Травматические внутримозговые супратенториальные гематомы, осложнённые острой обструктивной гидроцефалией и проливом крови в желудочковую систему

48

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

На правах рукописи

Слюсарчук Андрей Тихонович

Травматические внутримозговые супратенториальные гематомы, осложнённые острой обструктивной гидроцефалией и проливом крови в желудочковую систему

Специальность:

14.00.13 - нервные болезни

14.00.28 - нейрохирургия

Диссертация

На соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2002

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения в структуре общей смертности в Российской Федерации составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 32 на 100 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год, при этом кровоизлияния в мозг встречаются в 20% от общего числа всех инсультов. Смертность при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях (ГВК) остается очень высокой, несмотря на улучшение методов диагностики и лечения. В сравнении с инфарктами мозга, при которых 30- дневная смертность составляет 10-15%, при ГВК она достигает 44-52% и при этом половина больных умирает в первые 3 суток (Broderick J.P. et al, 1990; Kase C.S., Caplan L.R., 1994). Новым этапом в лечении геморрагического инсульта стало внедрение в конце ХХ века дифференцированного подхода к терапии гипертензивных кровоизлияний в мозг и разработка малотравматичных операций удаления глубоких гематом - стереотаксическим и эндоскопическим способами (Кандель Э.И., Переседов В.В., 1987; Matsumoto K., 1984; Auer L. Et al, 1989). Дифференцированный подход предполагает выбор оптимального метода лечения (медикаментозного или хирургического) и проведение той или иной операции в зависимости от основных клинико-томографических признаков характеризующих кровоизлияние (объем гематомы, ее локализация и др.). Это позволило улучшить результаты лечения по показателю летальности и функциональным исходам. Тем не менее, при наиболее тяжелых формах кровоизлияний в мозг, осложненных прорывом крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалией, летальность до сих пор достигает 40-90% (Hayashi M. et al, 1988; Kaufman H. Et al 1993; Naff N. 2000; Young W. Et al. 1990), что свидетельствует о нерешенности целого ряда проблем, связанных с лечением этого вида инсульта.

Известно, что острая обструктивная гидроцефалия является неблагоприятным фактором, влияющим на исходы заболевания при консервативном лечении (Верещагин Н.В., Кугоев А.И. и др., 1993; Diringer M.N. et al., 1998). Тем не менее, не уточнена роль острой обструктивной гидроцефалии в развитии острой внутричерепной гипертензии, что возможно лишь при проведении мониторирования внутричерепного давления. Не определен диапазон степеней обструктивной гидроцефалии в зависимости от объема и локализации гематомы, при котором ООГ в наибольшей степени оказывает свое неблагоприятное влияние. Требует специального изучения роль прорыва крови в желудочковую систему в развитии внутричерепной гипертензии и острой обструктивной гидроцефалии в зависимости от объема прорыва и его локализации.

Так же недостаточно изучена эволюция интравентрикулярного кровоизлияния при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях по данным компьютерной томографии в клинической практике и в эксперименте, что затрудняет понимание неблагоприятного влияния этого фактора на развитие внутричерепной гипертензии и обструктивной гидроцефалии на течение и исход инсульта, выработку оптимальных методов лечения.

КТ-направленные стереотаксические операции являются передовыми нейрохирургическими технологиями, которые используются при гематомах глубокой локализации с прорывом крови в желудочки мозга и развитием острой обструктивной гидроцефалии. Однако и этот аспект проблемы в хирургии ГВК разработан недостаточно, хотя широкое использование таких систем, несомненно, может повысить эффективность и максимально уменьшить травматичность операции.

До последнего времени проведение длительного вентрикулярного дренирования ограничивалось использованием устаревших вентрикулярных катетеров, что сопровождалось высокой частотой инфекционных осложнений. В связи с этим возникает необходимость в разработке и внедрении новых дренажных систем, которые позволят более адекватно проводить лечение осложненных форм геморрагического инсульта. Именно с целью профилактики инфекционных осложнений при проведении вентрикулярного дренирования, перспективным направлением могло бы стать создание вентрикулярных катетеров, содержащих антибиотики, которые выделяются из катетера за счет диффузионных факторов, что бесспорно расширило бы возможности наружного вентрикулярного дренирования и улучшило результаты лечения. На решении всех указанных аспектов проблемы хирургического лечения инсульта и были сконцентрированы наши усилия в настоящем исследовании.

Целью работы явилось раскрытие основных патогенетических механизмов влияния интравентрикулярного прорыва крови и острой обструктивной гидроцефалии на течение и исходы инсульта для обоснования активной хирургической тактики с разработкой малоинвазивных методов хирургического лечения осложненных форм гипертензивных внутримозговых кровоизлияний в остром периоде заболевания.

Задачи работы:

1. Провести анализ роли острой обструктивной гидроцефалии в развитии внутричерепной гипертензии в зависимости от локализации и объема внутримозговой гематомы, установить влияние гидроцефалии на течение и исходы инсульта.

2. Определить значение прорыва крови в желудочковую систему в развитии острой обструктивной гидроцефалии в зависимости от объема и локализации интравентрикулярного прорыва.

3. Разработать классификацию интравентрикулярного прорыва крови и установить его прогностическое значение. Изучить компьютерно-томографическую эволюцию интравентрикулярной крови. Провести сравнительную оценку эволюции внутрижелудочковой крови, динамики морфологических изменений желудочковой системы, вещества головного мозга при естественном течении инсульта и в условиях внутрижелудочкового введения фибринолитика в эксперименте.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику КТ-направленного стереотаксического удаления глубоких внутримозговых гематом.

5. Разработать способ лечения медиальных и смешанных кровоизлияний малых объемов (до 30 см³), осложненных прорывом крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалией методом длительного наружного закрытого вентрикулярного дренирования.

6. Изучить возможность проведения управляемого интравентрикулярного тромболизиса при выраженном прорыве крови в желудочковую систему.

7. Создать вентрикулярные антибиотиксодержащие катетеры для длительного дренирования желудочковой системы в эксперименте для профилактики инфекционных осложнений с последующим их использованием в клинической практике.

Научная новизна. Определены основные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития острой обструктивной гидроцефалии. Показано, что экстра- и интравентрикулярная окклюзия путей ликворооттока с развитием обструктивной гидроцефалии зависит от объема и локализации внутримозговой гематомы, интравентрикулярного прорыва крови, а выраженность острой обструктивной гидроцефалии определяет степень острой внутричерепной гипертензии. Развитие стойкого повышения внутричерепного давления у больных с ГВК, осложненных острой обструктивной гидроцефалией и интравентрикулярным прорывом предполагает активную хирургическую тактику лечения таких больных, т.к. было показано, что ООГ существенным образом ухудшает течение и исходы инсульта при консервативном лечении.

Определение значимости прорыва крови в желудочки мозга и объема внутрижелудочкового кровоизлияния более 15 см³ с плотностью свертков крови более 65 ед. Н (по шкале Хаунсфилда) в возникновении острой обструктивной гидроцефалии, объясняет неблагоприятное влияние интравентрикулярного прорыва на исходы инсульта. Предложена классификация интравентрикулярного прорыва крови у больных с гипертензивными кровоизлияниями в мозг, которая позволяет прогнозировать течение и исход инсульта и способствует выбору адекватного метода лечения.

Изучение эволюции внутрижелудочкового кровоизлияния, оцениваемого по качественным и количественным параметрам показало, что период организации внутрижелудочковой крови при консервативном лечении протекает длительнее, а течение инсульта с прорывом крови в желудочки мозга становиться более тяжелым, чем при хирургических способах лечения.

Впервые в эксперименте показано неблагоприятное влияние интравентрикулярной крови на желудочковую систему и вещество мозга, проявляющееся в повреждении эпендимы, сосудистых сплетений и перивентрикулярного белого вещества. При этом доказано, что применение актилизе ускоряет санацию ликворных пространств.

Доказано, что при КТ-направленном стереотаксическом удалении глубоких внутримозговых гематом наблюдается повышение точности стереотаксических расчетов, радикальности удаления гематом, уменьшение травматичности операций. Создание вентрикулярных катетеров, содержащих антибиотик, позволяет решить проблему профилактики инфекционных осложнений, связанных с необходимостью проведения длительного вентрикулярного дренирования.

Практическая значимость исследования: определение влияния прорыва крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалии на течение и исход геморрагического инсульта, экспериментальные данные позволяют выбрать более активную хирургическую тактику при лечении больных с осложненными формами ГВК.

Внедрение малотравматичных методов хирургического лечения кровоизлияний в мозг - КТ-направленного стереотаксического удаления глубоких гематом, стереотаксической навигации при открытом удалении гематом и длительное закрытое наружное вентрикулярное дренирование (более 5 суток) позволяют снизить летальность в 1,5 раза по сравнению с консервативными видами терапии

Разработаны показания к хирургическим методам лечения у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями, осложненных острой обструктивной гидроцефалией и интравентрикулярным прорывом крови, в зависимости от объема и локализации гематомы. Установлено, что устранение острой обструктивной гидроцефалии является составной частью дифференцированного подхода к хирургическому лечению кровоизлияний в мозг и зависит от причины её возникновения и её выраженности.

Показано, что внутрижелудочковое использование фибринолитиков (урокиназа, актилизе) при массивном прорыве крови в желудочковую систему является перспективным, эффективным способом ускоренного лизиса свертков крови, санации ликворной системы и устранения острой обструктивной гидроцефалии.

Вентрикулярные катетеры, содержащие антибиотик (рифампицин, цефамизин), обладают мощной антибактериальной активностью и могут быть использованы для проведения длительного вентрикулярного дренирования в качестве эффективной профилактики инфекционных послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прорыв крови в желудочковую систему и острая обструктивная гидроцефалия при определенных степенях их развития у больных с гипертензивными внутримозговыми супратенториальными кровоизлияниями приводят к развитию внутричерепной гипертензии и являются неблагоприятными факторами, влияющими на течение и исходы инсульта.

2. Прорыв крови в желудочковую систему с распространением ее в III и IV желудочки (объемом более 15 см³ и плотностью свертков крови более 65 ед. Хаунсфилда) в сочетании с острой обструктивной гидроцефалией приводит к быстрому прогрессивному ухудшению состояния больного вплоть до летального исхода при консервативном лечении.

3. Сроки организации внутрижелудочковой крови определяются количественными и качественными параметрами и зависят от методов лечения.

4. Оптимальной техникой малотравматичного удаления глубоких гематом хирургических объемов является КТ-направленное стереотаксическое их удаление с использованием адаптированной к томографу стереотаксической системы.

5. Методика длительного закрытого наружного вендрикулярного дренирования при гематомах смешанной и медиальной локализации с объемом гематом до 30 см³, осложнившихся интравентрикулярным прорывом крови и обструктивной гидроцефалией является наиболее оптимальной, малоинванзивной в качестве самостоятельной операции.

6. Острая обструктивная гидроцефалия требует неотложной хирургической коррекции в зависимости от ее выраженности и причин ее возникновения. При экстравентрикулярной компрессии (дислокационная обструктивная гидроцефалия) показано удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с проведением мониторирования внутричерепного давления. При интравентрикулярной окклюзии ликворных путей свертками крови (интравентрикулярная обструктивная гидроцефалия) показано длительное закрытое наружное вентрикулярное дренирование с возможным применением фибринолитиков.

7. Вентрикулярные катетеры, содержащие антибиотики, обладают антибактериальной активностью, которая зависит от концентрации антибиотика и способа его фиксации на стенке катетера. Антибактериальные свойства катетеров проявляются в создании терапевтической концентрации антибиотика вокруг катетеров, что является необходимым условием для профилактики инфекционных u1086 осложнений. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научных и итоговых конференциях РГМУ им. Н.И. Пирогова (21.01.1999, 17.02.2000, 21.02.2002), на Ученом Советем РГМУ им. Н.И. Пирогова (10.04.2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (28.02.2000, 29.03.2001), на 7 Международном симпозиуме (Санкт-Петербург, 1999), на 3 съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на 1 Российском международном конгрессе по цереброваскулярной патологии и инсульту (Москва, 2003), на 15 Конгрессе нейрохирургов Европейского общества по стереотаксической и функциональной нейрохирургии (Франция, Тулуза, 2002), на 4 съезде нейрохирургов России (Москва, 2006). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции Российского Государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова По материалам диссертации опубликованы 23 научные работы, получен патент на изобретение (N217 16 52).

Структура и объем работы

Диссертация представлена на 270 страницах (текст изложен на 255 страницах), содержит 126 рисунков, 35 таблиц, 6 схем и состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Указатель литературы включает 159 работ, в том числе 39 отечественных и 120 зарубежных публикаций. В приложении представлен список больных, наблюдения над которыми положены в основу работы.

Список сокращений

ГВК - гипертензивные внутримозговые кровоизлияния

НВД - наружный вентрикулярный дренаж

ПКЖС - прорыв крови в желудочковую систему

ОГО - острая обструктивная гидроцефалия

КТ - компьютерная томография

ХЛ - хирургическое лечение

ОУ - открытое удаление

СУ - стереотаксическое удаление

КЛ - консервативное лечение

Содержание работы

Объем и методы исследования

Исследование основано на результатах комплексного обследования и лечения 189 больных (73 женщин и 113 мужчин, средний возраст - 55,4 лет) с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями супратенториальной локализации, наблюдавшихся в период с 1989 по 2005 гг. в РГМУ им. Н.И. Пирогова. Хирургическое лечение проведено 107 больным. Оперированные больные были распределены на три группы. В первую вошли 60 пациентов, которым производилось открытое удаление (ОУ) гематомы. Вторую группу составили 25 больных, которым выполнено стереотаксическое удаление (СУ) гематомы. В третью группу вошли 22 больных, у которых проводилось наружное вентрикулярное дренирование (НВД) в качестве самостоятельной операции. 20 больным НВД применялся в качестве вспомогательной процедуры (в 14 случаях дополнял операцию открытого удаления и в 6 -стереотаксического удаления). Для ускорения лизиса крови в желудочках головного мозга 6 больным через вентрикулярный катетер вводились фибринолитики (урокиназа или тканевой активатор плазминогена - актилизе). Во всех случаях при установке НВД проводилось мониторирование внутричерепного давления. Для определения наиболее эффективных способов терапии кровоизлияний, осложненных прорывом крови в желудочковую систему проведена сравнительная оценка компьютерно-томографической эволюции интравентрикулярных гематом в зависимости от применявшихся методов лечения.

Консервативное лечение проведено 82 пациентам. Эту группу составили преимущественно больные с медиальными и смешанными кровоизлияниями объемом до 30 см³ и она использовалась в качестве группы сравнения при оценке результатов хирургического лечения. Абсолютное большинство больных (86%) поступили в Институт в первые трое суток заболевания, остальные - в пределах 4-7 суток. Две трети больных при поступлении находились в тяжелом (сопор) и крайне тяжелом (кома) состоянии. Как правило, эти больные имели разнообразные нарушения витальных u1092 функций, артериальное давление свыше 160/95 мм рт. ст. При неврологическом обследовании у большинства больных выявилась стволовая симптоматика, свидетельствующая о воздействии патологического очага на стволовые структуры мозга. Выраженность этих симптомов, их сочетание оценивалось по шкале Верещагина Н.В. и соав. (1986 г.) Согласно этой шкале, отдельные симптомы (в зависимости от степени выраженности поражения ствола мозга) определялись постоянно, либо встречались эпизодически или отсутствовали, а их сочетание определяло тяжесть и уровень поражения ствола мозга - развитие вторичного стволового синдрома. В наших наблюдениях вторичный стволовой синдром различной степени выраженности имел место во всех случаях: 1-я и 2-я степени вторичного стволового синдрома были у 41% оперированных пациентов, 3-я степень - у 52% и 4-я степень - у 7% оперированных больных (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по степени выраженности вторичного стволового синдрома

Методы	ВВС			Степени			Всего
Лечения	0	I	II	III	IV	V
ХЛ	ОУ СУ НВД*	-	15	11	28	6	-	60
		ОУ	6	6	12	1	-	25
		-	-	5	14	-	-	19
Всего:	-	21	22	54	7	-	104

*- 3 больных исключены из-за распространения гематомы на ствол мозга

Очаговая симптоматика у больных, как правило, определялась локализацией кровоизлияния и соответствовала функциональной значимости этих структур.

Компьютерная томография головного мозга и КТ-вентрикулоцистернография производилась на аппаратах “Somatom CR" ("Siemens", Германия) и “TOMOSCAN SR-7000” (“Philips”, Голландия). Глубокие (медиальные, смешанные и латеральные) ГВК по всем группам составили 81% (153 из 189) наблюдений и в 19% (36 из 189) выявлены поверхностные (лобарные) гематомы. Среди 60 больных первой группы, которым производилось открытое удаление гематом, лобарные кровоизлияния имели место в 31 случае, латеральные - в 16 и смешанные - в 13 случаях. Во второй группе (стереотаксическое удаление) включавшей 25 больных, наблюдались гематомы только глубокой локализации: латеральные кровоизлияния имелись у 9 больных, смешанные - у 12 и медиальные - у 4. В третьей группе (наружное вентрикулярное дренирование) имели место медиальные и смешанные кровоизлияния в одинаковом количестве наблюдений (по 11 соответственно). В группе консервативного лечения (КЛ) медиальные кровоизлияния имелись у 42 больных, смешанные - у 15 больных и латеральные - у 20.

Представленная диаграмма отображает локализацию внутримозговых гематом в группах хирургического и консервативного лечения.

Подсчет объема кровоизлияния (повышенные значения плотности) и зоны перифокальных изменений (пониженные значения плотности) проводили с использованием специальных программ обработки изображений в см³. Кровоизлияния объемом от 41 до 70 см³ в I-й группе имелись у 45 (75%) больных. У больных II-й группы объем гематомы от 41 до 60 см³ был у 17 (68%). В группе с НВД гематомы объемом до 5 см³ были обнаружены у 5, от 6 до 10 см³ - у 4, от 11 до 20 см³ - у 11 и от 21 до 30 см³ - у 2 больных. В группе КЛ больные по объему гематом были распределены почти равномерно: менее 5 см³ - у 19, от 6 до 10 см³ - у 14, от 11 до 20 см³ - у 10 и от 21 до 30 см³ - у 21 больного. У 16 больных объем гематомы варьировал от 31 до 40 см³, а у двух - от 41 до 50 см³ (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по объему гематомы

Объем гематомы, см3 Метод лечения	<5	6-10	11-20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80	Всего
ХЛ	ОУ	-	-	-	-	3	15	22	8	12	60
	СУ	-	-	2	2	4	11	6	-	-	25
	НВД	5	4	11	2	-	-	-	-	-	22
КЛ	19	14	10	21	16	2	-	-	-	82

Выраженное смещение прозрачной перегородки (2-3 степени, по шкале Верещагин Н.В. и соавт. (1986 г.) выявлено у 52 (87%) больных I-й группы, во II-й группе - у 20 (89%), в группе с НВД - у 17 (77%) в группе консервативного лечения у 56 (68%) больных.

В группе хирургического лечения острая обструктивная гидроцефалия различных степеней (градации степеней ООГ по Кугоеву А.И. и соавт. 1987 г.) обнаружена у 96 из 107 (90%), в группе консервативного лечения - у 33 из 82 (40%). В хирургической группе преобладала острая обструктивная гидроцефалия 2-3 степени (у 48 из 107), в группе консервативного лечения 2-3 степень гидроцефалии имелась лишь у 17 из 82 больных (табл. 3)

Таблица 3. Распределение больных по степени выраженности острой обструктивной гидроцефалии

ООГ		Степени		Всего
Метод лечения	0	I	II	III
ХЛ	ОУ	9	29	20	2	60
	СУ	2	10	11	2	25
	НВД	-	9	11	2	22
КЛ	49	16	12	5	82
Всего:	60	64	54	11	189

В I-й группе дислокация ствола мозга 2 и 3 степени (градации степеней по Верещагину Н.В. и соавт. (1986 г.) обнаружена у 29 (48%), во II-й группе - у 17 (68%), в III-й группе - у 12 (55%) и в группе консервативного лечения - у 40 (49%) больных (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных по степени дислокации ствола мозга

ДСМ			Степени			Всего
Метод лечения	0	I	II	III	IV
ХЛ	ОУ	5	20	19	10	6	60
	СУ	-	5	7	10	3	25
	НВД	-	6	7	5	4	22
КЛ		10	32	30	10	-	82
Всего:	15	63	63	35	13	189

В группе открытого удаления гематом прорыв крови в желудочковую систему обнаружен у 50 из 60 (83%) больных, в группе стереотаксического удаления - у 23 из 25 (90%), в группе с НВД - у 100%. Таким образом, в группе хирургического лечения прорыв крови в желудочковую систему наблюдался в 89% случаев, а в группе консервативного лечения - в 44% (табл. 5). Степени ПКЖС оценивались по градациям, предложенных Верещагиным Н.В. и соавт. (1986 г.).

Таблица 5. Распределение больных по степени выраженности прорыва крови в желудочковую систему

ПКЖС			Степени			Всего
Метод лечения	0	I	II	III	IV
ХЛ	ОУ	10	26	20	4	-	60
	СУ	2	11	12	-	-	25
	НВД	-	5	10	5	2	22
КЛ		46	15	15	6	-	82
Всего:	58	57	57	15	2	189

При изучении эволюции интравентрикулярной крови, ее количество оценивалось в см³ в каждом желудочке с получением плотностных характеристик крови (в ед. Н) в динамике. 15 больным с острой обструктивной гидроцефалией проводили КТ-вентрикулоцистернографию (2) с целью определения уровня и характера нарушений ликвороциркуляции (наличие частичного или полного блока). У 8 из 15 больных КТ-вентрикулоцистернография выполнена до и после удаления гематомы, остальным 7 больным - только в послеоперационном периоде. У всех этих пациентов оценивали уровень и степень задержки прохождения контраста по ликворопроводящим путям.

Результаты исследования

Значение острой обструктивной гидроцефалии и прорыва крови в желудочковую систему у больных с супратенториальными гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями в развитии острой внутричерепной гипертензии.

Анализ измерений внутричерепного давления в остром периоде геморрагического инсульта проведен у 81 больного. Острая внутричерепная гипертензия обнаружена у 95% пациентов. При этом в 72% случаев выявлена умеренная и выраженная гипертензия, потребовавшая проведения вентрикулярного дренирования. На основании критериев оценки гипертензии (показатель среднего внутричерепного давления и длительности гипертензии с учетом продолжительности периодов В- и А- волн) в сопоставлении с основными клинико-томографическими критериями, характеризующими кровоизлияние, выделены три степени повышения внутричерепного давления. Внутричерепная гипертензия легкой степени (16-25 мм.рт. ст. и длительностью более 2,5 часов) наблюдалась в 27% наблюдений, умеренная (26-45 мм рт.ст. и длительностью более 10 минут) - в 49% и выраженная (свыше 45 мм рт.ст. и длительностью более 10 минут) - в 23%.

В рамках изучаемой проблемы о влиянии острой обструктивной гидроцефалии на развитие внутричерепной гипертензии было проведено отдельное исследование. Сопоставление выраженности ООГ с данными мониторирования внутричерепного давления проведено в двух группах больных, которым производилось хирургическое лечение. В первую группу (20 случаев) вошли больные, которым производилось удаление гематомы (открытым способом в 14 случаях и в 6 - стереотаксическим) с установкой u1085 наружного вентрикулярного дренажа в качестве вспомогательной операции. Во вторую (22 случая) вошли больные с медиальными и смешанными кровоизлияниями объемом до 30 см³, которым наружный вентрикулярный дренаж устанавливался в качестве самостоятельной операции. Установлено, что у больных с латеральными, смешанными и лобарными гематомами, хирургических“ (более 30 см³) объемов при увеличении степени гидроцефалии нарастала выраженность внутричерепной гипертензии (r = 0,6206; p < 0,001) (табл. 6)

Таблица 6. Распределение больных по степени острой обструктивной гидроцефалии в зависимости от степени внутричерепной гипертензии в группе больных, которым удалялась гематома (НВД был вспомогательной операцией)

ООГ, степени Степени ВЧГ	0	I	II	III	Всего
норма I II	1	-	-	-	1
	2	3	-	-	5
	2	5	3	-	10
III	-	-	2	2	4
Всего:	5	8	5	2	20

У больных с малыми гематомами медиальной и смешанной локализации связь между степенью ООГ и внутричерепной гипертензии имела более сложный характер.

Если в первые 3 суток от начала инсульта такая связь была не существенной, то к 6-7 суткам происходило достоверное нарастание внутричерепного давления при увеличении степени острой обструктивной гидроцефали (p < 0,01) (табл. 7).

Таблица 7. Распределение больных по степени ООГ в зависимости от степени ВЧГ в группе больных, где НВД проводилось в качестве самостоятельной операции

ООГ, степени Степени ВЧГ	0	I	II	III	Всего
норма I II	-	2	3	-	5
	-	3	3	-	6
	-	4	5	1	10
III	-	-	-	1	1
Всего:	-	9	11	1	22

Для уточнения роли внутрижелудочкового кровоизлияния в развитии острой обструктивной гидроцефалии проведено специальное исследование.

Таблица 8. Распределение больных с ГВК и ПКЖС по локализации гематом и методам лечения

Локализация	Лобарные	Глубокие		Всего
Метод лечения		Латеральные	Смешанные	Медиальные
ХЛ	ОУ	26/31* --	13/16 7/9 11/11	11/13 12/12 11/11	-4/4	50/60 23/25 22/22
	СУ
	НВД
КЛ	0/5	1/20	9/15	26/42	36/82
Всего:	26/36	32/56	43/51	29/46	131/189

* - количество больных с ПКЖС к локализации гематом

Оказалось, что при более глубоком расположении гематом более часто наблюдается и интравентрикулярный прорыв крови. Как отмечено выше, прорыв крови в желудочковую систему в группе хирургического лечения выявлен у 95 из 107 больных (89%), а в группе консервативного лечения - у 36 из 82 больных (44%) (табл. 9). При распределении больных по степени острой обструктивной гидроцефалии в зависимости от выраженности интравентрикулярного прорыва крови оказалось, что при нарастании степени прорыва (особенно начиная с III-й степени) нарастала выраженность гидроцефалии. Так, при II-й степени интравентрикулярного прорыва крови (57 больных) можно было наблюдать больных преимущественно с I-й степенью гидроцефалии (20 больных) и II-й степенью (27) или ее отсутствием (10), тогда как при III-й и IV-й степенях прорыва крови (17 больных) обнаруживали только II-ю и III-ю степени гидроцефалии (табл. 9).

Нами установлено, что при распространении крови в III и IV желудочки и плотности свертков более 65 ед Н Хаунсфилда (r=0,6, p<0,001) складываются все условия для развития гидроцефалии, когда основной её причиной может выступать интравентрикулярная окклюзия путей ликворооттока свертками крови (r=0,4341, p<0,05), которая закономерно приводит к стойкому повышению внутричерепного давления.

Таблица 9. Распределение больных по степени гидроцефалии в зависимости от выраженности прорыва крови в желудочковую систему.

ООГ, степени Степени ПКЖС	0	I	II	III	Всего
норма I II III IV	20	18	20	-	58
	30	26	1	-	57
	10	20	27	-	57
	-	-	6	9	15
	-	-	-	2	2
Всего:	60	64	54	11	189

Разработанная в методика КТ-вентрикулоцистернографии позволила уточнить некоторые механизмы развития гидроцефалии в остром периоде инсульта. Выделены два типа нарушения ликвороциркуляции в виде нарушений резорбции ликвора в условиях постоянного его накопления вследствие механического препятствия оттоку ликвора по ликворопроводящим путям дислоцированными структурами - замедленный и обструктивный. Также показано, что прорыв крови в желудочковую систему при распространении его в III и IV желудочки, при высоких плотностных характеристиках свертков крови приводят к нарушениям ликворооттока, что ведет к повышению внутрижелудочкового давления и развитию острой обструктивной гидроцефалии. В частности, у больных с легкой и умеренной ВЧГ отсутствовал полный блок ликворных путей, т.е. контраст проходил из желудочков в базальное пространство, но скорость его выведения и резорбция была снижена - это так называемый, «замедленный» тип нарушений циркуляции ликвора. Он обнаружен у 9 больных. У 4 больных с выраженной ВЧГ до операции и у 2 после операции обнаружен полный блок (обструктивный тип) прохождения контраста на уровне среднего мозга (сдавление Сильвиева водопровода и задних отделов 3 желудочка) и на уровне 4 желудочка (2 набл.). После операции у 13 больных контраст проходил в субарахноидальное пространство, что свидетельствовало об устранении препятствий оттоку ликвора, однако, прохождение контрастного вещества на конвекситальной поверхности мозга было замедленным. У этих больных динамика внутричерепного давления была благоприятной, в отличие от двух больных, у которых сохранялся блок и после операции. Динамика внутричерепного давления характеризовалась стойким повышением давления, а в одном случае наблюдался неконтролируемый тип динамики и вследствие чего больной скончался. Выявленные нарушения ликвороциркуляции («замедленный» и «обструктивный» типы) помогают лучше понять причину возникновения острой обструктивной гидроцефалии.

Т.о. проведенные исследования позволили более полно раскрыть конкретную роль ООГ и ПКЖС в развитии стойкого повышения внутричерепного давления у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.

Компьютерно-томографическая эволюция внутрижелудочковой крови у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями в зависимости от методов лечения.

Изучение эволюции внутрижелудочковой крови с помощью КТ впервые проведено нами по количественным и качественным параметрам. Исследование выполнено у 70 больных (37 женщин и 33 мужчин средний возраст - 63 года) с супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями, которые обследовались в остром периоде инсульта. Хирургическое вмешательство осуществлено у 44 больных (открытое удаление гематомы - у 16, стереотаксическое - у 11 и закрытое наружное вентрикулярное дренирование - у 17). В 6 случаях через вентрикулярные катетеры вводилась урокиназа или актилизе для фибринолиза свертков крови. КТ-исследование проводилось на аппарате “Somatom CR" ("Siemens", Германия) в день поступления и в динамике на 3, 7, 14, 21 и 28 сутки инсульта.

Изучение эволюции внутрижелудочковой крови осуществлено по оригинальной авторской методике. Нами рассчитывались объемы (в куб. см и мл) крови с плотностными её характеристиками (в ед. Хаунсфилда) в каждом из желудочков и определялась длительность обнаружения крови в желудочках мозга при КТ верификации в зависимости от методов лечения.

Анализ результатов показал, что при равных объемных плотностных характеристиках внутрижелудочковой крови при медикаментозном лечении средний срок её нахождения желудочках мозга составляет 21 день, при хирургическом лечении - 14 дней, а при использовании фибринолитической терапии этот срок сокращается до 3-4 суток. Установлено, что наличие крови в III и IV желудочках крайне неблагоприятно сказывается на возможности нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости (p<0,001), особенно в тех случаях, когда плотность свертков превышает 60 ед. (по Хаунсфилду) (р<0,005). Т.о. оказалось, что при хирургических способах лечения, санация ликворных пространств происходит значительно быстрее, а послеоперационный период протекает более благоприятно (р<0,01).

На основании данных КТ-исследований и клинических наблюдений нами выделены следующие варианты интравентрикулярного прорыва крови у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.

Классификация прорыва крови в желудочковую систему у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями

1. По локализации u1084 места прорыва и заполняемости желудочков мозга:

- боковые желудочки;

- 3 желудочек;

- 4 желудочек;

- их сочетание.

2. По количеству излившейся крови (до 5см³, 5-10 см³ и свыше 15 см³)

3. По агрегантному состоянию крови (в ед. Хаунсфилда по КТ):

- до 40 ед. Н (примесь крови)

- от 40 до 60 ед. Н (сгустки крови)

- более 60 ед. Н (свертки крови)

4. По наличию или отсутствию сопутствующей острой обструктивной гидроцефалии: I ст (увеличение желудочков до 30%), II ст (от 30-60%), III ст (более 60%).

Т.о. клинико-томографическая классификация интравентрикулярного прорыва крови предполагает оценку внутрижелудочкового кровоизлияния по объему гематомы (см³), его распространенности, плотности свертков крови в единицах Хаунсфилда и наличия или отсутствия обструктивной гидроцефалии, что определяет клинические варианты динамики инсульта с интравентрикулярным прорывом крови.

Морфологические изменения эпендимы и сосудистых сплетений боковых желудочков мозга у крыс после введения крови и тромболитического препарата актилизе в эксперименте

Проведена сравнительная оценка эволюции внутрижелудочковой крови, динамики морфологических изменений в пораженных структурах головного мозга при естественном течении инсульта и в условиях внутрижелудочкового применения фибринолитиков (актилизе) в эксперименте.

Опыты проводили на 30 белых крысах-самцах линии Вистар (возраст 5-6 мес.) с массой тела 250-300 г. Животные были разделены на две группы. Животным первой группы (15) в боковой желудочек мозга вводили 40 мкл свежей собственной крови, взятой из хвостовой вены и 10 мкл физиологического раствора (0,9% раствора NaCl).

Животным второй группы (15) в боковой желудочек мозга вводили 40 мкл такой же крови и 10 мкл актилизе.

Введение крови в боковой желудочек мозга крыс осуществлялось с помощью стереотаксического аппарата шприцом типа “Гамильтон" под общим наркозом (тиопентал натрия, 45 мг/кг).

После введения крови кожу зашивали наглухо непрерывным швом. Спустя 2, 5, 7, 14 и 21 сутки производили декапитацию, мозг извлекали и фиксировали в 40% растворе формалина. По данным исследования были получены следующие результаты.

После введения крови в боковые желудочки мозга крыс уже со 2 суток обнаруживаются морфологические изменения в эпендиме и сосудистых сплетениях боковых желудочков в виде некроза и десквамации их клеток и появления в них митозов как в контрольной, так и в опытной группах животных. Степень выраженности этих изменений нарастает к 7 суткам. К 7 суткам у животных как в контрольной, так и опытной группах наблюдаются явления гемолиза эритроцитов, при этом формируются агрегаты, состоящие из тромбоцитов и эритроцитов локализованных на поверхностях и между ворсинами сосудистых сплетений, а также усиливается отёк субэпендимарного белого вещества. Все эти изменения у животных опытной группы появляются раньше и имеют более выраженный характер, чем у животных контрольной группы. К 21 суткам введённая кровь в желудочки мозга у большинства животных обеих групп полностью элиминируется, деструктивные изменения в эпендиме и эпителии сосудистых сплетений не обнаруживаются. В опытной группе отёк субэпендимарного белого вещества становится менее выраженным, тогда как у животных контрольной группы уже не выявляется.

Установлено, что введение в полость гематомы фибринолитика, по данным экспериментов, приводило к более быстрому уменьшению объема гематомы, но было замечено, что в этих случаях усиливается субэпендимарный отек. Возможно, этот факт был связан с активацией тромбина, что наблюдается при использовании фибринолитиков. Как известно, тромбин усиливает сосудистую проницаемость, что и приводит к усилению перивентрикулярного отёка.

Т.о., при гистологическом исследовании мозга крыс обнаружены повреждение эпендимального слоя желудочков с выраженным глиозом и изменениями в перивентрикулярном белом веществе в виде отека. Трансэпендимарный выход цереброспинальной жидкости обусловлен токсическим повреждением эпендимоцитов продуктами распада крови на фоне повышенного интравентрикулярного давления (ликворная гипертензия). Полученные данные помогают понять механизмы неблагоприятного влияния внутрижелудочковой крови и обосновывают более активную хирургическую тактику в лечении таких форм инсульта.

Методики проведения операций и их техническое оснащение

1. КТ-направленное стереотаксическое удаление внутримозговых гематом

Внутримозговые кровоизлияния глубокой локализации (латеральные, смешанные) часто сопровождаются развитием острой обструктивной гидроцефалии и прорывом крови в желудочковую систему. Оперативное лечение гематом "хирургических" объемов предусматривает их удаление стереотаксическим методом.

В связи с этим разработка и внедрение КТ-направленных стеротаксических операций на новых аппаратах является актуальной задачей в хирургии глубоких внутримозговых гематом.

Для использования новой стереотаксической системы CRW-FN ("Radionics Inc"., USA) нами были проведены специальные тестовые исследования и разработан специальный фантом (патент на изобретение "Способ моделирования КТ-направленных стереотаксических операций и фантомное устройство для их осуществления"). Применение фантома позволило смоделировать этот тип операций и усовершенствовать методику стереотаксических расчетов, что повысило точность самих расчетов и ускорило операции. На этапе внедрения удалось совместить стереотаксический аппарат CRW-FN с прибором для удаления гематом конструкции Переседова-Канделя.

Основные этапы КТ-направленного стереотаксического удаления внутримозговых гематом заключаются в следующем.

Первым этапом проводили крепление основного кольца с локализатором к голове больного, затем больного транспортировали в КТ лабораторию, где сканировали голову. Осуществлялся сбор информации о гематоме, ориентирах локализатора, рассчитывались координаты гематомы (по усовершенствованной методике) и больного транспортировали в операционную. Томографические координаты переносили на стереотаксический аппарат. После снятия локализатора, устанавливали стереотаксическую дугу на адаптер основного кольца. На заключительном этапе (после ориентировочной разметки входного отверстия) накладывали фрезевое отверстие и после крепления прибора Переседова-Канделя погружали канюлю в полость гематомы с последующим ее удалением за счет вращения шнека в условиях созданного небольшого вакуума на конце канюли.

При КТ-направленном стереотаксическом удалении удалось расширить оперативные возможности за счет технических особенностей аппаратуры, повышения точности стереотаксических расчетов и уменьшения травматичности самой операции.

Так, наличие центрированной стереотаксической дуги позволило достигать точки цели из любой области головы, без необходимых изменений параметра глубины.

Доступ к гематоме на CRW-FN стал возможен как из лобной области, так и теменной, что важно при гематомах "сигарообразного" типа, когда ее удаление из одной точки весьма затруднительно.

За счет повышения точности стереотаксических расчетов стало возможным удалять малые гематомы глубокой локализации, производить "секторальное" их удаление, т.е. той части гематомы, которая имеет максимально функциональное значение. Необходимо отметить, что КТ-направленные стереотаксические операции менее травматичны, так как их выполнение не требует дополнительных введений канюли в мозг для первоначальных расчетов, являющимся одним из необходимых этапов прежних КТ-рентгеновских стереотаксических операций. При этом и фрезевое отверстие имеет меньший диаметр и менее опасно при его наложении.

Больные (25 человек), у которых были проведены операции по вышеописанной методике госпитализировались в сроки от 1 до 6 суток от начала инсульта (в среднем через 3,5 суток). Все больные поступали с нарушенным сознанием и яркой картиной вторичного стволового синдрома. У 9 больных было латеральное кровоизлияние (средний объем гематомы составил 48 см³) у 12- смешанное (средний объем гематомы - 45 см³) и у 4 - медиальное (таламо-капсулярное, объемом от 12-16 см³).

Интравентрикулярный прорыв крови и острая обструктивная гидроцефалия имели место у 23 из 25 больных и у всех определялись признаки дислокации ствола мозга.

Операции проводились из лобного или теменного доступов. В 6 случаях проведено тотальное удаление гематомы, субтотальное - в 15 и частичное - в 4 случаях.

Послеоперационная летальность составила 20% (умерло 5 из 25 больных). В 2 наблюдениях потребовались повторные операции вследствие развития рецидивов гематом.

Для лечения выраженной острой обструктивной гидроцефалии у 6 пациентов с прорывом крови в желудочковую систему операция стереотаксического удаления дополнялась установкой наружного вентрикулярного дренажа. Во всех 6 случаях исход оказался благоприятным.

Анализ летальных случаев в зависимости от локализации и различных сочетаний прорыва крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалии показал, что для гематом латеральной и смешанной локализаций объемом более 30 см³ наиболее приемлем стереотаксический метод удаления, тогда как при медиальных гематомах этот метод противопоказан. При гематомах, осложнившихся прорывом крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалией (2-й степени и более) необходима установка наружного вентрикулярного дренажа.

2. Малоинвазивное открытое удаление гипертензивных внутримозговых кровоизлияний

Открытое удаление приводили при гематомах преимущественно лобарной локализации, объем которых превышал 40-45 см³ в сочетании с другими клинико-томографическими параметрами, которых учитывали при определении показаний к операции. При этом использовали микрохирургическую технику (микрохирургический инструмент и оптическое увеличение) на этапе удаления гематомы и проведения гемостаза.

Для гемостаза использовали гемостатическую губку “Серджисел“, которой обкладывали стенки полости после удаления гематомы. В ряде случаев после открытого удаления для проведения гемостаза в полость после удаления гематомы устанавливали специальный гемостатический баллон-катетер (Переседов В.В., 1986), который заполняли физиологическим раствором примерно на 1/2-2/3 первоначального объема гематомы, а катетер выводили из раны и соединяли через переходник с дренажной вентрикулярной системой, устанавливаемой в противоположный боковой желудочек. Ни в одном из случаев, когда использовалась гемостатическая губка и баллон-катетер повторных кровоизлияний после открытого удаления не наблюдали.

В дальнейшем, с внедрением в клиническую практику стереотаксической системы CRW-FN ("Radionics Inc"., USA), стало возможным осуществление стереотаксической навигации для определения точных координат внутримозговых гематом малых объемов (20-30 см³), располагающихся в функционально-важных зонах, что снижает травматичность операции в сравнении с обычной краниотомией, когда для поиска гематомы проводятся пробные пункции мозга.

CRW-FN оптимизирует размеры и расположение трепанационного окна, делая его максимально приближенным к очагу поражения, минуя функционально-важные зоны. Техника стереотаксической краниотомии выглядит следующим образом.

Основные этапы остаются такими же, как для КТ-направленного стереотаксического удаления гематомы, но на этапе переноса координат точки цели на дугу CRW, проводится разметка трепанационного окна, в проекции центра гематомы, затем дуга опускается и проводится обычная костно-пластическая трепанация из 3-х фрезевых отверстий, рассекается твердая мозговая оболочка. Затем вновь дуга CRW с направительной канюлей опускается, показывая место и глубину расположения внутримозговой гематомы, минуя корковые сосуды, которые иногда мешают операционному доступу. Затем канюлю с другой CRW снимают и выполняется обычное открытое удаление гематомы.

Особенности техники удаления внутримозговых гематом, осложнившихся прорывом крови в желудочковую систему или острой обструктивной гидроцефалией, заключались в соблюдении ряда приемов и зависели от степени гидроцефалии и интравентрикулярного прорыва крови. Так, при небольших степенях гидроцефалии и интравентрикулярного прорыва (1, 2 степени) наружный вентрикулярный дренаж накладывался в противоположный боковой желудочек лишь при гематомах более 50-60 см³, с целью устранения внутричерепной гипертензии в раннем послеоперационном периоде. При интравентрикулярном прорыве крови и гидроцефалии более 2-3 ст. дренаж устанавливался обязательно.

Интравентрикулярную кровь гомолатерального бокового желудочка (передний рог, тело бокового желудочка) удаляли как этап после интрапаренхиматозного удаления гематомы через места разрыва эпендимы желудочков мозга.

Открытое удаление проведено 60 больным. Из них у 31 больного имело место лобарное кровоизлияние, у 16 - латеральное и у 13 - смешанное. Анализируя летальность у больных с острой обструктивной гидроцефалией в зависимости от локализации гематомы было установлено, что при лобарных гематомах умерло 5 из 25 больных, при латеральных умерло - 4 из 14, а при смешанных - 5 из 12 (т.е. достигала почти 50%) (р<0, 05).

Показатели летальности у больных с острой обструктивной гидроцефалией оказались схожими с результатами после открытого удаления лобарных гематом. В то же время разница по этому показателю оказалась очень существенной после открытого удаления смешанных гематом - (умерло 5 из 12 больных), тогда как при стереотаксическом удалении умерло только 2 из 12.

Сравнение летальности при стереотаксическом и открытом удалении гематом показало, что при стереотаксическом удалении она оказалась достоверно ниже (20% и 25% соответственно, р < 0,01). При этом исходное состояние больных, которым проводилось стереотаксическое удаление гематом оцениваемое по основным клинико-томографическим признакам (по шкале комы Глазго, выраженности вторичного стволового синдрома, прорыву крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалии) было более тяжелым, а в некоторых случаях даже близко к критическому.

3. Длительное закрытое наружное вентрикулярное дренирование

Вентрикулярное дренирование проводилось у больных как с умеренной, так и с выраженной степенями гипертензии. Наружный вентрикулярный дренаж использован в качестве вспомогательной операции у 20 больных и в качестве самостоятельной операции у 22 больных.

Таблица 10. Сравнительная характеристика результатов лечения по показателю летальности у больных со смешанными и медиальными кровоизлияниями объемом до 30 см³ в зависимости от методов лечения

Методы лечения Локализация кровоизлияния	НВД	КЛ
Смешанные Медиальные	11/2 (18,2%)* 11/4 (36,3%)	15/6 (40%)* 42/13 (52,2%)
Летальность	22/6 (28,3%)

* - число леченных больных к числу летальных исходов.

Вентрикулярный дренаж является методом выбора, направленным на уменьшение внутричерепной гипертензии. Он обеспечивает более благоприятное течение инсульта и послеоперационного периода. В результате осуществления дренирования более быстро восстанавливается сознание, уменьшается выраженность дислокации ствола мозга и вторичного стволового синдрома, а также гидроцефалии, что позволяет снизить частоту летальных исходов при лобарных, латеральных и смешанных кровоизлияниях в 1,5 раза, а при медиальных и смешанных кровоизлияниях, объемом гематом до 30 см³ - в 2 раза (p<0,001).

В исследовании использованы новые дренажные вентрикулярные системы, которые позволяют проводить длительное (более 5 суток) дренирование ликвора особенно у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями, осложнившихся прорывом крови в желудочковую систему или острой обструктивной гидроцефалией выраженных степеней.

4. Прогностическое значение интравентрикулярного прорыва крови и острой обструктивной гидроцефалии

Анализируя влияние прорыва крови в желудочковую систему на показатели летальности у больных с глубокими кровоизлияниями, которым проводилось хирургическое лечение, получены следующие данные: при открытом удалении летальность составила 37% (умерло 9 из 24 больных), при стереотаксическом удалении - 22% (умерло 5 из 23 больных), в группе с НВД-28% (умерло 6 из 22 больных).

Таблица 11. Летальность у больных с глубокими кровоизлияниями и ПКЖС в зависимости от методов лечения

Метод лечения Локализация гематом	Хирургическое лечение	Консервативное
	ОУ	СУ	НВД
Латеральные	13/4*	7/0	-	1/0
Смешанные	11/5	12/2	11/2	7/3
Медиальные	-	4/3	11/4	25/14
Летальность	24/9 (37,5%)	23/5 (22%)	22/6 (27,3%)	33/17 (51,5%)

* - число леченных больных к числу летальных исходов

Обнаружено, что летальность при хирургическом лечении у больных с прорывом крови в желудочковую систему в сравнении с группой консервативного лечения оказалась меньше - 28% и 52% соответственно (р<0,001).

При смешанных кровоизлияниях с прорывом крови в желудочковую систему, при открытом удалении умерло 5 их 11 больных, при консервативном лечении - умерло 3 их 7 больных, тогда как при стереотаксическом удалении и в группе с НВД по 2 больных из 12 и 11 больных соответственно, что показывает преимущество малотравматичных методов хирургического лечения такой локализации инсульта) (p<0,001) (табл. 11).

Для определения прогностического значения ООГ на результаты лечения в зависимости от методов лечения у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями, осложненных острой обструктивной гидроцефалией проведено отдельное исследование.

Летальность при открытом удалении составила 35%, при стереотаксическом удалении - 22%, при установке только НВД - 27%, а при консервативном лечении - 45%, что указывает на преимущество хирургических методов лечения кровоизлияний с развивающейся острой обструктивной гидроцефалией (p<0,001).(табл. 12)