Качество медицинских услуг в филиале ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "Нефтекамский наркологический диспансер"

В настоящее время актуальна проблема - это несоблюдение сроков пребывания больного согласно стандарту госпитализации. Это происходит из-за того, что больные пишут заявления об отказе, мотивируя тем, что у них могут быть проблемы на работе, но в этом направлении ведется работа совместно с медицинскими психологами.

Таблица 2. 3. 6.

Экспертиза временной нетрудоспособности по стационарному отделению

Показатели	2008 г.	2009 г.	2010 г.
Число выданных листков нетрудоспособности	205	196	215
Общее число дней нетрудоспособности	4979	4436	4564
КЭК (число дней нетрудоспособности, свыше 30 дней)	19	21	10

Анализируя данную таблицу можно сделать вывод о том, что число выданных листков нетрудоспособности возросло с 196 в 2009 году до 215 в 2010 году, а число дней нетрудоспособности, свыше 30 дней установленных стандартов, прошедших через клинико-экспертную комиссию было меньше по сравнению с 2009 годом в два раза.

Удовлетворение жителей качеством медицинской помощи - жалоб со стороны больных, либо их родственников в 2010 году не поступало.

Для поднятия уровня качества оказания медицинской помощи наркологическим больным в части реабилитации в филиале ГАУЗ «РНД МЗ РТ» «ННД» с 1 января 2010г. организовано стационарное отделение медико-социальной реабилитации, которое работает в тесном контакте с круглосуточным стационаром и амбулаторией. Больные, особенно наркозависимые, после прохождения курса лечения в круглосуточном стационаре переводятся в стационарное отделение медико-социальной реабилитации для прохождения среднесрочной реабилитации.

Таблица 2. 3. 7.

Длительность ремиссии

Наименование диагноза / год	2008 год	2009 год	2010 год
Наркомания	7%	21, 6%	84, 6%
Алкоголизм	47, 5%	51%	72, 7%
Итого	31, 6%	43, 6%	77, 1%

Из рис. 2. 3. 8. видно, что длительность ремиссии, из закончивших курс реабилитации в 2010 году намного возросла, чем в 2008-2009 году. Это, несомненно, связано с прохождением среднесрочной реабилитации нарко- и алкогользависимыми. Ремиссия у наркозависимых увеличилась по сравнению с 2009 годом больше чем в 3 раза и составила 84, 6%, что говорит о хорошем качестве лечения в части реабилитации больных.

Таблица 2. 3. 8.

Показатели предоставленных медицинских услуг

№	Виды услуг	2008 год	2009 год	2010год
1.	Купирование запоя	631	635	768
2.	Фармаблок с последующими реабилитационными мероприятиями (кодирование)	136	153	175
	Итого:	767	788	943

Проанализировав показатели удовлетворенности потребителей качеством оказания услуг путем изучения увеличения спроса на услуги видно, что растет число оказываемых платных услуг населению. Обращаемость чаще всего зафиксирована после 3-5 дней запоя. Высокий рост лиц, обращающихся за медицинской помощью, связан с постоянным улучшением качества оказываемых услуг населению Нефтекамского муниципального района.

Таким образом, практическое изучение качества медицинской помощи на примере филиала ГАУЗ «РНД МЗ РТ» «Нефтекамский наркологический диспансер» позволяет сделать вывод:

- Основными направлениями деятельности наркологической службы Нефтекамского муниципального района является профилактика, выявление, лечение и реабилитация больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманией.

- Основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг диспансера, защиты прав пациента служат стандарты медицинской помощи. Согласно данных стандартов для каждого вида диагноза существуют сроки госпитализации пациентов и методы лечения, выполнение которых ведет за собой оказание качественной медицинской помощи.

- Ведомственный контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется экспертным путем должностными лицами. Действует трехуровневая система ведомственной экспертизы качества:

I ступень экспертизы - заведующий отделением стационара, заведующий поликлиникой;

II ступень экспертизы - главный врач - председатель комиссии;

III ступень экспертизы - клинико-экспертная врачебная комиссия в составе: председателя комиссии, заместителя председателя комиссии - заведующего отделением и члена комиссии - врача психиатра-нарколога.

- Качество медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении находится на довольно высоком уровне. Это связано с высокой квалификацией как высшего, так и среднего медицинского персонала, с хорошей профилактической, лечебной и реабилитационной работой учреждения. На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению.

3. Основные направления совершенствования медицинских услуг

3.1 Изучение международного опыта в сфере качества медицинских услуг

Высокое качество медицинской помощи - одно из главных достижений здравоохранения США. Американцы могут заслуженно гордиться высоким уровнем профессиональной подготовки медицинских кадров, заинтересованностью в постоянном улучшении результатов работы медицинских коллективов, оснащением больниц и других лечебных учреждений приборами и аппаратами для диагностики и лечения. Американские лекарства - одни из самых качественных в мире, сотни фармацевтических компаний других стран используют американские лицензии. Медицинская наука страны - передовая, ее достижения впечатляют.

Забота о сохранении здоровья - пожалуй, одна из самых приоритетных для каждого американца, а медицинская профессия традиционно одна из самых уважаемых и высоко оплачиваемых. В 1993 г. средний годовой доход американца составлял 28 тыс. долл., при среднем годовом доходе медицинской сестры - 34 тыс. долл., а врача - 134 тыс. долл.

Здравоохранение в стране осуществляется в условиях рынка. Подготовка студентов-медиков в университетах платная (в России, ФРГ, Франции, Италии и многих других стран бесплатно). Диплом врача выдается не государством, а частным университетом. Специализация врачей в университетах и обучающих госпиталях осуществляется по различным программам. Лицензирование резидентов проводится экзаменационной комиссией, назначаемой врачебной ассоциацией. Государство не вмешивается и в номенклатуру специальностей. Последипломное усовершенствование врачей отдано на откуп ассоциациям врачей (например, Колледж хирургов, Американская академия офтальмологии и др.). Коллеги как бы берут на себя ответственность за квалификацию специалиста. В ассоциациях врачей и медицинских сестер функционируют комитеты по качеству. Такие же комитеты есть и в крупных больницах. Их основная роль заключается в подготовке методических указаний, правил и т. п. Работа этих комитетов никем не координируется, информация о результатах их деятельности, в общем, не востребована.

Аккредитация больниц и других лечебных учреждений осуществляется частными фирмами (например, Объединенной комиссией по аккредитации) с помощью проверенных годами стандартов. Аккредитация не носит обязательного характера, клинические исходы, как правило, не анализируются. Результаты аккредитации носят, скорее, рекламный характер, работая на имидж больницы.

Медицинские работники перегружены работой с бумагами, проверкой и регистрацией страховых полисов, кодированием операций и процедур и т. п. Больницы вынуждены вводить в свои штаты специальные подразделения для административных целей.

На качество медицинской помощи существенно влияет возросшее до размеров эпидемии число судебных исков больных, недовольных результатами лечения. Только принятие в 1993 г. специального закона о профессиональной ответственности медицинских работников позволило ограничить число исков. Однако Дамоклов меч все еще остается незачехленным.

Страхование здоровья в США - дело прибыльное. Не случайно им занимаются более 1500 страховых компаний. Качество медицинской помощи от их деятельности зависит опосредованно через стремление страховщиков получить еще больше прибыли. Страховые компании интересуют неправильно выписанные счета за диагностические процедуры и лечение, неоправданное расширение показаний к оперативному вмешательству и дорогостоящим анализам. На это направлены их «копания» в историях болезни, процедуры получения «второго мнения» специально нанятых медиков и т. п. Конечно, от такого влияния медицинские работники не в восторге, страдают их корпоративные интересы. Наблюдающееся в последние годы слияние страховых компаний в крупные корпорации еще больше усложняет бумажный поток, влияющий не только на медиков, но и на потребителей услуг, больных.

Больные все в большей степени нуждаются в информации относительно возможностей лечебного учреждения, выбора лечащего врача, особенностей страхового пакета (плана).

В условиях нерегулируемого рынка, в которых функционирует здравоохранение страны, повысить влияние государства на охрану здоровья, на качество медицинской помощи чрезвычайно сложно. Поэтому многие американские политики полагают, что рынок медицинских услуг нужно делать регулируемым или путем обобществления (программы оказания помощи пенсионерам, беднякам ниже черты бедности), что было сделано в 1965 г., или усилением влияния координирующего государственного органа (Национального Бюро здоровья - НБЗ) и программы управления качеством медицинской помощи, принятой в 1993 г.

Разработку программы и мониторинг ее выполнения осуществляет совет, подчиненный НБЗ и состоящий из 15 членов, представляющий группы потребителей, «страховщиков», власти штатов, экспертов в области охраны здоровья.

Национальная программа управления качеством:

- разрабатывает основные стандарты качества, показатели деятельности учреждений, вопросники для больных и периодически оценивает их применение для слежения за деятельностью системы;

- контролирует проведение опросов больных, чтобы оценить доступ к медицинской помощи, использование медицинских услуг, исходы лечения, удовлетворенность больных. Как часть этих усилий, программа разрабатывает стратегию опросов, чтобы их результаты отражали возникающие у населения трудности, возможные при проведении обычных опросов, включая незастрахованных граждан, включенных в страховой план;

- устанавливает минимальные стандарты качества «планов здоровья», возможностей доступа к страхованию;

- координирует научные и технологические меры оценки способов измерения результатов лечения;

- составляет ежегодные доклады о деятельности системы здравоохранения;

- ежегодно оценивает эффективность стандартов качества, составляет перечень возможных к применению стандартов на пятилетний срок;

- использует национальную сеть региональных центров для получения необходимых данных для управления качеством.

Таким образом, программа управления качеством устанавливает основной набор показателей деятельности применительно ко всем «планам здоровья», учреждениям и отдельным практикам. Она издает ежегодно отчеты оценок их деятельности, создавая общественную систему информирования потребителей медицинских услуг. В ее обязанности входит также представление ежегодных докладов для всех штатов с изложением сравнительной деятельности страховых планов и локальных программ.

При возможности получения статистически достоверных результатов деятельности отдельных учреждений, отдельных практиков такие доклады составляются для них. Доклады для штатов должны отражать основные тенденции, оцениваемые с помощью национальных стандартов доступна к помощи, оправданность лечения и исходы.

При выборе национальных стандартов качества применяются следующие критерии:

- стандарты должны отражать важные аспекты помощи - частоту заболевания, смертность, стоимость лечения;

- набор индикаторов должен быть репрезентативным для уровней услуг, оказываемых потребителям;

- исследования должны быть достоверными, а полученные результаты должны быть правдивыми;

- стандарты должны относиться к различным сторонам оцениваемого явления;

- при оценке процесса лечения исходы лечения должны соотноситься со строгой научной очевидностью;

- при оценке исходов лечения должны учитываться степени риска заболевания и контроль со стороны медицинских работников.

В каждом штате имеются свои программы управления качеством. В их обязанность входит следующее:

- развивать и внедрять методики оценки качества, установленные федеральным правительством;

- обеспечивать, чтобы «страховые планы» и медицинские учреждения использовали национальные стандарты через процедуры лицензирования и сертификации;

- подготавливать сравнительные отчеты о деятельности «планов», медицинских учреждений и отдельных практиков;

- установить программу технической поддержки выполнению задач по управлению качеством путем участия академических центров, обменом опытом работы участников программ, созданием практических правил и научных разработок, проведением образовательных курсов и т. п.

Для сбора информации в США используется сеть региональных центров, собирающая данные о количестве застрахованных, клинической деятельности, удовлетворенности пациентов, данные по оценке качества. Центры на уровне штатов обеспечивают улучшение медицинской практики и распространяют информацию о деятельности лучших.

Национальная программа для улучшения деятельности медицинских работников:

- осуществляет социологические опросы населения по вопросам удовлетворенности больных, обеспеченности доступа к лечению и исходов лечения. Опросы должны включать категории лиц с угрозой неадекватной помощи;

- разрабатывает практические рекомендации, помогающие медикам в достижении стандартов качества;

- разрабатывает методические стандарты по разработке практических рекомендаций, правил оценки рекомендаций, разработанных в частном секторе;

- осуществляет программу внедрения практических рекомендаций;

- распространяет информацию о клинически неэффективных процедурах и способах лечения;

- поддерживает исследования по управлению качеством, включая исследования исходов лечения, методов распространения информации, методов измерения качества, разработки электронных систем информации, новых методов организации работы;

- устанавливает научные стандарты по оценке клинической обоснованности;

- устанавливает приоритеты для оценки научных исследований и практических разработок для выявления заболеваний с высоким уровнем неопределенности в постановке диагноза и проведения лечения, большой разницы в подходах, высокой стоимости или частоты распространения.

В США около 80000 клинических лабораторий. Качество их работы регулируется специальным актом. Основная направленность их работы - защита качества при сокращении административных расходов.

Подлежат регуляции те лаборатории, которые:

- выполняют большой объем анализов (более 50000) ;

- используются при выполнении срочных исследований в экстренных случаях;

- применяются для мониторинга медицинской помощи.

Законом 1993 г. в США было создано Национальное Бюро здоровья (НБЗ), ответственное за установление национальных стандартов и проведение работы по улучшению качества медицинской помощи. Национальное бюро здоровья состоит из 7 членов, назначаемых Президентом США с согласия Сената. По крайней мере, один из членов НБЗ представляет интересы штатов. Президент назначает также председателя бюро, подчиненного непосредственно хозяину Белого Дома. Председатель НБЗ может исполнять свои обязанности три срока по 4 года. Члены НБЗ назначаются максимум на два срока по 4 года. За бездеятельность или злоупотребления Президент может увольнять членов бюро или назначать на его место новых чиновников.

При назначении членов НБЗ учитывается их опыт, включая вопросы организации и финансирования здравоохранения, оказание медицинской помощи в регионах, защиту потребителей услуг, бизнес, медицинское право, оказание помощи всем категориям населения. Разумеется, обязательность гражданства США для всех членов НБЗ. Статус членов бюро - федеральные чиновники. На время их работы членам НБЗ запрещаются все другие виды деятельности, о чем они дают клятву при назначении на должность.

НБЗ нанимает штат служащих - исполнительного директора, офицеров и других служащих для выполнения функций учреждения. Бюро назначает комитет советников из представителей штатов, медицинских работников, предпринимателей, потребителей услуг (его деятельность описана выше).

Статус НБЗ приравнен к таким важным организациям, как Национальные Институты здоровья, Администрация по пищевым продуктам и лекарствам, Администрация по финансированию учреждения здравоохранения и др. Бюро может заключить контракты с Департаментом здравоохранения, другими правительственными и неправительственными учреждениями на проведение исследований и анализа, необходимых для выполнения его функций. Бюро имеет доступ ко всякой необходимой информации. Оно координирует выполнение исследований, касающихся качества медицинской помощи. Бюджет его более 100 млн. долл. в год.

НБЗ подготавливает и направляет Президенту и Конгрессу ежегодный доклад о состоянии системы здравоохранения, включая деятельность федеральных органов и правительств штатов, сведения о динамике качества медицинской помощи, другие темы. Годовой доклад включает рекомендации необходимых изменений в администрации, регуляции, законах, относящихся к здравоохранению и страхованию, а также полный отчет о деятельности и решениях Бюро за прошедший год.

Закон разграничил функции НБЗ и Министерства здравоохранения, которое продолжает отвечать за Медикер, Медикейд, организацию общественного здоровья. НБЗ осуществляет взаимодействие с правительствами штатов по созданию систем управления качеством в регионах.

Важным подразделением НБЗ является Комитет по лекарствам. В его обязанность входит общественный контроль качества и стоимости лекарственных средств, особенно при разработке новых лекарств, их сравнения с уже существующими. В контакте с Национальными Институтами здоровья комитет решает проблему «оправданной цены». При этом рекомендуется сравнивать цены на лекарства с таковыми в других развитых странах. В сомнительных случаях комитет может обращаться к фармацевтической компании по поводу стоимости лекарства. Однако комитет не имеет права прямо устанавливать цены.

Своевременная и полноценная информация является важнейшим элементом управления качеством медицинской помощи. Используя стандартные формы, унифицированные данные, электронные сети и национальные стандарты передачи, национальная система управления качеством должна обеспечить:

- создание доступной и полезной информации для потребителей медицинских услуг;

- определение состояния здоровья;

- мониторинг и оценку системы здравоохранения;

- разработку новых форм историй болезни;

- анализ эффективности диагностических и лечебных методов;

- упрощение административных мер с соответствующим сокращением их стоимости;

- выявление нарушений в оказании помощи.

От Национальной информационной системы управления качеством требуется:

- обеспечение конфиденциальности и приватности информации;

- обеспечение взаимодействия между общественным и частным секторами;

- разработка национальных стандартов клинической и управленческой деятельности;

- обеспечение соответствующих связей между различными национальными программами.

НБЗ в сотрудничестве с частными учреждениями, властями штатов и другими организациями разрабатывает и внедряет общенациональные стандарты административной, клинической, финансовой и другой, относящейся к здравоохранению информации. Сложность задачи состоит в сближении документов страховых компаний и историй болезни. При этом основное внимание уделяется электронному варианту документа, что существенно облегчает передачу информации и уменьшает расходы.

В стандартизации нуждаются сведения, полученные путем опросов об удовлетворенности, возможности получения помощи, профилактике заболеваний. Интеграция данных опросов с медицинскими данными помогает выявить факторы риска, оценку состояния здоровья, выбор пациентом страховой компании или лечебного учреждения.

Программа управления качеством предполагает значительное ужесточение мер, основанных на федеральном законодательстве, по защите конфиденциальности информации в интересах больного. Эти меры одинаковы для всех штатов, страховщиков, медицинских работников. Для них характерно:

- унификация прав больных на конфиденциальность с особым упором на защиту высокочувствительных сведений;

- соответствующие технологии защиты;

- разработка мер наказания за нарушения конфиденциальности;

- создание в рамках НБЗ отдела по защите приватности медицинской информации.

Указанный отдел выполняет следующие функции:

- устанавливает соответствующие стандарты по защите конфиденциальности;

- отслеживает и оценивает соблюдение стандартов;

- поддерживает научные исследования по данной тематике;

- разрабатывает технологию соблюдения стандартов;

- разрабатывает образовательные программы по обучению медицинских работников доступу к медицинской информации, а потребителей медицинских услуг их правам, касающимся сбору и раскрытию персональной информации.

Соединенные штаты Америки - страна, исповедующая рыночные отношения не только в сфере производства, но и в других областях, в том числе и в здравоохранении. Рынок всячески сопротивляется любому вмешательству государства в охрану здоровья. Вот почему США одними из последних попытались перейти к модели общественного здравоохранения. В 1965 г. они ввели программы оказания медицинской помощи пенсионерам (Медикер) и беднякам (Медикейд). Установление в 1972 г. системы капитации и предоплаты вызвало беспрецедентный рост числа и усиление влияния страховых компаний и объединение медицинского персонала амбулаторного профиля в коллективы.

Усилилось движение за качество медицинской помощи. Появилось значительное количество методических указаний и клинических правил, подготовленных врачебными ассоциациями и коллективами больниц. В крупных больницах функционируют комитеты по качеству. Однако анализа деятельности больниц и отдельных врачей нет. Работа по улучшению качества никем не координируется. Врачи и больные не получают необходимой информации.

Неохотно таким анализом занимаются и страховые компании. Их работа в этом направлении связана с соображениями экономии средств проверкой обоснованности показаний к хирургическим операциям и проведению дорогостоящих анализов и исследований.

Состояние медицинской помощи в стране оценивается кризисным как властями, так и отдельными гражданами («broken» по Б. Клинтону). Медицинская инфляция продолжается. Вот почему в 1993 г. Конгрессом США была принята Программа управления качеством медицинской помощи и учреждено независимое, подчиненное непосредственно Президенту и Конгрессу США Национальное Бюро здоровья. В статье подробно изложены положения Программы и статус НБЗ, свидетельствующие об упорном стремлении властей установить регулируемый рынок в сфере медицинских услуг. Подчеркнем, что НБЗ - общественная организация, не подчиненная Минздраву страны и в какой-то мере координирующая всю работу, связанную со здоровьем нации. Аналогов такой организации в мире нет.

3.2 Проблемы и пути улучшения качества медицинских услуг

Реализация Национального проекта в сфере здравоохранения, начало которому положено решением Президиума Государственного совета Российской Федерации по проблеме повышения доступности и качества медицинской помощи, указывает на то, что проблема качества медицинской помощи приобрела настолько масштабное значение, что ее решение с мест активно переведено на высший уровень государственного управления. Последнее является важным условием решения сложной проблемы, но не может абсолютно исключить возможности уклонения от цели или даже ее замены в процессе планирования и выполнения работ по одновременному повышению доступности и качества медицинской помощи на местах. Указанная возможность существует и поэтому требует заблаговременного выделения тех условий, которые могут препятствовать получению декларируемого результата.

Основным средством повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи выбрано значительное увеличение финансирования здравоохранения. Дополнительные средства в основном предназначаются для: увеличения заработной платы с целью восполнения дефицита работников первичного звена здравоохранения; введения новых и переоснащения имеющихся медицинских учреждений; предоставления возможности применения значительно большего перечня медикаментов при оказании медицинской помощи льготным категориям граждан; создания центров высоких медицинских технологий и др. Можно с уверенностью предположить, что исполнение масштабных мероприятий откроет для населения новые возможности получения медицинской помощи. Что же касается врачей, то у них появится возможность своевременного оказания помощи с применением отсутствующих ранее средств диагностики и лечения. В этом случае возможность взаимодействия пациентов и врачей для удовлетворения совпадающих потребностей будет увеличена.

Повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи, безусловно, являются тесно взаимосвязанными элементами для создания фундамента улучшения здоровья нации. Однако они не только имеют разные механизмы обеспечения, но в ряде случаев могут входить в противоречие, что будет препятствовать удовлетворению требований или ожиданий разных потребителей медицинских услуг. Например, в новом медицинском учреждении, оснащенном современными технологиями, будут продолжать работать врачи, чья реальная квалификация не позволит им избегать ошибок диагностики и лечения типично протекающих заболеваний, а следовательно, и препятствовать прогрессированию патологических процессов, что может, например, способствовать утрате трудоспособности пациентов. Встанет вопрос: «Какое влияние на качество и результаты медицинской помощи оказали материально-техническое обеспечение и приближение медицинской помощи к населению?». При поисках ответа на этот вопрос может возникнуть представление, что повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи - это параллельно протекающие процессы, имеющие разных субъектов управления. Возможность же их положительного влияния на результаты медицинской помощи (увеличение числа выздоровевших, сокращение сроков временной утраты трудоспособности и т. п.) зависит от времени и места пересечения указанных процессов, но не стихийного, а по воле конкретного лица, принимающего решения на нижнем, среднем или высшем уровне управления лечебно-профилактической помощью населению. Пересечение доступности и качества будет определяться реальной возможностью не только своевременного обращения в хорошо оснащенное учреждение, но и возможностью оказания помощи врачами, квалификация которых позволяет оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, т. е. без врачебных ошибок, способных повлечь за собой следствия, негативно влияющие на состояние пациента.

Указав на отсутствие прямой зависимости между повышением доступности медицинской помощи и улучшением ее качества, отметим следующее. Увеличение финансирования является прорывом в современной модернизации здравоохранения. Однако к массовому улучшению качества медицинской помощи эта мера не приведет до тех пор пока этой проблеме не будет уделено специальное внимание. Если учесть, что необходимость решения проблем качества в целях успешного ведения дел явилось основой разработки и постоянного усовершенствования многих теорий и концепций управления качеством, включая TQM, то анализ типичного положения с решением проблемы улучшения качества медицинской помощи целесообразно провести с использованием хотя бы части современных представлений о решении проблем качества.

Перспективы положительного влияния финансового обеспечения на качество медицинской помощи, определяются активным проведением как в центре, так и на местах тех мероприятий, которые создадут возможности согласованного применения производственного, технологического и управленческого подходов к решению проблемы улучшения качества медицинской помощи. Указанная возможность реализуется только в случае активного создания и развития систем управления качества медицинской помощи в подразделениях здравоохранения разного уровня с соблюдением основных положений и принципов концепции Непрерывного Улучшения Качества (TQM). Однако, если сопоставить готовность учреждений здравоохранения и ОМС разных территорий к развитию систем качества медицинской помощи со сложностью предстоящих работ, то начало их одновременного проведения на многих территориях обречено на неудачу. По этой причине работу по изменению ситуации следует начинать с создания систем управления качества медицинской помощи на инновационных площадках, которыми могут быть как учреждения здравоохранения разного уровня, так и территории. В настоящее время в стране создается сеть Территориальных управлений Росздравнадзора. В этой связи нужно отметить, что без участия новых структур в создании систем управления качества медицинской помощи у них не появится четко обозначенных объектов контроля и надзора. Последнее вытекает из принципа приоритета объекта управления, суть которого сводится к соблюдению ряда положений, включая то, которое гласит, что сформировать объект управления - значит определить состав образующих его единиц и то, к ведению какого из управляющих звеньев он должен быть отнесен.

Экономика качества.

Когда говорят о затратах на качество в традиционном, обыденном понимании, то обычно имеют в виду стоимость качества оказанных услуг для удовлетворения конкретных пожеланий или требований потребителя, которые он должен оплатить. Поэтому и существует распространенное мнение, что «за качество нужно платить» потребителю. Если потребитель (например, пациент или клиент страховой организации) хочет получить услуги более высокого качества, считается, что он должен за это заплатить, компенсируя дополнительные затраты производителя на обеспечение этого качества. Эта традиционная точка зрения проистекает от незнания или непонимания основных положений концепции TQM и, соответственно, тех выгод, которые, прежде всего производитель, получает в результате предоставления высококачественных услуг.

В современных условиях учреждения и организации, мотивированные на расширение потребительского рынка для победы в конкурентной борьбе за приобретение дополнительных доходов серьезное внимание уделяют экономике качества, стоимости качества. Активное развитие и применение данного направления управления качеством связано с тем, что при отсутствии к нему должного внимания организации несут значительные невосполнимые потери. Последнее связано с тем, что на исправление внутреннего и внешнего брака, переделку продукции, исправление ошибок, судебные издержки, и восстановление деловой репутации в сфере услуг уходит от 20 до 40 процентов всех доходов.

Отсутствие эффективной системы заблаговременного предупреждения ненадлежащего качества медицинской помощи и контроля за его состоянием в ходе лечебно-диагностического процесса не может не оказывать негативного влияния на издержки на несоответствие качества медицинских услуг требованиям их внутренних и внешних потребителей. Данные издержки в настоящее время в отечественном здравоохранении не учитываются. Однако это не означает, что этого не будет делаться в обозримой перспективе. Для того чтобы вопрос о возможности уменьшения невосполнимых потерь начал привлекать внимание практиков нужно пояснить содержание издержек на несоответствие и наметить их источники.

Издержки на несоответствие состоят из издержек на внутренний брак и издержек на внешний брак. К первой группе относятся затраты производителя на устранение выявленных им в процессе оказания услуги дефектов (ошибок), включая оказание качественной услуги, взамен не качественной. Издержками внешнего брака являются дополнительные затраты производителя на исправление несоответствий оказанных потребителю услуг (например, после выписки из больницы) по сравнению с теми, что он ему обещал, гарантировал. Эти затраты производителя являются его личными издержками, т. е. затратами, которые он не сможет вернуть в будущем за счет потребителя.

Применительно к проблеме качества медицинской помощи к издержкам на устранение внутреннего брака можно, например, отнести затраты на оказание дополнительной помощи в реанимационном отделении пациенту, ухудшение состояние которого явилось следствием неквалифицированных действий врача соматического отделения или затраты поликлиники в том случае, когда из стационара не переданы рекомендации по лечению больного в амбулаторных условиях. Реальность издержек на устранение внутреннего брака подтверждается, например, данными статьи М. М. Пискунова с соавт., в которой указывается, что при проведении одной из тематических экспертиз доля ненадлежащего КМП из-за ВО с негативным следствиями для состояния пациентов составила около 90%.

Что же касается реальности существования издержек на устранение внешнего брака, то она подтверждается, например, материалами ФОМС, в которых ежегодно указывается на миллионы рублей, потраченных на удовлетворение обоснованных жалоб граждан как в досудебном порядке, так и по решению суда.

Представляется, что отмеченное об издержках может способствовать изменению руководителями своего отношения к стоимости качества медицинской помощи. Однако освоение и внедрение в практику нового подхода нуждается во времени и проведении специальных исследований. В это же время реальное состояние качества медицинской помощи требует активного поиска новых возможностей по предупреждению его ненадлежащего состояния. Такая возможность имеется и заключается в проведении тематических экспертиз качества медицинской помощи по совокупностям случаев медицинской помощи.

Руководителям здравоохранения на местах, следует специально обратиться к литературе, посвященной Экономике качества и использовать ее для выбора подходов к минимизации тех невосполнимых потерь, которые имеют место в системе медицинской помощи. Если этого вовремя не сделать, то и далее не будет контраргументов мнению о том, что при существующем порядке распределения средств и контроля затрат здравоохранение способно освоить любые объемы финансирования без предъявления доказательств их положительного влияния на качества медицинской помощи.

Профессиональная ответственность врачей за качество медицинской помощи.

Выше упоминалась необходимость привлечения практикующих врачей, обладающих необходимыми знаниями, умениями и навыками лечебно-диагностической работы, к решению проблемы улучшения качества медицинской помощи. Решение этой задачи имеет принципиальное значение потому, что эта часть работников здравоохранения, состоящая из реальных «хозяев» лечебно-диагностического процесса, составляет фундамент любой по высоте вертикали управления отраслью. Действительно, если даже умозрительно из пирамиды здравоохранения любого уровня (учреждение, муниципалитет и т. д.) данную основу удалить, то вопрос о надстройках управления качества медицинской помощи отпадет сам по себе. Кроме этого, представители именно этой группы специалистов в состоянии как профессионально сформулировать требования к тактике ведения больных, так и определить соответствие этим требованиям при регистрации вариаций лечебно-диагностической деятельности на пользу пациентов. Изменение ситуации необходимо, но требует разработки и утверждения для практического применения как порядков стимулирования дополнительной работы высококвалифицированных врачей, так и правил их объединения для оформления экспертных рекомендаций по оперативным и отсроченным мероприятиям по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи.

Опыт показывает, что перспективным вариантом решения данной задачи является формирование из числа авторитетных врачей регистра экспертов качества медицинской помощи (например, города, территории), действующих в соответствии с документированными и согласованными правилами. Однако нужно отметить, что имеются примеры, когда руководители здравоохранения на словах поддерживают стремление опытных врачей к систематическому участию в решении проблем качества медицинской помощи, а на деле, как минимум, не способствуют созданию указанного объединения специалистов. В основе данного положения может лежать много причин. Например, приверженность руководителя реактивному виду управления, недостаточная управленческая квалификация и др. Это управляемые факторы. Хуже будет развиваться ситуация в том случае, если мотивированному объединению специалистов препятствует опасение появления авторитетной группы профессионалов, которая в процессе мониторинга состояния качества медицинской помощи получит информацию о причинах не эффективного управления отраслью и/или ее частями, включая причины неудовлетворенности населения и медицинских работников организацией медицинской помощи. Проблема сложная, но ненадуманная. Возникновение ее вероятно, если учесть, что в тех странах, где вопросы материально-технологического обеспечения и оплаты труда персонала решаются лучше, чем у нас ряд авторитетных врачебных ассоциаций мира в 1999 году инициировали международный проект «Медицинский профессионализм». Из публикаций следует, что причиной этих действий послужила накопившаяся по всему миру масса фактов безответственности части представителей здравоохранения перед пациентами и обществом, как при оказании медицинской помощи, так и при распределении в условиях рыночных отношений всегда ограниченных медицинских ресурсов. Данная ситуация базируется на особенности экономических отношений между пациентом и врачом, согласно которой именно последний в подавляющем большинстве случаев определяет объем, качество и, в конечном итоге, цену медицинской услуги. Это касается и тех случаев, когда решения принимаются врачами низкой квалификации или теми, которые под давлением корпоративных или личных интересов, включая финансовые, не следуют фундаментальному принципу приоритета благополучия пациента. Последнее, как отмечено в Кодексе медицинского профессионализма, лежит в основе преодоления неизбежного сопротивления тех из окружающей профессиональной среды, кто действует и мыслит иначе. Поскольку разновидности медицинской деятельности имеют множество особенностей не доступных лицам без клинической компетенции, то число неверных решений при реорганизации здравоохранения, принятых без учета мнения профессиональной врачебной среды, из года в год увеличивается. Участники указанного проекта не только настаивают на активном объединении врачей - профессионалов для выявления и предупреждении врачебной ошибки и участия в реформах здравоохранения для улучшения качества медицинской помощи, но указывают на свою ответственность перед обществом за их результаты.

В нашей стране имеются предпосылки для применения клинической компетенции при решении проблем улучшения качества медицинской помощи. Они заключаются в существовании значительного числа профессиональных медицинских ассоциаций, включая те, которые основной целью объединения практикующих врачей определили их активное участие в улучшении качества медицинской помощи. Это, без сомнений, положительный факт. Однако нужно заметить, что потенциалом объединения профессионалов не смогут воспользоваться ни врачи, ни их руководители до тех пор, пока в структуре ассоциаций не будут созданы экспертные подразделения, применяющие согласованный понятийный аппарат качества медицинской помощи, а также единый метод оценки его состояния. Убеждены, что решение этой задачи позволит наиболее опытным врачам создать систему мероприятий по выявлению и предупреждению причин ненадлежащего качества медицинской помощи. В первую очередь, среди членов своего сообщества (хирургов, терапевтов и т. д.). Без решения данной задачи участие многих профессиональных медицинских ассоциаций в реализации Проекта будет ограничено декларированием своих прав на контроль качества медицинской деятельности.

Улучшение качества медицинской помощи является сложной управленческой проблемой, решение которой не может быть обеспечено только предоставлением новых возможностей оказания и получения медицинских услуг, открывающихся за счет значительного увеличения финансирования здравоохранения. Решению данной проблемы в рамках Национального Проекта должно быть уделено специальное внимание, предусматривающее реальное использование основных положений системного подхода, а также современных достижений научно-технического прогресса, предназначенных непрерывному улучшению качества продукции и услуг. Выбор данного подхода имеет принципиальное значение для достижения одной из главных целей модернизации отрасли потому, что вместе с реальными возможностями системного улучшения качества медицинской помощи имеются условия, без изменения которых по окончанию сроков Проекта обществу не удастся предъявить фактов массового решения проблемы. В этом случае остро может возникнуть вопрос не только о социальной, но и об экономической эффективности широкомасштабного нововведения. Возникновения данного вопроса хотелось бы избежать. Однако для этого на территориях, где целенаправленному улучшению качества медицинской помощи внимания в прошлые годы фактически не уделялось, руководителям важно понять, что перспективы успешного решения сложной проблемы лучше в том случае, когда имеется возможность применения опыта других регионов.

Таким образом, теоретическое изучение международного опыта в сфере качества медицинских услуг на примере Соединенных штатов Америки, а также проблем улучшения качества медицинских услуг в России и путей их решения показало:

- Забота о сохранении здоровья - пожалуй, одна из самых приоритетных для каждого американца, а медицинская профессия традиционно одна из самых уважаемых и высоко оплачиваемых. В 1993 г. средний годовой доход американца составлял 28 тыс. долл., при среднем годовом доходе медицинской сестры - 34 тыс. долл., а врача - 134 тыс. долл.

- Здравоохранение в стране осуществляется в условиях рынка. Подготовка студентов-медиков в университетах платная (в России, ФРГ, Франции, Италии и многих других стран бесплатно). Диплом врача выдается не государством, а частным университетом. Последипломное усовершенствование врачей отдано на откуп ассоциациям врачей. В ассоциациях врачей и медицинских сестер функционируют комитеты по качеству. Такие же комитеты есть и в крупных больницах.

- Аккредитация больниц и других лечебных учреждений осуществляется частными фирмами (например, Объединенной комиссией по аккредитации) с помощью проверенных годами стандартов. Аккредитация не носит обязательного характера, клинические исходы, как правило, не анализируются. Результаты аккредитации носят, скорее, рекламный характер, работая на имидж больницы.

- Основным средством повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи выбрано значительное увеличение финансирования здравоохранения. Дополнительные средства в основном предназначаются для: увеличения заработной платы с целью восполнения дефицита работников первичного звена здравоохранения; введения новых и переоснащения имеющихся медицинских учреждений; предоставления возможности применения значительно большего перечня медикаментов при оказании медицинской помощи льготным категориям граждан; создания центров высоких медицинских технологий и др.

- Повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи, являются тесно взаимосвязанными элементами для создания фундамента улучшения здоровья нации.

- Пересечение доступности и качества будет определяться реальной возможностью не только своевременного обращения в хорошо оснащенное учреждение, но и возможностью оказания помощи врачами, квалификация которых позволяет оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, т. е. без врачебных ошибок, способных повлечь за собой следствия, негативно влияющие на состояние пациента.

Заключение

Теоретическое изучение качества услуг показало, что согласно международной организации по стандартизации качество - это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности. Продукция - это комплексное понятие, в которое входит как товары, работы так и услуги, т. е. продукцией является результат деятельности фирмы, который может быть представлен товарами, продуктами (имеющими вещественную форму) и услугами (не имеющими вещественной формы), а услуги производственного характера (ремонт и прочее) называют работами.

По государственному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 50691-94: услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя. По функциональному назначению услуги, оказываемые населению, подразделяют на две группы:

материальные услуги, обеспечивающие восстановление (изменение, сохранение) потребительских свойств изделий или изготовление новых изделий по заказу граждан, а также перевозку грузов и людей. В частности, к материальным услугам могут быть отнесены бытовые услуги, связанные с ремонтом и изготовлением изделий, жилищно-коммунальные услуги, услуги общественного питания, услуги транспорта и т. д. ;

социально-культурные услуги, обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. В частности, к социально-культурным услугам могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т. д. Здоровье - это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Одним из важнейших направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинских услуг. Качество медицинских услуг обеспечивается наличием законодательной базы, стандартов, квалификацией персонала, управлением ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам.

Медицинская услуга - это вид медицинской деятельности, оказываемой медицинскими работниками, направленной на оздоровление организма, восстановление его физического и психического здоровья, имеющей самостоятельное законченное значение и стоимостную оценку. В научной литературе, в нормативных и правоприменительных актах термины “медицинская услуга” и “медицинская помощь” часто отождествляются и имеют сходное содержание.

Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Качество медицинской помощи определяется не только процессом соблюдения медицинских технологий, но и качеством ресурсов. Для контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации существует система ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Практическое изучение качества медицинской помощи проводилось на примере филиала ГАУЗ «РНД МЗ РТ» «Нефтекамский наркологический диспансер». Исследовав качество медицинской помощи изучаемой медицинской организации, позволяет нам сделать некоторые выводы.

Основными направлениями деятельности наркологической службы Нефтекамского муниципального района является профилактика, выявление, лечение и реабилитация больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманией.

Основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг диспансера, защиты прав пациента служат стандарты медицинской помощи. Согласно данных стандартов для каждого вида диагноза существуют сроки госпитализации пациентов и методы лечения, выполнение которых ведет за собой оказание качественной медицинской помощи. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется экспертным путем должностными лицами. Действует трехуровневая система ведомственной экспертизы качества:

I ступень экспертизы - заведующий отделением стационара, заведующий поликлиникой;

II ступень экспертизы - главный врач - председатель комиссии;

III ступень экспертизы - клинико-экспертная врачебная комиссия в составе: председателя комиссии, заместителя председателя комиссии - заведующего отделением и члена комиссии - врача психиатра-нарколога.

Качество медицинской помощи в данном лечебно-профилактическом учреждении находится на довольно высоком уровне. Это связано с высокой квалификацией как высшего, так и среднего медицинского персонала, с хорошей профилактической, лечебной и реабилитационной работой учреждения. На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению.

Изучение международного опыта в сфере качества медицинских услуг на примере соединенных штатов Америки позволило нам заключить, что забота о сохранении здоровья - пожалуй, одна из самых приоритетных для каждого американца, а медицинская профессия традиционно одна из самых уважаемых и высоко оплачиваемых. В 1993 г. средний годовой доход американца составлял 28 тыс. долл., при среднем годовом доходе медицинской сестры - 34 тыс. долл., а врача - 134 тыс. долл. Здравоохранение в стране осуществляется в условиях рынка. Подготовка студентов-медиков в университетах платная (в России, ФРГ, Франции, Италии и многих других стран бесплатно). Диплом врача выдается не государством, а частным университетом. Последипломное усовершенствование врачей отдано на откуп ассоциациям врачей. В ассоциациях врачей и медицинских сестер функционируют комитеты по качеству. Такие же комитеты есть и в крупных больницах. Аккредитация больниц и других лечебных учреждений осуществляется частными фирмами (например, Объединенной комиссией по аккредитации) с помощью проверенных годами стандартов. Аккредитация не носит обязательного характера, клинические исходы, как правило, не анализируются. Результаты аккредитации носят, скорее, рекламный характер, работая на имидж больницы.

Проблемы улучшения качества медицинских услуг в России и путей их решения показало, что на данный момент остается проблема финансирования системы здравоохранения, недостатка квалифицированных кадров из-за неудовлетворенности врачей и среднего медицинского персонала заработной платой, и как следствие не вовлеченности их в качественный лечебный процесс. Основным средством повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи выбрано значительное увеличение финансирования здравоохранения. Дополнительные средства в основном предназначаются для: увеличения заработной платы с целью восполнения дефицита работников первичного звена здравоохранения; введения новых и переоснащения имеющихся медицинских учреждений; предоставления возможности применения значительно большего перечня медикаментов при оказании медицинской помощи льготным категориям граждан; создания центров высоких медицинских технологий и др. Повышение доступности и улучшение качества медицинской помощи, являются тесно взаимосвязанными элементами для создания фундамента улучшения здоровья нации.