Здравоохранение является неотъемлемой и исключительно важной составной частью структуры государственной экономической системы. Сегодня в связи с экономическими трудностями, переживаемыми Россией, здравоохранение испытывает острый недостаток средств для своего нормального существования, что неизбежно отрицательно сказывается на всем социально-экономическом развитии общества. Возникла необходимость поиска путей адаптации отрасли к новым социально-политическим и экономическим условиям. Кроме недостаточного финансирования, современное состояние здравоохранения в России характеризуется достаточно низкой эффективностью деятельности его учреждений, предприятий и неудовлетворительным, в большинстве случаев, качеством медицинской помощи. В связи с этим перед здравоохранением остро стоит задача проведения комплексной реформы, в основу которой должен быть положен переход на медицинское страхование в соответствии с принятым законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и прогрессивный отечественный и зарубежный опыт свободной рыночной конкуренции в борьбе за рынок медицинских услуг, который составляют уже имеющиеся и потенциально возможные пациенты [12]. Переход к оплате труда медицинских работников по полной стоимости рабочей силы более реален в условиях медицинского страхования, чем при бюджетном финансировании, но тем не менее возможен лишь при дополнительном притоке денежных средств в здравоохранение, как это было предусмотрено законом "О медицинском страховании граждан РФ", и признание медицинской услуги товаром.

Реформа предполагает обеспечение необходимого качества и доступности медицинской помощи, свободу выбора врача и медицинского учреждения для пациента, социально-правовую защищенность как пациента, так и врача, создание такого механизма работы системы здравоохранения, в котором основную роль будут играть экономические методы управления.

Одним из главных составляющих методов экономического управления медицинской деятельности является обеспечение адекватной и рациональной оплаты труда как одной из экономических гарантий медицинских работников.

§ 1. Оплата труда по ЕТС

"Оплата труда каждого работника зависит от личного трудового вклада и качества труда и максимальным размером не ограничивается.

Запрещается какое бы то ни было понижение размеров оплаты труда работника в зависимости от пола, возраста, расы, национальности, отношения к религии, принадлежности к общественным объединениям" (ст.77 КЗОТ РФ).

На протяжении многих десятков лет размеры заработной платы медицинских работников не соответствуют их вкладу в дело здоровья нации, воспроизводство рабочей силы, времени и средствам на подготовку специалистов и составляют 60-75% среднего уровня по народному хозяйству. В то же время в экономике развитых стран уровень материального благосостояния врачей превышает среднедушевую оплату во всех отраслях от 1,65 раз в Швеции, до 6,02 в Германии и 7,21 в США [1]. творческий труд врача и квалифицированного среднего медицинского работника связан с большим объемом полученных знаний, значительным психо-эмоциональным, а зачастую и физическим напряжением, высокой степенью ответственности. И здесь возникает много проблем его мотивации, стимулов, приоритетов и дифференциации.

Организация оплаты труда работников здравоохранения в РФ на основе бюджетного финансирования регламентируется целым рядом нормативных документов. Постановление Совета Министров Правительства РФ от 14 октября 1992 года № 785 "О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой Тарифной Сетки", приказа Минздрава РФ от 24 февраля 1998 г. № 478 "Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации", "Положения об оплате труда работников здравоохранения РФ", утвержденного приказом Минздрава РФ от 24 февраля 1998 г. № 48, "Положения об оплате труда работников здравоохранения РФ", утвержденного приказом Минздрава РФ от 15 октября 1999 г. № 377. С 1 сентября 1999 г. организация оплаты труда работников здравоохранения регламентируется постановлением Правительства РФ от 18 марта 1999 г. № 309 "О повышении тарифных ставок (окладов) Единой Тарифной Сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы", в соответствии с которым тарифная ставка (оклад) первого разряда ЕТС по оплате труда работников организаций бюджетной сферы установлена в размере 110 рублей а месяц.21 апреля 1999 г. вышло распоряжение мэра г. Москвы № 383-РМ "О повышении тарифных ставок (окладов) ЕТС по оплате труда работников организаций бюджетной сферы", в соответствии с которым установлена 50% доплата работникам бюджетных учреждений здравоохранения и народного образования к месячной тарифной ставке (окладу). Основными требованиями этих документов являются периодическое проведение аттестации с целью установления соответствия работников занимаемой должности, определения разряда оплаты труда в соответствии с ЕТС и расчет оплаты труда в соответствии с ЕТС по соответствующим должностям работников здравоохранения. Представляются ограниченные дополнительные возможности для увеличения оплаты труда некоторых категорий работников (надбавки, доплаты и некоторые другие выплаты стимулирующего характера), но только в пределах выделенных бюджетных ассигнований при условии выполнения работником определенной работы.

Учреждения здравоохранения, находящиеся на бюджетном финансировании, в пределах выделенных бюджетных ассигнований самостоятельно определяют виды и размеры надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера, имея в виду, что квалификация работников и сложность выполняемых ими работ учтены в размерах окладов (ставок), определяемых на основе ЕТС.

Ставки и оклады определяются на основе ЕТС:

Таблица

*) Размеры тарифных ставок (окладов) округлены до целых рублей.

Тарифная ставка (оклад) первого разряда ЕТС определяется федеративным законом. Тарифные ставки (оклады) второго и последующих разрядов ЕТС определяются Правительством РФ исходя из размера тарифной ставки (оклада) первого разряда, установленного федеральным законом, и тарифных коэффициентов. Тарифные коэффициенты утверждаются Правительством РФ по согласованию с общероссийскими объединениями профсоюзов и общероссийскими объединениями работодателей. Специалистам, работающим на селе, устанавливаются повышенные на 25% оклады (ставки) по сравнению с окладами (ставками) специалистов, занимающихся этими видами деятельности в городских условиях.

Оклады по должностям заместителей руководителей из члена медицинских и фармацевтических работников устанавливается на 10-20% ниже окладов соответствующих руководителей с учетом квалификационных признаков данного заместителя (наличие квалификационной категории, ученой степени, почетного звания).

Оклады по должностям медицинских и фармацевтических работников устанавливаются по разрядам ЕТС с учетом наличия квалификационной категории, ученой степени, почетного звания. Разряды оплаты труда работников в соответствии с ЕТС определяются по результатам тарификации.

Высококвалифицированным рабочим, занятым на важных и ответственных работах, могут устанавливаться тарифные ставки исходя из 9-10 разрядов ЕТС по перечню, утвержденному Минздравом России [14]. Аттестация лиц, занимающих должности медицинских и фармацевтических работников, производится на основании действующих положений о порядке аттестации врачей, провизора, средних медицинских и фармацевтических работников. Должностной оклад (месячная тарифная ставка) работников, занятых в опасных для здоровья и особо тяжелых условиях труда, формируется из оклада по соответствующему разряду оплаты труда ЕТС и повышений к нему.

Размер заработной платы работника определяется исходя из должностного оклада по занимаемой должности и других условий оплаты, предусмотренных действующими нормативными актами. Оплата труда работников по совместительству, по замещенным должностям, за работу без занятия штатной должности, а также на условиях неполного рабочего дня, или неполной рабочей недели, производится пропорционально отработанному времени, исходя из должностного оклада, либо в зависимости от выработки, исходя из отдельных расценок, доплат, надбавок и выплат компенсационного характера, предусмотренных действующими нормативными актами.

Определение размеров заработной платы по основной и замещаемой должности (видам работ), а также по должности, занимаемой в порядке совместительства, производится раздельно по каждой из должностей (виду работ). Заработок работника предельными размерами не ограничивается.

Руководитель учреждения здравоохранения несет ответственность за современную и правильную оплату труда работников в соответствии с действующим законодательством. Заработная плата должна состоять из гарантированной постоянной части и переменной части, которая зависит от результатов работы сотрудника. По современным представлениям, в системе оплаты труда ориентированной преимущественно на материальное, а не на моральное стимулирование, доля гарантированной части заработной платы должна быть более 50%, но не превышать 70%, так как иначе требуется стимулированная функция переменной части заработной платы. При этом теоретически при определении размера переменной части заработной платы любого сотрудника должны учитываться эффективность деятельности как организации в целом, так и структурного подразделения, и индивидуальной работы [13].

Высказывается мнение о том, что необходимо отказаться от оплаты труда медицинских работников на основе тарифной системы и применять какие-то иные принципы и способы оплаты с учетом, прежде всего, конечных результатов деятельности. Однако, встает вопрос о том, как оценит оценить конечный результат медицинской должности, определить индивидуальный трудовой вклад работника, исчислить эту долю. Отказываться от тарифной системы не представляется возможным, так как рассчитываемые на ее основе тарифные ставки являются основным элементом заработной платы. От их уровня зависит величина тарифного заработка работника-повременщика, поскольку этот заработок является произведением часовой (дневной) тарифной ставки на число часов (дней) работы в течение определенного времени. От уровня тарифных ставок зависит и общий заработок работника-сдельщика, ибо сдельные расценки устанавливаются также на основе тарифной ставки.

Величина тарифной ставки используется при определении надбавок и доплат, очередных отпусков, оплаты работы в ночное время, в выходные и праздничные дни. Поэтому дело не в отмене тарифной системы, используемой для оплаты труда медицинских работников, а в поиске путей ее совершенствования.

Основными составляющими элементами тарифной системы, как отмечалось выше, являются тарифная ставка и тарифная сетка. Исходной тарифной ставкой служит минимальная тарифная ставка первого разряда. В настоящее время тарифная ставка первого разряда не связана с минимальной месячной заработной платой, которая является лишь техническим нормативом, используемым для расчета размера пособий, стипендий, штрафов и минимальной потребительской корзины или величины прожиточного минимума. Размер заработной платы и ее дифференциация должны быть непосредственно увязаны с государственным минимумом заработной платы, который устанавливается в большинстве экономически развитых странах в той или иной степени соотносится с законодательно утвержденным прожиточным минимумом.

Таким образом, при установлении величины минимальной тарифной ставки должен учитываться размер прожиточного минимума, представляющего собой совокупность жизненных минимальных благ, необходимых для осуществления трудящегося, занятого неквалифицированным легким трудом. Исходя из этого, прожиточный минимум как важнейший социально-экономический норматив следует утверждать в законодательном порядке, соотносить с минимальной тарифной ставкой и периодически пересматривать в зависимости от динамики стоимости жизни [11].

"Месячная оплата труда работника, отработавшего полностью определенную на этот период норму рабочего времени и выполнившего свои трудовые обязанности (нормы труда), не может быть ниже установленного Верховным Советом РФ минимального размера оплаты труда. В минимальный размер оплаты труда не включаются доплаты и надбавки, а также премии и другие поощрительные выплаты" (ст.78 КЗОТ).

Минимальная гарантированная заработная плата выплачивается работнику при условии выполнения объемных нормативных показателей (число пролеченных больных, выполненных исследований, осуществленных приемов пациентов в пределах нормы и др.). Размер максимальной заработной платы определяет набор факторов, к которым относятся сложность выполняемой работы, интенсивность и качество труда.

Важнейший принцип дифференциации заработной платы с помощью тарифной сетки состоит в том, что ее величина находится в прямой зависимости от сложности труда, квалификации работника, т.к. сложный труд более высокого качества, создающий в единицу времени продукт большей стоимости. Одной из характеристик тарифной сетки является абсолютный рост величины тариф-коэффициентов, т.е. Последовательное увеличение разницы между соседними тарифными коэффициентами от низшего к более высоким разрядам.

Однако большее значение для оценки и оплаты сложного, высококвалифицированного труда имеет относительный рост тарифных коэффициентов, выраженный в процентах, который может быть равномерным или прогрессивно возрастающим.

В ныне действующей тарифной сетке предусмотрен прогрессивный абсолютный и преимущественно равномерный рост коэффициентов сложности труда, в частности, темпы возрастания тарифных коэффициентов по врачебному персоналу составляют 13% (см. таблицу [10]).

Таблица

Фрагмент ЕТС по оплате труда врачебного персонала в то же время для усиления материальной заинтересованности работников в совершенствовании их мастерства и повышения квалификации практически во всех отраслях используется принцип прогрессивного относительного возрастания тарифных коэффициентов, что целесообразно использовать и в здравоохранении, поощряя во все большем денежном выражении труд все более высокой квалификации.

Несомненно, что реформа тарифной системы по изложенным позициям должна проводиться поэтапно и в условиях устойчивой экономической ситуации, роста ВВП, однако уже сегодня необходимо оценить роль и значение тарифной системы в оплате труда медицинских работников, наметить направление ее кардинальной перестройки, разработать объективные, простые в исчислении способы оценки результатов и качества работы.

Наряду с тарифной системой другим основным элементом организации оплаты труда являются формы и системы заработной платы. Измерителями затрат труда служат или отработанное рабочее время, или количество указанных услуг, в связи с чем различают две формы заработной платы: повременную и сдельную. При повременно оплате мерой труда выступает рабочее время, и заработок работнику начисляется в соответствии с установленной тарифной ставкой или должностным окладом за фактически отработанное время. При сдельной оплате мерой труда является количество выработанной работником продукции или оказанных услуг, и заработок зависит от объема выполненной работы и установленных сдельных расценок за единицу работы. Системы сдельной заработной платы предусматривают определенную функциональную зависимость работка от объема выработки, а точнее - от уровня выполнения норм, что является мощным побудительным стимулом для их перевыполнения и увеличения тем самым сдельного заработка. Характерной тенденцией развития методов оплаты труда в экономических развитых странах в последние десятилетия стало сокращение сферы применения сдельных форм оплаты и широкая замена их повременной формой.

В учреждениях здравоохранения РФ оплате труда осуществляется на основании ЕТС использующей повременную форму оплаты. Эта форма наделена несомненными достоинствами - простотой и стабильностью, позволяющими прогнозировать расходы при формировании бюджетов всех уровней. Она также понятна сотрудникам при прогнозировании и проверке своих заработков. Однако данная система имеет незначительное стимулирующее воздействие на деятельность персонала. Использование более прогрессивной в этом отношении сдельной формы оплаты труда малопригодно для ЛПУ в силу ряда принципиально непреодолимых ограничений. Сдельные системы, основанные на жесткой связи оплаты с нормой труда и расценкой, являются предметом повышенной социальной напряженности в коллективе и обществе и, что особенно важно для сферы медицинских услуг, снижают качество выполняемой работы. Между тем оплата в рамках ОМС каждой конкретной медицинской услуги зачастую приводит к росту объемных показателей деятельности учреждения и пропорциональному увеличению средств на оплату труда медицинских работников, что само по себе не вызывало бы возражений если бы мировой опыт неопровержимо не доказал, что качественные характеристики работы, как правило, принимаются в направлении, противоположном количественным ее результатам. В целях сдерживания расходов на здравоохранение и повышения качества медицинских услуг в странах Западной Европы и США все шире используется практика оплаты врачей по душевому нормативу или по системе должностных окладов с выплатой фиксированной суммы за договорное отработанное время независимо от объема оказываемой помощи. Наиболее оптимальным способом оплаты труда медицинских работников следует считать повременно-премиальную системы, не предусматривающую в то же время отказа от учета труда, т.к. отработанное время подразумевает выполнение определенного объема работы за этот период. Прогрессивные повременные системы обеспечивают работнику выплату тарифной ставки (оклада) и премии только при условии выполнения и соответственно, перевыполнения заданного объема работы, установленного на базе научно обоснованных нормативов затрат труда. Размер премиальных выплат работнику может составлять 30-50% его приработка, остальная часть которого направляется на дополнительное материальное поощрение персонала, деятельность которого не связана напрямую с объемными показателями должности учреждения (административно-управленческий, хозяйственный, обслуживающий персонал) и иные цели. Аналогичного результата можно достигнуть и при использовании малоизвестных в отечественной экономической литературе сдельно-регрессивных систем оплаты труда, при которых выработка в пределах нормы оплачивается по установленной тарифной ставке, а сверх нормы - с понижающим коэффициентом от 0,3 до 0,7. Системы построены таким образом, что, начиная с 120-130% выработки рост заработной платы становится незначительным и даже теоретически работник не может выработать 200% своей основной ставки. Описанные системы "комплексного премирования" и "дележа дополнительного дохода" связаны как с мерами направленными на повышение качества продукции и услуг, так и с общественным характером трудового процесса, т.к. выработка не только от его собственных, но и от коллективных усилий.

В городе Томске определение заработной платы работников Клиник Сибирского медицинского университета осуществляется на основании "Положения об оплате труда работников Клиник СМУ". Оно предусматривает единые принципы оплаты труда работников Клиник находящихся на бюджетном финансировании, на основе ЕТС и состоит из тарифных окладов (ставок), а также выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством РФ (см. Приложение 1).

§ 2. Дополнительная заработная плата