Размещено на http://www.allbest.ru/

Научное обоснование системы профилактики заболеваний персонала при уничтожении химического оружия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

химический оружие гигиенический иммунный

Актуальность проблемы

В соответствии с международной конвенцией «О запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и его уничтожении» и федеральной целевой программой «Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации» в настоящее время в России осуществляется планомерное уничтожение запасов химического оружия (ХО). В программных документах на международном и национальном уровнях признан приоритет требований по обеспечению безопасности людей. В связи с этим профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний персонала, занятого на работах по уничтожению ХО, актуальна на всех этапах этих потенциально опасных работ.

К отравляющим веществам, подлежащим уничтожению, отнесены фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ), являющиеся отравляющими веществами (ОВ) нервно-паралитического действия (зарин, зоман, Vх), и люизит, обладающий кожно-резорбтивным действием. Основным патогенетическим фактором при действии ФОВ является угнетение холинэстеразы и активности других ферментов. Вместе с тем ОВ обладают холиномиметическим, холинолитическим и холиносенсибилизирующим действием. ФОВ обладают и нехолинэстеразным действием: прооксидантным, мембранотоксическим, фосфорилирующим (Бадюгин И.С. и др., 1992).

Известна способность ФОВ алкилировать азотистые основания ДНК, приводящая к токсическому повреждению костного мозга за счет нарушения синтеза ферментного белка, с последующим нарушением дифференцировки клеток крови, носителей клеточного иммунитета, развитию дефицита Т-лимфоцитов. Прооксидантная активность ФОВ также является фактором, способствующим формированию постинтоксикационного иммунодефицитного состояния (Рева В.Д. и др., 2001).

Люизит, как и другие производные трехвалентного мышьяка, в организме вступает во взаимодействие с моно- и дитиоловыми ферментами, принимающими участие в обмене веществ, проведении нервных импульсов, в сокращении мышц, проницаемости клеточных мембран, способен инициировать перекисное окисление липидов. Интоксикация люизитом также приводит к снижению неспецифической резистентности организма и специфических иммунных механизмов защиты.

Даже при воздействии малых доз уничтожаемых ОВ и веществ, образующихся в результате их технологической деструкции может проявиться иммунотоксический эффект. В свою очередь, причиной развития вторичных иммунодефицитных состояний может быть воздействие неспецифических факторов производственной среды. Нарушение в каком-либо звене иммунного ответа неизбежно ведет к повышению чувствительности организма к инфекциям, вероятности возникновения аутоиммунных и опухолевых процессов, развитию аллергических реакций, нарушению регенераторных и кроветворной функций.

Следствием многофакторного воздействия токсичных химикатов на персонал объектов по уничтожению химического оружия с неблагоприятными условиями труда (работа в средствах индивидуальной защиты кожи изолирующего типа и противогазе, неблагоприятный производственный микроклимат, наличие шума и вибрации, высокий уровень психоэмоциональной напряженности, обусловленный сложностью и ответственностью задач, наличием реального риска для жизни и здоровья при непосредственном или эпизодическом контакте с ОВ), с напряженной адаптацией приезжего персонала к климато-географическим факторам региона может явиться развитие профессиональной и профессионально-обусловленной патологии.

Выборочные данные свидетельствуют о наличии у отдельных групп граждан, занятых на работах с химическим оружием, напряжения системы иммунитета, не выходящего за пределы общепринятых норм (Рембовский В.Р. и др., 2009). Выявленные изменения не требуют фармакологической коррекции, однако предполагают использование дополнительных мер профилактики преморбидных состояний.

Периодические и круглогодичные дефициты в рационах питания эссенциальных макро- и микронутриентов стали одним из ведущих факторов риска развития и хронизации большинства неинфекционных заболеваний (Тутельян В.А., 2009; Дадали В.М., 2003; Сергеев В.Н., 2003). По этим причинам рационы питания населения, вполне достаточные для восполнения фактических энерготрат, не могут обеспечить организм необходимым количеством эссенциальных микронутриентов, потребность в которых не только не снизилась, но, учитывая их защитную и адаптационную функцию, значительно возросла (Потапов А.И., Истомин А.В., 2008).

Рассмотрение пищи в качестве сложного химического комплекса, содержащего тысячи основных и минорных компонентов (Тутельян В.А., 2009), способного оказывать разнообразные физиологические эффекты, дает возможность использовать отдельные компоненты диеты или рацион в целом, а также продукты заданного химического состава для восстановления нарушенной адаптации (Мартинчик А.М., 2002).

В настоящее время с учетом реально проводимых работ и имеющихся на настоящий момент сведений о состоянии здоровья персонала объектов по уничтожению химического оружия, назрела необходимость комплексной оценки роли лечебно-профилактического питания (ЛПП) и коррекции рационов питания с учетом современных представлений об их профилактических эффектах в отношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний у указанного контингента.

Несмотря на то, что система медико-санитарного обеспечения при работах по уничтожению ХО постоянно совершенствуется и уровень вредных производственных факторов соответствуют требованиям регламентирующих документов, заболеваемость персонала объектов по уничтожению химического оружия остается на высоком уровне.

Вышеуказанное послужило основанием для выполнения работы по рассматриваемой проблеме, определило ее цель и задачи.

Исследования проведены в соответствии с планом научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ Научно-исследовательского центра Федерального управления по безопасному хранению и уничтожению химического оружия на 2006 - 2010г.г. и отраслевой научно-исследовательской программой «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006 - 2010г.г.)».

Цель работы - научное обоснование и разработка системы гигиенических мероприятий по профилактике заболеваний, связанных со снижением неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты у персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия.

Задачи исследования:

1. Изучить условия труда и определить приоритетные факторы риска здоровью персонала объектов по уничтожению химического оружия.

2. Оценить особенности заболеваемости персонала объектов по уничтожению химического оружия и населения, проживающего в зоне защитных мероприятий.

3. Исследовать состояние неспецифической резистентности и специфической иммунной защиты организма и определить эффективность способов ее повышения у персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия.

4. Экспериментально установить патогенетические механизмы формирования (снижения) неспецифической резистентности и специфической иммунной защиты организма на животных в модельных условиях.

5. Дать теоретическое обоснование методических подходов и разработать модель оценки риска здоровью персонала при работах по уничтожению химического оружия.

6. Научно обосновать и разработать систему гигиенических мероприятий по профилактике заболеваний, связанных со снижением неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты у персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

· Установлены новые научные данные по приоритетным факторам риска здоровью персонала объектов по уничтожению химического оружия: токсичность уничтожаемых ОВ; использование средств индивидуальной защиты изолирующего типа, определяющих дополнительные нагрузки на функциональные системы организма; высокое нервно-психическое напряжение; стаж работы с ОВ более 5 лет, несбалансированность рационов фактического питания, усугубляющего риск развития патологии.

· Уточнены патогенетические механизмы снижения неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты при воздействии ОВ.

· Предложена и апробирована модель оценки риска здоровью персонала, позволяющая обосновать комплекс и оценить эффективность гигиенических мероприятий по профилактике заболеваний, связанных со снижением неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты у персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия.

· Разработан алгоритм мониторинга здоровья персонала объектов по уничтожению ХО, направленный на раннее выявление вторичных иммунодефицитных состояний.

· Сформулированы современные принципы формирования рационов лечебно-профилактического питания для персонала объектов по уничтожению ХО.

· Научно обоснована система профилактики заболеваний, связанных со снижением неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты у персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия.

Практическая значимость работы:

Научно обоснованные способы профилактики заболеваний персонала объектов по уничтожению ХО внедрены в систему санитарно-гигиенических мероприятий и оказания медицинской помощи в виде:

I. Нормативно-руководящих документов:

1. Инструкция «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсическими химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию». (ФМБА России, Федеральное агентство по промышленности, ГВМУ Минобороны России. - М., 2006).

2. Медико-технические требования (временные) к средствам индивидуальной защиты персонала объектов по уничтожению химического оружия (ФМБА России. - М., 2006).

3.Методические рекомендации по эксплуатации средств индивидуальной защиты объектов по уничтожению химического оружия (Федеральное агентство по промышленности и ФМБА России. - М., 2006).

4.Методические рекомендации «Медицинское обеспечение работ при уничтожении химического оружия» (ФМБА России, Федеральное агентство по промышленности, ГВМУ Минобороны России. - М., 2006).

5.Перечень нормативно-методического обеспечения эксплуатации действующих объектов по уничтожению химического оружия и работ по их безопасному выводу из эксплуатации (ФМБА России. - М., 2009).

6.Методические рекомендации «Регламентирование уничтожаемых ОВ и продуктов их деструкции в материалах строительных конструкций и отходах после термического обезвреживания при ликвидации объектов по уничтожению химического оружия» (ФМБА России. - М.:, 2009).

7.Информационно-аналитический обзор «Практические аспекты оценки риска здоровью персонала при работах с высокотоксичными химикатами (химическим оружием)» (утв.: Ученым Советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, протокол № 4 от 28.05.2010 г.).

8.Методические рекомендации по профилактике поражений отравляющими веществами граждан, занятых на работах с химическим оружием (№ 18 - 10 ФМБА России. - М., 2010).

9.Инструкция по клинике, диагностике и лечению поражений отравляющими веществами на объектах по уничтожению химического оружия (№ 19-10 ФМБА России. - М., 2010).

II. Отчетов о научно-исследовательских работах Федерального управления по безопасному хранению и уничтожению химического оружия:

1. Медицинские аспекты системы обеспечения безопасности работ при уничтожении химического оружия. Методические подходы к оценке риска для здоровья персонала объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия от воздействия отравляющих веществ // НИР «Зонтик - 2» - М., 2004.

2. Разработка методологии оценки риска для здоровья персонала объектов по уничтожению химического оружия // НИР «Зонтик - 3» - М., 2005.

3. Разработка методических подходов к гигиенической оценке степени напряженности медико-экологической ситуации в районах размещения объектов по уничтожению химического оружия // НИР «Территория» - М., 2006.

4. Разработка программы научных исследований в интересах охраны здоровья при уничтожении запасов химического оружия // НИР «Квота» - М., 2007.

При выполнении государственных контрактов в рамках Государственного оборонного заказа по Федеральной целевой программе «Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации» в 2004 - 2010г.г.

Материалы диссертации использованы при подготовке:

1. Санитарных правил СП 2.2.1.2513-09 «Гигиенические требования к размещению, проектированию, строительству, эксплуатации и перепрофилированию объектов по уничтожению химического оружия, реконструкции зданий и сооружений и выводу из эксплуатации объектов по хранению химического оружия». Введены постановлением Главного Государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2009 г. № 34.

2. Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16 февраля 2009 г. № 45н «Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, молока или других равноценных пищевых продуктов, Порядка осуществления компенсационной выплаты в размере, эквивалентном стоимости молока или других равноценных пищевых продуктов, и Перечня вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов».

3. Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16 февраля 2009 г. № 46н «Об утверждении перечня производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, рационов лечебно-профилактического питания, норм бесплатной выдачи витаминных препаратов и правил бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания».

4. Аналитического обзора «Гигиенические аспекты лечебно-профилактического питания на производствах с вредными условиями труда» (утв.: секцией «Гигиена» Ученого Совета Минздравсоцразвития Российской Федерации, протокол №2 от 4.04.2005 г.).

5.Информационно-аналитического обзора «Гигиеническая коррекция рационов работающих при нарушении теплообмена» (утв.: Ученым Советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, протокол № 11 от 30.11.2006 г.).

6. Пособия для врачей «Гигиенические аспекты использования пектина и пектиновых веществ в лечебно-профилактическом питании» (утв.: Ученым Советом ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, протокол № 4 от 27.11.2008 г.).

Результаты исследований использованы в монографии «Иммунотоксикология ксенобиотиков» // Забродский П.Ф., Мандыч В.Г. - Саратов, 2007 (глава 6 «Влияние на иммунную систему токсичных химикатов кожно-нарывного действия»).

Личный вклад автора заключается в организации и непосредственном выполнении исследований по всем разделам диссертации, формулировании цели и задач, определении направления, объема и методов исследования. Доля личного участия в исследованиях составляет 80 %, в обобщении и анализе фактических материалов - 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм диагностики снижения неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты в период адаптации персонала к условиям полномасштабного производственного цикла объектов по уничтожению ХО.

2. Эффективные методы коррекции и оптимизации неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты, основанные на оценке энерготрат, потребности в пищевых веществах, использовании рационов лечебно-профилактического питания.

3. Модель оценки риска здоровью персонала при работах по уничтожению ХО, обеспечивающая сравнительную оценку состояния здоровья персонала и эффективности профилактических мероприятий.

4. Комплексная система гигиенических мероприятий по профилактике заболеваний, связанных со снижением неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты у персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия.

Апробация материалов исследования

Результаты исследований, отражающих основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (С-Петербург, 2004), «Актуальные проблемы обитаемости и медицинского обеспечения личного состава военно-морского флота» (С-Петербург, 2004), посвященной 75-летию Нижегородского НИИ гигиены и профпатологии (Нижний Новгород, 2004), Научно-технического центра Федерального управления по безопасному хранению и уничтожению химического оружия «Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия». (Москва, 2004, 2006, 2008), «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (С-Петербург, 2005), Донозология - 2006 «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (С-Петербург, 2006), Донозология - 2007 «Проблемы диагностики и коррекции эндоэкологического статуса в современных условиях (С-Петербург, 2007), «Актуальные проблемы питания» (Пермь, 2008), Саратовского военного института биологической и химической безопасности (Саратов, 2004 - 2008), на IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2009).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 30 работ, в том числе 13 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена традиционно и содержит введение, главу обзора литературы, методическую главу, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов и список литературы, включающий 216 отечественных и 23 иностранных источника. Работа изложена на 285 страницах машинописного текста, содержит 69 таблиц, 20 рисунков и приложения.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы санитарно-гигиенические, физиолого-гигиенические, токсикологические, биохимические, иммунологические, медико-статистические методы исследования, а также метод проспективного наблюдения. Алгоритм исследований представлен на рис.1.

Основной объем исследований выполнен с участием персонала объектов по уничтожению ХО в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 25-40 лет), имеющих стаж работы с ХО от 1 года до 15 лет, практически здоровых и допущенных к работам с ХО в соответствии с законодательством.

В качестве объекта исследования выбрано состояние здоровья персонала объектов по уничтожению химического оружия в г. Камбарка Удмуртской Республики и в пос. Марадыковский Кировской области на всех стадиях деятельности предприятия (предпусковой, пусковой, полномасштабного производственного цикла и завершения функционирования), а также состояние здоровья населения зон защитных мероприятий (ЗЗМ) указанных объектов. Учтено, что на выбранных объектах уничтожались отравляющие вещества, обладающие различными токсическими эффектами.

Первое направление исследований связано с анализом требований нормативной базы по охране здоровья граждан при работах с ХО, уровня здоровья населения ЗЗМ и персонала, занятого на работах с ХО на популяционном уровне.

Оценка условий труда на объектах по уничтожению химического оружия осуществлялась в соответствии с СНиП 23-05-95, СанПин 2.2.1/2.1.1.1278-03, СанПиН 2.2.4.548-96, СН 2.2.4/2.1.8.562-96, СанПиН 2.2.2.542-96.

Оценка тяжести, напряженности трудового процесса проведена в соответствии с требованиями Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Р 2.2.2006-05.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 - Основные направления, объекты и алгоритм проведенных исследований

Оценка риска здоровью персонала объектов по уничтожению химического оружия проводилась в соответствии с Руководством по оценке профессионального риска для здоровья работников Р 2.2.1766-03.

Показатели заболеваемости населения ЗЗМ объектов по уничтожению ХО и характер медико-демографических процессов (2004 - 2007 г.г.) изучались и оценивались по данным статистической отчетности регионов в соответствии с «Методическими указаниями по оценке здоровья и окружающей среды в районах размещения объектов по хранению и уничтожению химического оружия» (ФУ «Медбиоэкстрем», 1998 г.).

Показатели заболеваемости персонала объектов оценивались по результатам плановых и стационарных обследований в профильных клиниках; анализа информации из амбулаторных карт гражданского персонала с листками-вкладышами в амбулаторную карту и медицинских книжек военнослужащих, амбулаторных журналов; журналов диспансерного динамического наблюдения и формализованных отчетных форм, заполняемых после предварительных, периодических, предсменных и послесменных медицинских осмотров, медицинского контроля в период проведения регламентных работ по уничтожению ХО.

На объекте по уничтожению люизита в г. Камбарка в период с 2005 года по 2007 год проведено 1219 обследований военнослужащих и лиц гражданского персонала и 3782 человек из числа населения ЗЗМ.

На объекте по уничтожению фосфорорганических отравляющих веществ в п. Марадыковский в период с 2005 года по 2007 год проведено 946 обследований военнослужащих и лиц гражданского персонала и 4392 человек из числа населения ЗЗМ.

В рамках второго направления проведено исследование состояния неспецифической резистентности и специфической иммунной защиты организма персонала указанных объектов. Иммунологические показатели изучались при разделении персонала по группам: работающих в особо вредных и опасных условиях (1-я группа работ), работающих во вредных условиях (2-я группа работ). К 1-ой группе отнесен персонал, преимущественно работающий в помещениях I группы опасности, ко 2-ой - персонал, занятый на работах в помещениях II и частично III групп опасности.

Состояние неспецифической резистентности организма изучено по показателям НСТ-теста и ЛКТ-теста, клеточного иммунитета по содержания основных классов иммунокомпетентных клеток: CD3, CD4, CD8, CD4 / CD8, CD56, CD25, CD95, HLA-DR, гуморального иммунитета по показателям: CD20, IgМ, IgG, IgА, ЦИК.

В рамках исследования сформированы 4 группы сравнения I группа (54 человека) не имеющих контакта с ОВ, но работающих на объекте по уничтожению химического оружия, II (89 человек), III (34 человека) и IV (33 человека) группы персонала, имевшего непосредственный контакт с ОВ в силу своей профессиональной деятельности и проработавших соответственно менее 5 лет, от 5 до 10 лет и более 10 лет. В контрольную - V группу (381 человек) вошли лица, у которых контакт с ОВ исключен.

При гигиенической оценке технологий производственных циклов объектов по уничтожению химического оружия учитывалась вероятность воздействия вредных производственных факторов на персонал объектов (ОВ и продуктов их деструкции, в том числе в малых дозах, микроклимата производственных помещений, производственного шума, использование СИЗ, связанное с дополнительными нагрузками на функциональные системы организма).

Определялись концентрации отравляющих веществ и продуктов их деструкции в воздухе каждого производственного помещения и промзоны, уровни загрязненности вредными веществами оборудования и средств индивидуальной защиты кожи, содержание указанных веществ в строительных конструкциях и металлоотходах, шламе и отходах после печей термообезвреживания.

Моделирование острых и подострых отравлений люизитом и продуктом его деструкции - арсенитом натрия выполнено на лабораторных животных (беспородных белых крысах обоего пола в равных соотношениях с массой тела 180-240 г.) в соответствии с общепринятыми методиками. Изучены: состояние неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета на 3-х дозах (0,2; 0,5 и 0,7 ЛД₅₀); роль антихолинэстеразных механизмов и перекисного окисления липидов в нарушении иммунного статуса после острой интоксикации арсенитами.

На лабораторных животных изучено влияние иммуномодулятора имунофана на основные показатели неспецифической резистентности организма и иммунного статуса после острого отравления люизитом с целью рекомендации его применения в группах риска - лиц, у которых наблюдается напряжение системы иммунитета не выходящие за пределы общепринятых норм, однако требующие дополнительных мер профилактики преморбидных состояний. Изучена возможность использования лечебно-профилактического комплекса, в состав которого входят комплексный иммуноглобулиновый препарат, «Комплексный продукт Дубинина» (ТУ 9383-002-18756397-04) и «Лактусан» (ТУ 9229-005-53757476-04).

Клиническая оценка эффективности лечебно-профилактического комплекса выполнена в санаторных условиях у лиц (70 человек), контактировавших с химическим оружием в процессе его производства и хранения независимо от стажа работ и возраста и у персонала объекта по уничтожению ОВ КНД вне санатория.

Для разработки адаптированных для персонала объектов по уничтожению химического оружия рационов и оптимального режима питания и оценки их эффективности: разработана анкета-опросник (проведено анкетирование 70 работников объекта по уничтожению ХО в пос. Марадыковский; оценен алиментарный статус указанного контингента; исследованы сбалансированность рационов по содержанию пищевых веществ, химический состав и калорийность рационов питания персонала (70 человек); определялась энергетическая ценность рационов лечебно-профилактического питания работников объектов по уничтожению ХО; учтены энергетическая ценность, содержание основных нутриентов, а также особенности трудового процесса, режима труда и отдыха выделенных профессиональных групп; разработаны пятидневные меню-раскладки и реестр блюд для персонала объектов по уничтожению химического оружия, а также технологические карты приготовления блюд.

По результатам гигиенической оценки технологических циклов объектов по уничтожению ХО был разработан перечень необходимого нормативно-методического обеспечения эксплуатации действующих объектов по уничтожению химического оружия, включающий 45 гигиенических нормативов в строительных конструкциях, отходах после печей, металлоконструкциях и в почве территории промплощадки.

Для разработки модели оценки риска здоровью персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия использован математико-статистический метод расчета интегрального показателя риска. Компоненты риска расстройств (заболеваний) определены по показателям функциональных систем организма, производственных факторов риска, состояния здоровья, эпидемиологическим показателям, относительного индивидуального и когортного риска.

Объем проведенных исследований представлен в табл. 1. Статистическая обработка материалов исследования проведена на ПЭВМ типа "Pentium - III c использованием приложения Windows - Excel XP и пакета прикладных программ CSS версии 3.1 - разработка фирмы Statsoft (Лядов В.П., 1997; Тюрин Ю.Н., 1998). Достоверность различий между группами определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. В группах с малым числом наблюдений и при распределении изучаемых значений показателей, отличающихся от нормального, применялся U-критерий Манна-Уитни для независимых и Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок. Различия считались достоверными при р<0,05.

Таблица 1 - Перечень и объем исследований

№ п/п	Перечень исследований	Количество
		признаков	исследований
I. Требования нормативных документов по охране здоровья персонала
1.	Федеральные законы и указы Президента РФ; Постановления и распоряжения Правительства РФ; нормативные акты Министерства здравоохранения и социального развития и других Министерств и ведомств, ФМБА России	105	539
II. Оценка условий труда
1.	Оценка условий труда персонала объектов по уничтожению ХО в г. Камбарка и в пос. Марадыковский	34	985
Показатели состояния здоровья граждан
1.	Медико-демографические показатели населения ЗЗМ объектов по уничтожению ХО в г. Камбарка и в пос. Марадыковский	290	269376
2.	Общая и инфекционная заболеваемость персонала объектов	62	65204
3.	Данные периодических, до и послесменных медицинских осмотров персонала объектов	72	86331
4.	Данные клинико-лабораторных и биохимических исследований персонала объектов	99	38571
III. Исследование качества среды обитания в зонах влияния объектов по уничтожению ХО в г. Камбарка и в пос. Марадыковский
1.	Лабораторно-инструментальные исследования	16	64
2.	Контроль за соблюдением гигиенических нормативов	60	43800
IV. Исследование статуса питания персонала объектов по уничтожению ХО
1.	Анкетирование; оценка алиментарного статуса работников; расчет энергетической ценности рационов ЛПП; оценка химического состава и калорийности рационов питания персонала	280	1050
V. Исследование профилактических эффектов биологически активных веществ
1.	Данные исследований профилактической эффективности компонентов лечебно-профилактического комплекса биологически активных веществ на животных	144	432
2.	Данные клинических исследований эффективности компонентов лечебно-профилактического комплекса биологически активных веществ	70	1260
VI. Экспериментальные исследования патогенетических механизмов нарушений иммунорезистентности организма на животных
1.	Данные исследования факторов неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты при отравлении арсенитами	1180	25980
VII. Исследование параметров модели оценки риска здоровью персонала и сходимости метода
1.	Параметры интегрального показателя риска	112	11984
	Всего исследований	2524	545576

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты по уничтожению химического оружия являются потенциально опасными химическими предприятиями, где предусмотрены технические, технологические, организационные, архитектурно-строительные и санитарно-гигиенические решения, обеспечивающие безопасность для персонала.

Непосредственный контакт персонала с ОВ минимизирован за счет автоматизации большинства технологических процессов. С учетом технологий уничтожения ОВ производственные помещения зонированы по группам опасности (табл. 2). За содержанием ОВ в производственной зоне ведется постоянный контроль согласно требований нормативных актов. Хотя освещенность в производственных, бытовых и вспомогательных помещениях, микроклимат на рабочих местах, ПДУ звукового давления на рабочем месте соответствуют требованиям действующих нормативных документов, исключить влияние физического фактора, обусловленного повышенным уровнем шума, микроклиматическими параметрами на рабочих местах, приводящего к изменению и нарушению теплообмена человека с окружающей средой, особенно в условиях использования полного комплекта СИЗ полностью невозможно.

К неблагоприятным факторам профессиональной деятельности нужно отнести высокое нервно-эмоциональное напряжение, обусловленное интенсивными эмоциональными и информационными перегрузками и тяжесть физического труда с региональными и локальными мышечными нагрузками.

Условия труда персонала объектов по уничтожению ХО в помещениях I группы отнесены к 4-му классу и характеризуются как опасные (экстремальные) (1-я группа работ), условия труда в помещениях II и III группы отнесены к 4-й степени 3-го класса (3.4) и являются опасными и особо вредными (2-я группа работ).

По тяжести труда работы, выполняемые аппаратчиками на установках в помещениях I и II групп, отнесены к категории средней тяжести.

За время работы объектов по уничтожению ХО в г. Камбарка (2006-2008г.г.) и в пос. Марадыковский (2007-2010г.г.) случаев превышения гигиенических нормативов ОВ в объектах производственной и окружающей среды не зарегистрировано.

Гигиенический анализ заболеваемости населения, проживающего в ЗЗМ объекта в г. Камбарка выявил, что в 2004 - 2007 г.г. численность населения снижалась за счёт естественной убыли и миграционных процессов. Аналогичная демографическая ситуация характерна и для ЗЗМ объекта по уничтожению химического оружия в пос. Марадыковский.

Таблица 2 - Характеристика производственных циклов объектов по уничтожению химического оружия

	Объект по уничтожению химического оружия в г. Камбарка	Объект по уничтожению химического оружия в п. Марадыковский
Уничтожаемые ОВ	Отравляющие вещества кожно-нарывного действия (люизит)	Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман, Vх)
Технология уничтожения отравляющих веществ	Процесс уничтожения люизита включает в себя операции по извлечению люизита из емкостей хранилищ, детоксикации люизита методом щелочного гидролиза, утилизации реакционных масс и ацетилена, очистке технологических и вентиляционных выбросов, удалению остатков люизита из емкостей хранилищ с помощью растворителя, детоксикации оборудования, его резке и термической обработке.	Уничтожение ФОВ осуществ-ляется непосредственно в корпусах химических боеприпасов путем закачивания в них специального реагента, который нейтрализует ОВ. По истечении трехмесячного срока осуществляется эвакуация реакционной массы (РМ) из боеприпасов. После эвакуации РМ корпуса боеприпасов дегазируются и направляются на термообезвре-живание в печь обжига. РМ-гидролизат, направляется на термическое обезвреживание.
Зонирование производственных помещений по группам опасности	С учетом технологий уничтожения ОВ производственные помещения подразделяются на три группы опасности: помещения I группы опасности («грязные») - технологические помещения, где хранятся ОВ, ведутся технологические процессы и операции с ОВ и их растворами; помещения II группы опасности («условно грязные») - помещения, где отсутствуют технологические процессы и операции, но возможен контакт с ОВ и их растворами за счет выноса их из помещений I группы опасности или при аварии; помещения III группы опасности («чистые») - помещения, в которых исключается присутствие ОВ.
Параметры микроклимата	В помещениях I и II группы опасности диапазон температуры воздуха составляет +14-210 С при относительной влажности 40-60 % и скорости движения воздуха 0,1 м/с. В помещениях II группы опасности диапазон температуры воздуха составляет 18-230С при относительной влажности 50-70 % и скорости движения воздуха 0,1 м/с.

Заболеваемость взрослого населения ЗЗМ возросла по болезням крови и кроветворных органов (24,99%) и кожи (23,2%). Если показатели общей заболеваемости практически не изменились, то показатели первичной заболеваемости по большему числу классов болезней и нозологий возросли на 24,4%. Наибольший темп прироста отмечен по болезням крови и кроветворных органов (27,1%), органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки (более 50%). В 2006 году отмечается рост первичной заболеваемости по контингентам: дети, подростки и население в целом.

Состояние здоровья персонала объекта в г. Камбарка оценивалось по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров, при приеме на работу, при обращении за медицинской помощью за период 2006-2007 г.г.

В структуре патологии в 2006 году наиболее часто регистрировались острые заболевания верхних дыхательных путей (30,0% от всех выявленных заболеваний), патология костно-мышечной системы (12,7%), заболевания нервной системы (9,1%), заболевания кожи (7,4%), заболевания системы кровообращения (7,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Уровни первичной и общей заболеваемости персонала объекта по уничтожению ХО в г. Камбарка в 2006 -2007 годах (‰)

В 2007 году отмечено заметное уменьшение числа выявленных заболеваний практически по всем нозологическим формам, что объясняется адаптацией персонала объекта к работе в конкретных производственных условиях. На первое место вышли заболевания костно-мышечной системы - 16,3%, патология системы кровообращения составила 14,4%, острые заболевания верхних дыхательных путей - 13,6%, заболевания мочеполовой системы - 13,4%. Патология, выявляемая при обращениях за медицинской помощью в заводскую поликлинику, в большей мере регистрируется у контингента в возрасте до 40 лет и составляет 60 % всех обращений. На этапе ввода в эксплуатацию у всех возрастных групп ведущее место в структуре патологии (30 %) занимают болезни органов дыхания. Через год этот показатель снижается до 13,6 %, но сохраняет третье ранговое место.

Ведущей патологией, выявленной при периодических медицинских обследованиях, в 2006 году были острые заболевания верхних дыхательных путей (25,1% от всей заболеваемости), заболевания костно-мышечной системы достигали 12,1%, заболевания кожи - 9,1%, патология органов зрения выявлена в 6,9%, что обусловлено противопоказаниями к работам в СИЗ. В 2007 году отмечено заметное уменьшение патологии практически по всем классам заболеваний. Так, количество острых заболеваний верхних дыхательных путей уменьшилось более чем в 10 раз, патология костно-мышечной системы - в 2 раза, заболевания системы пищеварения - в 2,5 раза (рис. 3).

Рис. 3. Структура патологии, выявленной при проведении периодических медобследований персонала объекта по уничтожению ХО в г. Камбарка в 2006-2007 г.г. (‰)

В первый год работы предприятия (2006 год) у персонала отмечены колебания артериального давления и нарушения водно-солевого обмена. В 2007 году отклонения в состоянии здоровья работников встречалось в единичных случаях, что можно объяснить стабилизацией адаптационных процессов.

По результатам анализа заболеваемости персонала объекта в пос. Марадыковский на первое место выходили болезни нервной системы - 20,0 %. На 2 -е заболевания глаз и ЛОР-болезни - 12,8 %, на 3-е место болезни крови, эндокринной системы и обмена веществ 12,6 %.

Впервые выявленная заболеваемость обследованного контингента объекта в пос. Марадыковский в 2007г. (рис. 4) возросла по сравнению с 2006г. почти в 4 раза.



Рис. 4. Уровни первичной и общей заболеваемости персонала объекта по уничтожению ХО в п. Марадыковский в 2006-2007 г.г. (‰)

Существенно вырос уровень болезней органов дыхания (почти 40% в структуре общей заболеваемости), болезни эндокринной и нервной системы, органов кровообращения и пищеварения. Уровень общей заболеваемости (рис. 4) возрос вдвое, также, главным образом, за счет заболеваний органов дыхания. В структуре первичной и общей заболеваемости лиц молодого возраста преобладали болезни органов дыхания, в старших возрастных категориях чаще отмечались болезни системы кровообращения, костно-мышечной и нервной системы.

На этапе полномасштабного производственного цикла объекта характерен рост заболеваний органов дыхания (до 40 % в структуре общей заболеваемости), болезней кожи, нервной и сердечно-сосудистой системы. Первичная заболеваемость болезнями органов дыхания (БОД) у персонала объекта в г. Камбарка в 2006 г. составила 355,6 ‰, что в 2 раза выше заболеваемости БОД у населения (165,32 ‰). Аналогичные сравнительные данные получены и для персонала объекта в пос. Марадыковский, где заболеваемости БОД оставила 253,22 ‰. По этим основаниям можно утверждать, что БОД и болезни кожи являются для персонала объектов по уничтожению ХО профессионально обусловленной патологией.

Исследование состояния неспецифической резистентности и специфической иммунной защиты организма персонала объектов показало наличие напряжения системы иммунитета, не выходящего за пределы нормы.

Нарушения клеточного иммунитета, выявленные у персонала, занятого на работах в помещениях I и II группы опасности объекта по уничтожению ХО в г. Камбарка, можно расценить как вторичное иммунодефицитное состояние пан Т-клеточного типа, с уменьшением абсолютного содержания регуляторных клонов иммунокомпетентных клеток, без изменения субпопуляционной структуры. При этом глубина нарушений оцениваемых показателей зависит от времени работы в условиях повышенной химической опасности. Выявленные изменения функциональной активности полиморфноядерных нейтрофилов, являются следствием метаболических и регуляторных нарушений, индуцированных многофакторным воздействием в условиях контакта с ХО. Для персонала, занятого на работах в помещениях III группы опасности были характерны более выраженные изменения факторов неспецифической защиты. В результате исследований состояния неспецифической резистентности и специфической иммунной защиты организма персонала объекта в г. Камбарка (табл. 3) выявлены: снижение количества В-лимфоцитов (3,8%); всех фракций Т-лимфоцитов (24,35%); уменьшение количества ЕКК (20,7%); снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (17,45%). С увеличением стажа работы отклонения были более значительными.

Таблица 3 - Состояние иммунной системы персонала объекта по уничтожению ХО в г. Камбарка

Показатели	Норма	Группы сравнения	Контроль
		I	II	III	IV
Содерж лейкоц*109/л	4,0-9,0	5,88±0,21**	7,66±1,28	6,88±2,00	7,26±0,74	8,92±0,87
Содерж лимфоцитов %	18-40	37,00±2,42	29,90±0,95*/**	36,00±2,35	29,14±1,83**	36,42±0,97
Содерж лимф *109/л	1,5-2,4	2,17±0,12**	2,29±0,17**	2,47±0,19**	2,11±0,14**	3,24±0,18
CD3 %	60-80	64,22±2.10	65,54±0,66	67,36±0,84	63,61±1,55	68,78±0.99
CD3*109/л	0,8-2,2	1,39±0,09**	1,50±0,10**	1,66±0,08**	1,34±0,04**	2,22±0,05
CD4%	30-50	38,41±1,20	39,79±0,35	41,09±0,95	37,23±1,18	42,03±1,12
CD4*109/л	0,6-1,6	0,83±0,06**	0,91±0,04**	1,01±0,03**	0,78±0,02**	1,36±0,03
CD8%	20-25	22,55±0,85	22,81±0,44	22,09±0,53	23,92±0,94	27,06±0,49
CD8*109/л	0,3-0,8	0,48±0,02**	0,52±0,03**	0,54±0,02**	0,50±0.01**	0,87±0,02
CD4/CD8	1,2-2,5	1,63±0,09	1,79±0,04	1,86±0,04	1,59±0,09	1,56±0,05
CD56%	6-20	11,83±1,08	10,97±0,45	8,45±0,99	12,15±0.81	9,18±0,71
CD56*109/л	0,1-5	0,25±0,02	0,25±0,03	0,21±0,01	0,25±0,02	0,29±0,04
CD25 (%)	5-10	4,61±0,70	9,04±0,44*/**	4,45±0,38	5,92±0,99	6,03±0,43
CD25 (*109/л)	0,1-5	0,10±0,02	0,21±0,02*	0,11±0,03	0,12±0,04	0,19±0,01
CD95 (%)	2-7	5,80±0,72	6,77±0,31	6,36±0,71	6,69±0,68	5,33±0,32
CD95 (*109/л)	0-2	0,12±0,03	0,15±0.03	0,16±0,03	0,14±0,04	0,17±0,03
HLA-DR+ (%)	6-22	21,50±1,15	20,77±0,37**	22,54±1,52**	21,84±0,93**	18,18±0,52
HLA-DR+ (*109/л)	0,1-0,6	0,47±0,13	0,48±0,12	0,56±0,07	0,46±0,14	0,58±0,01
CD20%	10-30	23,70±1,25	22,68±0,39	24,09±1,52	23,84±0,92	22,48±0,72
IgM (г/л)	0,63-2,4	1,16±0,10	1,56±0,05	1,09±0,09	1,27±0,10	1,38±0,09
IgG (г/л)	6,5-16,7	10,63±0,67	13,06±0,35	11,20±0,65	12,75±1.00	12,37±0,73
IgA (г/л)	0,8-3,6	1,96±0,12	2,55±0,06*/**	1,83±0,13	1,99±0,18	1,92±0,18
ЦИК (отн.ед.)	53-95	87,47±1.91	87,96±0,57	88,78±1,74	86,98±1,75	87,40±1,28
НСТ (баз.)	0,1-0,15	0,13±0,03	0,33±0,01*/**	0,16±0,03	0,29±0,02*/**	0,15±0,01
НСТ (стим.) .	0,5-1,5	1,08±0,09**	1,24±0,03**	1,31±0,09**	1,06±0,08**	1,85±0,04
ЛКТ у.е.	1,46-1,7	1,49±0,03	1,53±0,04	1,54±0,02	1,52±0,03	1,56±0,01
Примечание: *- достоверно по сравнению с I группой (p<0,05); **-достоверно по сравнению с контролем (p<0,05).

У персонала объекта в пос. Марадыковский получены аналогичные данные, выявлено: снижение количества В-лимфоцитов (7,8%); всех фракций Т-лимфоцитов (7,0%); уменьшение количества ЕКК (11,9%); снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (17,8%).

Данные иммунного статуса персонала объектов по уничтожению ХО нашли экспериментальное подтверждение при моделировании отравлений лабораторных животных ОВ кожно-нарывного действия (табл. 4). Полученные данные коррелируют с литературными сведениями об угнетении систем неспецифической резистентности организма и специфической иммунной защиты при воздействии фосфорорганических отравляющих веществ.

Таблица 4. - Состояние иммунной системы у лабораторных животных при остром отравлении люизитом

	Контроль (доза 0)	0,2 ЛД50	0,5 ЛД50	1,0 ЛД50
Изменение фагоцитарно-метаболической активности нейтрофилов	0,37+0,02	0,29+0,02*	0,25+0,02*	0,20+0,02*
Содержание лимфоцитов в костном мозге	40,65+2,53	36,70+3,10	32,53+2,78*	30,02+3,21*
Число ОАК к эритроцитам барана (103), синтезирующих IgM, в селезенке	40,1+3,3	28,3+3,1*	20,6+2,9*	15,2+2,7*
Примечание: * - p<0,05 по сравнению с контролем

Установлено что, основными механизмами нарушения регуляции иммуногенеза, функции Т- и В-звена иммунитета указанными ОВ являются: изменение перераспределения иммуноцитов между органами системы иммунитета; нарушение кооперации Т- и В-лимфоцитов, ведущее к снижению антителообразования; ингибирование ряда ферментов Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов; иммуносупрессивный эффект кортикостероидов; инициация перекисного окисления липидов лимфоцитов и других клеток крови.

В связи с тем, что объекты по уничтожению ХО относятся к категории предприятий с особо опасными и неблагоприятными производственными факторами, необходимо создание надежной системы профилактики заболеваний и управления рисками здоровью персонала, обусловленными снижением неспецифической резистентности и специфической иммунной защиты. Решение задач оценивания риска здоровью персонала объектов по уничтожению ХО, усложняется рядом особенностей данных предприятий.

В основе разработанного метода лежит подход, основанный на использовании унифицированных шкал, построенных по единой методической и алгоритмической схеме.

Иерархически организованный интегральный показатель риска (ИПР) (рис. 5) позволяет учитывать комплексное воздействие факторов риска на организм в целом, а также резистентность организма к факторам риска. Важным аспектом применения ИПР является возможность сопоставления результатов оценивания риска на индивидуальном уровне и результатов, полученных в процессе когортных обследований контингентов людей.

Для персонала, занятого на работах с химическим оружием, в расчетах ИПР используются совокупности количественных и качественных показателей, что обуславливает применение при оценивании риска здоровью персонала субъективных оценок прогностической значимости показателей.

Главное преимущество подхода состоит в возможности расчета количественных категорий, которые строятся для каждого фактора риска относительно переменной «дифференциальный показатель риска здоровью». Процедура синтеза ИПР предполагает расчет латентных показателей каждого уровня иерархии и агрегирование полученных значений в обобщенный показатель.

В соответствии с предложенным подходом разработана модель оценивания риска здоровью персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия (рис. 6).

Рис. 5 - Иерархическая структура интегрального показателя риска.

Рис. 6 - Модель оценки риска здоровью персонала, занятого на работах по уничтожению химического оружия

Результаты практического применения предложенного метода оценивания риска здоровью персонала объектов по уничтожению химического оружия, завершивших свою работу, показали что: применяемый метод соблюдает условие снижения вероятности определения человека в группу риска с меньшими значениями риска для его здоровья. Во-вторых, значения относительного риска снизились благодаря применению на объекте мероприятий по охране здоровья. Особенно существенно снизились (в 1,8±0,2) значения относительного риска для групп малого и среднего риска.

При исследовании статуса питания персонала объекта по уничтожению химического оружия в пос. Марадыковский установлено, что рационы питания недостаточны по калорийности на 546 ккал (17%), понижено содержание жиров в среднем на 16% и углеводов на 22% при несколько повышенном содержании белков на 4,5%, выявлен дефицит основных минеральных веществ (рис. 7).

Рис. 7 - Химический состав рациона питания персонала объекта по уничтожению химического оружия в пос. Марадыковсий.

Отмечается недостаточная обеспеченность витаминами: аскорбиновой кислотой (С) - 80%, ретинолом (А) - 43%, тиамином (В₁) - 76%, рибофлавином (В₂) - 75%, пиридоксином (В₆) - 92%, ниацином (РР) - 67%. Выявленные нарушения среднесуточных рационов питания обусловлены дисбалансом структуры продуктовых наборов.

Существующее лечебно-профилактическое питание, выдаваемое на объектах, не удовлетворяет физиологическим потребностям организма персонала объектов по уничтожению ХО, что вносит свой вклад в снижение иммунорезистентности.

На объекте по уничтожению ХО использовали лечебно-профилактический комплекс (ЛПК) в форме фруктового сока в индивидуальной упаковке, в состав которого входили: «Лактусан», комплексный иммуноглобулиновый препарат, бифидумбактерин-ультра. После его приема нормализовалось содержание глюкозы крови у 27,4 %, концентрация креатинина и мочевины у 26,4 %, активность АСТ у 4,7%, активность ЩФ у 29,3 %. У всех работников, принимавших ЛПК, выявлено увеличение титров антител (IgG, IgА, IgМ).

С профилактической целью персонал объектов обеспечивался ЛПК в виде галет, состав которого включены комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), «Комплексный продукт Дубинина» (КПД), «Лактусан», профилактические эффекты которого приведены на рис. 8.

Рис. 8 - Лечебно-профилактический комплекс биологически активных веществ и функции его компонентов

В связи с тем, что прием ЛПК у персонала объектов вызывает очевидный оздоровительный эффект, можно утверждать, что одним из основных звеньев патогенеза снижения иммунорезистентности является угнетение функции желудочно-кишечного тракта.

Рацион № 5 лечебно-профилактического питания, рекомендованный персоналу, занятому на работах с химическим оружием, дополнен специализированными продуктами диетического (лечебного и профилактического) питания направленного действия, составлен с учетом условий труда и результатов анкетирования персонала объектов, требований, предъявляемых к химическому составу рациона и режима питания.

Его профилактическое действие направлено на защиту нервной системы (лецитин яичного желтка, полиненасыщенные жирные кислоты растительного масла, тиамин, который выдают дополнительно) и печени (полноценные животные белки творога, нежирного мяса, рыбы, яиц, полиненасыщенные жирные кислоты).

Дополнительно выдается 150 мг аскорбиновой кислоты и 4 мг тиамина. В соответствии с действующим порядком указанные витамины должны быть выданы в составе продукта для диетического (лечебного и профилактического) питания в виде третьих блюд ЛПП. Для этого целесообразно использовать кисели и компоты «Леовит» «При вредных условиях труда; рационы 4,5» (серии «Vita PRO»), обладающие антиоксидантным и детоксикационным действием.

Целесообразно расширять в рационах питания ассортимент свежих овощей, фруктов и ягод за счет таких продуктов, как капуста, кабачки, тыква огурцы, брюква, репа, салат, яблоки, груши, сливы, виноград, черноплодная рябина.