Международная практика борьбы с распространением инфекционных заболеваний под влиянием туризма

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОСОБЕННОСТИ УГРОЗ ОТРАСЛИ ТУРИЗМА КАК ФАКТОРА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.1 Эпидемиологическая география, применяемая в туристских целях

1.2 Некарантинные инфекции, представляющие угрозу для здоровья туристов

2. МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРАКТИКА БОРЬБЫ С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ТУРИЗМА

2.1 Бубонная чума в Китае и практика борьбы с ней

2.2 Черная смерть из-за бубонной чумы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Туризм в воображении большинства людей связан с отдыхом, новыми впечатлениями, удовольствием. Он прочно вошел в жизнь человека с его естественным стремлением открыть и познать неизведанные края, памятники природы, истории и культуры, обычаи и традиции разных народов.

Интенсивное развитие экономических, культурных связей и международного туризма в России привело к увеличению потока туристов, в том числе, в страны, неблагополучные по особо опасным инфекционным и паразитарным заболеваниям.

В настоящее время в Москве функционирует более 4000 туристических фирм (агентств), организующих выезды российских граждан практически во все страны мира. По данным Всемирной организации здравоохранения, эпидемическая ситуация в мире по особо опасным инфекциям остается напряженной. В мире ежегодно регистрируется заболеваемость чумой, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, продолжается VII пандемия холеры, отмечаются массовые заболевания малярией и тропическими гельминтозами. Сохраняют активность природные очаги чумы в 14 странах Азиатского, Африканского и Южно-Американского континентов и желтой лихорадки в 43 странах Африки и Южной Америки.

Вопрос о соблюдении в турпоездках предписанных медициной правил весьма важен, и сама жизнь это ежегодно наглядно доказывает. По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется более 1000 случаев чумы, 100 000 случаев холеры и намного больше случаев тропической малярии. В России количество заболевших малярией ежегодно увеличивается, в том числе с летальным исходом. Резко возросло число случаев завоза туристами тропических гельминтозов. Ежегодно серьезные инфекционные заболевания в России регистрируются у нескольких миллионов человек, из них порядка 10 тыс. чел. умирает. Значительная часть опасных инфекций ввозится из-за границы.

Как свидетельствует международная практика, путешествия за границу становятся делом все более рискованным. По материалам лондонской печати, каждый пятый турист, выезжающий из стран Европы за границу, либо заболевает, либо оказывается в ситуации, из которой выходит не без ущерба для своего здоровья. Журналом "Холидей уик" был проведен опрос 16 тыс. чел., совершивших заграничные турпоездки, и выяснилось, что туристов, получивших во время поездки какие-либо травмы, стало в два раза больше, около 15% туристов в процессе поездки заболевают, причем наибольшую зону риска составляют тропические страны, например, 60% туристов во время посещения Индии заболели, и в первую очередь кишечными расстройствами.

Эндемичные районы, где регистрируются вспышки холеры, проявляются в 63 странах Азии, Африки, Южной Америки, малярии - в 94 странах.

Актуальность темы представляет собой инфекционное распространение болезней человека в туризме, а так же инфекции представляющие угрозу здоровья для туристов.

Объектом исследования является туристы

Целью курсовой работы является: провезти анализ и исследовать распространенные инфекции, предоставляющие угрозу для здоровья туристов на примере бубонной чумы в Китае.

Таким образом, задачи представленной работы предполагают изучение:

- эпидемиологической географии, применяемую в туристских целях;

- некарантинные инфекции, представляющие угрозу для здоровья

туристов;

Туристы предполагающие совершить путешествие в страну (место) временного пребывания, в которой они могут подвергнуться повышенному риску инфекционных заболеваний, обязаны проходить профилактику в соответствии с международными медицинскими требованиями.



1. ОСОБЕННОСТИ УГРОЗ ОТРАСЛИ ТУРИЗМА КАК ФАКТОРА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

1.1 Эпидемиологическая география, применяемая в туристских целях

Эпидемиологическая география, применяемая в туристских целях, ориентирована на выяснение причин возникновения и распределения инфекционных болезней туристов. Она может успешно развиваться на основе изучения процессов взаимодействия между населением и географическими предпосылками болезни. Для решения этой задачи требуется всестороннее изучение инфекционных болезней человека в этиологическом (причинном), эпидемиологическом и географическом аспектах.

Этиологический аспект рассматривает инфекционную патологию отдельных людей. В этом контексте изучаются причины возникновения и развития инфекционных болезней у отдельных лиц, выясняются первостепенно важные вопросы о факторах болезни (в первую очередь о возбудителе и организме человека со всеми особенностями его реактивности), о степени изменчивости в инфекционном процессе различных микроорганизмов и вирусов.

Эпидемиологический аспект освещает причины возникновения и распространения инфекционных болезней в человеческом обществе, характер взаимодействия между коллективами людей и внешними факторами.

Географический аспект ставит перед собой основную задачу - изучить географическую среду, характер ее неоднородности и распределение в ней отдельных факторов, оказывающих влияние на возникновение, развитие и распространение инфекционных болезней туриста. Географический аспект изучения инфекционных болезней туристов охватывает широкий круг вопросов физической и экономической географии, а также географии народонаселения.

Классификация основных групп инфекций, приводящих к формированию эпидемиологических очагов, представляющих опасность для туристов, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Основные группы инфекций, обусловливающие формирование эпидемиологических очагов, опасных для туристов

Урбанические инфекции укореняющиеся преимущестевнно в городе	Инфекции укореняющиеся преимущественно в сельской местности	Повсеместно распространенные инфекции
Антропонозы
Инфекции с более опасным возбудителя: корь, коклюш, натуральная оспа, ветряная оспа, вирусный грипп и т.д.;	Инфекции зависящие от природной среды : малярия, холера, геогельминтозы и другие;	Инфекции с более опасным «длительным» кругооборотом возбудителя:паратифы, брюшной тиф, дизентерия, туберкулез, проказа и другие;
Зоонозы
	Инфекции укореняющиеся среди сельскохозяйственных животных: цап, ящур и другие; Природноочаговые инфекции прирученные к ландшафтным зонам: туляремия, чума, дифиллоботриоз, энцефалиты и другие;	Еще некоторые зоонозы синантропных животных: содоку (болезнь от укуса крыс), крысиный риккетсиоз и другие;

Стремительное появление новых инфекций, так же как и распространение уже известных инфекционных заболеваний в значительной части случаев с повышенной мобильностью населения, а в особенности с туризмом. Расширение туристских обменов создает реальную угрозу завоза в Россию, в случае недостаточной очистки продуктов питания, а так же через кровь или инфекционную воду. Заболевание приводит к крайне тяжелым последствиям, особенно для беременных женщин: в 20% случаев - к их смерти, более чем в 30% - к гибели ребенка. [1]

Наряду с новыми инфекционными заболеваниями эпидемиология туризма уделяет самое пристальное внимание «традиционным» инфекциям. Туристы из России, отдыхающие в Средней или Юго-Восточной Азии, а также в Африке, могут привезти домой несколько десятков опасных инфекций. Ежегодно тысячи российских туристов выезжают в Северную Африку, посещают страны Латинской Америки. Практически нехарактерных для этого региона инфекционных заболеваний. Ситуация усугубляется тем, что если до конца 90-х годов XX века российские туристы опасались инфекций только при выезде в Азию или Африку, то в последние годы значительную эпидемиологическую опасность стали представлять даже европейские страны. Так, в конце лета 2007 г. в Европе были зафиксированы случаи заражения заболеваниями, прежде неизвестными на этом континенте.

В Италии появились первые пациенты, заболевшие редким видом тропической лихорадки. По данным эпидемиологического мониторинга эта инфекция была завезена из Африки или Азии. Министерство здравоохранения Италии подтвердило регистрацию 160 случаев заболеваний людей лихорадкой чикунгунья. Все зараженные, по сообщениям итальянских источников, в месте своего временного пребывания были покусаны комарами. Вакцины против вируса лихорадки чикунгунья нет.

У жителей Великобритании, Венгрии, Германии, Нидерландов, Испании, Италии и Франции выявлено превышение эпидемиологического порога в отношении наиболее вирулентного вируса гепатита Е. За период с 2003 по 2006 гг. заболеваемость гепатитом Е в Европе выросла в 6 раз зафиксированы случаи заражения этим вирусом свиней, а именно они считаются основными переносчиками заболевания.

Гепатит Е передается фекально-оральным путем, например никто из них не проходит курс профилактических прививок против гепатита и кишечных инфекций. В результате вероятность этих заболеваний у непривитых туристов в местах отдыха резко возрастает. Ситуация усугубляется повышением эпидемиологического риска при посещении стран, которые ранее не включались в число проблемных. В частности, в связи с потеплением климата в северных странах создаются благоприятные условия для размножения возбудителей тропических инфекций. Яркий пример - лихорадка Западного Нила, регистрируемая в последние годы у птиц на территории северных штатов США и Канады. [2]

Более 60% современных инфекционных заболеваний способны поражать как животных, так и человека, а некоторые заболевания в результате высокой изменчивости микроорганизмов могут менять свою клиническую картину. Однако немногие российские туристские фирмы владеют информацией о прививках, рекомендованных туристам перед выездом в ту или иную страну. Следовательно, многие туристы, отправляющиеся за рубеж, рискуют не только заразиться инфекционным заболеванием, но и стать источником заражения других людей у себя на родине.

Российские граждане совершили в 2001 г. 17,939 млн. поездок за рубеж, в 2003 г. количество граждан Российской Федерации, выехавших за границу, составило 20,468 млн. человек. Среди целей международных поездок первенство принадлежит частным посещениям, туризм как средство рекреации и отдыха занимает второе место, на третьем месте - служебные поездки. Наиболее популярными странами для туристических поездок среди граждан России были по мере убывания Польша, Китай, Турция, Испания, Финляндия, Германия и Египет.

По прогнозам ВТО в ближайшие десятилетия темпы роста туризма сохранятся. К 2020 г. число международных туристических прибытий возрастет в 2,3 раза по сравнению с 2000 г. (с 692 млн. до 1602 млн. поездок), а мировые доходы от туризма возрастут с 621 млрд. долларов США в 2000 году до 2 триллионов долларов. Самые высокие темпы прироста туризма ожидаются в странах Тихоокеанского региона, Среднего Востока и Южной Азии. В Европе и Америке они будут ниже общемировых. [4]

Очевидно, что представленные прогнозы в развитии международного туризма следует учитывать в деятельности территориальных органов и подведомственных организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека при осуществлении мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, направленных на предупреждение заноса на территорию Российской Федерации и распространения на территории Российской Федерации инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения.

В последние годы в Россию из зарубежных стран только воздушным транспортом прибывает до 4 млн. человек, из них около 10% - из стран, неблагополучных по конвенционным (карантинным) болезням (чума, холера, желтая лихорадка), на которые распространяются "Международные медико-санитарные правила", в первую очередь, из стран Азии, Африки и Южной Америки. В ряде стран этих континентов существуют природные очаги чумы, желтой лихорадки, лихорадки Денге, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, и постоянно регистрируется высокий уровень заболеваемости холерой и малярией.

В связи с этим сохраняется реальная опасность завоза из зарубежных стран опасных инфекционных болезней, как это было с холерой в Республике Дагестан в 1994 году (завоз, связанный с паломниками) и в 1999 году в Приморском крае (завоз из КНР).

В настоящее время в Российской Федерации реализована концепция санитарной охраны территории страны, в основу которой положены принципы и положения, адекватные современным экономическим, социальным и правовым реалиям, к которым относятся:

этиологический принцип в системе уведомлений Всемирной организации здравоохранения о возникновении опасных инфекционных болезней;

любая инфекционная болезнь, представляющая угрозу для национального здравоохранения и опасность для других стран мирового сообщества, должна рассматриваться как чрезвычайная ситуация;

в случае выявления инфекционной болезни, представляющей угрозу международного характера, осуществление эффективного комплекса противоэпидемических мероприятий при минимальных нарушениях международных торговых связей и перемещений населения;

разработка и использование гибкого перечня контролируемых инфекционных болезней (при сохранении в перечне чумы, холеры, желтой лихорадки) с учетом текущей и прогнозируемой эпидемиологической конъюнктуры. [3]

События, связанные с эпидемическим распространением в 2003 г. тяжелого острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии) в мире, и прежде всего, в Азиатском регионе, подтвердили научную обоснованность разработанных принципов и содержания санитарной охраны территории Российской Федерации, что позволило предотвратить завоз инфекции и ее распространение на территории страны.

К настоящему времени объективно сложились реальные и потенциальные возможности изменения принципов и содержания санитарной охраны территорий стран мирового сообщества. Назрела необходимость в пересмотре номенклатуры карантинных инфекций (из-за ее ограниченности), расширении спектра нозологических форм, подлежащих санитарно-карантинному надзору, учете в информационных сообщениях критериев чрезвычайных ситуаций, создающих угрозу для национального и международного здравоохранения и помехи в передвижении людей и нарушении торговых связей.

В последние годы международным медицинским сообществом ведется активная работа по пересмотру "Международных медико-санитарных правил", в которой участвуют и специалисты Российской Федерации. "Цель и сфера применения настоящих Правил состоит в том, чтобы предотвратить международное распространение болезней, организовать борьбу с ними и принятие ответных мер в области общественного здравоохранения, соизмеримых с рисками и опасностью для здоровья населения и не создающих излишних препятствий для международных перевозок" (Статья 2 проекта текста для рассмотрения Межправительственной рабочей группой по пересмотру Международных медико-санитарных правил, январь 2005 г.). Предполагается, что техническая работа по пересмотру Международных медико-санитарных правил будет закончена в апреле 2005 года и в мае документ будет представлен на утверждение Всемирной ассамблеи здравоохранения (прим. ред. - к моменту печати номера, новые Международные медико-санитарные правила уже были утверждены Всемирной ассамблеей здравоохранения). [5]

Важным элементом медицинской защиты международных путешественников от заражения опасными инфекционными и паразитарными заболеваниями является надлежащая вакцинация и профилактический прием лекарственных препаратов. Нет никаких сомнений в том, что иммунизация путешественников в соответствии с национальным календарем профилактических прививок позволит избежать в стране пребывания таких общераспространенных заболеваний, как дифтерия, коклюш, корь и др., а также так называемых эндемичных инфекционных болезней, характерных только для той или иной страны - желтая лихорадка, лихорадка Денге, японский энцефалит. В случае возникновения случаев эндемичных болезней проведение профилактических прививок будет носить характер иммунизации по эпидемическим показаниям.

Решение относительно того, какие вакцины должен получить путешественник, зависят в значительной мере от тщательного анализа факторов риска и потенциальной пользы иммунизации. Факторы, учитываемые в ходе такого анализа, должны включать уровень заболеваемости в той стране, куда направляется путешественник в период совершения поездки; наличие эффективных вакцин; обязательные требования к вакцинопрофилактике в стране предполагаемого пребывания.

Крайне важно иметь в виду, что если турист по предписанию врача регулярно употребляет какие-либо специфические лекарства, тем более содержащие наркотические вещества, то в целях исключения недоразумений с таможней и властями на границе иностранного государства необходимо обязательно иметь при себе подробное медицинское предписание и рецепт на данный препарат с указанием торгового и латинского названий. В оптимальном варианте российскому туристу следует иметь названные документы и на английском языке.

Главный санитарный врач города Москвы ежегодно подписывает постановление "О проведении аттестации специалистов туристических фирм и агентств по профилактике карантинных и паразитарных заболеваний", согласно которому работники турфирм подлежат аттестации на базе Центра Госсанэпиднадзора Москвы в период с 15 февраля по 15 мая.

В свою очередь, турфирма обязана проводить инструктаж туристов, отъезжающих в эндемичные страны, по профилактике карантинных и паразитарных заболеваний с выдачей индивидуальной Памятки гражданам, отъезжающим в страны, неблагополучные по особо опасным инфекциям (чума, холера, желтая лихорадка, ВИЧ-инфекция, малярия), заверенной подписью туроператора и печатью фирмы.

Помимо этого турфирма должна обеспечить туристов, отъезжающих в эндемичные страны, препаратами для химиопрофилактики малярии, которые выдаются туристу под расписку в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Госсанэпиднадзора России.

Cтатья 33. Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями

1. Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию.

3. Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) подлежат регистрации медицинскими организациями по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. (в ред. Федеральных законов от 22.08.2004 №122-ФЗ, от 18.07.2011 №242-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ)

Порядок ведения государственного учета указанных случаев заболеваний (отравлений), а также порядок ведения отчетности по ним устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

(в ред. Федеральных законов от 28.12.2010 №394-ФЗ, от 18.07.2011 №242-ФЗ) [23].

1.2 Некарантинные инфекции, представляющие угрозу для здоровья туристов

К числу особо опасных карантинных заболеваний в международном масштабе относятся: чума, оспа, холера, желтая лихорадка, ВИЧ-инфекция и малярия.

Чума (plague) - болезнь, как правило, с летальным исходом, вызываемая чумной бактерией. Передается через блох и воздушно-капельным путем (легочная форма). Проявление болезни: лихорадка, интоксикация, бубоны, при легочной форме - пневмония.

По данным ВОЗ, зона распространения чумы включает следующие страны:

- в Африке: Мадагаскар, Мозамбик, Танзания, Уганда, Заир, Зимбабве;

- в Азии: Индия и Вьетнам;

- в Южной Америке: Боливия, Бразилия, Перу.

Это не значит, что в каждой из названных стран в настоящий момент распространена чума, но потенциально эта инфекция там присутствует.

Заразиться чумой достаточно легко, особенно легочной формой. Здесь даже строгое соблюдение правил личной гигиены не спасает. Если заболевший легочной формой чумы проедет в вагоне столичного метро, то будет реальная угроза эпидемии чумы в Москве и дальнейшее ее непредсказуемое распространение по стране в целом. Вакцинация от чумы эффективна примерно на 70%, поэтому прививают так называемые "группы риска", т.е. лиц, работающих в зонах возможного "появления" болезни. Иммунитет начинает вырабатываться на 10-й день после прививки и достигает своего максимума после 21 дня.

В сентябре 1994 г. очередная вспышка легочной чумы произошла в Индии. К концу месяца количество больных превысило 1500 чел., из которых 47 умерло. В Дели, по официальным данным, было выявлено 64 случая этого заболевания. Причем принимаемые индийскими властями меры были недостаточны, карантин в штате Гуджарат не соблюдался, медицинская служба ситуацией не владела. Великобритания и соседние с Индией страны сразу же полностью прекратили воздушное и морское сообщения. По указанию Главного государственного санитарного врача Российской Федерации были незамедлительно приняты меры по предупреждению завоза и распространения этой инфекции, в том числе отменены рейсы в Индию, запрещен выезд туристов, а выезд дипломатов и других лиц разрешен только при наличии международного свидетельства о вакцинации против чумы. Из Индии в этой связи не смогли выехать по завершении тура 202 российских шоп-туриста (из общего количества 2,5 тыс. российских граждан). Условия пребывания туристов в этой экстремальной ситуации без денег можно себе представить, но представим и те последствия, которые могли возникнуть, если бы хоть один из туристов завез чуму в Россию. Характерно, что все шоп-туристы категорически настаивали на своих "правах человека" ввезти назад в Россию приобретенные в Индии товары, в том числе произведенные в районах распространения чумы. По медицинским правилам, подобные товары должны быть уничтожены. Права каждого отдельного человека священны, но только до того момента, пока они не ущемляют прав других людей - в данном случае право большого количества людей на здоровье и даже жизнь. Следует также добавить, что государству потребовалось дополнительно выделить из бюджета более 7,5 млрд. руб. на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в связи с возможным завозом туристами чумы из Индии.

Оспа (smallpox) - вызывается вирусом, характеризуется лихорадкой и сыпью, оставляющей рубцы. Передается воздушно-капельным путем и через предметы обихода.

В конце 50-х годов один известный советский художник привез из Индии оспу, за два дня он заразил ею два десятка человек, большинство из которых спасти не удалось, как и самого художника.

С 1981 г. ВОЗ отменено единое требование по прививкам против оспы прежде всего потому, что нет полной гарантии выработки иммунитета, хотя считается, что человечество избавилось от оспы.

Холера (cholera) - кишечная инфекция, симптомы - тошнота, рвота, жидкий стул, обезвоживание организма, судороги. Заражение от больного или вибриононосителя через воду, пищу, руки и т.д.

По данным ВТО, зона распространения холеры по странам мира следующая (вместе с тем это не означает, что гам обязательно будут вспышки инфекции):

- в Африке: Ангола. Бенин, Буркина Фасо, Бурунди, Камерун. Кейп Верде, Чад, Кот-д-Ивуар, Джибути. Гана, Гвинея-Биссау, Гвинея, Кения, Либерия, Малави, Мани, Мавритания, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Руанда.Сан Томе и Принсипи, Сьерра Леоне. Сомали, Свазиленд, Танзания, Того, Уганда, Заир, Замбия;

- в Азии: Афганистан, Бутан, Камбоджа, Китай, Газа, Индия, Индонезия, Иран, Ирак. Лаос, Малайзия, Майнмар, Непал, Филиппины, Шри-Ланка, Вьетнам;

- в Европе: Албания. Россия, Украина и другие государства СНГ;

- в Океании: Тувалу;

- в Южной Америке: Аргентина, Белиз. Боливия. Бразилия, Колумбия, Коста-Рика, Эквадор, Сальвадор, Французская Гайана, Гватемала. Гайана, Гондурас. Мексика. Никарагуа, Панама, Перу, Суринам, Венесуэла.

В Китае, в августе 1999 г. в районе, который граничит с территорией Приморского края, была зафиксирована вспышка кишечно-желудочного заболевания. У нескольких российских водителей, прибывших из этого района Китая, врачи обнаружили признаки холеры.

С 1973 г. ВОЗ отменила требование сертификата по холере, в том числе из-за того, что ни прививка, ни какие-либо другие препараты не обеспечивают полной защиты организма от этого заболевания. Отдельные вспышки холеры происходят все чаще и приняли уже катастрофический характер, унося тысячи человеческих жизней.

Основанием для введения дополнительного санитарно-карантинного досмотра, который периодически вводился в нашей стране, начиная с 1931 г., служат данные ВОЗ о фактах массового заражения населения холерой в тех или иных регионах мира.

Вибрион "эль тор-огава" распространен на Шри-Ланке, в Непале, Пакистане, Сингапуре и Бенине. По заявлению главного санитарного врача Москвы, Турция попала в этот список в связи с тем, что там широко распространены опасные кишечные инфекции, но вместе с тем случаи заболеваний холерой редки.

Желтая лихорадка (yellow fever) - вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, желтухой; переносится комарами. От нее в мире ежегодно умирают несколько тысяч человек в мире.

Существует специальный туристский (медицинский) термин -"зона желтой лихорадки", которая включает большую часть Южной Америки, Африки и Юго-Восточной Азии (в этой же зоне встречаются заболевания холерой, малярией, вирусным гепатитом и другими опасными инфекциями, включая паразитарные).

Страны "зоны желтой лихорадки": Ангола, Бенин, Берег Слоновой Кости, Боливия, Бразилия, Бурунди, Венесуэла, Верхняя Вольта, Габон, Гайана, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Гамбия, Гондурас, Заир, Камерун, Кения, Колумбия, Конго, Коста-Рика, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Никарагуа, Панама, зона Панамского канала, Парагвай, Перу, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сенегал, Сомали, Судан, Суринам, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Тринидад и Тобаго, Уганда, Французская Гвиана, Чад, Эквадор, Экваториальная Гвинея, Эфиопия.

Для поездки в любую из стран названной зоны необходима прививка, для чего следует представить в медучреждение справку лечащего врача о том, что нет противопоказаний, и паспорт (в соответствии с требованиями ВОЗ). Прививка от желтой лихорадки -это один укол (0,5 мл), который обеспечивает иммунитет на протяжении 10 лет, начиная с 10-го дня после вакцинации. После прививки выдается сертификат международного образца, в котором указываются на английском и французском языках сведения о привитом, фамилия сделавшего прививку врача, данные о вакцине и ее изготовителе. Без сертификата о прививке против желтой лихорадки туриста не допустят к рейсу, и какие-либо аргументы о срочности или неотложности визита в расчет не принимаются. В страну посещения без сертификата также не пустят, или же, в соответствии с Международными медико-санитарными правилами ВОЗ от 1969 г., турист-нарушитель может быть помещен в карантин-изолятор на весь инкубационный период. В частности, из-за данных жестких мер в России не было ни одного смертельного случая от желтой лихорадки. При наличии противопоказаний к прививкам (беременность, простудные заболевания, аллергия на яичный желток и другие) турпоездка в страны "зоны желтой лихорадки" полностью исключена. Причем подобные предупреждения клиентам турфирмы обязаны сделать в самом начале подготовки к поездке.

Малярией в зарубежных поездках в тропические страны заразиться проще простого. Заболевание передается малярийными комарами, которых насчитывается более 300 видов; в СНГ (в Закавказских и Среднеазиатских республиках) существует 9 видов. Имеется суждение, что страшнее малярийного комара зверя нет. Самка малярийного комара (анофелеса) нуждается в порции крови, чтобы обеспечить созревание своего потомства. При укусе комара в кровь человека попадают не микробы, а простейшие -малярийные плазмодии. Одного укуса достаточно, чтобы человек заболел. Малярия характеризуется приступами лихорадки, головной болью, ознобом, ломотой в теле, тошнотой, отдышкой, бледностью кожных покровов. В России малярия существовала издавна, еще во времена А. Чехова она была даже в Крыму. В литературных произведениях ее назвали "знобухой", "лихоманкой", "бледнухой", "трясухой" и прочими нелесными "именами".

Динамика заболеваний малярией в России следующая: 1992 г. -66 случаев; 1996 г. - 500; 2000 г. - более 1 тыс. случаев, из них, как правило, порядка 20% составляют москвичи. Если ранее малярией заражались преимущественно в государствах Экваториальной Африки, то теперь "черный список" пополнился странами Юго-Восточной Азии, Полинезии, Южной Америки.

Начиная с 1999 г. в Кении вспышки малярии привели к эпидемии в рамках всей страны. Так называемой "горной малярией" заболело более 100 тыс. человек. Данная форма малярии требует лечения с помощью дорогостоящих лекарств, так как традиционные средства против нее бессильны.

С малярийными комарами и другими насекомыми в туристских районах ведется активная борьба. Рано утром и поздно вечером все кустарники около отелей и мест нахождения туристов обрабатывают химическими препаратами.

По данным Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского, известны четыре вида малярии - тропическая, трехдневная, четырехдневная и овале. Названия "трехдневная" и "четырехдневная" происходят от числа дней, через которые случаются приступы болезни. Смертельна только тропическая малярия. Хотя на начальной стадии болезни озноба нет, протекает она чрезвычайно тяжело; основные симптомы - повышенная температура, суставные и мышечные боли, расстройство желудка. Критическим днем считается шестой. Если больному сразу же не оказать квалифицированную медицинскую помощь, то обычно на шестой-восьмой день он умирает.

Некоторые формы малярии проявляются только через год-два после комариного укуса.

По данным ВОЗ летальный исход от малярии у туристов, путешествующих в тропические страны, бывает, как правило, по следующим причинам:

- туристы не были осведомлены или недооценили опасность заражения малярией во время поездки;

- симптомы малярии (особенно Falciparum Malaria) схожи с симптомами многих других болезней, так как начинается с простуды, и первоначально диагноз трудно поставить правильно даже квалифицированному врачу;

- врачу не сообщили, что больной недавно был в тропических странах.

Турфирмы согласно требованиям органов Госсанэпиднадзора обязаны предупреждать туристов о наличии малярии в посещаемых странах и сообщать об общих правилах поведения и профилактики. Но в целом защита от малярии зависит от поведения самих туристов, поэтому они должны:

- собрать максимально полную информацию о заболевании и защите от него перед поездкой в тропические страны;

- знать, что, несмотря на принятые меры, они могут все равно заболеть, так как никакие профилактические меры не дают 100%-ной гарантии;

- сами позаботиться о защите от укусов комаров (не выходить из помещения в темное время суток, когда комары наиболее активны; носить одежду, защищающую от укусов насекомых, пользоваться репеллентами, иметь защитные сетки на окнах, дверях и дополнительно вокруг кроватей, по согласованию с врачом принимать профилактические противомалярийные лекарства за неделю до и во время поездки (делагил, хлорохил, метакельфин, фансидар).

Еще в средние века малярию лечили с помощью "порошка иезуитов" - растертой коры хинного дерева. Этот препарат используют до сих пор. Кроме того, хинин входит в состав тоника, который употребляют обычно с джином. Но во многих районах земного шара малярийные комары стали устойчивы к хинину (хлорхинину), и поэтому для профилактики применяются другие синтезированные химические препараты. Наибольший риск заболеть малярией существует в странах Африки, расположенных южнее Сахары.

ВОЗ разработала трехзонную систему противомалярийной профилактики позволяющую повысить степень защиты от болезни:

- в странах Латинской Америки, Азии (Бангладеш, Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Таиланд), в Океании (Соломоновы острова, Папуа - Новая Гвинея) у комаров выявлена сильная устойчивость к хлорхинину;

- в странах юга Африки, в Азии (Индия, Индонезия, Малайзия, Непал, Пакистан, Филиппины, Шри-Ланка), в ближневосточных странах (Афганистан. Саудовская Аравия, Иран, Оман, Йемен) наблюдается некоторая устойчивость комаров к хлорхинину;

- в ОАЭ, Египте, Марокко, Маврикии, Сирии, Турции, Иране, Ираке, а также в восточной и северо-восточной части Китая пока на наблюдается какой-либо устойчивости комаров к хлорхинину.

Вопрос о посещении дикой природы в тропиках, особенно в Юго-Восточной Азии (Таиланд, Индонезия, Малайзия и других странах, где джунгли фактически окружают отели) надо рассматривать со всей серьезностью и максимальной степенью ответственности. Лучше всего в джунгли одному не ходить, только в сопровождении опытного местного экскурсовода. Перед такой экскурсией обязательно должен быть проведен инструктаж, в котором особое внимание следует уделить вопросам "гардероба" и правилам поведения в джунглях. В одежде не допускается никаких маек, шорт и сандалий, здесь, скорее, подойдет плотная рубашка с длинными рукавами и джинсы, которые защитят от укусов мошек, комаров и прочих летающих мошек. На ногах - толстые носки, крос­совки или кеды. На голове обязательно кепка с козырьком или шляпа с полями. Длинные волосы надо убрать под головной убор, иначе придется потом долго вычесывать из них летающую и ползающую "нечисть". Брать с собой следует минимум вещей, особенно тех, которые способны привлечь внимание обезьян своим цветом или блеском. Мартышки, как и вороны, бросаются на все блестящее.

Укус любой мошки в джунглях вызывает нарыв, который сойдет через 5-6 дней. От комаров, москитов и прочих вредных жучков помогают репелленты и защитные мази, которые в тропических странах продаются в отелях. Но еще наиболее лучший способ избежать укусов - это совершать экскурсии в джунгли рано утром, когда кровососущие насекомые еще не активизировались и особо не досаждают окружающим.

В джунглях и саванне обязательно нужно пользоваться репеллентами, они избавляют не только от комаров, но и летучих пиявок и прочей диковинной живности. Путешествуя в джунглях, нужно постоянно смотреть по сторонам, особенно под ноги, строго следуя за экскурсоводом. Здесь как на "тюремном этапе" - шаг в сторону и... смерть на месте от укуса "змеи-пятиминутки" или гибель в болотной бездне. Также опасно кормить каких-либо животных, особенно обезьян, крупным животным нельзя смотреть прямо в глаза или повышать на них голос, это расценивается как вызов и незамедлительно может последовать яростное нападение.

Крайне важно, чтобы туристы знали, при малейших симптомах болезни, головной боли, жаре и т.д. следует немедленно обратиться к врачу, в том числе, сделать анализ крови - только в этом случае есть шансы остаться в живых. Самолечение в надежде, что это простуда или грипп, приводит к летальному исходу.

В качестве наглядного примера можно привести печальный случай с отдыхом молодоженов весной 1997 г. на Мальдивских островах. Через неделю после возвращения домой у невесты стало распухать лицо, а через несколько дней стало "расти" и лицо жениха. В Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского поставили диагноз: филяриатоз от укусов мальдивских комаров. В тот момент, когда комары жалят, филярии откладывают под кожей человека свои личинки, которые вызывают опухоль лица, иногда и других частей тела. Благодаря быстрому вмешательству врачей, через три недели развитие болезни с трудом удалось остановить. В противном случае заболевание могло стать неизлечимым.

В тропиках не следует купаться в естественных водоемах с пресной водой, только бассейнах при гостиницах. Также не рекомендуется купаться в море или ходить у воды босиком, если неподалеку от этого места впадает река. В пресной воде живут личинки червей-паразитов, которые при купании "приклеиваются" к телу, безболезненно внедряются под кожу, проникая затем в кровь и могут жить в организме человека годами, разрушая печень, легкие и другие внутренние органы. Развитие этой болезни - шистосомоза - протекает медленно и незаметно, явные симптомы могут проявиться даже через несколько лет после поездки в тропики. [22]

Малярия - это группа тяжелых инфекционных заболеваний, широко распространенных в странах с тропическим и субтропическим климатом. Известны 4 формы малярии, из которых наиболее тяжелая - тропическая, регистрируется в странах Африки. Малярия вызывается несколькими видами простейших рода Plasmodium и передается при укусе самок комаров рода Anopheles.

Для этого заболевания характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота. Малярия широко распространенна в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16°С.

Страны, при въезде в которые (или проезде транзитом с остановкой) рекомендуется иметь международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки. Страны, требующие международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки, и выше, встречается также в зонах более умеренного климата. По данным ВОЗ ежегодно более чем в 150 странах регистрируются почти 300 млн. случаев малярии.

Заразиться малярией можно в тех же странах, где распространена желтая лихорадка, а также во многих других. Ареал опасных «малярийных» зон простирается на карте мира ниже 33о северной широты и выше 20о южной широты. Это почти вся Азия, в том числе вся территория КНР и Таиланда, Южная, Центральная Америка и Африка, за исключением нескольких небольших районов. [7]

Инкубационный период при тропической малярии длится от 7 дней до 1 месяца и до трех лет при других формах. Симптомы - повышение температуры, озноб, сильное потоотделение, головная боль, слабость. При тропической малярии без проведения своевременного специфического лечения возможен смертельный исход.

Проанализировав все известные случаи смерти туристов от малярии, эксперты ВОЗ сделали вывод о следующих типичных причинах, повлекших за собой неблагоприятный исход:

? туристы не были осведомлены об опасности малярии или недооценили ее во время поездки за границу;

? малярия скрывается под маской многих других инфекционных болезней, поэтому правильный ранний диагноз трудно поставить даже квалифицированному врачу;

? медицинскому персоналу не сообщили, что больной недавно был в тропических странах.

Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.02. 2013 г. «О мерах профилактики заболеваний малярией» в обязанность туристским фирмам вменяется «... обеспечить каждого туриста, направляемого в эндемичные по малярии страны, памяткой о мерах профилактики малярии и других инфекционных и паразитарных болезней, 17 распространенных в этих странах, а также лекарственными препаратами для предупреждения заражений малярией». Центрам Роспотребнадзора предписано «...осуществлять проверку наличия у туристов, выезжающих в эндемичные по малярии страны, памятки по профилактике малярии и других инфекционных и паразитарных заболеваний» и «...организовать на договорной основе обеспечение туристических фирм Санитарными правилами и нормами «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации», памятками о мерах профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний, распространенных в тропических странах».

Однако при всей важности этого постановления, в одном из своих разделов оно противоречит отдельным законодательным и нормативным актам. Так, турфирмы из-за отсутствия в их штате врачей или фармацевтов, а также соответствующей лицензии на лекарственное лечение или медикаментозную профилактику не имеют права обеспечивать туристов лекарственными препаратами. Единственное, что они должны сделать - предпринять все меры для информирования туристов о возможном неблагоприятном исходе поездки и предложить приобретение специфических средств профилактики в соответствующих учреждениях здравоохранения. [10]

В России профилактика малярии проводится посредством комплекса противоэпидемических мероприятий на основе санитарных правил и норм СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» (таблица 2).

Эффективность защиты от малярии зависит от самих туристов. Для этого необходимо:

? перед поездкой в тропические страны получить максимально полную информацию о заболевании и защите от него;

? знать, что, несмотря на принятые меры, вероятность заболевания не исключается, так как никакие профилактические меры не дают стопроцентной гарантии;

? оградить себя от укусов комаров (по возможности не выходить из защищенного помещения в темное время суток, когда комары наиболее активны);

? носить одежду, препятствующую укусам комаров, защищаться репеллентами, иметь защитные сетки на окнах, дверях и пологи над кроватями. Антикомарные пологи, импрегнированные инсектицидами (пирметрин, дельтаметрин, ламбдациалотрин), обеспечивают резкое снижение инфицированности (на 90% и более);

? по согласованию с врачом профилактически принимать противомалярийные препараты за неделю до поездки, во время поездки и две недели после возвращения (делагил, прогуанил, мефлохин). Выбор лекарственного средства зависит от страны пребывания, доза определяется врачом.

Важно, чтобы туристы знали, что при малейших симптомах болезни, головной боли, высокой температуре тела и т.д. следует немедленно обратиться к врачу и срочно сдать кровь на анализ. Самолечение часто приводит к летальному исходу.

О рискованном поведении туристов можно говорить в контексте возможности ВИЧ-инфицирования. В своих документах ЮНВТО постоянно подчеркивает, что ВИЧ-инфекция передается не в результате самой поездки, а вследствие опасного поведения туристов.

ВИЧ-инфекция - вызывается вирусом иммунодефицита человека. Существуют три пути передачи вируса: половой (основной), через кровь (чаще всего через шприцы), а также от матери к новорожденному ребенку.

Знание этих трех путей передачи вируса и принятие мер предосторожности позволит путешественнику избежать смертельного заражения. Вирус иммунодефицита человека нестоек во внешней среде, не передастся при бытовых контактах, а также через насекомых и животных. Заразившись вирусом иммунодефицита, человек становится носителем ВИЧ-инфекции и, оставаясь, долгое время вполне здоровым, может инфицировать половых партнеров. [8]

Туристов следует предупреждать, что в странах с субтропическим и тропическим климатом можно заразиться так называемыми «экзотическими» инфекциями - лепрой (проказы), стронгилоидозом, шистосоматозом (глистные заболевания), лихорадкой денге и другими. Поскольку число подобных заболеваний не снижается, туристам следует знать о некоторых из них. Инкубационный период у подобных болезней длится от недели до нескольких месяцев.

Лихорадка денге (синонимы: суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка) - острое вирусное заболевание, широко распространенное в тропических и субтропических регионах. Иногда встречается и в зонах умеренного климата. Крупные вспышки заболеваний отмечались в Техасе (США) в 1922 г. и в Греции в 1927 г. Последняя эпидемия в США была зарегистрирована в середине 1940-х годов.

Лихорадка денге проявляется через 5-6 дней после заражения. Характеризуется внезапным повышением температуры, которое продолжается 5-7 дней, головной болью, сильными болями в суставах и мышцах, иногда сыпью. Затем наступает период физического истощения и депрессии. Возбудители лихорадки денге относятся к арбовирусам (от англ. arthropod borne - переносимые членистоногими); они очень близки к вирусам желтой лихорадки и почти повсеместно переносятся тем же видом москитов (Aedes aegypti), что и вирус желтой лихорадки. Заражение вирусом денге оставляет после себя достаточно прочный иммунитет.

В 1950-х годах в Юго-Восточной Азии были зарегистрированы две крайне тяжелые формы заболевания: геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге. Как правило, заболевали дети, причем число смертельных случаев было очень велико. Причины столь тяжелого течения болезни остаются неясными. Возможно, мутации некоторых штаммов вируса денге привели к образованию более вирулентных форм. Специфических средств лечения этого заболевания нет. Продолжается разработка вакцины против лихорадки денге, но пока без определенных результатов. [9]

В тропиках через кожу в организм человека может проникнуть контагиозный моллюск. Через 2-3 недели в месте проникновения появляются уплотнения жемчужно-розового цвета, которые вскоре нагнаиваются.

В некоторых африканских странах туристы могут подвергнуться нападению мангровых мух. Эти насекомые обычно обитают вблизи мангровых деревьев и откладывают личинки на одежде, вывешенной для сушки. Впоследствии личинки проникают под кожу человека и развиваются в ней. В месте проникновения личинок ощущается сильное жжение. Общетоксических проявлений обычно не наблюдается. Туристов, посещающих Экваториальную Африку, следует предупреждать о том, что при сушке белья на открытом воздухе его надо раскладывать горизонтально.

Фрамбезия - тропический спирохетоз, характеризующийся поражением кожи, костей и суставов. Возбудитель - Treponema pertenue. Заболевание регистрируется во всех тропических регионах, особенно в Экваториальной Африке, Южной Америке, на юге Азии и островах Океании. Основной путь передачи - контактный (очень редко - половой) через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Заболеванию наиболее подвержены дети и подростки, особенно страдающие экземами и дерматитами.

Фрамбезия проявляется сильно зудящей сыпью, которая сопровождается высыпаниями розовово цвета, напоминающими ягоды малины (по-французски frambuaz - малина), затем возникают волдыри и язвы.

К тропическим трепонематозам арабских стран относится беджель. Процесс протекает хронически с поражением кожи, слизистых оболочек, костей и суставов. Возбудитель переносится мухами. Через 2-3 недели после заражения появляется обильная сыпь, сохраняющаяся в течение года.

Пинта - разновидность трепонематозов, встречается в Бразилии, Мексике, в странах Карибского бассейна, на Кубе и Филиппинах. Источник заражения - больной человек во время заразного периода. Основной путь заражения - непосредственный контакт, особенно при низком уровне жизни. Восприимчивость к пинте у человека довольно высока. Длительность инкубационного периода -- от нескольких недель до двух месяцев. Заболевание протекает с высыпанием на коже пузырьков, желто-оранжевых и красноватых пятен.

Донованоз - тропическая паховая гранулема. Заболевание распространенно в Центральной и Западной Африке, на севере Австралии, в Новой Гвинее, Индии, на юге Китая. Заражение в большинстве случаев происходит при половых контактах, значительно реже - бытовым путем. Факторы, способствующие распространению инфекции - влажный климат и высокая температура воздуха.

Вирус Ласа - встречается в Западной Африке. Через 7 - 10 дней после заражения появляются симптомы, схожие с гриппом. Возможен летальный исход.

Магупо-боливийская геморрагическая лихорадка, вирусная инфекция, характерная для Латинской Америки. Источник инфекции - хомякообразные грызуны. Заражение человека происходит при употреблении загрязненной испражнениями грызунов пищи и воды, воздушно-пылевым путем. Заболевание возможно в период с августа по сентябрь. Через 7-14 дней после заражения на коже появляется сыпь с кровоподтеками, возможны и другие симптомы заболевания. Высокая болезнетворность и стойкость возбудителей запасных болезней, появление новых микробиологических угроз для здоровья человека за 2-3 вставляет многие государства включать в программы национальной безопасности разделы, посвященные профилактике распространения инфекций. Поэтому работники сферы туризма должны хорошо понимать необходимость тесного сотрудничества и обмена информацией с региональными органами здравоохранения, особенно в случае регистрации среди туристов инфекционных заболеваний.

Кроме особо опасных и экзотических тропических инфекций, туристы могут подвергнуться риску возникновения широко распространенных инфекционных заболеваний. В летний период значительную эпидемиологическую опасность представляют поверхностные водоемы, используемые для купания. Величина риска бактериального загрязнения воды в местах купания людей определяется типом водоема (открытые морские акватории, замкнутые или проточные пресноводные озера, бурные или медленно текущие реки). Их загрязнение происходит в основном в результате хозяйственной деятельности со сбросом стоков разной степени очистки. Загрязнение водоемов недостаточно очищенными сточными водами повышает риск возникновения главным образом желудочно-кишечных заболеваний. Кроме инфицирования туристов загрязненной водой, возможно заражение от бактерионосителей или заболевших людей, находящихся на пляже или в воде в местах массовых купаний.

Формирование микрофлоры мелких водоемов и прибрежной зоны морей зависит от многих факторов. Среди них ведущее значение имеют следующие:

? обилие и постоянство источников загрязнения;

? близость и величина населенных пунктов, портов, баз отдыха, состояние пляжей и прибрежных участков;

? сезонные особенности водоема, в частности характер циркуляции воды;

? глубина водоемов и характер донных отложений;

? количество и качество гидробионтов (обитателей водоема) и другие.[12]

Статья 14. Обеспечение безопасности туризма

Под безопасностью туризма понимаются безопасность туристов (экскурсантов), сохранность их имущества, а также ненанесение ущерба при совершении путешествий окружающей среде, материальным и духовным ценностям общества, безопасности государства.

Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти информирует туроператоров, турагентов и туристов (экскурсантов) об угрозе безопасности туристов (экскурсантов) в стране (месте) временного пребывания, в том числе путем опубликования соответствующих сообщений в государственных средствах массовой информации. Указанное опубликование осуществляется в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о средствах массовой информации для опубликования обязательных сообщений.