразвукове дослiдження серця на апаратi Toshiba "SSH-40A" (Японiя). За допомогою методу кiлькiсної двомiрної ехокардiографiї [В.О.Бобров та iн., 1997] визначали КДО ЛШ, КСО ЛШ та їх iндекси, масу мiокарда ЛШ, загальну ФВ ЛШ.

Проба з ДФН проводилась на велоергометрi В-02 (СРСР) в положеннi сидячи з записом ЕКГ на апаратi Mingograf-82 ("Simmens", Швецiя). Навантаження виконувалось в першi половинi дня i було безперервним та зростаючим. Потужнiсть першого ступеню навантаження складала 25 Вт зі збiльшенням на 25 Вт на кожному наступному рiвнi. Критерiями зупинки дозованого навантаження були електрокардiографiчнi та клiнiчнi ознаки iшемiї мiокарда, якi враховувались за рекомендацiями ВООЗ [1971] та ВКНЦ АМН СРСР [1978]. Виконана робота обчислювалась в кДж, порогове навантаження - в Вт, подвiйний добуток - в умовних одиницях.

При статистичнiй обробцi отриманих результатiв визначали для вибiрки тип розподiлення (за наявнiстю та характером асиметрiї i ексцесу), середню арифметичну (М), середнє квадратичне вiдхилення (ь), середню помилку середньої арифметичної (m), дисперсiю, моду, медiану, довiрчий iнтервал середньої арифметичної, число варiант (n), частоту стрічання ознаки у % (р) з посиланням на помилку (mp). Обчислювали достовiрнiсть вiдмiнностi показникiв мiж виборками за t-тестом з визначенням числа ступенiв свободи та рiвня довiрчої вiрогiдностi (Р) за Ст'юдентом.

Обчислювали коефiцiєнти лiнiйної кореляцiї (r) та рангової кореляцiї за Спiрменом (р) з посиланням на середню помилку коефiцiєнтiв кореляцiї (mr, np). Визначали iнформативнiсть показникiв () для оцiнки вiдмiнностей мiж групами хворих.

При госпiталiзацiї та в процесi проведення терапевтичних заходiв всi хворi пiдлягали ретельному клiнiчному обстеженню. Придiлялась увага виявленню задишки, пароксизмальної нiчної задишки, ортопное, серцевих набрякiв, тахiкардiї, вологих хрипiв в нижнiх вiддiлах легень, фiксувалась наявнiсть застiйної гепатомегалiї, гiдротораксу та асциту. Також визначались неспецифiчнi, проте поширенi при СН, слабкiсть, стомленiсть, наявнiсть головного болю, порушення пам'ятi, безсоння, жовтяниця, цианоз.

Вiдповiдно до завдань дослiдження у всiх обстежених хворих на IХС проводилось визначення наявностi та стадiї СН згiдно з робочою класифiкацiєю СН Українського наукового товариства кардiологiв [1996]. Вибiр чинної класифiкацiї зумовлений тим, що в нiй витримана термiнологiчна наступнiсть у видiленнi стадiй та перiодiв розвитку СН, збереженi клiнiчний принцип та тристадiйна система як i в вiдповiдних класифiкацiях М.Д.Стражеска i В.Х.Василенка, що витримала тривалу перевiрку часом. З iншого боку, в чиннiй класифiкацiї знайшли вiдображення головнi тенденцiї, що мають мiсце в сучаснiй свiтовiй кардiологiї, наприклад, розподiлення пацiєнтiв за ФК з використанням критерiїв Нью-Йоркської асоцiацiї серця, видiлення систолiчного та дiастолiчного варiантiв СН, її доклiнiчної стадiї, що робить її бiльш динамiчною та наближає до загальноприйнятних норм свiтової практики.

Керуючись основними положеннями цiєї класифiкацiї, ми, з 469 обстежених хворих на IХС, визначили наявнiсть СН IА ст. у 142 хворих, IБ ст. - у 126, IIА ст. - у 106. Також до дослiдження увiйшли ще 95 хворих на IХС, у яких загальна ФВ ЛШ та об'єми порожнин серця не перевищували норму, але наближались до її верхньої межi. У всiх цих хворих загальна ФВ ЛШ була в дiапазонi в 50-55%, на показники КДО ЛШ та КСО ЛШ також поширювався десятивiдсотковий допуск.

За методом радiонуклiдної вентрикулографiї обстежено 30 хворих на IХС без сонографiчних ознак СН, 25 - з СН IА ст., 20 - з СН IБ ст., 10 - з СН IIА ст. Отриманi результати були порiвненi з даними обстеження 20 здорових осiб. Бiльш iнформативний порiвняно з сонографiєю, але менш доступний, метод дослiдження дозволив виявити значнi порушення внутрiшньосерцевої гемодинамiки у всiх без винятку хворих, що обстежувались.

Так як зі збiльшенням стадiї СН спостерiгалось прогресивне погiршення показникiв вентрикулографiї, вважаємо за доцiльне зосередити увагу на порiвняннi показникiв хворих контрольної групи та хворих на IХС без сонографiчних ознак СН. Так, середня нормалiзована швидкiсть випорожнення ЛШ дорiвнювала 2,860,31 с^-1 та 1,700,11 с^-1 (р<0,001), максимальна швидкiсть випорожнення ЛШ - 5,370,27 с^-1 та 3,240,31 с^-1 (р<0,001), максимальна швидкiсть наповнення ЛШ - 3,470,33 с^-1 та 1,850,22 с^-1 (p<0,001).

Часовий iнтервал досягнення максимальної швидкостi випорожнення ЛШ складав 201,4827,23 мс та 173,2015,10 мс (р<0,05), вiдповiдний показник для наповнення ЛШ - 131,4026,46 мс та 180,8217,72 мс (p<0,05).

З регiонарних ФВ ЛШ найбiльшою мiрою погiршувалась передньоперегородкова ФВ ЛШ: 62,358,37% i 45,592,69% (p<0,001).

Враховуючи унiверсальнiсть еритроцитарних мембран як моделi для вивчення перебiгу мембранопатологiчних процесiв в органiзмi в цiлому, дослiджувалась резистентнiсть еритроцитiв до кислотних, осмотичних, механiчних пошкоджень, насиченiсть їхнiх мембран лiпiдами та продуктами лiпопероксидацiї, активнiсть ферментiв АОЗ та ТМТI.

Внаслiдок проведених дослiджень виявленi грубi порушення цiлiсностi та функцiонального стану еритроцитарних мембран практично у всiх обстежених хворих на IХС з СН i у значної частини хворих на IХС без клiнiко-iнструментальних ознак СН.

У хворих на СН IА ст. переважно змiнювались процеси ПОЛ та активнiсть ферментiв ТМТI i АОЗ. Наведенi змiни мали рiзнонаправлений характер, але у бiльшостi хворих на СН IА ст. вiдмiчалось пiдвищення рiвнiв МДА ер., ДК ер., а також активностi Mg-АТФази, ГТР, КТ, СОД. В той же час активнiсть Са-АТФази у хворих на СН IА ст. збiльшувалась тiльки в третинi випадкiв, а приблизно у 60% хворих спостерiгалось її зниження. Вiдхилення вiд норми мали чiтку направленiсть у хворих на СН IБ ст. i, особливо, СН IIА ст. Так, наприклад, особи з пiдвищеним рiвнем ДК ер. складали 37% та 48% при СН IБ та СН IIA ст. вiдповiдно.

Звертає на себе увагу той факт, що зі збiльшенням тяжкостi СН у хворих на IХС найбiльш пов'язане зростання рiвнiв продуктiв ПОЛ, що досить iнтенсивно збiльшується у значної частини хворих на СН, починаючи вже зі IА стадiї. Про це свiдчить прямий корелятивний зв'язок мiж наявнiстю СН та рiвнями ДК ер. (r=+0,703) i МДА ер (r=+0,739) вiдповiдно.

Активнiсть ферментiв АОЗ, як уже згадувалось вище, компенсаторно пiдвищується при збiльшеннi кiлькостi продуктiв ПОЛ з наступним виснаженням систем АОЗ i, вiдповiдно, зниженням активностi ГТР, КТ, СОД. Тому мiж активнiстю цих ферментiв i наявнiстю СН вiдмiчається зворотний корелятивний зв'язок.

Бiльш щiльний корелятивний зв'язок виявлено мiж антиоксидантними ферментами та активнiстю ферментiв ТМТI, особливо, Са-АТФази. Так, наприклад, коефiцiєнт кореляцiї мiж ГТР та Са-АТФазою дорiвнював 0,615 (р<0,001), що зумовлено однонаправленiстю змiн цих показникiв в переважнiй бiльшостi випадкiв. Середнi показники рiвнiв активностi всiх ферментiв АОЗ вищi в групах хворих з пiдвищеною активнiстю Са-АТФази, нiж у групах з її зниженням, незалежно вiд стадiй СН.

Збiльшення як початкових, так i кiнцевих продуктiв ПОЛ, порушення ТМТI свiдчать про наявнiсть структурних змiн еритроцитарних мембран, що пiдтверджується зниженням резистентностi еритроцитiв до дії основних пошкоджуючих факторiв. Вiдмiчено, що при збiльшеннi стадiй СН зменшуються показники осмотичної та механiчної резистентностi, а також вiдсоток гемолiзованих пiд впливом кислоти еритроцитiв, що свiдчить про суттєвi змiни в структурi мембран еритроцитiв i, в той же час, вказує на те, що пошкодження торкнулися вiдносно молодих клiтин на тлi руйнацiї старих.

Зрушення в морфо-функцiональному станi мембранних структур сприяли посиленню змiн гемореологiчних показникiв у всiх клiнiчних групах хворих, якi, починаючи вже з СН IА ст., можна трактувати як значнi. Особливо помiтним у хворих на СН IА ст. в порiвняннi з нормою було зменшення часу, необхiдного для утворення дрiбних (6,810,19, 9,080,28; р<0,001) i великих (36,340,47, 41,440,61; р<0,001) агрегатiв еритроцитiв. З прогресуванням тяжкостi СН спостерiгалось поглиблення гемореологiчних порушень.

У хворих на СН IIА ст. особливо погiршувались показники, що характеризують кесонiвську в'язкiсть кровi (5,600,15, 7,140,22; р<0,001), межу її текучостi (3,390,17, 7,830,61; р<0,001), тобто за принципом сумацiї патофiзiологiчних ознак спостерiгалась реалiзацiя патологiчних ефектiв СН.

Пов'язанiсть гемореологiчих ефектiв з iншими патофiзiологiчними процесами, що вiдбуваються за умов СН, зумовлювало наявнiсть численних корелятивних зв'язкiв мiж гемореологiчними показниками та параметрами стану гемодинамiки, лiпiдного обмiну, балансу кисню, iмунологiчного статусу. Вiдмiчено, наприклад, корелятивний зв'язок середньої сили мiж межею текучостi кровi та ЗПСО (r=0,493, p<0,01), активнiстю Са-АТФази еритроцитiв (r=-0,498, p<0,01), ХС ЛПНЩ плазми (r=0,520, p<0,01), ЦIК (r=0,507, p<0,01), напруженням артерiального кисню рО₂ (r=0,522, p<0,01). Подiбна пов'язанiсть змiн гемореологiчних показникiв з функцiональним станом iнших систем свiдчить про участь гемореологiчних порушень в механiзмах розвитку та формування СН. З iншого боку, на гемореологiчнi параметри безпосереднiй вплив має функцiональний стан лiпiдного обмiну, насиченiсть кровi iмунними комплексами, продуктами ПОЛ, фiбриногеном, плазматичними бiлками тощо.

Безперечно, що патологiчнi зрушення в'язкiсних властивостей кровi в поєднаннi зі збiльшенням гiдродинамiчної тривкостi еритроцитарних агрегатiв можуть сприяти механiчному пошкодженню ендотелiя судин, що за участi тромбоцитарних факторiв iнiцiює пролiферацiю гладком'язових клiтин i лiпопротеїну, iнфiльтрацiю судинної стiнки, що, в свою чергу, є одним з механiзмiв атерогенезу.

Також на темпах адгезiї i агрегацiї еритроцитiв позначається дезорганiзацiя основних компонентiв мембранного спектру, про що говорилось вище. Структурнi змiни еритроцитарних мембран i, особливо порушення їхньої цiлiсностi, призводять до значного збiльшення кiлькостi вiльного гемоглобiну в плазмi кровi, що, в свою чергу, сприяє активацiї ПОЛ, продукти якого мають пряму мембранопошкоджуючу дiю. Таким чином, утворюється своєрiдне хибне коло, що безпосередньо позначається на перебiгу СН.

Порушення структурної цiлiсностi мембран еритроцитiв зумовлює як фiксацiю на їх поверхнi ЦIК, плазматичних бiлкiв, фiбриногену, лiпопротеїнiв плазми, так i формування "зшивок" мiж еритроцитами за рахунок змiни електричного заряду поверхнi та зростання сил щеплення. Особливо помiтнi цi порушення у хворих на СН IIА ст., про що свiдчить збiльшення межi текучостi кровi у два-три рази вiдносно норми. Безперечно, подiбнi гемореологiчнi порушення призводять до розладу периферичного кровообiгу як на рiвнi артерiол i венул, так i в капiлярах, що є одним з провiдних факторiв мiкроциркуляторних порушень.

Еритроцити розглядаються як унiверсальна модель для вивчення мембранопатологiчних процесiв, тому факт наявностi iстотних змiн структурно-функцiонального стану мембран еритроцитiв свiдчить про пошкодження мембранних структур в органiзмi взагалi. Це пiдтверджується також дослiдженням властивостей тромбоцитiв. У хворих з наявнiстю СН суттєво збiльшується спроможнiсть тромбоцитiв до адгезiї та агрегацiї, що вказує на активацiю механiзмiв гемостазу.

Пiдвищення концентрацiй продуктiв ПОЛ в тромбоцитах у хворих на IХС з вищими класами СН також є ознакою структурної дезорганiзацiї їхнiх мембран. Одночасно спостерiгається зростання рiвнiв продуктiв ПОЛ в плазмi, що є проявом загального пiдвищення темпiв вiльнорадикальних процесiв, а також наслiдком безпосереднього викиду в кров значної кiлькостi продуктiв лiпопероксидацiї при пошкодженнi або руйнацiї клiтинних структур. Так як перебiг процесiв ПОЛ та функцiонування системи гемостазу значною мiрою є взаємопов'язаними явищами, стає зрозумiлою наявнiсть досить щiльного корелятивного зв'язку мiж розладами тромбоцитарної ланки гемостазу та посиленням лiпопероксидацiї (r=0,641).

Оскiльки активацiя тромбоцитiв є вузловим моментом в процесi утворення артерiальних тромбiв, а внаслiдок посилення спроможностi до тромбоутворення вiдбувається гiперстимуляцiя рiзного роду "реакцiй вивiльнення" щодо тромбоцитiв, при яких iз гранулярного апарату тромбоцитiв до кровi надходить велика кiлькiсть адреналiну, серотонiну, факторiв згортання та iнших фiзiологiчно активних речовин, то порушення функцiонування тромбоцитарної ланки гемостазу може розглядатись як окремий механiзм патогенезу СН, що може безпосередньо погiршувати перебiг захворювання через посилення вазоспастичних реакцiй, мiкроциркуляторних розладiв, схильностi до гiпоксичних станiв тощо.

Формування СН iстотно змiнює перебiг та регуляцiю багатьох метаболiчних процесiв, в тому числi тих, що визначають енергетичний баланс органiзму, з врахуванням чого для загальної характеристики стану цiєї категорiї хворих суттєве значення має визначення особливостей балансу кисню в тканинах, його споживання та спорiдненостi до кисню в залежностi вiд тяжкостi СН.

Змiни показникiв полярограми в залежностi вiд вираженостi СН вiдображають певнi закономiрностi патологiчного процесу на його рiзних етапах. Так, характер змiн показникiв тканинної дифузiї кисню у хворих на СН IА ст. показує, що на початкових етапах формування СН в периферичних тканинах переважно порушується дифузiя кисню на мiкроциркуляторному рiвнi. За механiзм компенсацiї у цих хворих можна вважати збiльшення кiлькостi резервних капiлярiв, що за подiбних умов функцiонують в напруженому режимi, про що свiдчать показники тканинного напруження кисню у першi хвилини пiсля початку iшемiчної проби, якi перевищують контрольнi значення.

Незначнi вiдхилення вiд норми показникiв тканинного напруження кисню на максимумi iшемiї та повне вiдновлення його до вихiдних рiвнiв в перiод реституцiї демонструє добрi можливостi компенсацiї процесу капiляро-тканинної дифузiї кисню на тлi iшемiчних процесiв за рахунок залучення резервних капiлярiв, що за фiзiологiчних умов практично не функцiонують. Проте збiльшення часу, необхiдного для початку вiдновлення тканинного напруження кисню (p<0,001), та загального часу цього перiоду (p<001) є проявом порушення процесiв транспортування кисню, що пов'язано з погiршенням функцiональної активностi еритроцитiв (r=0,551, p<0,001).

Подiбнi змiни показникiв полярографiї свiдчать про значнi порушення всiх механiзмiв кисневого забезпечення периферичних тканин, але з переважаючими розладами саме транспортування кисню, що зумовлюється функцiональним вiдлученням частини капiлярiв, послабленням перфузiйного тиску та загальної швидкостi кровообiгу, зменшенням функцiональної активностi еритроцитiв, порушенням капiляро-тканинної дифузiї кисню на тлi iшемiчних проявiв з посиленням гiпоксичних, вiльнорадикальних процесiв тощо.

Яскравим пiдтвердженням цього положення є функцiональний стан еритроцитiв з посиленням мембранопатологiчних процесiв, зниженням їх резистентностi до дiї головних пошкоджуючих факторiв, дезоксиконформацiєю гемоглобiну тощо.

Серед структурно-функцiональних змiн в складi гемоглобiну бiльш вираженi наступнi: збiльшення МетНв, починаючи з СН IА ст., що може розглядатись як посилення еритропоетичних компенсаторних механiзмiв, якi вiд самого початку мають хибний характер за рахунок напруження еритропоезу внаслiдок скерованостi на прискорену диференцiацiю. Саме структурно-функцiональнi змiни гемоглобiну в еритроцитах, вiрогiдно, є первiсними в системi механiзмiв адаптацiї за умов гiпоксiї.

Вираженiсть корелятивного зв'язку мiж показниками структурно-функцiонального стану гемоглобiну та показниками ПОЛ (r=0,3800,127, p<0,05), рiвнями активностi ферментiв АОЗ (r=0,3620,128, p<0,05) та ТМТI (r=0,3590,128, p<0,05) пiдкреслює взаємовплив та ланцюговий характер пошкоджень, що швидко накопичуються за умов формування СН.

Так як адекватне забезпечення киснем визначає перебiг метаболiчних процесiв, що напряму залежать вiд цього, то для об'єктивiзацiї спроможностi органiзму здiйснювати транспортування кисню до тканин та в подальшому використовувати його, дослiджувались також показники максимального споживання кисню пiд час ФН, бо саме провокацiйна проба з ФН найбiльшою мiрою дозволяє з'ясувати адаптацiйнi можливостi та визначити функцiональнi резерви органiзму за умов СН.

Динамiка параметрiв респiраторного газового аналiзу на висотi ФН свiдчить про вiдносно бiльш раннiй початок анаеробного метаболiзму у хворих з наявнiстю СН, що є наслiдком виснаження аеробних механiзмiв утворення енергiї та залучення до процесiв енергозабезпечення анаеробного окислення.

Таким чином, при СН вiдбувається порушення механiзмiв постачання кисню до тканин практично на всiх його етапах, що рiзко пригнiчує перебiг аеробних процесiв окислення.

Подiбний розлад в механiзмах киснезабезпечення спричинює залучення до патогенетичного кола низку iнших процесiв, серед яких ми придiляли увагу переокисленню лiпiдiв, ТМТI, ВЖК, що, на нашу думку, є взаємопов'язаними аспектами та раннiми проявами патогенетичних механiзмiв при СН.

Тривала активацiя вiльнорадикального окислення в мембранних структурах за умов формування СН призводить до виснаження субстрату окислення, накопичення фракцiй лiпiдiв, що важко окислюються, пiдвищення їх мiкров'язкостi. Стосовно лiмфоцитiв, то це може позначатись на спiввiдношеннi регуляторних субпопуляцiй лiмфоцитiв та розвитку iмунних дисфункцiй.

Показово, що посилення лiпiдного метаболiзму та активацiї систем АОЗ збiгається у часi з посиленям функцiональної активностi Т-системи iмунiтету.

За умов пригнiчення лiпiдного метаболiзму, що характеризується зниженням активностi АОЗ, накопиченням в мембранних структурах ХС, фiксуються бiльш глибиннi порушення Т-ланки iмунної системи, якi заторкують не тiльки якiснi властивостi Т-лiмфоцитiв, але й змiнюють спiввiдношення їхнiх субпопуляцiй мiж собою.

Таким чином, послiдовнiсть та направленiсть iмунних порушень при прогресуваннi СН у хворих на IХС дає можливiсть розглядати iмунопатологiчнi процеси як класичну адаптацiйну реакцiю, що спочатку має компенсаторну функцiю, а згодом набуває патогенетичних властивостей.

Враховуючи наявнiсть гiперактивацiї САС, вивчали особливостi екскрецiї катехоламiнiв та їх метаболiтiв з сечею у 51 хворого на СН IА, 23 хворих на СН IБ та 19 хворих на СН IIА ст. За контроль мали аналогiчнi показники практично здорових осiб.

Виявлено, що функцiонування САС в напруженому режимi позначається на рiвнях добової екскрецiї з сечею катехоламiнiв та їхнiх метаболiтiв. Найбiльш виражений корелятивний зв'язок з наявнiстю СН серед зазначених показникiв мало визначення ВМК (r=0,6360,077; p<0,001). У хворих на СН IА ст. екскрецiя ВМК з сечею за добу в середньому на 50% перевищувала показники контролю, що знайшло своє вiдображення у високих значеннях коефiцiєнта кореляцiї при виявленнi ранньої СН (r=0,6150,113; p<0,001).

Гiперактивацiя САС не вiдбувається iзольовано, а щiльно пов'язана з реактивацiєю iнших нейрогуморальних систем, в першу чергу РААС. При цьому задiюються як спiльнi для обох систем механiзми реактивацiї, так i безпосереднiй вплив ефекторних пептидiв РААС на функцiю наднирникiв, посилення продукцiї катехоламiнiв та забезпечення їхнiх нейросудинних ефектiв.

Для визначення функцiонального стану РААС дослiджувались активнiсть ренiну плазми, концентрацiя альдостерону плазми, екскрецiя альдостерону з сечею, що давало уявлення про ступiнь активацiї РААС на окремих етапах.

Виявлено, що у хворих на СН найбiльше змiнюється концентрацiя альдостерону плазми (r=0,8620,077; p<0,001), починаючи з її ранньої стадiї (r=0,8470,147; p<0,001). Оскiльки продукцiя альдостерону напряму пов'язана з гемодинамiчними розладами та дисбалансом електролiтного обмiну, таке значне пiдвищення рiвня альдостерону, вiрогiдно, є наслiдком iстотних порушень системних механiзмiв, що контролюють вираженiсть вазоконстрикторних та вазодилатацiйних ефектiв.

Комплексне вивчення стану провiдних нейрогуморальних систем, а саме САС i РААС, дозволило виявити взаємозв'язок показникiв, що вивчались, з наявнiстю СН та окремо з наявнiстю ранньої СН IА ст.

З врахуванням вираженостi корелятивного зв'язку, а також методологiчної доступностi, найбiльш прийнятним, на наш погляд, є дослiдження добової екскрецiї ВМК з сечею, що дозволяє з високою достовiрнiстю визначати СН, починаючи з її ранньої IА ст. Проте, якщо концентрацiї ВМК визначати пiсля провокацiйної проби з ДФН або з iнсулiном, то достовiрнiсть цього показника iстотно збiльшується.

Важливо також, що показники, якi мали щiльний зв'язок з наявнiстю СН, також високо достовiрно корелювали мiж собою. Так, наприклад, коефiцiєнт кореляцiї, що вiдображав взаємозв'язок мiж концентрацiєю альдостерону плазми та добовою екскрецiєю ВМК з сечею, дорiвнював 0,5300,134 (p<0,001), що свiдчить про пов'язанiсть процесiв нейрогуморальної активацiї у хворих на СН.

Взаємопов'язанiсть дисбалансу нейрогуморальних механiзмiв та електролiтного обмiну пiдтверджується результатами дослiдження вмiсту iонiв калiю та натрiю в еритроцитах та плазмi кровi, а також їх екскрецiї з сечею протягом доби.

Вiдмiчено корелятивний зв'язок мiж рiвнем добової екскрецiї ВМК та вмiстом натрiю в еритроцитах (r=0,5310,082, p<0,001), калiю в плазмi (r=0,4600,086, p<0,001), калiю в еритроцитах (r=0,4350,087, p<0,001), мiж концентрацiєю альдостерону плазми та кiлькiстю еритроцитарного натрiю (r=0,5610,133, p<0,001), калiю (r=0,4480,143, p<0,01) та плазматичного калiю (r=0,4800,141, p<0,001).

Вираженiсть корелятивного зв'язку мiж спiввiдношенням вмiсту калiю до натрiю в еритроцитах вiдносно наявностi як СН взагалi (r=0,8540,053, p<0,001), так i СН IА ст. зокрема (r=0,8420,078, p<0,0010) дозволила розглядати цей показник як iнтегративний, що об'єднує в собi головнi тенденцiї порушення електролiтного обмiну. Особливостi нейрогуморального та електролiтного профiлю формується при СН на раннiх її етапах, що дозволяє використовувати окремi показники в якостi дiагностичних критерiїв цього стану.

Вiдмiченi змiни iнформативностi одних i тих же показникiв в залежностi вiд стадiї СН разом з результатами вираженостi корелятивного зв'язку цих показникiв з наявнiстю СН взагалi та ранньої СН зокрема свiдчать про особливостi патологiчного процесу на рiзних етапах його формування.

Отриманi данi дають можливiсть зосередитись на показниках, що мають найбiльшу iнформативнiсть та вираженiсть корелятивного зв'язку при визначеннi доклiнiчної СН IА ст. що, в свою чергу, є основою для ранньої дiагностики СН.

Своєчасне виявлення СН вiдкриває новi можливостi для фармакологiчної корекцiї цього патологiчного процесу з врахуванням виявлених клiнiко-функцiональних особливостей перебiгу СН у хворих на IХС.

Грунтуючись на даних клiнiко-функцiонального обстеження хворих, яке виявило значнi порушення процесiв ПОЛ, АОЗ, ТМТI, порушення цiлiсностi та функцiональних особливостей мембранних структур, бiльшостi обстежених хворих, а саме: 93 хворим на СН IА ст., 90 - на СН IБ ст., 84 - на СН IIА ст., а також 45 хворим на IХС без клiнiко-iнструментальних ознак СН призначались рiзнi варiанти еферентної терапiї, враховуючи скерованiсть сорбцiї на стабiлiзацiю зазначених патогенетичних процесiв.

Серед вуглецевих сорбентiв найбiльш широко використовувались модифiкацiї ентеросорбентiв групи сферичних карбонатiв (СКН).

Переважна бiльшiсть ентеросорбентiв, що застосовуються в медицинi, спроможна тiльки зв'язувати iони, а не обмiнювати їх. В нашому дослiдженнi були використанi сольовi форми окислених вуглiв СКН, якi вже початково збагаченi необхiдними катiонами, поєднуючи таким чином властивостi адсорбенту зi значною сорбцiйною ємнiстю та iонiта, здатного збагачувати сорбат заздалегiдь визначеними iонами.

Враховуючи виявленi особливостi електролiтного обмiну у хворих на СН при IХС, серед сольових форм окислених сорбентiв ми найбiльше використовували ентеросорбент СКНо-К,Mg, що початково мiстить у своєму складi iони калiю та магнiю, дефiцит яких вiдмiчався у хворих, якi увiйшли до дослiдження.

Вiдмiчено, що окремi сорбенти, навiть в межах однiєї групи, суттєво рiзняться мiж собою за своїм впливом на бiохiмiчнi показники. Стосовно обмiну лiпiдiв та процесiв ПОЛ цi вiдмiнностi виглядають наступним чином: переважна бiльшiсть вуглецевих ентеросорбентiв марки СКН (IК-2К, IМ-4М, ПI-2) спроможна достовiрно зменшувати рiвнi загального ХС, ХС ЛПНЩ, КА, продуктiв ПОЛ, збiльшуючи при цьому вмiст ХС ЛПВЩ, а окисленi вуглецевi ентеросорбенти СКН, що, переважно, попередньо збагаченi необхiдними iонами (СКНо-К, СКНо-Mg, СКНо-К,Мg, СКНо-Na, СКНо-Са), найбiльш помiтно зменшують рiвнi ТГ та ХС ЛПДНЩ (всi р<0,05) та концентрацiю продуктiв ПОЛ, недостовiрно погiршуючи при цьому решту показникiв (всi р>0,05) лiпiдного обмiну.

Всi зазначенi рiзновиди сорбентiв ефективно дiють на процеси ПОЛ, знижуючи концентрацiї як початкових, так i кiнцевих продуктiв переокислення лiпiдiв. Незначне зниження середнiх значень активностi ферментiв АОЗ, що спостерiгається при цьому, найбiльш вiрогiдно, є свiдченням зменшення функцiонального навантаження на цi ферментнi системи. В даному випадку можна також говорити про стабiлiзацiю функцiонування систем АОЗ, так як середнi значення цих показникiв не повнiстю вiдображають особливостi їхньої динамiки пiсля лiкування ентеросорбентом. Проте застосування для статистичної обробки методу альтернативного варiювання свiдчить, що початково пiдвищенi значення активностi ферментiв АОЗ в бiльшостi випадкiв знижуються, а початково зниженi - навпаки, переважно, зростають. Подiбна динамiка, на наш погляд, є позитивною i вiдображає зменшення напруження функцiонування АОЗ на етапах компенсацiї та вiдновлення функцiональної спроможностi на етапах декомпенсацiї.

Звертає на себе увагу потужна антиоксидантна дiя сорбентiв, яка значно перекриває подiбну токоферолу ацетату (р<0,05), але, на вiдмiну вiд останнього, за умов гiперлiпопероксидацiї на тлi гiпоксiї хiмiчно iнертнi сорбенти самi не пiдлягяють окисленню, стримуючи таким чином зазначенi процеси.

Так як високi значення концентрацiй продуктiв ПОЛ є свiдченням деструктивних процесiв, в першу чергу в мембранних структурах, для уточнення наявностi i вираженостi мембраностабiлiзуючої дiї дослiджувався вплив сорбентiв на стан резистентностi еритроцитiв до дiї рiзних пошкоджуючих факторiв. Виявлено, що найбiльш помiтна тенденцiя до стабiлiзацiї мембран еритроцитiв спостерiгається при визначеннi показникiв осмотичної резистентностi у хворих, яким призначалась сольова форма окисленого ентеросорбенту СКНо-К,Mg.

Вiдмiчена характерна особливiсть дiї цiєї модифiкацiї сорбенту корелятивно пов'язана зi змiнами електролiтного балансу, що вiдображають високi значення коефiцiєнтiв кореляцiї при визначеннi зв'язку мiж вираженiстю осмолiзу та спiввiдношенням еритроцитарного калiю до натрiю (r=0,8480,063, p<0,001).

Особливо важливим є те, що iонами калiю одночасно збагачуються як плазма кровi, так i еритроцити. Це пiдтверджує той факт, що iони калiю та магнiю, якими збагачено сорбент, знаходяться у прийнятнiй формi для їх легкого засвоєння та включення в електролiтний обмiн.

Наявнiсть певних закономiрностей в формуваннi електролiтного дисбалансу при СН на фонi IХС дозволяє рацiонально застосовувати рiзнi модифiкацiї ентеросорбентiв СКН з врахуванням у конкретних хворих особливостей змiн електролiтного профiлю, що переважають на даний момент.

Так як сорбцiя є динамiчним процесом, в якому одночасно поєднуються адсорбцiя i десорбцiя, то найбiльша клiнiчна ефективнiсть застосування ентеросорбентiв СКН всiх модифiкацiй вiдмiчалась у хворих, у яких реєструвалось надмiрне збiльшення окремих бiохiмiчних показникiв.

Результати стендових дослiджень властивостей вуглецевих сорбентiв групи СКН пiдтвердили, що в складних розчинах вони виступають в якостi своєрiдних буферних систем, першочергово зв'язуючи речовини з найбiльшими концентрацiями, стабiлiзуючи при цьому структуру розчину.