Организационно-экономическая структура управления МУЗ "Дивногорской центральной городской больницей"

-лабораторные методы исследования, включая общеклинические, биохимические, гематологические, серологические, бактериологические и другие;

-медобслуживание, проводимое с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, санаторно-курортные карты, санитарные книжки и другие.

а также:

- санитарно-гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни (функционирует отделение профилактики, школы здоровья).

- деятельность по обеспечению гражданской обороны и медицины катастроф;

- финансово-хозяйственная деятельность;

- фармацевтическая деятельность.

- дезинфекционная деятельность.

Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказывается, по следующим профилям:

- терапевтический; хирургический; педиатрический; офтальмологический;

- психиатрический; наркологический; онкологический; стоматологический;

- акушерско-гинекологический; отоларингологический; неврологический;

- фтизиатрический; дерматовенерологический; рентгенологический; физиотерапевтический; эндоскопический; ультразвуковой и функциональной диагностики; планирование семьи; планирование и организация профилактических прививок; диспансеризация населения; профилактические осмотры; медицинские освидетельствования; реабилитационная помощь; лабораторная диагностика.

Стационарная помощь осуществляется по следующим направлениям:

терапевтическое; неврологическое; хирургическое; педиатрическое; акушерско-гинекологическое; инфекционное; реанимационно-анестезиологическое;

2.3 Анализ деятельности МУЗ «ДЦГБ»

Характеристика систем финансирования здравоохранения может быть дана с точки зрения источника формирования средств и с точки зрения взаимодействия медицинских организаций между собой.

Рисунок.3. Экономическая структура МУЗ ДЦГБ

Рисунок.4. Финансирование учреждений здравоохранения

По источнику финансирования можно выделить бюджетную, страховую и частную системы. Однако, никогда не существует в чистом виде страховой, бюджетной или частной системы финансирования. Можно говорить о преимущественном, доминирующем источнике финансирования. Если это система ОМС, то преобладают взносы работодателей, если бюджетная система - общие налоги (налог на прибыль, на добавленную стоимость и т.п.).

По характеру взаимодействия субъектов здравоохранения выделяют интеграционную, контрактную модель системы финансирования, а также модель возмещения и модель «управляемой медицинской помощи». Такая классификация использует опыт финансирования здравоохранения не только в России, но и в зарубежных странах.

Источниками финансирования в системе здравоохранения являются:

· денежные средства бюджетов всех уровней;

· средства обязательного медицинского страхования;

· средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья населения;

· доходы от предпринимательской деятельности организаций здравоохранения, в частности от оказания платных медицинских услуг.

Основные источники финансирования затрат больницы - это средства ОМС и средства местного бюджета. Дополнительные источники - средства, полученные от оказания платных медицинских услуг населению, средства от услуг по ДМС, финансирование целевых программ, а также благотворительные взносы и пожертвования граждан.

По Программе государственных гарантий ежегодно формируется план-заказ на медицинские услуги, согласованный с муниципалитетом г.Дивногорска.

На финансирование из средств ОМС с 2002 года переведена станция скорой медицинской помощи, отделение анестезиологии и реанимации, полностью стационар, амбулаторно-поликлиническая служба, параклиника и другие вспомогательные подразделения.

На финансировании из местного бюджета находятся: ФАПы, патологоанатомическое отделение, гараж, административно-хозяйственный персонал, бухгалтерия, а также все затраты на коммунальные услуги, канцелярские и хозяйственные расходы, приобретение медицинского оборудования и инвентаря, проведение капитального ремонта.

Таблица 9 - Финансирование МУЗ «ДЦГБ» за 2009 г.

Наименования ЛПУ	ТФОМС	Бюджет
	План	Факт	% исп-я	план	факт	% вып-я
Дивногорская ЦГБ	113698,8	110979,1	97,6	67894,4	66849,2	98,4
Питание	5879,4	5681,0	96,6	2133,1	1949,8	91,4
Лечение	9049,0	8794,5	97,1	1214,0	1004,6	82,7

Финансовое состояние - комплексное понятие, которое характеризуется системой показателей, отражающих наличие, размещение и использование финансовых ресурсов предприятия, это характеристика его финансовой конкурентоспособности (т.е. платежеспособности, кредитоспособности), выполнения обязательств перед государством и другими хозяйственными субъектами. Движение любых товарно-материальных ценностей и трудовых ресурсов сопровождается образованием и расходованием денежных средств, а это означает, что финансовое состояние хозяйственного субъекта отражает все стороны деятельности.

Этапы финансового анализа

Анализ финансового состояния состоит из следующих этапов:

1)Общая оценка динамики структуры статей бухгалтерского баланса,

включающая в себя:

а) анализ валюты баланса;

б) горизонтальный и вертикальный анализ бухгалтерского баланса;

в) сравнительный аналитический баланс.

2) Анализ финансовой устойчивости предприятия;

3) Анализ ликвидности предприятия;

4) Анализ деловой активности и рентабельности предприятия.

Основные задачи анализа

1. Своевременное выявление и устранение недостатков в финансовой деятельности и поиск резервов улучшения финансового состояния предприятия и его платёжеспособности.

2. Прогнозирование возможных финансовых результатов, экономической рентабельности исходя из реальных условий хозяйственной деятельности и наличия собственных и заёмных ресурсов, разработка моделей финансового состояния при разнообразных вариантах использования ресурсов.

3. Разработка конкретных мероприятий, направленных на более эффективное использование финансовых ресурсов и укрепление финансового состояния предприятия.

Финансовый анализ деятельности медицинских учреждений

Можно выделить две основные группы факторов, влияющих на финансовое состояние медицинских учреждений.

1) Внешние:

· система финансирования;

· оплата за оказание медицинской услуги;

· уровень тарифов;

· система налогообложения и т. д.

2) Внутренние:

· структура медицинского учреждения;

· показатели работы медицинских учреждений и его подразделений;

· системы оплаты труда и т. д.

Бухгалтерский баланс в медицинском учреждении имеет свои особенности: нет амортизации, нет собственного имущества, выделяется баланс только по предпринимательской деятельности и не делится на другие источники финансирования.

Здравоохранение, в отличие от других отраслей, характеризуется небольшим удельным весом материальных средств и имущественных прав, а в результате недофинансирования и они сводятся к минимуму. Наиболее эффективным подходом финансового анализа является анализ денежных средств в разрезе источников финансирования.

В связи с этим следует проводить финансовый анализ по источникам доходов - бюджет, ОМС, платные услуги и отдельно по доходам и расходам.

Полную картину может дать только анализ финансового состояния с анализом фрагментов бухгалтерского баланса.

2.3 Основные средства

Наибольшую долю материально-технических ресурсов (основного капитала) составляют основные средства.

Основные средства - средства труда, которые вовлечены в процесс создания, работ, услуг, сохраняя при этом натурально-вещественную форму, а свою стоимость на стоимость создаваемой услуги переносят частями по мере изнашивания. Эта часть выступает в виде процентных отчислений по мере износа.

К основным средствам относятся здания, сооружения и сопутствующая им инфраструктура (водопровод, канализация, вентиляция и т.д.), а также медицинское оборудование и аппаратура. В составе основных средств выделяют активную часть, то есть то, что постоянно используется в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе (аппараты, приборы, детали медицинской техники), и пассивную часть (здания, сооружения и т.д.). Соотношение активной и пассивной частей основных фондов составляет примерно один к четырём.

Эффективное использование основных средств медицинского учреждения зависит от их рационального использования, на которое оказывает влияние множество факторов, обеспечивающих деятельность стационаров, поликлиник, реабилитационных центров и т.д. Этими факторами могут являться: фактическая занятость койки, длительность госпитализации, остаточная стоимость медицинского оборудования, информационное обеспечение и компьютеризация лечебно-производственного процесса, нормативный режим работы оборудования, загруженность зданий медицинского учреждения, время и продолжительность проведения текущих и капитальных ремонтов зданий и оборудования и прочие.

Под структурой основных средств понимается соотношение их отдельных групп в общей величине основных средств предприятия.

Для получения информации о наличии отдельных групп основных средств, их техническом состоянии и стоимости производится учёт основных средств как в натуральном, так и в стоимостном выражениях.

Данные учёта основных средств в натуральном выражении позволяют определить производственную мощность предприятия, производительность, срок службы, состав и др.

Денежное выражение необходимо для определения общей стоимости, структуры и динамики основных средств, расчета годовых амортизационных отчислений, себестоимости продукции, рентабельности предприятий, налога на недвижимость и т.д.

Существует четыре метода их денежной оценки: по первоначальной стоимости, восстановительной, остаточной и среднегодовой.

Первоначальная стоимость -- это фактическая стоимость создания основных средств. Она включает затраты на строительство, изготовление или приобретение основных средств, на доставку и строительно-монтажные работы.

Оценка по первоначальной стоимости производится в ценах тех лет, когда основные средства создавались. По первоначальной стоимости основные средства учитываются на балансе предприятий, поэтому она называется балансовой стоимостью. Этот метод оценки не характеризует износ основных средств, не позволяет проанализировать их динамику, не показывает действительную стоимость фондов в данное время.

Первоначальная (Оп) =затраты на приобретение+доставка+хранение.

Восстановительная стоимость -- это стоимость воспроизводства основных средств. Она определяется путем переоценки основных средств в ценах, действующих в году, когда проводится переоценка. Восстановительная стоимость обеспечивает единую оценку основных средств, произведенных в разные годы. Это позволяет установить общий объем основных средств, уточнить их структуру, сопоставить основные средства предприятий и отраслей.

В нашей стране постоянные переоценки основных средств начали проводить с 1992 г. (ранее проводились 1 раз в 5 лет). При этом используется коэффициент инфляции. Но при таком темпе инфляции на сегодняшний день восстановительная стоимость не даёт реальной оценки существующей стоимости основных средств, так как восстановительная стоимость изношенного оборудования выше балансовой оценки, но при этом качество оборудования не соответствует требованиям, предъявляемым к эксплуатации.

Восстановительная = Оп с учетом переоценки.

Остаточная стоимость -- это первоначальная (или восстановительная) стоимость основных средств за вычетом износа. Остаточная стоимость характеризует неамортизированную часть стоимости основных средств, т.е. стоимость, еще не перенесенную на готовые изделия.

Среднегодовая стоимость определяется исходя из стоимости основных средств на начало года, планируемого их ввода и выбытия за расчетный период.

3. Оборотные средства

Оборотные средства - предметы труда, которые целиком потребляются в процессе выполнения услуг, изменяют свою натуральную форму и переносят свою стоимость на выполненную услугу полностью.

Оборотные средства можно классифицировать:

а) по месту и роли в процессе производства на четыре группы:

1) средства, вложенные в производственные запасы;

2) средства, вложенные в незаконченную продукцию;

3) средства в виде готовой продукции;

4) денежные средства.

б) по степени планирования оборотные средства подразделяются на нормируемые и ненормируемые. К нормируемым относятся все оборотные активы сферы производства и часть оборотных активов сферы обращения в виде остатков нереализованной готовой продукции на складах.

К ненормируемым - другие оборотные активы (дебиторская задолженность, финансовые вложения, средства в незаконченных расчетах, денежные средства в кассе и на счетах в банках)

в) по степени ликвидности оборотные средства подразделяются на быстрореализуемые и медленно реализуемые. Очень ликвидными средствами являются деньги в кассе или на счетах в банках, к быстрореализуемым относятся также кратко­срочные финансовые вложения (депозиты, ценные бумаги, товары и имущество, приобретенные с целью перепродажи); реальная дебиторская задолженность, товары отгруженные, срок оплаты которых не наступил.

Медленно реализуемыми оборотными средствами являются полуфабрикаты, незавершенное производство, залежалые товары на складе, сомнительная задолженность. г) по источнику формирования оборотные средства делятся на собственные, заемные и привлеченные.

Источником формирования собственных оборотных средств являются уставный фонд предприятия, выручка от реализации продукции (работ, услуг) и излишних материальных ценностей, нераспределенная прибыль и др.

Заемные средства представляют собой в основном краткосрочные кредиты банка, с помощью которых удовлетворяются временные дополнительные потребности в оборотных средствах, например под сезонные сверхнормативные запасы товарно-материальных ценностей, под отгруженную продукцию; временное восполнение недостатка собственных оборотных средств; осуществление расчетов и др.

Привлечёнными называются средства, временно используемые в обороте. Это средства, которые не принадлежат предприятию, но постоянно находятся в его обороте. Такие средства служат источником формирования оборотных средств в сумме их минимального остатка. К ним относятся, кредиторская задолженность поставщикам, минимальная, переходящая из месяца в месяц задолженность по оплате труда работникам предприятия, резервы на покрытие предстоящих расходов; минимальная переходящая задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами; средства кредиторов, полученные в качестве предоплаты за продукцию (товары, услуги), средства покупателей по залогам за возвратную тару, переходящие остатки фонда потребления и др. Эти средства используются в качестве резерва в тех случаях, когда в обороте средств возникают непосредственные нарушения и появляется срочная необходимость восстановления платежеспособности предприятия.

Для определения потребности предприятия в оборотных средствах осуществляется нормирование оборотных средств. Под нормированием оборотных средств понимается процесс определения экономически обоснованной потребности предприятия в оборотных средствах, обеспечивающих протекание производственного процесса в планируемом ритме и объеме производства.

Минимальная сумма оборотных средств, необходимая для обеспечения планомерной бесперебойной работы предприятия, называется нормативом оборотных средств.

Общий норматив оборотных средств предприятия рассчитывается только в денежном выражении и определяется путем суммирования нормативов производственных запасов, незавершенною производства, расходов будущих периодов и норматива запаса готовой продукции на складах предприятия.

Сумма нормируемых оборотных средств, определенных по отельным нормативам, образует общую потребность (общий норматив) предприятия в оборотных средствах на планируемый период в денежном выражении.

К оборотному капиталу (оборотным средствам) относятся: топливо, энергия, газ, фонд заработной платы, а также лекарственные средства и средства ухода за больными, включая малоценный и быстроизнашивающийся инвентарь.

Для бесперебойной работы медицинское учреждение должно быть обеспечено всеми видами оборотных средств в должном объеме и количестве. Для этой цели применимы методы расчета запасов необходимого количества лекарственных средств, мягкого инвентаря, средств гигиены, продуктов питания и пр. Различают суточный, текущий и страховой запасы.

З_тек = М_ср * Д ,

где М_ср - среднедневная потребность

Д - количество дней между 2-мя поставками.

З_сут (З_кв) = Сд * К ,

где Сд - среднекурсовая доза

К - количество случаев применения в сутки (квартал).

Запас страховой должен отражать ассортимент, объём материалов, обеспечивающих адекватную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, с учётом периода между поставками лечебных средств или между сроками поступления финансирования.

Неправильное исчисление запаса любого вида средств может привести либо к некачественному выполнению медицинской услуги, либо к превышению сметы расходов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок.4 Производственные ресурсы ЛПУ.

2. Анализ структуры основного капитала, в том числе:

-- производственной (отраслевой) структуры, говорящей о распределении основных фондов по разным областям деятельности в здравоохранении;

-- технологической структуры, показывающей соотношение между активной частью медицинского оборудования и средств воздействия на пациента, непосредственно участвующих в оказании медицинских услуг, и пассивной (здания, сооружения);

возрастной структуры, характеризующей основные фонды по сроку службы. Этот момент наиболее важен. Нормативные сроки службы для оборудования и аппаратуры ЛПУ могут составлять 6 лет, а для зданий 35 лет (что соответствует рекомендациям, принятым в экономически развитых странах). Степень обновляемости медицинского оборудования служит индикатором восприимчивости отрасли к достижениям НТР.

3. Анализ обновления, выбытия и износа основных фондов, которые характеризуются соответствующими коэффициентами:

где -- коэффициент обновления; -- стоимость введенных основных фондов (за год), в руб.; -- стоимость основных фондов на конец года, руб.

где -- коэффициент выбытия; -- стоимость ликвидированных основных фондов, в руб.; -- стоимость основных фондов на начало года, руб.

Коэффициент износа -- это доля тех фондов, возраст которых превышает нормативные сроки.

4. Технический уровень основного капитала ЛПУ определяется сравнением с главными конкурентами ЛПУ на рынке медицинских услуг.

5. Эффективность использования основных фондов характеризуется следующими коэффициентами:

-- коэффициентом интенсивности использования медицинского оборудования и аппаратуры, т.е. коэффициентом сменности работы оборудования. Во многих странах медицинское оборудование в клиниках используется не 6 часов в сутки, а гораздо больше -- 10 часов и выше;

-- фондоотдачей, показывающей, сколько медицинских услуг можно оказать, используя то или иное медицинское оборудование или аппаратуру. К сожалению, такой показатель отсутствует в анализе хозяйственной деятельности ЛПУ. Он рассчитывается по формуле:

То есть фондоотдача рассчитывается как отношение стоимости оказанных медицинских услуг к стоимости активной части основных производственных фондов или к стоимости единицы данного медицинского оборудования. Этот показатель наиболее весомый в характеристике эффективности использования активной части медицинского оборудования и медицинской техники. Именно он позволяем проводить оценку использования основных производственных фондов по временным периодам, по аналогичным ЛПУ, по аналогичному оборудования.

Анализ всех вышеперечисленных показателей помогает оценить эффективность экономической деятельности медицинского учреждения.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок.5 Оборотные средства ЛПУ

Необходимо отметить, что важнейшим экономическим элементом входящим в состав оборотного капитала является труд (квалифицированный, малоквалифицированный, неквалифицированный, а так же предпринимательские усилия руководителя ЛПУ).

Показателями эффективности использования оборотных средств в медицинском учреждении являются следующие:

1. Коэффициент оборачиваемости (отношение суммы вырученной в результате предоставления медицинских услуг к сумме средних остатков необходимых для осуществления медицинской услуги материалов, выраженных в количестве оборотов).

2. Оборотные средства, приходящиеся на 1 предоставленную услугу (величина обратно пропорциональная коэффициенту оборачиваемости).

3. Длительность одного оборота оборотных средств (отношение длительности периода, за который определяется степень использования оборотных средств к коэффициенту оборачиваемости).

Таблица 10 - Характеристика состояния основных средств ДЦГБ за 2009 г.

№ п/п	Показатели	На начало года	На конец года	Изменение
1	Первоначальная стоимость ОС, тыс. руб.	25445112	25581327	136215
2	Износ основных средств, тыс. руб.	21347504	21415002	67498
3	Поступление основных средств, тыс. руб.	248121	588388	340267
4	Выбытие основных средств, тыс. руб.	202471	347440	144969
5	К годности, % (с. 1- с. 2)/с. 1x100	16,1	16,3	0,2
6	К износа, % (с. 2/ с. 1) x100	83,8	83,7	-0,1
7	К обновления, % (с.3/остаток на конец года)x100	1,1	2,3	1,2
8	К выбытия, % (с.4/остат. на начало года) x100	0,8	1,4	0,6

За 2009 г необходимо отметить рост первоначальной стоимости ОС (на 0,5 %) , отрицательно характеризуется превышение роста износа (0,3%). В 2009 г. произошло поступление основных средств (приобретение нового оборудования и аппаратуры и поступление транспортных средств - машин скорой медицинской помощи по Нацпроекту) всего на 588388 тыс. руб. за счет средств бюджета, выбытие основных средств произошло за счет выбытия морально и физически устаревшего медицинского оборудования и транспортных средств. Отмечается рост коэффициента годности (на 0,2), что характеризуется положительно. Изношенность основных фондов ДЦГБ очень высока - более 83 %, что характерно практически для всех учреждений здравоохранения, действующих со времен социалистической экономики.

Рост коэффициента обновления на 1,2 оценивается положительно. Он показывает, что доля новых ОС растет - с 1,1 до 2,3 %.

Таблица 11 - Показатели использования оборотных средств

Показатели	Период	Абсолютное отклонение	Темп роста %
	2008	2009
1. Среднегодовая стоимость оборотных фондов, тыс. руб.	3977	4627	650	116
2. Стоимость услуг, тыс. руб.	5152	5734	582	111,2
3. К оборачиваемости (с. 2/ с. 1)	1,3	1,2	-0,1	92,3
4. Продолжительность 1 оборота, в днях. = 360 / с.3	277	300	23	108

Использование оборотных средств ДЦГБ производилось в 2009 г. неэффективно, так как при повышении среднегодовой стоимости оборотных фондов на 16,3 % стоимость услуг выросла всего на 11,3 %. Отсюда последовало снижение коэффициента оборачиваемости на 0,1 и повышение продолжительности одного оборота на 23 дня.

Таблица 12 - Показатели эффективности деятельности МУЗ «ДЦГБ»

Показатели	Период	Абсолютное отклонение	Темп роста %
	2008	2009
1. Стоимость услуг, тыс. руб.	5152	5734	582	111,2
2. Затраты на управление, тыс. руб.	100,5	107,2	6,7	106,6
3. Прибыль от реализации услуг, тыс. руб.	3443	4149	706	120,5
4. Среднегодовая стоимость ОПФ, тыс. руб.	5221554	5231110	9556	100,2
5. Медицинский персонал, чел	533	540	7	101,3
6. Затраты материальных ресурсов, тыс. руб.	9447	9868	421	104,4
7. Фондорентабельность (с3/4)	0,0007	0,0008	0,0001	110,9
8. Фондоемкость (с.4/с1)	1014	912,3	-101,7	90
9. Материалоотдача (с.1/с.6)	0,5	0,6	0,1	120
10 Материалоемкость (с.6/с.1)	1,8	1,7	-0,1	94,4
11 Рентабельность услуг, %	36,4	42	5,6	115,3

В целом можно сказать о повышении эффективности деятельности ДЦГБ, основание - при росте стоимости услуг (выручки) на 11,3 %, затраты на управление росли медленнее - 6,6 %. Получен значительный рост прибыли от реализации услуг, (на 20,5 %), фондорентабельности (на 10,9 %), рост материалоотдачи и снижении фондоемкости и материалоемкости..

Конечный успех деятельности ЛПУ в области управления финансами во многом зависит от комплексности применения технологий финансирования, от задействования максимального числа каналов поступления денежных средств.

2.4 Порядок составления смет в ЛПУ

Смета - это финансовый документ, отражающий направления и порядок использования средств медицинского учреждения.

Утвержденная в установленном порядке смета медицинского учреждения является основным плановым документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на его содержание. Смета позволяет определить общую потребность учреждения в денежных средствах сумму материальных затрат и расходов на заработную плату, способствует обеспечению баланса доходов и расходов.

Смета является одним из инструментов экономического управления деятельностью медицинских учреждений. Утверждая общую сумму финансирования, устанавливая лимиты и нормативы расходов отдельных видов ресурсов и т.д. Финансирующий орган может осуществлять контроль за рациональностью и целевым использованием средств.

Схема расходов имеет много общего с калькуляцией затрат: они тесно связаны между собой, содержат одни и те же статьи затрат, но учитывают их с различных позиций. С помощью калькуляции определяются затраты на единицу услуг, работ - цены (тарифы), а смета как правило имеет дело с затратами на учреждение в целом. Кроме того, по некоторым статьям используется различный подход к учету затрат. Так, при полной калькуляции используется категория амортизации (износа), а в смету медицинского учреждения закладываются затраты на приобретение оборудования, капитальный ремонт.

Основными атрибутами сметы являются следующие:

- титульная часть - наименование учреждения и его реквизиты;

-единицы измерения показателей;

- направление расходов (статьи расходов соответствующих классификаций и т.п.),

- показатели объемов (сумм) расходов;

- распределение затрат по периодам (год, поквартальная, помесячная разбивка и т.д.);

- подписи лиц составляющих и утверждающих смету;

- печать.

Традиционная смета ЛПУ рассматривается как конкретный финансовый документ, форма которого утверждена Министерством финансов.

Однако в действительности необходимо говорить о системе смет медицинского учреждения.

Можно представить следующую классификацию смет:

- по видам (индивидуальные и сводные сметы, сметы на централизованные мероприятия, сводные сметы и своды утвержденных смет);

- по источникам финансирования ( бюджет, средства обязательного медицинского страхования, доходы от предпринимательской деятельности - платные услуги и т.д.);

- по уровням финансирования (федеральный бюджет, бюджет субъектов Российской Федерации, местной бюджет);

- по способам финансирования (подушевым нормативам, по смете расходов, за объем оказанных услуг и т.д.);

- по подразделением : стационар, поликлиника, амбулатория ( в случаях финансирования из различных источников и т.д.)49.

- по формам: утвержденные Минфином и произвольным, составляемым исходя из особенностей объекта и способов финансирования (например, сметы расходов на централизованное приобретение оборудования).

Рассмотрим основные виды смет.

Индивидуальная смета - это традиционный и наиболее распространенный вид смет - смета отдельного медицинского учреждения.

Общие сметы - единые сметы сразу на несколько учреждений. Общие сметы составляются как правило на несколько небольших учреждений (например, фельдшерско-акушерские пункты), на содержание однотипных учреждений, хозяйственное обслуживание которых осуществляется одной организацией или подразделением, по учреждением, обслуживаемым централизованными бухгалтериями.

Составление общих смет не означает, что расчеты по отдельным учреждениям вообще не выполняются.

Однако в целом ряде случаев можно делать единые или упрощенные расходы, например по заработной плате с начислениями по расходам на продукты и т.д. Кроме того упрощается бухгалтерский учет, отпадает необходимость заполнения бланков смет на каждое учреждение, облегчается контроль вышестоящих учреждений за обоснованностью включения тех или иных расходов сметы, за исполнением смет. Выбор решения о составлении индивидуальных или общих смет осуществляется с учетом местных особенностей - источников и способов финансирования и другие.

Сметы на централизованные мероприятия - это сметы на мероприятия при централизованном их финансировании по специальным программам. Например, речь может идти о смете на централизованное приобретение для медицинского учреждения определенной территории или сети санитарного - автотранспорта, медицинского оборудования. Характерной особенностью смет на централизованные мероприятия является то, что далеко не всегда существует поквартальная разбивка затрат - они могут носить разовый характер. Кроме того обычно финансирование производится не по всем статьям, а лишь по нескольким.

Сводная смета - это объединенная смета по медицинскому учреждению или группе учреждений, включающая в себя однотипные сметы.

Свод смет - это объединенная смета медицинского учреждения и т.д. по всем видам смет (бюджетным, по средствам обязательного медицинского страхования и т.п.).

Таким образом медицинское учреждение одновременно может иметь сразу несколько смет : бюджетную, по средствам обязательного медицинского страхования (в дальнейшем ОМС), по платным услугам. Кроме того даже бюджетных смет может быть несколько.

Смета визируется подписью руководителя медицинского учреждения и главным бухгалтером с указанием даты, а также оттиском печати этой организации на всех (обычно двух или трех) экземплярах сметы. Сметы утверждаются распорядителем кредитов, в качестве которого в зависимости от ситуации могут выступать различные лица.

Укажем основные принципы составления смет:

- расход по направлениям имеет целевое назначение;

- обоснованность расходов - они должны подтверждаться расчетами, справками и другими способами;

- логическая последовательность и математическая точность расчетов;

- необходимость ориентации на более экономное использование средств;

- использование нормативов расходов ресурсов в натуральном выражении, стоимостных нормативов и т.д.;

- достоверность использованных данных;

- смета должна отражать не только текущие затраты, но и по возможности предусматривать средства на расширения деятельности учреждения;

- учет производственных показателей , степени их выполнения;

- учет реальных процессов, происходящих в учреждении - закрытие коек на период ремонта или, напротив, введение новых коек;

- контроль за исполнением смет;

- сопоставление сметы с расходами за предшествующий период, с расходами других однотипных учреждений и т.д.;

- контроль за исполнением сметы не только по итогам года, но и в процессе ее исполнения по периодам.

Смета составляется, как правило, на календарный год.

Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по отдельным видам расходов каждой статья сметы.

Расчеты в смете составляются медицинским учреждением, исходя из производственных показателей (числа коек, число должностей персонала, число амбулаторных помещений и т.д.) и в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы , а так же с соблюдением установленных норм расходов по отдельным затратам ( на питание, приобретение медикаментов и перевязочных средств и приобретение мягкого инвентаря), действующих цен и тарифов.

Основными внутри учрежденческими документами используемыми при составлении смет являются:

- устав, отражающий организационную структуру учреждения, ведомственную принадлежность и т.п.;

- приказ с структуре коечного фонда стационара;

- приказ о плановых показателях работы учреждения;

- нормативы (планы) расходы по статьям;

- штатное расписание;

- тарификация.

Одним из основных показателей работы больницы, определяющих расходы по смете стационара, является коечный фонд, а амбулаторно - поликлинического отделения число врачебных должностей и посещений.

Расчетными единицами для определения расходов на содержание больниц кроме количества коек являются и показатели их работы, среди которых первостепенное значение традиционно играет количество койко - дней. Однако в последнее время стали широко использоваться показатели госпитализации (количество пролеченных больных) особенно в случаях, когда составляется смета доходов.

Расчетной единицей для определение расходов на содержание поликлиник (амбулаторий) является врачебная должность и количество врачебных помещений , наряду с которыми могут использоваться показатели количества законченных случаев лечения.

При составлении сметы больницы важное место имеет правильное определение числа коек на начало планируемого периода исходя из фактического их наличия на последнюю отчетную дату и учета возможности развертывания коек в оставшейся период, времени до конца года.

При планировании коечного фонда больницы необходимо учитывать эффективность использования действующего коечного фонда.

Для определения расходов на содержания больницы исчисляется среднегодовое число коек, которое устанавливается в зависимости от сроков развертывания новых коек, путем прибавления к переходному числу коек на начало планируемого года среднегодового их прироста.

3. Отражает использование маркетинговых подходов

3.1 Особенности медицинского маркетинга

В настоящее время маркетинг в здравоохранении находится в стадии становления. Это - сложный путь эволюционного развития, преодоления многочисленных трудностей и противоречий, накопление опыта. И чем скорее положительный опыт станет достоянием врачей, руководителей учреждений здравоохранения, тем успешнее будут преодолены трудности и серьёзные недостатки, касающиеся самой главной ценности общества - здоровья людей. Маркетинг даёт возможность прогнозировать товарооборот, изучать потребности рынка медицинских услуг, применение маркетинговых исследований даёт возможность определить, какие услуги найдут спрос у потребителя, сколько потребитель готов за это заплатить и готов ли он платить вообще или нет.

Основные направления маркетинговой деятельности включают изучение маркетинговой среды, изучение потребительских рынков, сегментацию рынка, установление цен на товары, продвижение товаров до потребителя (например, реклама). Всё это поможет ЛПУ с большей точностью разобраться в нынешней рыночной ситуации и построить свою деятельность в условиях рынка.

Одним из направлений маркетинга, как уже говорилось выше, является ценообразование. Вопрос о цене медицинских услуг достаточно нов для медицинских учреждений, ведь в период плановой экономики вопрос о ценах медицинских услуг зачастую просто не существовал. ЛПУ оказывали помощь населению, а государственный бюджет выделял средства для их финансирования.

Однако с приходом рынка вопрос о ценах встал остро. Обоснованная методика установления цен, разумная ценовая политика и последовательная её реализация являются необходимыми условиями эффективного функционирования медицинского учреждения в жёстких условиях рыночной экономики. В условиях рынка ценообразование является весьма сложным процессом, подверженным воздействию целого ряда факторов.

Цена является одним из главных элементов маркетинговой политики медицинского учреждения на рынке. Поэтому медицинскому учреждению, работающему в рыночных условиях, прежде всего, необходимо выработать стратегию и принципы определения цен, руководствуясь которыми, оно может эффективно решать стоящие перед ним задачи.

Маркетинг представляет собой осуществление хозяйственной деятельности, связанной с направлением потока товаров (услуг) от производителя к потребителю. Сущность маркетинга должна определятся формулой: «Производить то, что безусловно находит сбыт, а не пытаться навязать потребителю несогласованные с рынком продукцию и услуги». В большой степени это относится к медицинской деятельности. Ведь, действительно, нельзя предложить пациенту произвести аппендектомию вместо искусственного прерывания беременности.

Маркетинг, если перевести дословно, означает изучение рынка. Но это не вся сфера маркетинга как дисциплины. Маркетинг - это научно разработанная концепция анализа и учета требований потребителей, требований конкретного сегмента рынка, разработка в соответствии с выявленными требованиями нового товара (новой услуги); это - система организации его реализации, включая меры по стимулированию и рекламе; это также система каналов, по которым происходит продвижение продукции к потребителям.

Цели маркетинга - обеспечение рентабельности производства медицинских услуг и лекарственных средств, достижение экономической эффективности от их реализации за приемлемое время и в пределах имеющихся возможностей.

Возможности реализации услуг и лекарственных средств в здравоохранении зависят от действия целого комплекса факторов, формирования цен на медицинские услуги, лекарственные препараты и товары, а также от соотношения спроса и предложения на амбулаторное и больничное обслуживание.

Переход к рыночным отношениям сопровождается изменением психологических стереотипов людей. Их отношение к бесплатности лечебно - профилактических услуг, лекарственных средств, товаров медицинского назначения определенным образом отпечатывается на характере потребления продукции здравоохранения. В связи с этим цель маркетинга состоит в разработке прогнозов развития рынка лечебно-профилактических услуг (медикаментов, изделий), оптимизация стратегии оказания медико-санитарной помощи, решения проблем создания новых видов услуг, товаров, лекарственных средств для более полного удовлетворения спроса на них.

Маркетинг имеет ряд общих функций, присущих любому типу управления: целеполагание (планирование), организация, координирование, мотивация, учет и контроль. В то же время для маркетинга характерны и другие, специфические функции: анализ окружающей среды и рыночные исследования, анализ производственных возможностей медицинского учреждения и формирование сбытовой политики, анализ потребителей (пациентов), планирование комплекса услуг, планирование системы тарифов и цен, формирование спроса и стимулирование сбыта, формирование структур маркетинговых служб учреждений здравоохранения, контроль деятельности учреждений здравоохранения в условиях рынка медицинских услуг и оценка ее эффективности.

Субъектами маркетинга здравоохранения являются:пациенты (потребители); медицинские учреждения; врачи общей практики, врачи частной практики (производители); органы исполнительной власти, фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, больничные кассы (покупатели); территориальные и ведомственные органы управления здравоохранения (продавцы); специалисты (организации) по маркетингу.

Прежде чем осуществлять планирование медицинских услуг, необходимо произвести анализ и разработку стратегии целевого рынка этих услуг.

Для определения потребности целевых рынков и их удовлетворения организация может использовать следующие методы:

. Массовый маркетинг;

. Сегментацию рынка;

. Множественную сегментацию рынка.

Массовый маркетинг характерен для крупной поликлиники, которая охватывает своим обслуживанием участково - территориальную зону с населением 100-150 тысяч человек.

Тактика массового маркетинга ориентируется на широкий потребительский рынок с использованием одной базовой стратегии маркетинга. Поликлиника справедливо считает, что прикрепленное население должно получить медицинскую помощь по максимально возможному диапазону нозологий и лучше всего бесплатно, поскольку это привлекательно для большинства населения.

Главная цель массового маркетинга - максимализировать сбыт, что находит отображение в оценке деятельности поликлиники по числу посещений пациентами врача, как основному показателю оценки эффективности. Такое возможно только на национальном (общегосударственном) уровне. Стратегия массового маркетинга опирается на рядового потребителя медицинских услуг, необремененного проблемами истинной цены. Сегментация рынка нацелена на специфическую группу потребителей. В системе здравоохранения сегментация рынка является частью деятельности частных клиник, стоматологических кабинетов, оздоровительно-косметологических организаций. Основная цель сегментации рынка - получение дохода с единицы услуги.

Множественная сегментация характеризуется тем, что организация ориентируется на несколько сегментов рынка с созданием стратегически хозяйствующего подразделения на каждом сегменте рынка. В рамках множественной сегментации организации пытаются сочетать лучшие стороны массового маркетинга и сегментации рынка. В результате этого возникают условия для использования организацией диверсификационной деятельности, то есть деятельности, не связанной основным предназначением по целевым назначениям.

Необходимо отметить, что сегменты рынка здравоохранения должны выделятся на основе региональной демографии, аспектов демографии населения и жизненного стиля пациентов. Характеристики региональной демографии, например, для поликлиники, включают в себя расположение района, которая отражает его отличие от других в уровне доходов населения, культуры, социальные ценности и другие потребительские факторы, численность и плотность, уровень заболеваемости, смертности, распределение по классам болезней населения. Пациентов делят на несколько категорий по полу, возрасту, среднему уровню доходов, уровню образования, профессии, семейному положению и размеру семьи, а также по типу личности и стилю жизни. Для более полного понимания сущности маркетинга услуг в здравоохранении необходимо раскрыть понятие медицинской услуги.

3.2 Определение понятия медицинская услуга

Услуга - совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребности других лиц.

К услугам часто относят все виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, то есть, главным критерием служит неосязаемый и невидимый характер производимого в данной сфере продукта.

Медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг), направленных на удовлетворение потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг).

Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, проводимых при заболеваниях или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупреждение заболевания и восстановление здоровья, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость.

Услуги здравоохранения - не обычный товар, производство и потребление которого определяются соотношением платежеспособного спроса и предложения.

Медицинская услуга - это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками учреждениями здравоохранения населению.

Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который

обладает следующими отличительными свойствами:

- неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения).

- неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);

- непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от своего состояния).

Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли.

Медицинская услуга может быть детальной и простой. Под детальной медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга. Например, для стационара детальными услугами могут считаться оформление истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы и другие

издержки) должна быть учтена в накладных расходах учреждения. При расчете себестоимости детальной услуги необходимо использовать сложившийся в данном учреждении ее технологический стандарт (время, затраченное на данную услугу, качественный состав медицинских работников, производящих данную услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и т.п.).

Простая услуга может быть представлена как совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной технологии.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров - пролеченный больной, для амбулаторно- поликлинических учреждений - законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи - выезд и проведение лечения.

Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующей на ней медико-экономическим стандартами. При разработке перечня медицинских услуг может быть учтен возрастной фактор, а также фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т.п.

Существует ряд классификаций медицинских услуг. Наиболее полной является следующая (В. Ф .Шарапов, 1996).

По характеру: профилактические, экспертные, организационные, статистические, диагностические, лечебные, комбинированные, реабилитационные.

По сегментам структуры здравоохранения: санитарно-гигиенические, эпидемиологические, амбулаторные, поликлинические, стационарные.

По уровням медицинской помощи: доврачебные, врачебные, квалифицированные, специализированные.

По интенсивности во времени: скорые, неотложные, плановые.

По квалификации источника медицинских услуг: низкая, средняя, высокая.

По технологии: рутинные, высокотехнологические.

По инвазивности: неинвазивные, инвазивные.

По соблюдению стандарта: соответствие стандарту, несоответствие стандарту (обоснованное, необоснованное, ошибочное).

По времени достижения конечного результата: соответствующие срокам, не соответствующие срокам.

По конечному результату: адекватное, частично адекватное, неадекватное.

По соответствию правовым нормам: соответствующие функциям исполнителя, не соответствующие функциям исполнителя, ошибочные, халатные (повлекшие ущерб здоровью или смерть потребителя).

Данная классификация может служить ориентиром для менеджеров, организаторов здравоохранения и экспертов страховых компаний в их работе.

Для упрощения работы с классификацией, учитывая маркетинговый характер исследования, целесообразно дать маркетинговую интерпретацию некоторых основных категорий. Система медицинских услуг, ориентированная на предупреждение различных заболеваний, предотвращение распространения болезней, сохранение уровня здоровья популяции, групп потребителей - это профилактические медицинские услуги.

Система действий высококвалифицированного специалиста (менеджера, врача, медицинской сестры), заказанная в установленном законом или нормативным актом порядке, в целях изучения степени совершенства качества организационных, статистических, диагностических, лечебных и прочих медицинских услуг в процессе их выполнения или их конечного результата, завершающая документальной констатацией их оценки, называется экспертными медицинскими услугами.

Независимые экспертные медицинские услуги - атрибут здравоохранения с различными формами собственности. Экономический эквивалент экспертных услуг определяется на совокупности времени и средств, необходимых для организации экспертизы, тарифной ставки экспертов, экономической эффективности результата внедрения экспертного решения.

Организационные медицинские услуги всегда являются следствием экспертных медицинских услуг, изменяют сложившуюся систему оказания медицинской помощи в целях улучшения ее качества, увеличения эффективности использования средств к ресурсов здравоохранения.

Эффективность организационных медицинских услуг оценивается по количественному изменению показателей здоровья (групп населения, региона). Положительное изменение количественного показателя здоровья свидетельствует о правильности организационной медицинской услуги, объективности экспертного заключения, состоятельности менеджера.

Отсутствие динамики количественного показателя здоровья в результате действия организационной медицинской услуги и финансовых инъекций при ее внедрении, напротив, подчеркивает её неэффективность. Ставится под сомнение компетентность экспертов и руководителей здравоохранения, подготовивших её внедрение.

Экспертные и организационные услуги - продукты, предназначенные в рынке продавца медицинских услуг для группового пользования.

Действия медицинского работника (врача, медицинской сестры) в целях установления правильного и динамично изменяющегося диагноза заболевания и его осложнений, прогноза течения болезни пациента (потребителя) - диагностическая услуга.

Следует выделять диагностические медицинские услуги врача-клинициста и врача-инструменталиста. Услуги первого являются продуктом постоянного наблюдения и изучения потребителя. Продукт второго - отражение анатомических, функциональных изменений в организме потребителя на момент исследования.

Врач-клиницист - заказчик медицинских услуг врача-инструменталиста. В отличие от врача-клинициста врач-инструменталист использует для выполнения заказанной услуги диагностические устройства (лучевые), электрофизиологические, лабораторные. Врач-клиницист формирует диагноз на основании совокупной информации, определяет тактику диагностического процесса.

Лечебные медицинские услуги неразрывно связаны с диагностическими и ориентированы на восстановление анатомических и функциональных изменений, сопутствующих заболеваний в оптимально короткие сроки. Они отличаются многообразием (психотерапевтические, хирургические, медикаментозные и т.п.).

Реализация лечебных услуг может быть прямой (врачебной), опосредованной (врач - лечебное устройство - больной), групповое врачевание. В государственной системе здравоохранения продавцом лечебных услуг является государство. Объём лечебных услуг регламентируется финансированием здравоохранения, ЛПУ.