Качество медицинских услуг в филиале ГАУЗ "РНД МЗ РТ" "Нефтекамский наркологический диспансер"

На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздравмедпрома России № 5 от 13. 01. 95 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза. Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, которой кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике.

При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в субъектах Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за названными субъектами Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории субъекта Российской Федерации профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно-аккредитационная комиссия) формирует регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют:

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика) ;

- страхователи;

- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.

Службы качества медицинской помощи, предназначенные для организации и осуществления планомерных работ по непрерывному улучшению качества, были сформированы в медицинских учреждениях и учреждениях не входящих в государственную систему здравоохранения, для того чтобы система управления качеством медицинской помощи функционировала эффективно.

Таким образом, теоретическое изучение качества услуг показало:

- Согласно международной организации по стандартизации качество - это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности.

- Продукция - это комплексное понятие, в которое входит как товары, работы так и услуги, т. е. продукцией является результат деятельности фирмы, который может быть представлен товарами, продуктами (имеющими вещественную форму) и услугами (не имеющими вещественной формы), а услуги производственного характера (ремонт и прочее) называют работами.

- По государственному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 50691-94: услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя. По функциональному назначению услуги, оказываемые населению, подразделяют на две группы:

материальные услуги, обеспечивающие восстановление (изменение, сохранение) потребительских свойств изделий или изготовление новых изделий по заказу граждан, а также перевозку грузов и людей. В частности, к материальным услугам могут быть отнесены бытовые услуги, связанные с ремонтом и изготовлением изделий, жилищно-коммунальные услуги, услуги общественного питания, услуги транспорта и т. д. ;

социально-культурные услуги, обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. В частности, к социально-культурным услугам могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т. д.

- Здоровье - это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Одним из важнейших направлений совершенствования охраны здоровья населения является обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинских услуг. Качество медицинских услуг обеспечивается наличием законодательной базы, стандартов, квалификацией персонала, управлением ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам.

- Медицинская услуга - это вид медицинской деятельности, оказываемой медицинскими работниками, направленной на оздоровление организма, восстановление его физического и психического здоровья, имеющей самостоятельное законченное значение и стоимостную оценку.

В научной литературе, в нормативных и правоприменительных актах термины “медицинская услуга” и “медицинская помощь” часто отождествляются и имеют сходное содержание.

- Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Качество медицинской помощи определяется не только процессом соблюдения медицинских технологий, но и качеством ресурсов. Для контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации существует система ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

2. Анализ качества медицинских услуг в филиале ГАУЗ «РНД МЗ РТ» «Нефтекамский наркологический диспансер»

2.1 Общая характеристика деятельности диспансера

Филиал Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский наркологический диспансер» МЗ РТ «Нефтекамский наркологический диспансер» оказывает специализированную медицинскую помощь населению города Нефтекамска, Нефтекамского района и других прикрепленных районов.

Учреждение является некоммерческой организацией, финансируемой за счет средств республиканского бюджета и иных источников.

Место нахождения филиала ГАУЗ «РНД» МЗ РТ «ННД» : г. Нефтекамск, ул. Студенческая д. 33 (поликлиника и стационар) - 1. 5 этажа. В своем составе учреждение имеет обособленное подразделение без права образования юридического лица по адресу: ул. Студенческая д. 31 (отделение медико-социальной реабилитации) - 1 этаж.

В своем подразделении диспансер имеет:

1. Диспансерное отделение на 120 посещений.

2. Амбулаторное отделение медико-социальной реабилитации.

3. Химико-токсикологическая лаборатория.

4. Круглосуточный стационар на 45 коек.

5. Дневной стационар на 25 коек.

6. Стационарное отделение медико-социальной реабилитации (СОМСР) - 7 коек.

7. Анонимный кабинет.

Цель и задачи деятельности диспансера:

Основной целью наркологической службы города и района является развитие реабилитационного звена в структуре наркологической службы с совершенствованием лечебного процесса, продолжение работы над созданием целостной комплексной системы профилактики наркотизации населения города Нефтекамска и Нефтекамского района.

Основной задачей является организация и проведение комплекса мероприятий по профилактике и борьбе с алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией среди городского и сельского населения Нефтекамского района, а также четырех районах прикрепленных приказом МЗ РТ, входящих в зону его обслуживания.

Основные направления деятельности наркологической службы Нефтекамского района:

Профилактика

ННД проводит систематический анализ обстановки по алкоголизму, наркоманией, токсикоманией и эффективности проводимых мероприятий на территории обслуживания диспансером, в том числе в учреждениях УИН МЮ РФ.

Совместно с органами Управления внутренних дел, Управления здравоохранения, общественными, государственными и иными организациями независимо от форм собственности разрабатывает и организует силами медицинских работников общей лечебной сети проведение комплексных противоалкогольных и противонаркотических мероприятий, направленных на профилактику заболеваний алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в детских коллективах, семьях больного, предприятиях, учреждениях, учебных заведениях.

Организует и контролирует работу по раннему и своевременному выявлению больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией путем проведения скринингового обследования, использования тест -систем.

Оказывает консультативную помощь и дообследование лиц, выявленных при массовых профилактических осмотрах.

Проводит комплексное обследование и лечение больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в стационарных и амбулаторных условиях с применением современных средств и методов, а также реабилитационные мероприятия.

Организует учет, регистрацию и регулярное диспансерное наблюдение за больными алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией и всеми контингентами лиц с повышенным риском заболевания алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.

Контролирует организацию профилактики алкоголизма, наркомании и токсикомании в стационарах и амбулаториях общей сети.

Выявление алкоголизма, наркомании и токсикомании:

Оказывает методическую и профилактическую помощь, лечебно-профилактическим учреждениям, промышленным предприятиям, учреждениям, организациям.

Проводит консультации больных, находящихся в других лечебно-профилактических учреждениях.

Консультирует больных, страдающих алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в пределах зоны обслуживания, а также направляет их на консультацию в Республиканский наркологический диспансер МЗ РТ с целью подтверждения диагноза лечения.

Лечение:

Госпитализирует больных в стационар, организует лечение в амбулаторных условиях.

Проводит экспертизу трудоспособности и направляет на МСЭК.

Проводит мероприятия по комплексной социально-трудовой реабилитации больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией.

Межрайонный наркологический диспансер:

Комплектуется специалистами, имеющими специальное медицинское образование

Обеспечивает подготовку и повышение знаний врачей и средних медицинских работников лечебно-профилактических и санитарно-эпидемических учреждений здравоохранения по вопросам борьбы с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и внедряет в практику диспансера и учреждений здравоохранения современные методы профилактики, диагностики и лечения алкоголизма, наркомании, токсикомании

Осуществляет организационно-методическое руководство, постоянный контроль деятельности лечебно-профилактических учреждений в проведении противоалкогольных и противонаркотических мероприятий, выездов врачей и среднего медицинского персонала в учреждения здравоохранения в зоне обслуживания для оказания практической и организационно-методической помощи по вопросам организации раннего выявления больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, профилактической и диагностической работой контролируемой амбулаторной терапии.

Осуществляет централизованный контроль и управление основными противоалкогольными и противонаркотическими мероприятиями в зоне обслуживания

Разрабатывает совместно с Центром медицинской профилактики мероприятия по противоалкогольной и антинаркотической пропаганде, проводит совместно с мед. работниками общей лечебной сети санитарно-образовательную работу среди населения.

Составляет совместно с УЗ, учреждениями здравоохранения, администрацией города и района, заинтересованными ведомствами комплексные планы, территориальные программы профилактики наркотизации населения, утверждает их соответствующими инстанциями. Разрабатывает постановления, распоряжения, решения Советов народных депутатов, участвует в их выполнении, а также осуществляет контроль за их выполнением другими учреждениями и ведомствами. Участвует в Республиканских программах.

Предоставляет по городу в соответствующие вышестоящие организации и учреждения здравоохранения статистический, квартальный и годовой отчеты о состоянии профилактической работы заболеваемости.

Систематически проводит анализ заболеваемости, смертности от него, диспансерной и стационарной помощи больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией в зоне курации диспансера.

Штаты и кадры:

Работа по укомплектованию медицинскими кадрами ведется в соответствии со штатным расписанием. Весь медицинский персонал являются высококвалифицированными специалистами в своей отрасли.

На 01. 01. 11 г. в Нефтекамском наркологическом диспансере работает 12 врачей, 39 человек среднего медицинского персонала, 3 медицинских психолога, 1 биолог, 1 специалист по социальной работе, 1 социальный работник. Сертификаты имеют: 12 врачей, 1 психолог, 39 - средний медицинский персонал, 1 биолог.

Таблица 2. 1. 1.

Состав медицинских работников на 01. 01. 11г.

должности	Штаты, ед.	Физические лица, чел.	Пол, чел.	Женщин в отпуске по уходу за ребенком, чел.
	всего	занято		м	ж
врачи	20, 75	20, 75	12	6	6	-
Средний мед. персонал	51, 25	51, 25	39	-	39	5

Рис. 2. 1. 1. Состав медицинских работников

Таблица 2. 1. 2.

Число врачей, имеющих квалификационную категорию на конец 2008-2010 г. г.

Показатели	2008 г.	2009 г.	2010 г.
Имели категорию всего:	5	4	5
-Первую	2	2	3
-Вторую		-	-
-Высшую	3	2	2
% от числа работающих врачей	40	33, 3	42

Рис. 2. 1. 2. Общее число врачей, имеющих категории

Рис. 2. 1. 3. Среднее число врачей за 2008-2010гг. по категориям

Таблица 2. 1. 3.

Число среднего медицинского персонала, имеющего квалификационную категорию на конец 2008 - 2010 г. г.

Показатели	2008 г.	2009 г.	2010 г.
Имели категорию всего:	20	20	23
-Первую	5	4	10
-Вторую	4	5	1
-Высшую	11	11	12
% от числа работающего среднего медицинского персонала	50	48	58

Рис. 2. 1. 4. Общее число среднего медицинского персонала, имеющего категории

Рис. 2. 1. 5. Среднее число среднего медицинского персонала за 2008-2010гг. по категориям

Анализ деятельности Нефтекамского наркологического диспансера:

Таблица 2. 1. 4.

Состоящие на профилактическом учете в ННД (2008 - 2010 годы)

диагноз	2008	2009	2010
	состоит	состоит	Состоит
	Абс. дан.	%	Абс. дан.	%	Абс. дан.	%
Употребление алкоголя с вредными последствиями	717	50	559	42	528	38
Употребление наркотических средств	706	49, 4	769	57, 5	845	61
Употребление токсических средств	8	0, 6	7	0, 5	8	1
ИТОГО	1431	100	1335	100	1381	100

Наблюдается рост лиц, состоящих на профилактическом учете по поводу употребления наркотических средств: 2008г. - 49, 4%, 2009г. - 57, 5%, 2010г. - 61%, что говорит об улучшении качества взаимодействия с Госнаркоконтролем, другими службами УВД.

Рис. 2. 1. 6. Всего состоящих на профилактическом учете по годам

Таблица 2. 1. 5.

Заболеваемость наркологическими расстройствами, зарегистрированными впервые в жизни в Нефтекамском районе и г. Нефтекамске в 2008 - 2010 г. г.

Диагноз	2008 г.	2009 г.	2010 г.
	На 100 тысяч населения	На 100 тысяч населения	На 100 тысяч населения
Алкогольные психозы	19	20, 4	19, 9
Хронический алкоголизм	61	68, 3	70, 8
Наркомания	19	10, 2	8, 3
токсикомания	-	-	-
Эпизодическое употребление наркотических средств	84	77, 7	77, 2
Эпизодическое употребление токсических веществ	1, 1	-	0, 8
Эпизодическое употребление алкоголя	21	14, 3	23
Итого	205	190, 9	199, 9

Рис. 2. 1. 7. Заболеваемость наркологическими расстройствами в 2008-2010г. на 100 тысяч населения

Из таблицы 2. 1. 5. наблюдается снижение заболеваемости наркоманией в Нефтекамском муниципальном районе и городе Нефтекамск. В 2008 году показатель впервые выявленных за употребление наркотических веществ без синдрома зависимости составлял 19 человек на 100 тыс. населения, то в 2010 году заболеваемость составила 8, 3.

Наблюдается стабилизация заболеваемости лиц, употребляющих наркотические вещества без синдрома зависимости. Уменьшение заболеваемости наркоманией и стабилизация заболеваемости употребляющих наркотические средства без синдрома зависимости связана с тем, что проводится санитарно-просветительская работа в полном объеме.

Наблюдается стабилизация алкогольных психозов. По сравнению с 2008 годом идет увеличение заболеваемости хроническим алкоголизмом с 61 на 100 тысяч населения до 70, 8 на 100 тысяч населения в 2010 году. Резкое увеличение заболеваемости по эпизодическому употреблению алкоголя с 14, 3 на 100 тыс. населения в 2009 году до 23 на 100 тыс. населения в 2010 году. Такое увеличение связано с тем, что улучшилось взаимодействие с Управлением внутренних дел г. Нефтекамска и Нефтекамского муниципального района.

На рис. 2. 1. 7. видно, что заболеваемость наркологическими расстройствами, зарегистрированными впервые в жизни в Нефтекамском районе и г. Нефтекамске в 2008 - 2010 г. г. держится практически на стабильном уровне.

Руководителем филиала государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский наркологический диспансер Министерства Здравоохранения Республики Татарстан» «Нефтекамский наркологический диспансер» является главный врач, который действует на основании генеральной доверенности, выданной главным врачом вышестоящей организации - государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский наркологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан», которая находится в городе Казань. В свою очередь филиал, как и головное учреждение, относится к ведомству Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Приложение № 3).

2.2 Анализ системы управления качеством в организации

В основу оценки эффективности деятельности Нефтекамского наркологического диспансера, как и в основу деятельности всех лечебно-профилактических учреждений положены следующие показатели качества:

- качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение, кадровый потенциал) ; качество процесса - соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий) ;

- качество результата - оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности.

Для каждой службы в соответствии с перечисленными компонентами качества разработаны показатели и требования, названные стандартами. Каждый показатель отражает ту или иную сферу деятельности и порой функционально связан с целым рядом структурных подразделений. Так, оценка материально-технической базы диспансера строится с учетом технической и материальной характеристики здания, площади на койку, наличия и состояния централизованного отопления, водоснабжения, канализации, характеристики транспорта, санитарно-эпидемического состояния и др.

Техническое оснащение должно соответствовать профилю службы (отделения) и больницы в целом. Кадровый потенциал оценивается по профессиональному уровню врачей, среднего медицинского персонала, укомплектованности, усовершенствованию. Одновременно изучается объем диагностических и лечебных возможностей медицинского учреждения (его услугоемкость). Результат деятельности, организация работы и управление имеют свои оценочные критерии. Таким образом, стандарт - это категория, отражающая должное состояние функционирования изучаемого раздела работы.

В наркологическом диспансере ежемесячно проводится плановый ведомственный контроль качества медицинской помощи. А отчет по итогам работы составляется ежегодно за прошедший год. В свою очередь отчет представляется в вышестоящее учреждение - государственное учреждение здравоохранения «Республиканский наркологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан», т. к. Нефтекамский наркологический диспансер является филиалом данного учреждения. Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проведенной экспертизы, в зависимости от ее интегральной величины позволяет разделить все лечебно-профилактические учреждения на 5 условных категорий. Анализ совокупных данных контроля качества, позволяет выяснить к какой категории в данный период времени можно отнести наркологический диспансер.

Первая категория - это наивысшая оценка (общий интегральный коэффициент по шкале оценок 1, 0-0, 91), которая дается учреждению, продемонстрировать образцовое обслуживание.

Вторая категория (интегральный коэффициент 0, 9- 0, 81) указывает на то, что медицинское учреждение в целом соответствует необходимым стандартам, но нуждается в улучшении какой-либо службы с тем, чтобы достичь полного соответствия стандарту.

Третья категория (коэффициент 0, 8-0, 71) указывает на то, что в данном учреждении существует дефицит соответствия, и оно может выполнять ограниченный объем медицинской помощи. Если медицинское учреждение хочет получить более высокий статус, ему необходимо разработать план коррекции по определенным разделам. Этой категории соответствует большинство районных больниц.

Четвертая категория (коэффициент 0, 7-0, 61) указывает на то, что данное лечебное учреждение может оказывать только ограниченный объем помощи.

Учреждения, отнесенные к пятой категории (коэффициент соответствия их 0, 6 и ниже), - это, как правило, небольшие участковые больницы и амбулатории.

Отнесение учреждений к определенной категории позволяет определить соответствие возможностей медицинских служб требованиям территориальных стандартов; определить меры по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинской помощи различными медицинскими учреждениями; контролировать выполнение плана мероприятий по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; определить профессиональные возможности медицинской деятельности (что необходимо для заключения договора на объем оказываемой медицинской помощи) ; определить объем безопасной и качественной медицинской помощи, которую может получить пациент в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

Возрастающее значение стандартов медицинской помощи в деятельности наркологического диспансера обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения.

Медицинские стандарты направлены на оптимизацию лечебно-диагностического процесса, используются в оценке деятельности врачей на уровне диспансера, страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, качества, дефектности и т. д.

Основными требованиями, на которых базируется разработка стандартов, является объективное отражение пути оптимального решения поставленных задач, практическая выполнимость, динамичность в организации лечебно-диагностического процесса.

По своей сущности и направленности медицинские стандарты могут рассматриваться как: структурно-организационные, как технологические и как результативные.

Разработанные отраслевые стандарты объема медицинской помощи, являющиеся по их направленности структурно-организационными, основаны на использовании:

- международной классификации болезней;

- единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине;

- государственного реестра лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и промышленному производству.

Стандарты медицинской помощи предполагают согласованный и утвержденный структурно-организационный объем лабораторных и функциональных исследований, объем медикаментозного и оперативного лечения в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки. Вместе с тем стандарты не исключают использование получившее признание новых диагностических методик, средств и способов лечения, позволяющих улучшать качество лечебно диагностического процесса.

Стандарты медицинской помощи служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг диспансера, защиты прав пациента, способствуя объективному установлению:

- правильности выбора медицинской тактики - характера и объема лабораторных, функциональных исследований, методов лечения с учетом формы, течения и тяжести болезни;

- нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием;

- стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний;

- возможности получения лечебными учреждениями лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме и качестве, предоставляемом ее квалифицированными кадрами.

Система контроля качества медицинской помощи (КМП) должна определять соответствие фактически проводимых лечебно-диагностических мероприятий наркологического диспансера тем мерам, которые гарантированы гражданам нормативными документами, принятыми в Российской Федерации. В число этих документов входят:

-Медикоэкономические стандарты.

-Закон «О медицинском страховании граждан в РФ».

-Основы законодательства в РФ «Об охране здоровья граждан».

(приказ №222 от 20. 09. 98г.)

-Совместный приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24. 10. 96г. №363/77 «О совершенствовании контроля КМП населению РФ».

-Приказ МЗ МП РФ от 13. 01. 95г. №5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».

-Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07. 02. 92г.

-Постановление Правительства РФ от 25. 03. 96г. №350 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» и соответствующее Постановление Главы Администрации Томской области от 02. 06. 94г. №305.

-Территориальная программа ОМС.

-Приказ МЗМП РФ от 18. 04. 96г. №148 «О лицензировании медицинской деятельности»

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи предусматривает ряд этапов:

1. В учреждении проводится работа по расчету нормативной стоимости медицинской помощи и фактических затрат на ее оказание.

2. Каждый врач самостоятельно или совместно с заведующим подразделением постоянно планирует конкретный результат в отношении каждого случая оказания медицинской помощи, отражая его в учетной документации.

3. По окончании оказания медицинской помощи на данном этапе, эксперт оценивает, правильно ли запланирован конкретный результат, достигнут ли он, адекватно ли выбрана медицинская технология и указывает причины ее неправильного выбора или несоблюдения.

4. Во всех подразделениях диспансера (поликлиника, стационарные отделения) регулярно проводится социологическое изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, а также удовлетворенность специалистов работой вспомогательных служб.

5. Заполнение карт и анкет, сведений о произведенных затратах (подвергаются обработке с вычислением соответствующих показателей и составлением аналитических таблиц).

6. Результаты обработки собранной информации доводятся до сведения соответствующих уровней управления, на основании чего вырабатываются управленческие решения и организуется их реализация.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи. Внутриведомственный контроль.

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения - это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи.

Система внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный.

Экспертизу качества медицинской помощи на федеральном уровне, т. е. вневедомственный контроль, осуществляет Министерство здравоохранения и Минздравмедпрома Российской Федерации, профессиональные медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению качества помощи.

Территориальный уровень контроля качества осуществляют органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, профессиональные медицинские ассоциации. В основном они контролируют правильность заполнения медицинской документации согласно стандартов лечения. Проверяют стационарные истории болезни на соответствие стандартам госпитализации и карты амбулаторного больного.

В районах, городах, поселках структурно-технологические подходы в обеспечении качества медицинской помощи определяются органами управления здравоохранением и руководством лечебно-профилактического учреждения.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами наркологического диспансера и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздравмедпрома Российской Федерации № 5 от 13. 01. 95г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Нефтекамский наркологический диспансер действует на основании стандартов лечения, установленных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Согласно данных стандартов для каждого вида диагноза существуют свои сроки госпитализации пациентов и методы лечения, выполнение которых ведет за собой оказание качественной медицинской помощи (Приложение № 1). Если больной находится на стационарном лечении более или менее положенного стандартами срока без заключения клинико-экспертной комиссии - это является одним из дефектов оказания медицинской помощи.

В свою очередь контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется экспертным путем. Действует трехуровневая система ведомственной экспертизы качества:

I ступень экспертизы - заведующий отделением стационара, заведующий поликлиникой:

- проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а так же осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения;

- проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев историй болезни выписанных больных и в диспансерном отделении - 50% случаев лечения с обязательной регистрацией в журнале согласно приказа МЗ РФ № 328 от 23. 08. 1999г.

- заведующим отделениями при нахождении больного более 30 дней на стационарное лечение на 29 день оформлять по врачебной клинико-экспертной комиссии листок нетрудоспособности, в том числе на 10 день нахождения на стационарном лечении в журнале стационара.

II ступень экспертизы - главный врач - председатель комиссии:

- осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра пациентов) за исполнением функций по диагностике, лечению, реабилитации и экспертизе временной нетрудоспособности согласно стандартов лечения;

III ступень экспертизы - клинико-экспертная врачебная комиссия в составе: председателя комиссии, заместителя председателя комиссии - заведующего отделением и члена комиссии - врача психиатра-нарколога.

- проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса согласно стандартов лечения.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Для оценки качества медицинской помощи используются листы экспертной оценки лечения для стационарных и амбулаторных больных. По данным экспертной оценки ежемесячно составляются отчеты по результатам контроля за качеством ведения больных в амбулаторном и стационарных отделениях.

Качество медицинской помощи в наркологическом диспансере определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально-техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

-случаи летальных исходов;

-случаи внутрибольничного инфицирования;

-случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

-случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

-случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности) ;

-случаи с расхождением диагнозов;

-случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, главный врач диспансера 30-50 экспертиз в течение квартала. Оценке подлежат истории стационарного больного, где оцениваются дефекты по результатам экспертизы качества, это наличие страхового полиса, отклонение от стандартов, дефекты ведения медицинской документации, дефекты лечения, дефекты диагностики, результаты исхода лечения и проставляется уровень качества лечения. Уровень качества лечения проставляется в баллах:

- 29, 5-26 - хорошее качество лечения;

- 26-21 - удовлетворительное;

- 20 и ниже - неудовлетворительное.

В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель председателя врачебной комиссии по клинико-экспертной работе не менее 30-50 экспертиз в квартал. Объем работы клинико-экспертной комиссии (КЭК) определен Положением об этой комиссии. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного больного.

В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в диспансере осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних планерках, обхода заведующего отделением и главного врача, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима хорошая организация лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссией и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Таблица 2. 2. 1.

Основные показатели направления экспертизы качества медицинской помощи в поликлинике

Направления экспертизы	Основные показатели
Структура	Показатели кадрового потенциала, уровень материально-технического обеспечения, показатели обеспечения ресурсами.
Преемственность	Объем догоспитального обследования, обоснованность направлений на госпитализацию, оценка возможности оказания неотложной помощи в поликлинике
Технология лечебно-диагностического процесса	Функция врача, оценка полноты, своевременности и обоснованности лечебных и диагностических мероприятий, соответствие оказанной медицинской помощи медико-экономическим стандартам, оценка полноты и своевременности профилактических мероприятий и реабилитационная работа, полнота и качество ведения медицинской документации.
Оценка управления поликлиническим отделением	Показатели планирования, оценка информационного обеспечения, анализ причин запущенности хронических заболеваний, психозов, туберкулеза.
Оценка результатов деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения	Степень охвата нуждающихся в диспансерном наблюдении, уровень распространенности хронических и запущенных форм заболеваний, степень выявления ранних форм кожно-венерологических заболеваний, туберкулеза и пр.

Таблица 2. 2. 2.

Основные показатели и направления экспертизы качества медицинской помощи в стационарном отделении

Направления экспертизы	Основные показатели
Преемственность с догоспитальным этапом адекватность и своевременность госпитализации	Срок ожидания и сроки поступления в стационар, своевременное установление клинического диагноза, количество полностью обследованных больных на догоспитальном этапе из числа направленных на плановую госпитализацию, количество расхождений направляющего и заключительного диагнозов, частота отказов в госпитализации, частота повторных госпитализаций в календарном году по соответствующим нозологическим формам, показатели летальности, полнота проводимого лечения по медикоэкономическим стандартам, соответствие основного диагноза современной клинической классификации болезни (МКБ-10) (Приложение № 2), обоснованность показаний к госпитализации.
Структура	Показатели кадрового потенциала, уровень материально-технического обеспечения, показатели обеспеченности ресурсами.
Технология лечебно-диагностического процесса	Организация обследования, лечения и ухода за больным, объем деятельности, осуществляемой лечебными и поликлиническими подразделениями, научно-технологический уровень лечебно-диагностического процесса; комплексность, полнота обследования и его обоснованность, соответствие медикоэкономическим стандартам; взаимосвязь в работе отдельных подразделений стационара; исходы заболеваний и результаты лечения; качество ведения медицинской документации; средняя длительность пребывания больного на койке.
Оценка достижения результатов лечения	Общий показатель летальности по стационару.
Оценка управления стационаром	Показатели работы койки, показатели планирования деятельности стационара, оценка информационного обеспечения; сверхнормативные сроки пребывания в стационаре; показатель повторных госпитализаций.

2.3 Анализ качества медицинской помощи

По заключению клинико-экспертной комиссии на основании экспертных оценок составляются отчеты по результатам контроля за качеством медицинской помощи в амбулаторном и стационарных отделениях. В отчете изучается общая характеристика работы медицинского учреждения, т. е. наркологического диспансера, объем и результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, показатели уровня качества лечения, структура, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, ее нарушений на третьей ступени контроля и удовлетворение жителей качеством медицинской помощи, оказанной нашим лечебно-профилактическим учреждением, т. е. отсутствие или наличие жалоб на оказание медицинской помощи.

Таблица 2. 3. 1.

Анализ плана выполнения по медицинскому учреждению

Показатели	2010
Численность населения всего: из них:	265691
Детского	52961
Взрослого	212730
из них работающих
Число участков / средняя численность населения на одном участке - взрослые - подростки	4/53183 1/52961
Выполнение плана посещений по медицинскому учреждению	100%
В том числе: участки взросл. участки подрост.	100% 100%
Общее число развёрнутых наркологических коек	67 (7-СОМСР +45 кругл. стац. +15 днев. стац)
Выполнение плана койко-дней по медицинскому учреждению	100%
Заболеваемость (на 100 тыс. насел.)	199, 9
Распространённость (на 100 тыс. населения)	1912, 7

В данной таблице рассматривается общая характеристика работы медицинского учреждения: численность населения в Нефтекамском муниципальном районе и прикрепленных районах Республики Татарстан, из них количество взрослого и детского населения, а по социальному статусу, на какое количество населения приходится каждый участок (в диспансере 5 участков: 4 участка по месту жительства взрослого населения, 1 участок - подростковый. Он занимается профилактикой, лечением и реабилитацией несовершеннолетних пациентов). Также из таблицы мы видим общее число наркологических коек в диспансере и по отделениям. Оценивается выполнение плана по посещениям в поликлинике и по койко-дням в стационарных отделениях, т. е. насколько фактически выполненные мероприятия совпадают с планируемыми. Распространенность и заболеваемость в городе на 100 тысяч населения.

Таблица 2. 3. 2.

Объем и результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Показатели	Абсолютно	%
Число проведённых экспертиз: Всего В том числе: Поликлиника Стационар	2636 1015 1621	100 38, 5 61, 5
Число проведённых экспертиз на первой ступени всего	1022	100
В том числе: Поликлиника Стационар	92 930	9 91
Число проведённых экспертиз на второй ступени всего	486	100
В том числе: Поликлиника Стационар	17 469	3, 5 96, 5
Число проведённых экспертиз на третьей ступени всего	1128	100
В том числе: Поликлиника Стационар	906 222	80, 3 19, 7



Рис. 2. 3. 1. Количество проведенных экспертиз качества на каждой ступени экспертизы

Из таблицы № 2. 3. 2. видно количество проведенных экспертиз всего, а также на каждой ступени контроля отдельно, из них по каждому отделению в том числе в процентном соотношении.

В каждой истории болезни и амбулаторной карте заполняется лист экспертной оценки медицинской карты стационарного и/или амбулаторного больного, по итогам которого определяется уровень качества лечения больного. Ежемесячно 1 ступень экспертизы осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль по медицинской документации не менее 30% законченных случаев. После чего составляется показатель уровня качества лечения по месяцам. Годовой показатель выводится усреднением месячных показателей уровня качества лечения.

Рис. 2. 3. 2. Динамика уровня качества лечения

Показатели уровня качества лечения (диспансеризации) по Нефтекамскому наркологическому диспансеру составляют 0, 92 (рис. 2. 3. 2). Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проведенной экспертизы, в зависимости от ее интегральной величины показывает, что Нефтекамский наркологический диспансер можно отнести к первой категории медицинских учреждений. Что говорит о хорошем качестве оказания медицинских услуг, как в поликлиническом, так и в стационарном отделениях. С другой стороны видно, что по сравнению с уровнем качества лечения 2008 года показатели УКЛ меньше на 0, 02 единицы, но выше чем в 2009 году.

Таблица 2. 3. 4.

Структура, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, ее нарушений на третьей ступени контроля (абсолютного число и% от общего числа проведенных экспертиз).

Наименование дефектов	2008 г.	2009 г.	2010 г.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Всего было проведено экспертиз	1098	100	1126	100	1128	100
Выявлено дефектов всего	15	1, 37	22	1, 95	16	1, 4
Из них: Дефекты ведения медицинской документации	2	0, 18	3	0, 27	-	-
Дефекты в проведении диагностических мероприятий	-	-	2	0, 18	1	0, 09
Дефекты в проведении лечебных мероприятий	-	-	-	-	-	-
Дефекты в постановке диагноза	-	-	-	-	-	-
Отклонения от стандартов	6	0, 55	6	0, 53	5	0, 4
Дефекты в достижении конечного результата	-	-	-	-	-	-
Несвоевременное направление на КЭК	7	0, 64	11	0, 98	10	0, 8
Несвоевременное направление в БМСЭ	-	-	-	-	-	-
Необоснованная выдача листка нетрудоспособности	-	-	-	-	-	-
Необоснованная госпитализация	-	-	-	-	-	-
Прочие	-	-	-	-	-	-

Изучив рис. 2. 3. 3. можно сказать, что в наркологическом диспансере наблюдется не существенный рост проведения экспертиз качества медицинской помощи, т. е. осуществляется больший охват медицинской экспертизой обращения за медицинской помощью, но по сравнению с 2009г. в 2010г. существенно сокращается количество дефектов, которые выявила третья ступень контроля, т. е. клинико-экспертная комиссия. Эти дефекты в основном связаны с ненадлежащим ведением документации - не полный сбор анамнеза, не заполнение согласия на медицинское вмешательство, отсутствие подписи лечащего врача, не указан день постановки клинического диагноза, при дополнительном назначении того или иного препарата дежурными врачами не расписана цель назначения, не полный объем рекомендаций при выписке больного. Выявлено нарушение инструкции по учету и выдаче документов о временной нетрудоспособности - это несвоевременное направление на КЭК (рис. 2. 3. 4).

На рис. 2. 3. 5. видно уменьшение количества выявленных дефектов всего в 2010 году по сравнению с 2009 годом, но незначительное увеличение по сравнению с 2008 годом. Также идет уменьшение по всем видам дефектов в 2010 году по сравнению с 2009 годом. В 2010 году наблюдается увеличение несвоевременного направления на клинико-экспертную комиссию в сравнении с 2008 годом, но уменьшение, если сравнивать с 2009 годом. Видно уменьшение показателя отклонение от стандартов, что вероятно связано с открытием реабилитационного отделения.

Таблица 2. 3. 5.

Показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинического и стационарного отделения, в%

№ п/п	Показатели	2008 г.	2009 г.	2010 г.
1.	Показатель частоты отказов в госпитализации	3, 4	5, 6	7, 3
2.	Распределение больных, госпитализированных по направлению поликлиники	69, 3	74, 1	57, 1
3.	Удельный вес больных, госпитализированным по экстренным показаниям	8, 7	8, 7	10, 3
4.	Повторность госпитализации в течение года по поводу данного заболевания, в%	17, 8	30	32
5.	Показатель своевременности госпитализации, в%	96, 6	94, 4	95, 8
6.	Доля больных, полностью обследованных в поликлинике, из числа направленных в стационар в порядке плановой госпитализации, в%	16	23	18
7.	Доля расхождения диагнозов поликлиники и стационара, в%	4	7	3, 5

1. Причины отказов в госпитализации:

не все больные хотят находиться на стационарном лечении от 15-20 дней согласно КСГ

тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, легочная недостаточность, перенесенные травмы головы и т. д.)

алкогольное опьянение тяжелой степени и вследствие этого выраженная агрессия по отношению к окружающим и медицинскому персоналу.

2. Причины повторной госпитализации:

у части выписанных больных не было установки на длительную ремиссию, и следовал повторный срыв с невозможностью выйти из запойного пьянства.

3. Причины недообследования:

у больных, поступающих на стационарное лечение по направлению из поликлиники, берется кровь на RW и ВИЧ-инфекцию, а результаты флюорографии при себе имеют только часть больных, в т. ч. если сразу не госпитализировать, то в дальнейшем отказываются в госпитализации.

4. Расхождение диагнозов в основном заключается между делирием и алкогольным психозом; хроническим алкоголизмом и делирием (т. е. часть больных симулирует с целью поступления на стационарное лечение).