Юридическая природа правоотношений по оказанию медицинских услуг

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Понятие, сущность, юридическая природа и участники правоотношений по оказанию медицинских услуг

1.1 Понятие и сущность медицинских услуг

1.2 Юридическая природа правоотношений по оказанию медицинских услуг

Глава 2. Основания и условия наступления гражданско-правовой ответственности при причинении вреда жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг

2.1 Общие положения об основаниях и условия наступления гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг

2.2 Вред, причиненный жизни (здоровью) пациента при оказании медицинских услуг, и степень его тяжести

2.3 Возмещение вреда, причиненного жизни (здоровью) гражданина вследствие недостатков медицинских услуг

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность темы. Самыми важными благами для любого человека являются его жизнь и здоровье. Обеспечение защиты именно этих личных неимущественных прав должно стоять во главе угла функционирования любого государственного аппарата и его правовой системы. Статьей 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 г. // Международные акты о правах человека. Сборник документов. - М.: Норма. - 2010. закреплено право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

Здоровье позволяет человеку осуществлять самостоятельное поведение, довольствоваться материальными и нематериальными благами, не испытывать затруднений в отношениях с внешним миром, находиться в условиях достижимого душевного и физического комфорта, извлекать выгоды материальной и нематериальной природы и т.д. Несмотря на это следует констатировать факт отсутствия стойкой тенденции к улучшению здоровья российского населения, недостаточности финансирования сферы отечественной медицинской науки и здравоохранения в целом и, как следствие этого, в подавляющем большинстве сравнительно невысокое качество оказания медицинских услуг.

Кроме иных немаловажных факторов, поддержание и сохранение здоровья российских граждан обеспечивается предоставлением им работниками медицинских организаций в соответствии с требованиями действующего законодательства своевременных и качественных медицинских услуг. В ряде случаев в процессе их оказания имеет место причинение вреда жизни (здоровью) пациентов, что непременно должно повлечь предусмотренные законодательством правовые последствия для медицинских учреждений.

Масштабное и стремительное развитие рынка медицинских услуг в России ставит задачи дальнейшей разработки комплексной и эффективной системы гражданско-правовых способов их регулирования, в том числе - мерами гражданско-правовой ответственности. Это обстоятельство обусловливает актуальность исследований гражданско-правовых последствий ненадлежащего оказания медицинских услуг.

Степень разработанности темы. Проблема гражданско-правовой ответственности медицинских организаций при оказании медицинских услуг в литературе исследована недостаточно. Отдельные проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи были отражены в трудах В.С. Абдуллиной, С.А. Баринова, М.В. Болотиной, С.В. Егизаровой, К.В. Егорова, Д.Ф. Кириченко, Ю.Д. Сергеева, Ю.С. Сидорович, С.В. Шиманской и др.

Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в связи с привлечением к гражданско-правовой ответственности медицинских организаций вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг.

Предметом исследования являются нормативные правовые акты, регулирующие гражданско-правовые последствия ненадлежащего оказания медицинских услуг, практика их применения и специальная литература по теме исследования.

Цель курсовой работы - проанализировать гражданско-правовые последствия ненадлежащего оказания медицинских услуг.

Основные задачи курсовой работы:

1) раскрыть понятие и сущность медицинских услуг;

2) рассмотреть юридическую природу правоотношений по оказанию медицинских услуг;

3) изучить общие положения об основаниях и условия наступления гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг;

4) охарактеризовать вред, причиненный жизни (здоровью) пациента при оказании медицинских услуг, и степень его тяжести;

5) проанализировать порядок возмещения вреда, причиненного жизни (здоровью) гражданина вследствие недостатков медицинских услуг.

При написании курсовой работы мы опирались на ряд частнонаучных методов исследования, в том числе сравнительно-правовой и системно-структурный.

Структура курсовой работы: введение, две главы, разбитые на параграфы, заключение, список литературы.

Глава 1. Понятие, сущность, юридическая природа и участники правоотношений по оказанию медицинских услуг

1.1 Понятие и сущность медицинских услуг

Медицинские услуги уже достаточно длительное время являются предметом всесторонних исследований как отечественными и зарубежными учеными-правоведами, так и представителями медицинского научного сообщества. Несмотря на это, в настоящее время отсутствует единство взглядов между различными авторами по поводу сущности рассматриваемой категории, признаков данных услуг, содержания и соотношения с иными видами медицинских вмешательств. Более того, в нормативно-правовом понятийном аппарате сферы медицинских услуг существуют проблемные вопросы, требующие своего безотлагательного разрешения. Так, в п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: [федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Собрание законодательства Российской федерации. - 2011. - № 48. - Ст. 6724; 2017. - № 50 (часть III). - Ст. 7563. законодатель раскрывает понятие медицинских услуг как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Иных легальных определений рассматриваемого вида услуг не дано более ни в одном законодательном акте.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 149 Налогового кодекса Российской Федерации Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть 1: [федеральный закон от 31 июля 1998 г. № 146-ФЗ: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1998. - № 31. - Ст. 3824. к ним (естественно, с точки зрения целей налогообложения) относятся: услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию; услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации; услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам с медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях; услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению; услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного; услуги патологоанатомические; услуги, оказываемые беременным женщинам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным.

В научной литературе различными авторами также неоднократно сделаны попытки раскрыть смысл термина «медицинская услуга». Н.К. Елина определяет это понятие как медицинскую деятельность, которая реализуется в рамках гражданско-правового договора и представляет собой действия (деятельность) юридического лица всех форм собственности (индивидуального предпринимателя), имеющего соответствующее разрешение (лицензию), направленные на исследование, укрепление, сохранение, восстановление организма человека и его органов и тканей Елина, Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг / Н.К. Елина. - М.: Проспект. - 2014. - С. 16..

В трактовке Ю.В. Данилочкиной медицинская услуга - это «совокупность профессиональных возмездных, целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья» Данилочкина, Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг / Ю.В. Данилочкина. - М.: Юрайт. - 2015. - С. 27..

М.В. Болотиной под медицинской услугой понимается деятельность исполнителя разового или комплексного характера, регулируемая законами и подзаконными нормативно-правовыми актами, направленная на охрану здоровья населения в виде профилактики заболеваний, их диагностики и лечения, имеющая определенную стоимость Болотина, М.В. Гражданско-правовое регулирование прав потребителей при оказании медицинских услуг / М.В. Болотина. - М.: Контракт. - 2014. - С. 31..

Однако, по нашему мнению, данные дефиниции не являются достаточно полными и логически завершенными, что может вызвать определенные сложности по применению на практике положений главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: [федеральный закон от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1996. - № 5. - Ст. 410; 2017. - № 50. - Ст. 7552. «Возмездное оказание услуг». Согласно ч. 1 ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, включающая в себя медицинские услуги, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Часть 3 этой же статьи вышеупомянутого ФЗ указывает, что порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний). Так, существует Порядок оказания педиатрической помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи: [приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н] [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru., Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»: [приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 923н] [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru. и иные.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 15 декабря 2002 года № 184-ФЗ «О техническом регулировании» О техническом регулировании: [федеральный закон от 27 декабря 2002 года № 184-ФЗ: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2002. - № 52. - Ст. 5140. под стандартом вообще понимается документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики выполнения работ или оказания услуг.

Частью 2 ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что порядки оказания и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Согласно п. 1 ч. 4 ст. 37 вышеупомянутого Федерального закона стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, кроме иного, медицинских услуг.

Как следует из пунктов 5.2.17 и 5.2.18 Положения о министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации № 608 от 19 июня 2012 года Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации: [постановление Правительства РФ от 19.06.2012 № 608: по состоянию на 1 марта 2017 г.] // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2012. - № 26. - Ст. 3526., на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации указанное министерство, кроме иных, самостоятельно принимает такие нормативные правовые акты, как порядки и стандарты оказания медицинской помощи. На указанный юридический статус стандартов медицинской помощи указывается и в Решении Верховного Суда РФ от 9 апреля 2014 г. № АКПИ14-152 «О признании недействующим приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом» О признании недействующим приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом»: [решение Верховного Суда РФ от 9 апреля 2014 г. № АКПИ14-152] [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.vsrf.ru..

В настоящее время существуют различные медицинские стандарты - например, Отраслевой стандарт «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 299 от 31 июля 2000 г., Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи по основным нозологическим формам, утвержденные приказом Минздравмедпрома РФ № 134 от 8 апреля 1996 г., и другие. Не стоит также забывать, что в соответствии с Международным кодексом медицинской этики, принятым в октябре 1949 года 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации Международный кодекс медицинской этики, принятый в октябре 1949 года 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассамблеей [электронный ресурс]. - Доступ: www.psychoreanimatology.org/modules/articles/article.php. Дата обращения: 28.02.2018., врач обязан всегда утверждать наивысшие стандарты профессиональной деятельности.

По сути, именно стандарты в значительной мере определяют алгоритм действий врача при осуществлении лечения различных видов заболеваний. Как указывает Н.И. Пристанскова, «они содержат установочные положения, обязательные для выполнения, а также перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо» Пристанскова, Н.И. Проблемы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи / Н.И. Пристанскова. - М.: Инфра-М. - 2014. - С. 46..

Изучение судебной практики показывает, что при принятии решений о неправомерности или, наоборот, надлежащих действиях медицинских работников при оказании медицинских услуг исследуются как порядки, так и стандарты в этой сфере. Как следует из описательной части апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда от 17 февраля 2015 года по делу № 33-502/2015, «в ходе рассмотрения дела судом по ходатайству сторон назначена судебно-медицинская экспертиза, согласно заключению которой... при оказании медицинской помощи, за исключением неверного определения нумерации зуба /__/, при лечении (обследовании, изучении клинической картины, постановке диагноза, планировании лечения, изготовлении протезов, протезировании и т.д.) нарушений действующего порядка оказания медицинской помощи врачом ООО «...» не установлено» Аппеляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда от 17 февраля 2015 года по делу № 33-502/2015 [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru..

Согласно описательной части определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Татарстан от 29 октября 2014 года по делу № 33-9590/2014, «Наличие ДМП и дефектов ведения медицинской документации, допущенных в ООО «...» при оказании стоматологической помощи ФИО1 в период 2010-2011 годов, не соответствует общепринятым медицинским стандартам, нормативным документам и требованиям ведения обязательной и иной медицинской документации стоматологических больных» Определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Татарстан от 29 октября 2014 года по делу № 33-9590/2014 [электронный ресурс]. - Доступ: https://vs.tat.sudrf.ru..

При отсутствии стандартов (протоколов), разработанных на федеральном уровне, судами берутся во внимание соответствующие региональные нормативно-правовые акты (при наличии таковых).

В соответствии с приведенными в описательной части апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Удмуртской Республики от 12 мая 2012 года по делу № 33-3325 выводам повторной комиссионной судебной медицинской экспертизы, «...в то же время утвержденных стандартов по лечению периодонтитов в Российской Федерации нет (однако отсутствие федеральных стандартов не противоречит разработке региональных стандартов, которые в республике имеются)» Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Удмуртской Республики от 12 мая 2012 года по делу № 33-3325 [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru..

Однако в вышеприведенном определении медицинских услуг, изложенном в п. 4 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отсутствует весьма немаловажное упоминание о том, что данный вид деятельности должен осуществляться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи. Данный тезис подтверждается и подпунктом «а» п. 14 вышеуказанных Правил, согласно которому при заключении договора по требованию потребителя (или) заказчика им должна предоставляться в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая, в том числе, сведения о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг.

Не учтены вышеуказанные факторы и некоторыми авторами, пытавшимися раскрыть содержание категории «медицинские услуги» (С.С. Шевчуком Шевчук, С.С. Договор оказания медицинских услуг / С.С. Шевчук. - Ставрополь: Сервис-школа. - 2015. - С. 78., Н.В. Зайцевой Зайцева, Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг / Н.В. Зайцева. - Волгоград. - 2014. - С. 6.) и др.). Кроме того, медицинские услуги в настоящее время могут оказываться не только с целью улучшения здоровья пациента, профилактики, диагностики или лечения заболеваний, как указано в вышеназванном определении (см. п. 4 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). З.К. Набиджанова абсолютно правильно отмечает, что в условиях современной медицины у человека возникают особые потребности, удовлетворения которых можно достичь только оказанием медицинской услуги Набиджанова, З.К. Правовое регулирование медицинской деятельности на рынке медицинских услуг / З.К. Набиджанова. - Душанбе. - 2014. - С. 45.. К ним, бесспорно, кроме иного, стоит отнести косметологические услуги (подтяжка кожи, изменение форм тела в эстетических целях, отдельные стоматологические манипуляции и т.п.).

По нашему мнению, не выдерживает никакой критики утверждение А.А. Сироткиной о том, что «деятельность по оказанию медицинских услуг не включает в себя действия в сфере косметологии, если их целью не является улучшение здоровья» Сироткина, А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности гражданско-правового регулирования / А.А. Сироткина. - М.: Эксмо. - 2014. - С. 39.. Уже упомянутая З.К. Набиджанова справедливо подчеркивает по этому поводу, что критерием отнесения услуги к медицинской является нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования Набиджанова, З.К. Правовое регулирование медицинской деятельности на рынке медицинских услуг / З.К. Набиджанова. - Душанбе. - 2014. - С. 45..

Итак, медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, осуществляемых в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи и направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

1.2 Юридическая природа правоотношений по оказанию медицинских услуг

Как и в иных сферах общественной жизни, между медицинскими работниками (медицинскими организациями) и пациентами в процессе оказания медицинских услуг возникают определенные правоотношения. Они носят особенный, даже своего рода исключительный характер, поскольку направлены на восстановление здоровья пациентов как самого наивысшего блага человека, а иногда даже спасения самой их жизни.

Следует отметить, что сущность или юридическая природа правовой связи указанных субъектов неодинаково трактуется отечественной правовой наукой. Так, в трактовке Ю.Х. Калмыкова, отношения в области здравоохранения регламентируются административным правом Калмыков, Ю.Х. К понятию обязательства по оказанию услуг в гражданском праве / Ю.Х. Калмыков // Государство и право. - 2013. - № 5. - С. 116..

Некоторые исследователи выдвигают тезис о так называемой разнородной природе медицинских услуг. Например, по мнению А.Ю. Кабалкина, платные медицинские услуги носят имущественный характер и, следовательно, являются гражданско-правовыми, а бесплатные медицинские услуги, напротив, носят административно-правовой характер Кабалкин, А.Ю. Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания / А.Ю. Кабалкин. - М.: Норма. - 2013. - С. 22. . По И.Г. Галю, «если финансирование медицинской помощи осуществляется из средств бюджета, то отношения по финансированию деятельности учреждения, связанной с оказанием медицинской помощи, находятся в сфере финансового права (ст. ст. 86, 87 Бюджетного кодекса РФ)» Галь, И.Г. Обязательство по оказанию медицинской услуги: автореф. дис. … канд. юрид. наук / И.Г. Галь. - М. - 2014. - С. 80..

По концепциям ряда исследователей, определенные особенности имеют правовые связи в некоторых сферах медицинской деятельности. Так, Э.М. Алсынбаева говорит о «сложной природе отношений по трансплантации человеческих органов и тканей» Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 181.. В ее трактовке, «опрометчиво однозначно относить правоотношения, возникающие при трансплантации органов и тканей человека, к области исключительно частноправового или публично-правового регулирования» Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 181..

Х.Л. Михайлова считает, что отношения в сфере оказания медицинских услуг регулируются комплексным правовым подходом с применением норм гражданского, публичного, международного публичного и частного права Михайлова, Х.Л. Международные и национальные стандарты при урегулировании споров в сфере предоставления медицинских услуг / Х.Л. Михайлова. - М.: Омега-Л. - 2015. - С. 5..

Однако, по нашему мнению, гораздо более аргументированной и логически обоснованной является позиция ученых, признающих бесспорную гражданско-правовую основу всех межсубъектных взаимосвязей в рассматриваемой сфере. Так, Ю.Д. Сергеев, выделяя несколько «блоков общественных отношений» в области охраны здоровья граждан, относит оказание медицинских услуг населению к так называемым «отношениям по горизонтали» - преимущественно гражданско-правовым отношениям Сергеев, Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс: в 3 т. / Ю.Д. Сергеев. - М.: Статут. - 2013. - Т. 1. - С. 258.. Аналогичной точки зрения придерживается и Ю.А. Звездина, считающая, что «данные отношения являются частными, гражданско-правовыми по своей природе» Звездина, Ю.А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг / Ю.А. Звездина. - СПб.: Питер. - 2013. - С. 10..

Согласно ст. 150 ГК РФ, жизнь и здоровье гражданина относятся, в числе прочих, к нематериальным благам, принадлежащим последнему от рождения, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом. Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина и другие абсолютно верно отмечают, что здоровье именно как объект гражданских прав, в том числе как объект неприкосновенности, потенциально является объектом ущерба, в том числе и как объект медицинского вмешательства Баринов, Е.Х., Балашова, И.Л., Косухина, О.И., Ромадановский, П.О., Черкалина, Е.Н. Здоровье как объект гражданского права / Е.Х. Баринов и др. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2015. - № 45. - С. 6..

Пунктом 3 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законодателем определено, что медицинская помощь является комплексом мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Согласно ст. 128 ГК РФ результаты работ и оказание услуг отнесены законодателем к объектам гражданских прав. В соответствии с ч. 2 ст. 779 ГК РФ правила его главы 39 «Возмездное оказание услуг» применяются, кроме иных, к договорам оказания медицинских услуг. Как правильно подчеркивается Е.Х. Бариновым, И.Л. Балашовой, О.И. Косухиной и другими, медицинская услуга является сложным объектом гражданских прав и гражданско-правового регулирования Баринов, Е.Х., Балашова, И.Л., Косухина, О.И., Ромадановский, П.О., Черкалина, Е.Н. Здоровье как объект гражданского права / Е.Х. Баринов и др. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2015. - № 45. - С. 8..

В.Л. Суховерхий считает, что медицинским услугам в полной мере присущи юридическое равенство и независимость сторон, их относительная самостоятельность и автономия в выборе форм поведения, характерные для гражданско-правового метода регулирования Суховерхий, В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению / В.Л. Суховерхий // Государство и право. - 2014. - № 6. - С. 108.. По его мнению, «существо дела не меняется от того, оказывается медицинская помощь за плату или безвозмездно, ибо предмет гражданско-правового регулирования составляют не только возмездные отношения» Суховерхий, В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению / В.Л. Суховерхий // Государство и право. - 2014. - № 6. - С. 108.. К тому же из анализа положений ст. 41 Конституции РФ следует, что даже так называемая «бесплатная» медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

По мнению А.В. Тихомирова, «будучи бесплатными для граждан, оказываемые им медицинские услуги равно для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и частных организаций бесплатными не являются» Тихомиров, А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения / А.В. Тихомиров. - М.: ЮрИнфоЗдрав. - 2014. - С. 113. . Таким образом, и так называемые платные, и бесплатные медицинские услуги, по сути, носят возмездный характер (отличаются только источником финансирования) и, вследствие этого, с точки зрения закона одинаковы по своей правовой сути, фактическому содержанию и объему составляющих их профессиональных действий медицинских работников.

Тот факт, что в настоящее время на сферу платных медицинских услуг, помимо ГК РФ, распространяют свое действие Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1 О защите прав потребителей: [закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета РФ. - 1992. - № 15. - Ст. 766. , а также Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации № 1006 от 4 октября 2012 года, не меняет суть гражданско-правовой природы правоотношения между врачом и пациентом. В этой связи не вызывают сомнения и доводы Е.С. Сергеевой о том, что медицинская услуга вообще представляет собой разновидность услуги-действия, составляющей особый объект гражданского правоотношения Сергеева, Е.С. Некоторые особенности правоотношений по оказанию медицинских услуг / Е.С. Сергеева // Бизнес в законе. - 2015. - № 4. - С. 198..

Кроме того, для решения вопроса о сути любых правоотношений следует принять во внимание две основные характеристики: предмет отношений (что подлежит регулированию) и метод регулирования (каким образом следует регулировать отношения).

Не стоит забывать о том, что гражданским правом регламентируются взаимосвязи между равноправными субъектами, тогда как отношения с участием государства, как правило, построены по модели власти и подчинения. Абсолютно очевидным является тот факт, что государство не участвует в правоотношении по оказанию медицинской помощи в роли «лица, обладающего силой властного принуждения» Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 177. .

Следует согласиться с точкой зрения Л.М. Алсынбаевой, по концепции которой даже при условии, что субъектом правоотношения по оказанию медицинской помощи выступает государственное или муниципальное учреждение, оно является самостоятельным субъектом права, не наделенным полномочиями представителя государства и носителя функций по изданию властных предписаний Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 177-178. .

По большому счету, именно пациент правомочен получить медицинскую помощь, а соответствующее медицинское учреждение обязано оказать необходимые ему услуги. Но и пациент не обладает функцией веления, а имеет лишь материально-правовое притязание к медицинской организации и может требовать исполнения ею обязанности в порядке и способами, предусмотренными гражданским законодательством.

Частью 1 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в качестве необходимого предварительного условия медицинского вмешательства называется дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно ч. 7 вышеуказанной статьи названного Федерального закона информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Лишь в исключительных, специально оговоренных случаях, гражданско-правовые методы регулирования в некотором смысле уступают место административно-правовым. Так, в соответствии с ч. 9 и ч. 10 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

При этом указанное решение принимается:

1) в случаях, указанных в п. п. 1 и 2 ч. 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;

2) в отношении лиц, указанных в п. п. 3 и 4 ч. 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

Таким образом, подобные «волевые» решения без учета мнения пациента или его представителей принимаются лишь в экстраординарных, не терпящих отлагательства ситуациях и, являясь редкими исключениями, лишь подтверждают общее правило о гражданско-правовой природе отношений между медицинскими работниками (врачами) и пациентами при оказании медицинской помощи.

Кроме изложенного, следует полностью согласиться с выводами А.Н. Глущенко о том, что административное право главным образом регулирует лишь правоотношения в сфере управления в области здравоохранения, в том числе в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения Глущенко, А.Н. К вопросу об административно-правовом регулировании здравоохранения в Российской Федерации / А.Н. Глущенко // Вестник Южно-Уральского гос. ун-та. - 2016. - № 29. - С. 96..

В соответствии с ч. 3 ст. 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Однако достаточно аргументированной является точка зрения М.Н. Малеиной о том, что обязанность пациентов исполнять предписания лечебных учреждений и соблюдать установленный режим также не может служить основанием для рассмотрения данных отношений как административно-правовых Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве / М.Н. Малеина. - М.: Бек. - 2013. - С. 28..

Фактически в любой момент пациент добровольно и без каких-либо санкций в одностороннем порядке может отказаться от подобного медицинского вмешательства, например - путем невыполнения предписаний врача, непринятия лекарств и процедур, существенного нарушения диеты и т.п. Следствиями подобных действий больного может стать отказ от дальнейшего лечения или выписка его из лечебного учреждения за нарушение условий пребывания в нем. Кроме того, при наличии грубой неосторожности в действиях пациента в случае причинения ему вреда при оказании медицинских услуг размер возмещения со стороны лечебного учреждения может быть уменьшен (п. 2 ст. 1083 ГК РФ).

Само собой разумеется, что подобные действия, а также последующее расторжение по указанным основаниям гражданско-правового договора (если он заключался в письменной форме) возможны при соблюдении определенных формальностей (например, предварительного ознакомления больного «под роспись» с правилами внутреннего распорядка).

Итак, гражданское правоотношение по оказанию медицинских услуг - это общественное отношение между медицинской организацией или частнопрактикующим врачом (исполнителем) и гражданином (пациентом), возникающее по поводу осуществления гражданином своего права на здоровье путем обращения к исполнителю за медицинскими услугами.

Глава 2. Основания и условия наступления гражданско-правовой ответственности при причинении вреда жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг

2.1 Общие положения об основаниях и условия наступления гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг

Представляется абсолютно верным тезис В.Т. Смирнова о том, что «основание - это то, что порождает какое-либо явление, фундамент, на который последнее опирается и который определяет его природу, или, иными словами, юридический факт, порождающий возникновение определенных правоотношений, их изменение или прекращение или то, из чего возникает обязанность причинителя вреда. Условия - те признаки, которые характеризуют этот факт (основание) в целом или отдельные его стороны и без наличия которых явление возникнуть не может» Смирнов, В.Т. Общее учение о деликтных обязательствах в гражданском праве / В.Т. Смирнов. - М.: Юрлитинформ. - 2013. - С. 101.. Однако нельзя не упомянуть тот факт, что в современной цивилистике не существует единой точки зрения об основаниях гражданско-правовой ответственности.

Нами разделяется точка зрения О.А. Красавчикова, различающего троякого рода основания возложения имущественной гражданско-правовой ответственности: нормативные, правосубъектные и юридико-фактические Гражданское право: В 2 т. Том II: учебник // Отв. ред. проф. Е.А. Суханов. 2е изд., перераб. и доп. М.: Волтерс Клувер. - 2014. - С. 513.. Так, гражданско-правовая ответственность может наступить лишь согласно соответствующим правовым нормам, устанавливающим круг ее условий, т.е. согласно нормативным основаниям, при наличии которых меры ответственности могут быть применены к определенному субъекту.

Кроме того, для привлечения конкретного лица (например, медицинской организации) к гражданско-правовой ответственности необходимо, чтобы оно обладало правосубъектностью в определенном объеме, в частности, являлось деликтоспособным (т.е. способным нести ответственность за определенные действия).

Под юридико-фактическими основаниями следует понимать противоправные виновные действия правонарушителя (медицинской организации), которые повлекли ущемление интересов и прав потерпевшего (пациента).

Следует отметить, что различные авторы неодинаково трактуют круг оснований, при наличии которых медицинская организация может быть привлечена к договорной или внедоговорной (деликтной) ответственности. Например, О.А. Цыганова, Е.А. Мартынов и И.В. Ившин считают главными основаниями для привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников и учреждений здравоохранения причинение ими вреда здоровью пациента: неосторожное причинение вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи (ст. 1064 ГК РФ); причинение вреда здоровью пациента источником повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ); причинение вреда здоровью пациента ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст. ст. 737, 739, 503 и 783 ГК РФ); причинение вреда здоровью пациента вследствие неосуществления надзора за несовершеннолетними пациентами в лечебно-профилактическом учреждении (ст. ст. 1073 и 1074 ГК РФ); предоставление неполной (ненадлежащей, недостоверной) информации о предоставляемой услуге (ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей») и др. Цыганова, О.А., Мартынов, Е.А., Ившин, И.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учеб. пособие / Под ред. Т.Г. Светличной. - Архангельск: Изд-во Северного гос. мед. ун-та. - 2014. - С. 10.

В. Савченко, выделяя в качестве оснований для наступления договорной ответственности ненадлежащее качество медицинских услуг, нарушение сроков их предоставления, а также нарушение условий платности, считает, что на основания привлечения к договорной ответственности «влияют не только нормы законодательства, которые распространяются на стороны после заключения договора, но и условия самого договора об оказании медицинских услуг» Савченко, В. Виды гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг / В. Савченко // Закон и жизнь. - 2013. - № 8/3. - С. 163..

По мнению автора, следует согласиться с положением, согласно которому правовым, или нормативным, основанием гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причинение вреда при ненадлежащем оказании медицинской услуги являются нормы главы 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда», а фактическим основанием - наличие вреда, причиненного жизни и здоровью пациента.

Несмотря на некоторые разночтения по этому поводу в научной среде, наиболее верной представляется концепция, согласно которой в гражданском законодательстве и практике его применения как неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанности должником, так и поведение причинителя вреда представляет собой не что иное, как единый вредоносный противоправный акт.

В целях полного и всестороннего осмысления этого понятия, путем применения аналитического метода данный единый акт возможно расчленить на составляющие его «плоть и кровь» элементы, состав или условия гражданско-правовой ответственности.

К ним следует отнести:

1) наличие убытков (имущественного вреда) у кредитора (потерпевшего);

2) противоправность поведения должника (причинителя вреда);

3) причинную связь между поведением должника (причинителя вреда) и наступившими убытками (вредом);

4) вину должника в неисполнении обязательства или причинителя в наступлении вреда.

Совокупность всех вышеназванных условий, в их логической совокупности, образует общие юридико-фактические основания, или состав, как договорной, так и внедоговорной гражданско-правовой ответственности. В этой связи не представляется должным образом обоснованным мнение некоторых исследователей (например, Н.А. Чиндяскина Чиндяскин, Н.А. О месте понятия «состав гражданского правонарушения» в теории гражданского права / Н.А. Чиндяскин // Пробелы в российском законодательстве. - 2015. - № 4. - С. 38.), предлагающего считать противоправность частью нарушения субъективного гражданского права, а как условия возникновения гражданско-правовой ответственности рассматривать лишь наличие убытков (вреда), причинную связь между нарушением субъективных гражданских прав и убытками (вредом), вину нарушителя.

2.2 Вред, причиненный жизни (здоровью) пациента при оказании медицинских услуг, и степень его тяжести

При рассмотрении понятия «вреда» как одного из условий гражданско-правовой ответственности следует прежде всего отметить, что в цивилистике не дается его нормативного определения. Нами разделяется точка зрения О.А. Цыгановой, Е.А. Мартынова и И.В. Ившина, согласно которой под вредом в широком смысле понимается ущерб, выражающийся как в уменьшении имущества потерпевшего, так и всякое умаление нематериального блага, к которому, прежде всего, относятся жизнь и здоровье Цаганова. О.А., Мартынов, Е.А., Ившин, И.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учеб. пособие / Под. ред. Т.Г. Светличной. - Архангельск: Изд-во Северного гос. мед. ун-та. - 2014. - С. 44..

Ответственность в случае причинения вреда при ненадлежащем оказании медицинских услуг можно условно разделить на два вида: ответственность за вред, причиненный повреждением здоровья гражданина (пациента), и ответственность за вред, причиненный смертью кормильца.

Вред, причиненный здоровью (жизни) пациентов при оказании медицинских услуг, должен быть наличным и действительным, обладать определяемым объемом и содержанием. По общему правилу вред как таковой может быть имущественным (при уничтожении или повреждении имущества лица) и неимущественным (при нарушении неимущественных прав или посягательстве на нематериальные блага, в том числе повреждении здоровья гражданина при оказании ему медицинских услуг). Одной из разновидностей неимущественного вреда является моральный вред.

Имущественным вредом следует считать материальные (экономические) лишения, которые несет собственник или иной законный владелец в случае посягательства на его имущественные права, имеющие стоимостную форму. В этом случае вред имеет форму утраты вещи, ее повреждения, утраты возможности получить доходы и выражается в убытках, оцененных в стоимостном выражении (деньгах).

Пунктом 2 ст. 15 ГК РФ убытки подразделяются на расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенную выгоду). Упущенная выгода для пациента в большинстве случаев заключается в недополученной заработной плате вследствие повреждения его здоровья.

Примером реального ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента служат расходы, произведенные им для покупки лекарственных средств, протезирования, обеспечения постороннего ухода, на дополнительное питание, осуществление санаторно-курортного лечения и финансирование иных мероприятий, направленных на устранение вреда его здоровью. Так, например, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 3 апреля 2015 года по делу № 33-18977/2015, «...вследствие запоздалого оперативного лечения, несмотря на дальнейшее лечение и реабилитацию,... потеряла трудоспособность и стала инвалидом первой группы, а также получила ряд осложнений, в частности, окклюзивный тромбоз бедренных вен, который привел к потере объема движений левого коленного сустава и не позволяет ей передвигаться самостоятельно... С учетом установленных обстоятельств, судебная коллегия приходит к выводу, что медицинская помощь в ГБУЗ МО «...» была оказана... не в полном объеме, оперативное лечение не было проведено в срок, в связи с чем наступили неблагоприятные последствия и истица понесла расходы на лечение. Поэтому требования... о возмещении ей материальных затрат на лечение являются обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме» Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 3 апреля 2015 года по делу № 33-18977/2015 [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru..

Принимая во внимание вышеизложенное, следует отметить несомненную специфику вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента при оказании ему медицинских услуг. Во-первых, субъектами возникающего по этому поводу отношения являются пациент и предоставляющая ему соответствующие услуги медицинская организация. Во-вторых, объект правонарушения в рассматриваемом случае представляет собой важнейшие нематериальные блага, принадлежащие пациенту, - его жизнь и здоровье. В-третьих, любое медицинское вмешательство в организм человека может носить вредоносный характер. В-четвертых, как правило, вред жизни (здоровью) пациента при оказании ему медицинских услуг причиняется внешне правомерными действиями медицинских работников.

Как вполне логично отмечает К.В. Егоров, «пределы правомерности вреда в рамках медицинского вмешательства предопределяются добровольным информированным согласием пациента и надлежащим (непротивоправным) осуществлением медицинской деятельности» Егоров, К.В. Вред как условие деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности / К.В. Егоров // ПМ. - 2015. - № 16. - С. 33.. Однако, как и по многим иным вопросам настоящего исследования, до сих пор не существует устоявшегося или общепризнанного понятия вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента при оказании ему медицинских услуг. Отсутствует оно как в нормах базового ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», так и в иных законодательных актах.

Нельзя не отметить, что в некоторых подзаконных нормативных источниках сделаны попытки дать определение вреда (ущерба), причиненного пациентам в сфере медицинской деятельности. Так, согласно Письму Федерального фонда ОМС от 5 мая 1998 года № 1993/36.1-и о методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» Письмо Федерального фонда ОМС от 5 мая 1998 года № 1993/36.1-и [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru., вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению, вред (ущерб) может быть материальный и моральный.

В соответствии с п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации № 522 от 17 августа 2007 года, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Однако, принимая во внимание, что в Письме понятие вреда указывается с точки зрения страхования, а в Правилах - общих вопросов определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (а не только пациента), в том числе, например, вследствие преступных действий вне сферы оказания медицинских услуг, указанные дефиниции не могут быть применимы нами в полной мере в рамках данной работы.

Необходимо признать, что ни одним из отечественных цивилистов не дано определения вреда жизни (здоровью) пациентов, причиненного им при оказании медицинских услуг, как одного из условий привлечения медицинских организаций к гражданско-правовой ответственности. Лишь немногими авторами сделаны попытки раскрытия сути этой категории применительно к гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности. Так, К.В. Егоров считает, что в качестве вреда, являющегося элементом гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, следует рассматривать умаление личного неимущественного блага (жизни, здоровья, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности), вызванное врачебным вмешательством, не предусмотренным законом или проведенным без согласия дееспособного пациента, а равно тем, которое не имеет медицинских показаний, осуществлено небезопасными или некачественными врачебными действиями, а также таким вмешательством, для осуществления которого лечащий врач не отвечает необходимым личным или профессиональным требованиям Егоров, К.В. Вред как условие деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности / К.В. Егоров // ПМ. - 2015. - № 16. - С. 34..