Медицинская работа и гражданско-правовые средства защиты прав пациентов при ненадлежащем выполнении работы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинская работа и гражданско-правовые средства защиты прав пациентов при ненадлежащем выполнении работы

полковник милиции в отставке, заслуженный работник Министерства внутренних дел Российской Федерации

г. Балашиха

Аннотация

гражданский право медицинский законодательство

В статье анализируется малоизученная в теории гражданского права медицинская работа, рассматриваются вопросы разграничения медицинской работы и медицинской услуги, а также институты и нормы законодательства, подлежащие применению при ненадлежащем выполнении работ.

Ключевые слова: медицинская работа, медицинская услуга.

Abstract

Medical Work and Civil Law Means of Patients' Right Protection in Case of Undue Work Performance

N.S. Ponomarev

Ponomarev Nikolay S., Retired Police Colonel, Honored Worker of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha, Moscow Region.

The article analyzes medical work, which is poorly studied in the civil law theory, reviews issues of demarcation of medical work and a medical service as well as institutions and legal provisions to be applied in case of undue work performance.

Key words: medical work, medical service.

Основная часть

В современной науке гражданского права неоправданно мало уделяется внимания исследованию такого социально-правового явления, как медицинская работа. Между тем и в судебной, и в медицинской практике нередко возникает вопрос: исчерпывается ли медицинская помощь только услугами? Или в реальной повседневной жизни имеют место другие, альтернативные, формы врачебного вмешательства, которые не охватываются упомянутыми понятиями? В частности, к какому виду профессиональной деятельности - к услугам или работам - можно отнести пересадку почки, изготовление и установку электрокардиостимулятора, тазобедренного или коленного сустава? Как квалифицировать нарушения, связанные с такого рода деятельностью? Нелишне напомнить, что в законодательстве (ст. 128 ГК РФ) работы и услуги как объекты гражданских прав стоят рядом, поскольку, как можно предположить, их объединяет общий родовой признак - действия или определенная деятельность. Понятно, что без выяснения подлинного значения каждого из этих терминов, выступающих в качестве важного средства профессиональной коммуникации, и определения их соотношения любая попытка определить границу между ними выглядит весьма условно, схематично, неполно. Обладая очевидными сходными признаками (действия или деятельность), работа и услуга тем не менее имеют и существенные отличия.

Во-первых, результаты услуг, по общему признанию, обладают невидимыми, бестелесными свойствами, а результаты работ проявляются в виде материального объекта, который существует отдельно от исполнителя и живет своей самостоятельной жизнью. И отнюдь не случайно большинство ученых относят к медицинским услугам все виды полезной деятельности, которые не создают материальные ценности <1>. Наиболее полно данная точка зрения была отражена в работах А.В. Тихомирова. Раскрывая содержание услуги через характеристику ее отличительных черт (свойств), формирующих это понятие, он выделяет следующие признаки: неуловимость, неосязаемость, неразрывность производства и потребления, неоднородность и неспособность услуги к хранению. Наличие овеществленного, материализованного результата, полагает А.В. Тихомиров, лишает действия врача признаков услуги. Действия, изменяющие свойства материи, с получением новой вещи являются не услугой, а работой <2>. Л.В. Санникова соглашается в принципе с таким подходом, но в свою очередь уточняет содержание неосязаемости услуги. Она вводит в структуру этого понятия дополнительный признак - невозможность продемонстрировать услугу до процесса ее предоставления потребителю <3>.

Правда, затрагивая в своей обстоятельной монографии вопрос о разграничении работы и услуги, она, с нашей точки зрения, без достаточных оснований абсолютизирует роль услуги в гражданском обороте, сводя все юридическое пространство в сфере врачевания, по сути дела, к одномерной конструкции. При этом Л.В. Санникова наделяет услуги, как представляется, не свойственными им признаками. Она полагает, что работа как объект гражданских прав, по поводу которого складываются гражданские права и обязанности, применяется исключительно и только в отношении вещей. Что касается такого нематериального блага, как здоровье, то возникающие и осуществляющиеся в связи с ним все виды медицинской деятельности, по ее мнению, должны квалифицироваться как услуга <4>. Подобная характеристика совпадает с позицией В.А. Кабатова по данному вопросу. Он, как и Л.В. Санникова, рассматривает услуги в широком смысле слова; выделяет материальные услуги, которые имеют своим результатом определенную вещь (товар), и нематериальные услуги, основная ценность которых состоит в действиях. «Достижение такого овеществленного результата, - пишет он, - неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, хирургического, медикаментозного лечения и составляет с ним определенное единство. Поэтому вряд ли было обоснованно, - рассуждает данный автор, - относить подобного рода медицинские услуги к подрядным отношениям» <5>. Точку зрения В.А. Кабатова вполне обоснованно оспаривает М.И. Брагинский, который резонно замечает, что в подобных случаях как раз и будут основания использовать конструкцию смешанного договора с элементами, обладающими признаками, которые присущи, с одной стороны, тем, что указаны в ст. 702 ГК РФ, а с другой - в ст. 779 ГК РФ <6>.

Характерно, что ранее многие авторы, стремясь разграничить понятия «работа» и «услуга», как правило, ссылались на положения ст. 38 НК РФ. Как известно, указанная норма для целей налогообложения признает работой деятельность, результаты которой имеют материальное выражение и могут быть реализованы для удовлетворения потребностей организаций и физических лиц (п. 4), а услугой - деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности (п. 5). Однако противники этой точки зрения, отвергая безоговорочно приведенные аргументы, указывают на то, что вышеуказанная дефиниция отражает экономическую сущность, а не юридическую природу работы и не дает целостного, системного и истинного объяснения реальности. Практика широкого толкования понятия «услуга», к сожалению, встречается и в актах Конституционного Суда РФ. Так, в Определении от 6 июня 2002 г. №115-О по делу о проверке жалобы гражданки Е.В. Мартыновой, оспаривающей конституционность положений ст. 779 (ч. 2) и ст. 781 ГК РФ, предусматривающих возможность одностороннего отказа исполнителя от предоставления услуг (в ее деле по лечению и протезированию зубов), орган высшего конституционного надзора в мотивировочной части документа оперировал исключительно термином «услуга» <7>, забывая о том, что в основе зубопротезирования как вида человеческой деятельности лежат фундаментальные признаки работы. Несмотря на то что юридический анализ вышеупомянутого понятия по рассматриваемому делу не проводился, многие авторы склонны считать, что сам факт его многократного употребления в официальном судебном акте является неоспоримым доказательством их правоты в данном споре. Впрочем, позиция Конституционного Суда РФ по данному вопросу крайне непоследовательна. Спустя четыре года, правда, по другому делу, не связывая свою позицию с предыдущим решением, он по существу провел грань между работой и услугой. «Определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, - указывает орган высшего конституционного надзора, - федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуг достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершения определенных действий или осуществления определенной деятельности, - поясняет суд свою позицию, - обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин» <8>.

Федеральный закон от 2 июля 2013 г. внес существенные изменения в ГК РФ и ввел в юридический оборот новые, более точные названия рассматриваемых социальных явлений и отражаемых ими понятий - «результаты работы» и «оказание услуги» <9>. Воспринимая одну из устоявшихся концепций, закон наполнил понятие «работа» конкретным материальным содержанием, придав ему известную терминологическую определенность. В качестве институционального критерия разграничения вышеуказанных правовых явлений был установлен предельно ясный и максимально определенный признак - результаты работы, который имеет самостоятельное юридическое значение. В отличие от услуги, которая проявляется в отсутствии материального, овеществленного результата деятельности, в потреблении полезных свойств этой деятельности в момент ее осуществления, работа предполагает создание или перемещение результата работы. Ибо не работа сама по себе, а только ее результаты, не услуга как таковая, а лишь процесс оказания характеризуют их внутреннюю сущность и нормативное содержание. В этом смысле абсолютно прав М.И. Брагинский, когда говорит о том, что цель договора подряда состоит в наделении заказчика правом собственности на результаты работ, а договора на оказание услуг - в осуществлении определенных действий или определенной деятельности <10>. Предмет работ, как и неразрывно связанные с ними фактически возникшие отношения, имеют непосредственное отношение к результату работ, который проявляется в создании определенного объективно существующего предмета (вещи) и, собственно говоря, определяют особенности их правового регулирования. Именно благодаря использованию результата работ (определенного предмета или вещи) восстанавливаются и поддерживаются утраченные функции отдельных органов и тканей человека. Результаты работы (предмет или вещь), обретя свою объективную форму, теряют связь с исполнителем и живут в дальнейшем самостоятельной жизнью; они могут изменяться, например, в результате износа или воздействия других факторов. В отличие от работы, услуга как юридическая категория не включает в себя цель создания самостоятельного предмета, а завершается и исчерпывается непосредственно в процессе деятельности исполнителя, т.е. имеет ограниченный жизненный цикл. Услуга - это исключительно и только действия, в результате которых материальные субстанции, вводимые, например, при переливании крови или инъекции, воздействуя на организм человека, трансформируются в нематериальное блага - субъективные ощущения больного (самочувствие).

Наконец, не следует забывать, что услуги и работы различаются не только по конечному результату действий, но и по юридическим последствиям, связанным с нарушением условий их предоставления. При оказании услуг ненадлежащего качества обязанное лицо должно возместить пациенту лишь денежную компенсацию. А в случае обнаружения недостатков в выполненных работах пациент, в частности, на основании ст. 29 Закона «О защите прав потребителей» вправе по своему выбору, например, потребовать безвозмездно устранить недостатки выполненной работы или безвозмездно изготовить другую вещь из однородного материала такого же качества. Речь, таким образом, может идти об изготовлении и установке нового зубного протеза, искусственного тазобедренного сустава и т.п. В силу названных причин в отношении услуг, состоящих лишь в действиях, подобные санкции в принципе не применимы. Следовательно, понятие «работа» нельзя толковать, сообразуясь с собственными, субъективными представлениями об этом феномене. С учетом сказанного следует признать, что теория Л.В. Санниковой и ее сторонников полностью расходится с законодательным определением анализируемых объектов гражданских прав и ограничивает возможности пациентов обеспечивать защиту своих прав при недоброкачественном выполнении работ.

Овеществленный, материальный результат медицинских работ сам по себе является самостоятельной ценностью, но, конечно, не исчерпывает всего комплекса медицинской деятельности. Врачевание - это один из наиболее сложных видов человеческой деятельности, включающий в себя научные знания и практический опыт специалистов различных направлений. Понятно, что, прежде чем, например, создать и трансплантировать в организм человека протез или иной искусственный орган (результат работ), необходимо выполнить лабораторные и инструментальные исследования, провести предварительное лечение, включая использование высокотехнологического медицинского оборудования и техники, а чаще всего - и то и другое одновременно. Подобные действия в своей совокупности представляют единый технологический процесс медицинской помощи, сводящий воедино, как правило, усилия врачей различных специальностей. В целом, если говорить о смешанном договоре применительно к рассматриваемой проблеме, то он может включать в себя элементы различных видов договоров - договора подряда (ст. 702 ГК РФ), договора возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) или договора в пользу третьих лиц (ст. 430 ГК РФ) в различных комбинациях и сочетаниях. Правовая связь всех элементов в составе смешанного договора обусловлена наличием общей цели, ради достижения которой он заключается. Детализация условий комплексного лечения позволяет сформулировать более конкретный перечень врачебных вмешательств, определить этапы и сроки их проведения, а также требования к уровню действий медицинских работников и сопоставить результаты с качеством оконченного лечения.

В рамках смешанного договора для защиты прав пациентов, нарушенных в результате недоброкачественного выполнения работы, первостепенное значение, несомненно, имеет возможность использования положений Закона «О защите прав потребителей» и главы 37 ГК РФ о бытовом подряде. Данная глава устанавливает ряд правил, обеспечивающих защиту прав и законных интересов граждан. Во-первых, если работа выполнена с недостатками (например, вживление неправильно подобранных имплантов или электрокардиостимулятора с опасными свойствами и т.д.), то заказчик в силу ст. 723 ГК РФ по своему выбору вправе потребовать от исполнителя безвозмездного устранения недостатков в разумные сроки или безвозмездного повторного выполнения работы. Кроме того, данная статья предоставляет подрядчику возможность самому вместо устранения недостатков безвозмездно выполнить работу заново. Во-вторых, если недостатки обнаружены во время приемки результата работы или в течение гарантийного срока, пациент может потребовать безвозмездного выполнения работы или возмещения произведенных расходов на исправление недостатков третьими лицами (ст. 737 ГК РФ).

Общие основания ответственности за причинение вреда гражданину и его имуществу перечислены в ст. 1064 ГК РФ. К их числу относятся причинение вреда здоровью и имуществу гражданина, противоправность действий исполнителя работ (услуг), наличие причинной связи между причиненным вредом и действиями исполнителя работ (услуг), а также вины причинителя вреда.

Критерии объема причиненного вреда установлены Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. <11>. В качестве признаков, свидетельствующих о наличии вреда, могут быть, в частности, телесные повреждения, связанные с нарушением анатомической целостности органов и тканей или физиологических функций, возникновение и развитие заболеваний, патологических состояний (п. 2 Правил). Причем вред здоровью пациента может наступить либо в результате прямого медицинского вмешательства, либо ухудшения имеющихся заболеваний вследствие ненадлежащего или несвоевременного выполнения работ, которые должны быть выполнены в данном конкретном случае неотложно. Имущественный вред, как правило, выражается в двух основных формах - это убытки, понесенные в результате снижения или потери трудоспособности, и расходы, вызванные причинением вреда, - дополнительное лечение, санаторно-курортное лечение, включая оплату проезда, приобретение специальных средств передвижения и дорогостоящих медикаментов, усиленное питание, посторонний уход и т.д. Возмещение убытков состоит в компенсации заработка (или его части), которого гражданин лишился вследствие утраты или снижения трудоспособности. Разумеется, правомерность и обоснованность подобных затрат должна быть подтверждена официальными медицинскими показаниями и финансовыми документами.

При гибели пациента право на возмещение вреда имеют нетрудоспособные лица, состоявшие на его иждивении или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания. К их числу также относится ребенок, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг или другой член семьи, если он не работает и занят уходом за детьми умершего. Лицам, имеющим право на возмещение ущерба по случаю потери кормильца, ущерб возмещается путем присуждения среднемесячного заработка умершего за вычетом доли, приходящейся на него самого.

Под противоправностью действий или бездействия медицинского персонала принято понимать их несоответствие (противоречие) законам, иным общеобязательным нормам и правилам, определяющим порядок и процедуру выполнения соответствующих работ медицинского назначения. Причем противоправность может выражаться как в полном, так и в частичном отступлении от требований законов, инструкций, стандартов и протоколов лечения, а также от обычно предъявляемых к подобным случаям требований либо условий договора.

Ленинским районным судом г. Ульяновска были частично удовлетворены требования Т.И. Дуловой к ООО «Новая стоматология». Суть дела такова: ответчиком были установлены истице несъемные металлокерамические конструкции с опорой на 34, 32, 43, 44 и 45 зубы - консольные искусственные зубы, что противоречит протоколу ведения пациентов с данными дефектами зубных рядов. В процессе выполнения стоматологических работ искусственные зубы не были смоделированы по форме отсутствующих, что привело к изготовлению некачественных протезов - три коронки оказались короткими, вследствие чего обнажалась ткань зубов в области шейки с вестибулярной (передней) поверхности. Более того, в канале одного из зубов был обнаружен фрагмент сломанного медицинского инструмента. В связи с дефектами зубопротезирования у истицы воспалились десны, она длительное время не могла нормально принимать пищу, испытывала острую боль, вынуждена была обращаться к врачам-стоматологам других медицинских учреждений. По требованию пациентки лечащий врач снял нижние протезы, оставив их у себя, но деньги за некачественное выполнение работ не вернул, мотивируя свой отказ истечением гарантийного срока. В судебном заседании представитель ответчика настаивал, что боли у истицы возникли в результате осложнения имеющихся заболеваний - сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Однако проведенная по делу судебно-медицинская экспертиза опровергла эти доводы, указав, что этиология имеющихся заболеваний не находится в причинно-следственной связи с дефектами зубопротезирования. Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик подал апелляционную жалобу. Судебная коллегия по гражданским делам Ульяновского областного суда, рассмотрев дело по апелляционной жалобе ответчика, оставила ее без удовлетворения, а решение районного суда - без изменений <12>.

Обязательным условием возложения на ответчика обязанности возмещения ущерба, как говорилось выше, является наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением медицинского персонала и наступившими вредными последствиями. В одних случаях расстройство здоровья или смерть пациента могут быть вызваны непосредственно профессиональными нарушениями медицинского персонала (например, повреждение здорового органа при проведении операции, оставление инородного предмета в брюшной полости, вызвавшего заражение крови больного, и т.д.); в других - вред здоровью может наступить вследствие неадекватного или несвоевременно начатого лечения либо отказа в госпитализации, вызвавших прогрессирующее течение болезни либо неправильное сращивание костей при переломах. Причинная связь в одних случаях может быть совершенно очевидной и не вызывать сомнений, в частности, если в операционной полости были оставлены фрагменты сломанных медицинских инструментов, потребовавшие проведения повторной операции и длительного лечения для восстановления здоровья, в других - для ее установления, учитывая сложную и неоднозначную ситуацию, необходимо использовать специальные познания судебно-медицинских экспертов. Но в любом случае установление причинно-следственной связи - это правовой вопрос, который должен решать только суд на основании оценки совокупности имеющихся доказательств (в том числе заключения экспертизы), не отдавая ни одному из них заранее установленной силы. Установления только причинно-следственной связи между противоправными действиями и наступившими вредными последствиями, как правило, для гражданско-правовой ответственности недостаточно. Необходимо установить вину исполнителя работ; без вины его ответственность исключается.

Вместе с тем нельзя сбрасывать со счетов дополнительные гарантии прав пациентов, которые заложены в положениях параграфа 3 главы 59 ГК РФ (ст. ст. 1095-1097) и п. 3 ст. 12, п. п. 1 - 4 ст. 14 Закона «О защите прав потребителей», предусматривающих возможность компенсации ущерба даже в тех случаях, когда отсутствует вина исполнителя работы. «Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), - гласит ст. 1095 ГК РФ, - подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет». Следующая, статья 1096 ГК РФ вносит важные пояснения в процедуру применения указанного порядка. «Вред, причиненный вследствие недостатков товара, - говорится в п. 1 данной статьи, - подлежит возмещению по выбору потерпевшего продавцом или изготовителем товара», а п. 2 данной нормы детализирует общее положение: «Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем)». Что касается предоставления неполной и недостоверной информации о товаре (работе, услуге), то причиненный вред подлежит возмещению лицами, указанными в п. п. 1 и 2 ст. 1095 ГК РФ соответственно.

При решении вопроса о возмещения вреда суд должен подходить дифференцированно к возложению ответственности на производителя или продавца товара, учитывая вышеуказанные правовые особенности. Проиллюстрируем сказанное следующим примером. Решением Перовского районного суда г. Москвы от 20 июня 2013 г. гражданке М. было отказано в удовлетворении исковых требований к ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» о взыскании расходов, понесенных в связи с проведением двух операций по увеличению размеров груди, и компенсации морального вреда, причиненного в результате выполнения работ ненадлежащего качества. Согласно договору, ответчик обязался выполнить коррекцию формы и размеров груди истице. Однако через несколько дней после операции, почувствовав боли в левой груди и ухудшение общего состояния здоровья, она обратилась в Московский научный онкологический центр им. Герцена. При ультразвуковом исследовании в нижних квадрантах вокруг нижней части левой груди обнаружено скопление жидкости, вызванное нарушением целостности капсулы протеза. По требованию заказчика исполнитель работ извлек имплант из левой груди. Привлеченный к участию в деле представитель фирмы «Аллерган» - производитель медицинского изделия, обследовав извлеченный протез, обнаружил, что он имеет повреждение размером 4 см, причиненное острым предметом. Судя по медицинским документам, истица не получала повреждений грудных мышц, что, скорее всего, свидетельствует о том, что оно возникло в процессе имплантации. Кроме того, в судебном заседании выяснилось, что исполнителем работ были установлены импланты круглой формы объемом 340 граммов вместо согласованных с пациенткой имплантов анатомической формы объемом 290 граммов. Московский городской суд, изучив дело по жалобе истицы, удовлетворил ее требования, существенно снизив при этом размер компенсации морального вреда (Москвичева Е.В. Вина доказана. Частично. URL: 1nep.ru.>articles/202273).

Но во всех без исключения случаях продавец или изготовитель товара, а также исполнитель работы освобождаются от ответственности, если докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами работы, услуги или их хранения (ст. 1098 ГК РФ).

В заключение следует сказать, что суды стали гораздо лучше ориентироваться в законодательстве, регулирующем гражданско-правовую ответственность за профессиональные нарушения при выполнении работ медицинского характера. Однако в подавляющем большинстве случаев, вопреки установленным фактам, в процессуальных документах, правильно излагая фактические обстоятельства дела, суды оперируют понятием «услуга», хотя в действительности речь идет о работе. В целях правильного и единообразного применения законодательства по этой категории дел, с нашей точки зрения, желательно, чтобы Пленум Верховного Суда Российской Федерации дал разъяснения по многочисленным вопросам, возникающим в судебной практике.

Размещено на Allbest.ru