Травматические внутримозговые супратенториальные гематомы, осложнённые острой обструктивной гидроцефалией и проливом крови в желудочковую систему

Таблица 12. Летальность у больных с глубокими кровоизлияниями, осложненными острой обструктивной гидроцефалией в зависимости от методов лечения

* - число леченных больных к числу летальных исходов

5. Разработка способа профилактики и лечения инфекционных осложнений, связанных с длительным наружным вентрикулярным дренированием в эксперименте

Лекарственные системы с контролируемым выделением активного вещества позволяют обеспечить постепенное поступление лекарственного вещества в организм в оптимальной дозе в течение длительного времени, необходимого для оказания лечебного эффекта.

Одной из задач нашей работы явилось создание новых систем с контролируемым выделением активного вещества, реализуемого за счет диффузионных факторов. Созданные мною системы представляют собой вентрикулярные катетеры, импрегнированные антибиотиками.

Выбор катетеров определялся их функциональной пригодностью для дренирования, отсутствием токсичности, сохранением их физико-химических свойств после химической обработки, максимальной способностью к импрегнации водорастворимым антибиотиком. Ими оказались стандартные вентрикулярные катетеры, состоящие из полисилоксана.

В качестве антибиотика на первой стадии исследования был выбран цефамизин (цефазолин или кефзол) - антибиотик цефалоспоринового ряда первого поколения, эффективный in vitro и in vivo по отношению к золотистому и эпидермальному стафилококку, к флоре, которая в подавляющем большинстве случаев высеивается при инфицировании катетеров. Оптимальные растворители для приготовления раствора цефамизина, в котором могут набухать катетеры, были подобраны на основании проведённых исследований. Такими растворами оказались 20%-ный раствор диметилсульфоксида (ДМСО) в хлороформе и 10%-ный раствор ДМСО в метиленхлориде с максимальной концентрацией антибиотика в них - 3%.

Методика приготовления образцов катетеров, содержащих в своём составе антибиотик, цефамизин, заключалась в следующем. Образцы катетеров длиной по 3 см каждый помещали в 20%-ный раствор ДМСО в хлороформе или 10%-ный раствор ДМСО в метиленхлориде с концентрацией антибиотика 1% и 3% и выдерживали в течение семи суток. После этого образцы сушили в вакууме до постоянного веса.

Выделение натриевой соли цефазолина и рифампицина исследовалось методом УФ-спектроскопии в соответствии с градуировочной зависимостью. Зависимости количества выделившегося в водную фазу антибиотика от времени для образцов катетеров, импрегированных в 20% растворе ДМСО в ХФ и в 10% растворе ДМСО в MX с концентрацией антибиотика в них 1% и 3%, приведены на рис. 3. Как видно, увеличение концентрации антибиотика в растворе, где набухал катетер, ведет к увеличению количества внедренного в материал катетера антибиотика и практически не сказывается на скорости его выхода в водную фазу.

Поскольку использование для приготовления катетера с антибиотиком смеси растворителей существенно снижает его набухаемость по сравнению с чистым растворителем, в результате чего и количество попадающего в катетер антибиотика невелико, возникла необходимость подобрать такую систему для выдерживания катетера, где при использовании одного растворителя имело бы место u1080 и набухание этого катетера, и растворение антибиотика.

Исходя из этих соображений, был подобран другой антибиотик, который растворялся в чистом хлороформе и метиленхлориде, где, как было отмечено выше, хорошо набухает катетер.

С*104, моль/л

Рис. 3 Кинетика выхода цефамизина из образцов катетеров, импрегнированных антибиотиком в 20% растворе ДМСО в хлороформе (а) и 10% растворе ДМСО в метиленхлориде (б) с содержанием цефамизина в них 1% (¦) и 3% (*)

Таким антибиотиком оказался рифампицин, оказывающий сильное антибактериальное действие, в первую очередь в отношении грамположительных бактерий.

Методика приготовления образцов катетеров, содержащих рифампицин аналогична описанной выше методике для катетеров с цефамизином. Разница заключалась лишь в том, что вместо смеси растворителей использовались чистый хлороформ и чистый метиленхлорид. Антибиотик же присутствовал в количестве 0,6% масс, в хлороформе и 2,2%, 0,6%, 0,45%, 0,3%, 0,1% и 0,05% масс, в метиленхлориде.

На рис. 3 продемонстрировано, что переход от импрегнирования катетеров в чистом метиленхлориде к импрегнированию в чистом ХФ с одинаковой концентрацией антибиотика в них не приводит к заметным изменениям ни в количестве внедренного в катетер антибиотика, ни во времени его выхода в водную фазу, ни в скорости его выделения.

Если рассмотреть влияние концентрации антибиотика в растворителе, где набухал катетер, то из рис. 4 видно, что при возрастании концентрации рифампицина в метиленхлориде, количество введенного в катетер антибиотика тоже увеличивается.

Рис. 4 Кинетика выхода рифампицина из образцов, импрегированных в чистом метиленхлориде с концентрацией антибиотика в нем 0,05% (^), 0,1% (О), 0,3% (*), 0,45% (?) 0,6% (Ў), 2,2% (¦).

Следующей стадией испытаний вновь сознанных катетеров стали биологические тесты. В ходе этих испытаний изучалась чувствительность содержащегося в катетере цефамизина и рифампицина к различным типам бактериальных культур в зависимости от концентрации антибиотика в растворе, где набухал катетер.

Использовалась следующая методика. После стерилизации катетеров в растворе хлоргексидина (способ применяющийся в нейрохирургии) в стерильных условиях приготавливались образцы длиной 5 мм и они помещались в чашки Петри на различные бактериальные культуры. Этими культурами были: золотистый и эпидермальный стафилококк, протей, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка. Далее чашки Петри помещались в термостат при 37°С на 24 часа. Спустя сутки проводился осмотр, оценивалась способность высвобождаемого из катетеров антибиотика разрушать флору по величине образующегося диска. Катетеры размещались в строгой последовательности с учётом процентного содержания цефамизина, что было важно для последующего высевания.

После суток те катетеры, которые образовывали диски "терапевтической активности", в стерильных условиях забирали и вновь помещали на новую аналогичную бактериальную флору и помещали в термостат при 37°С на 24 часа.

Таким образом, оценивалась продолжительность выхода антибиотика из катетеров.

Оказалось, что из вентрикулярных катетеров, используемых в нейрохирургии, цефамизин выделялся до 3-5 суток, рифампицин до 14 суток. Отмечено, что длительность выхода зависела от концентрации раствора антибиотика, массы образца катетера. Наиболее оптимальным для поставленных задач оказался 3% раствор антибиотика цефамизина и 0,45% р-р рифампицина.

Нами установлена корреляционная связь между эффективной длительностью антибактериального действия катетера и концентрацией антибиотика в нем (p<0,001), что необходимо будет учитывать при дальнейшем совершенствовании этих систем.

Нами также было показано, что катетеры с антибактериальными свойствами могут быть получены импрегнированием катетеров на основе полиметилвинилсилоксанового каучука антибиотиками цефамизином и рифампицином в среде хлороформа u1080 и метиленхлорида или их смесей с диметилсульфоксидом. Исследование методом УФ-спектрофотометрии выхода антибиотика в модельную водную среду установило, что наиболее длительное время выхода антибиотика наблюдается при использовании в качестве импрегнирующей среды раствора рифампицина в хлороформе и в метиленхлориде, что было подтверждено биологическими испытаниями.

Т.о. проведенное исследование показало принципиально новую возможность решения сложной нейрохирургической проблемы, связанной с инфекционными осложнениями после длительного вентрикулярного дренирования.

Нами было установлено ранее, что наружный вентрикулярный дренаж оказался эффективным способом лечения острой внутричерепной гипертензии, но только при небольших степенях интравентрикулярного прорыва крови. При выраженных степенях прорыва крови в желудочковую систему происходит блокада катетеров сгустками крови или продуктами ее распада. В этих случаях дренаж перестает функционировать, что в ряде случаев приводит к попытке его промывания физиологическим раствором, увеличивая тем самым риск развития инфенкционных осложнений.

6. Использование фибринолитических препаратов при интравентрикулярном прорыве крови

Для решения проблемы растворения свертков крови в просвете желудочков были использованы фибринолитические препараты (урокиназа и актилизе). Метод использовали у 6 пациентов. Больные поступали в коматозном состоянии (по шкале комы Глазго - 3-8 баллов) с признаками дислокации ствола головного мозга из-за массивного интравентрикулярного прорыва крови и развившейся гидроцефалии.

Оказалось, что после введения урокиназы санация ликворной системы происходила к 4 суткам, а актилизе - к 2-3 суткам. Уменьшалась степень гидроцефалии, дислокации структур мозга и повышался уровень бодрствования. В первые 30 дней после операции умерло 2 больных (один от тромбэмболии легочной артерии, второй - от желудочно-кишечного кровотечения,которое развилось из-за язвы 12 - перстной кишки). Один больной (при поступлении по шкале комы Глазго было 6 баллов, а после проведения фибринолитической терапии уровень бодрствования восстановился до 14 баллов) с артериальной гипертонией с кризовым течением умер на 36 сутки после операции от повторного кровоизлияния в мозг. При этом локализация повторного очага кровоизлияния не совпадала с первоначальным. Ограниченное количество больных пока не позволяет делать окончательных выводов, но оценивая эффективность применения фибринолитиков, необходимо отметить четкую положительную динамику по основным клинико-томографическим признакам, характеризующих кровоизлияние даже у больных, находящихся практически на гране инкурабельности по общепринятым положениям.

Проведенные исследования показали, что острая обструктивная гидроцефалия и прорыв крови в желудочковую систему являются неблагоприятными факторами, влияющими на течение и прогноз заболевания. Были уточнены конкретные механизмы, лежащие в основе такого влияния, роль прорыва крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалии в развитии острой внутричерепной гипертензии и их взаимосвязи. Это позволило сформулировать положение о необходимости разработки более активной тактики в лечении осложненных форм инсульта, включая новые хирургические методы лечения.

КТ-направленные стереотаксические операции удаления гематом и проведение длительного вентрикулярного дренирования у больных с ГВК, осложнившихся ООГ и ПКЖС привели к снижению летальности в сравнении с группой медикаментозного лечения в 1,5 раза, что позволяет рекомендовать эти методы лечения в качестве основных при данных видах сосудистой патологии мозга.

Выводы

1. Острая обструктивная гидроцефалия у больных с супратенториальными гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями приводит к развитию острой внутричерепной гипертензии. Выраженность острой обструктивной гидроцефалии зависит, от локализации и объема внутримозгового кровоизлияния. Острая обструктивная гидроцефалия является неблагоприятным независимым фактором, влияющим на течение и исходы инсульта.

2. Интравентрикулярный прорыв крови с распространением ее в III, IV желудочки, при объеме прорыва более 15 см³, плотности свертков крови более 65 ед. Хаунсфилда (по компьютерно-томографической шкале) закономерно приводит к развитию острой обструктивной гидроцефалии. Летальность при консервативном лечении в этих ситуациях достоверно выше, чем при хирургическом лечении.

3. Разработана клинико-томографическая классификация прорыва крови в желудочковую систему, которая основана на оценке внутрижелудочкового кровоизлияния по объему гематомы (в см³), его распространенности, плотности свертков крови в единицах Хаунсфилда и наличия или отсутствия обструктивной гидроцефалии, что определяет клинические варианты течения инсульта с интравентрикулярным прорывом крови.

4. Сроки организации внутрижелудочковой крови определяются количественными (в см³) и качественными (единицы Хаунсфилда) параметрами, зависят от методов лечения. При консервативном лечении организация интравентрикулярной крови происходит в течение 2-3 недель; после операции удаления гематомы и вентрикулярного дренирования - до двух недель; при вентрикулярном тромболизисе - до 3-4 суток. Экспериментально установлено, что интравентрикулярная кровь приводит к повреждению элементов желудочковой системы - эпендимо-субэпендимарных структур с последующим развитием перивентрикулярного отека мозга.

5. КТ-направленное стереотаксическое удаление глубоких гематом и длительное закрытое наружное вентрикулярное дренирование являются малоинвазивными и малотравматичными методами хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, осложненных интравентрикулярным прорывом крови и острой обструктивной гидроцефалией, позволяющими снизить летальность в 1,5 раза по сравнению с консервативным лечением.

6. При лобарных, латеральных, смешанных гематомах объемом более 30 см³, сопровождающихся острой обструктивной гидроцефалией, показано их удаление открытым или стереотаксическим методом с одновременной установкой вентрикулярного дренажа. В случаях медиальных и смешанных кровоизлияний объемом до 30 см³ сопровождающихся интравентрикулярным прорывом крови и гидроцефалией 3-4 степеней, показано проведение длительного наружного вентрикулярного дренирования как самостоятельной операции, а при блокаде отверстия Монро и/или Сильвиева водопровода дренаж устанавливается с двух сторон.

7. Внутрижелудочковое использование фибринолитиков (урокиназа, актилизе) при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях является патофизиологически обоснованным, перспективным способом ускорения лизиса свертков крови, санации ликворной системы и устранения острой обструктивной гидроцефалии.

8. Вентрикулярные катетеры, содержащие антибиотики (рифимпицин или цефамизин), обладают мощной антибактериальной активностью в эксперименте и могут быть использованы для проведения длительного вентрикулярного дренирования в качестве меры профилактики инфекционных послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. Наличие прорыва крови в желудочковую систему и/или острой обструктивной гидроцефалии у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями супратенториальной локализации предполагает активную хирургическую тактику их ведения.

2. При глубоких (латеральной и смешанной локализации) кровоизлияниях объемом более 30 см³ проводится КТ-направленное стереотаксическое удаление гематом, заключающееся в использовании стереотаксической системы (например, CRW-FN “Radionics Inc.”), адаптированной с компьютерными томографами. Основные этапы такой операции заключаются в последовательном проведении сканирования головы со стереотаксическим аппаратом, расчетом координат гематомы и последующим ее удалением аппаратом Переседова-Канделя или через канюлю Backlund.

3. После удаления внутримозговых кровоизлияний глубокой локализации, осложненных острой обструктивной гидроцефалией и прорывом крови в желудочковую систему необходима установка наружного вентрикулярного дренажа в передний рог бокового желудочка для проведения вентрикулярного дренирования в послеоперационном периоде.

4. При медиальных и смешанных кровоизлияниях малых обьемов, осложненных обструктивной гидроцефалией и интравентрикулярным прорывом проводится установка наружных дренажей с обязательным их выведением через подкожный тоннель через контрапертуру для проведения вентрикулярного дренирования, что снижает риск развития инфекционных осложнений. При блокаде III и IV желудочков, отверстия Монро установка вентрикулярных дренажей проводится с двух сторон. Длительность дренирования определяется клиническим состоянием больного, данными компьютерной томографии и показателями мониторирования внутричерепного давления.

5. При блокаде путей ликворооттока свертками крови, плотностью свыше 60 ед. Хаунсфилда, находящимися в III и IV желудочках и сопровождающихся острой обструктивной гидроцефалией, внутрижелудочковое использование фибринолитиков (актилизе или урокиназы) в первые трое суток от начала инсульта приводит к ускорению санации ликворных путей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ коррекции дислокации при кровоизлияниях в полушария большого мозга. // Ж. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. - 1995. - N.1. - С. 9-11 (соавт. с Слюсарчук А.Т. и др.)

2. Компьютерно-томографическая вентрикулоцистернография в оценке ликворообращения при неврологических заболеваниях // Ж. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. - 1996.- N.1.- С.20-21 (Слюсарчук А.Т. и др.)

3. Биологический клей в нейрохирургии // Ж. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко - 1996.- N.3.-С.35-37 (Слюсарчук А.Т. соавт. Ю.П. Дзига и др.)

4. Таламические гипертензивные кровоизлияния // Ж. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 1997.-N.6.- С.16-18 (Слюсарчук А.Т. соавт. К.О. Борщагов и др.).

5. Новая техника и технология предупреждения осложнений после нейрохирургических операций // Материалы I съезда нейрохирургов РФ / Тезисы докладов / Санкт-Петербург.- 1998.- С. 325 (Слюсарчук А.Т. и др.)

6. Перспективы использования вентрикулярных катетеров, содержащих пролонгированные формы антибиотиков // Материалы Российского конгресса / Тезисы докладов / Ступино.- 1999.- С. 226-227 (Слюсарчук А.Т. и др.)

7. Полимерные пролонгированные формы цефамизина // В кн.: Материалы Всероссийской конференции “Конденсационные полимеры: синтез, структура, свойства“.- М. - 1999. - С. 27-38 (Слюсарчук А.Т. и др.)

8. Использование специального фантома для моделирования КТ и МРТ-направленных стереотаксических операций // В кн.: Повреждения мозга, минимально инвазивные способы диагностики и лечения. - Санкт-Петербург.- 1999. - 396- 399 (Слюсарчук А.Т. и др.)

9. Хирургические подходы к лечению гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, осложненных острой обструктивной гидроцефалией и прорывом крови в желудочковую систему // Материалы девятой Всероссийской научно-практической конференции неврологов / Тезисы докладов / Санкт-Петербург. - 2000. - С. 123-124 (Слюсарчук А.Т. соавт. Н.В. Верещагин и др.)

10. КТ-направленные стереотаксические операции на головном мозге с использованием стереотаксической системы CRW-FN (“Radionics“) // Материалы III 41 съезда нейрохирургов России / Тезисы докладов. Санкт-Петербург - 2002. - С. 491 (Слюсарчук А.Т. и др.)

11. Современные подходы к хирургическому лечению спонтанных кровоизлияний в мозг, 16 глава // В кн.: Очерки ангионеврологии.- Москва. - 2001 - С. 222 - 230 (соавт. Слюсарчук А.Т., Н.О. Кривошей)

12. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, осложненных острой обструктивной гидроцефалией и прорывом крови в желудочковую систему // Материалы 3 съезда нейрохирургов России / Тезисы докладов. Санкт-Петербург. - 2002. - С. 387-388 (Слюсарчук А.Т. соавт. К.О. Вещинский и др.)

13. КТ-эволюция интравентрикулярной геморрагии у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями при различных способах лечения // Материалы 3 съезда нейрохирургов России / Тезисы докладов. Санкт-Петербург. - 2002. - С. 666-667 (Слюсарчук А.Т. и др.)

14. КТ-направленные стереотаксические операции на головном мозге с использованием стереотаксической системы CRW-FN (“Radionics“) // Материалы 1 научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России / Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону. - 2002. - С. 128 (Слюсарчук А.Т. и др.)

15. Хирургическое лечение посттравматических внутримозговых гематом, осложненных острой обструктивной гидроцефалией и прорывом крови в желудочковую систему // Материалы 1 научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России / Тезисы докладов.- Ростов-на-Дону. - 2002. - С. 31-32 (Слюсарчук А.Т.)

16. Хирургическое лечение посттравматических внутримозговых гематом, осложненных острой обструктивной гидроцефалией и прорывом крови в желудочковую систему // Материалы 1 Российского международного конгресса по цереброваскулярной патологии и нейрохирургии 2000. С. 275-300 (Слюсарчук А.Т. и др.)