Право на медичну допомогу: особливості здійснення

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

В умовах демократизації українського суспільства особливої гостроти набуває питання забезпечення реалізації та захисту прав, свобод та законних інтересів громадян. Проголошення Конституцією України людини, її життя, честі та гідності, недоторканності та безпеки найвищою соціальною цінністю обумовлює потребу належної правової охорони права на медичну допомогу, що в умовах реформування системи охорони здоров'я має неабияке значення.

З огляду на це, з'ясування особливостей правового регулювання права на медичну допомогу, а також виявлення окремих проблемних питань реалізації досліджуваного права, набуває особливої гостроти та актуальності.

Права пацієнтів у сфері охорони здоров'я, зокрема право на медичну допомогу, завжди привертали до себе увагу, будучи предметом численних наукових розвідок провідних вчених-правників, зокрема, С.Б. Булеци, БЯ. Сенюти, С.Г. Стеценка та ін. Однак за достатньо великого інтересу науковців до досліджуваної проблеми, і надалі дискусійними залишаються окремі теоретико-практичні аспекти здійснення права фізичної особи на медичну допомогу.

Конституційною основою права фізичної особи на медичну допомогу є ст. 49 Основного закону, згідно з якою кожному гарантується право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Держава при цьому створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування [1]. Метою конституційного закріплення праву сфері охорони здоров'я, зокрема і права на медичну допомогу, є декларація певних соціальних досягнень та утвердження, зважаючи на це, правових підстав для громадянина вимагати від держави конкретних соціально-правових гарантій та правових механізмів їх дотримання.

Право на медичну допомогу знаходить своє закріплення і в цивільному законодавстві України (ст. 284 Цивільного кодексу України (далі - ЦК України) [2]), де посідає важливе місце серед особистих немайнових прав фізичної особи, що забезпечують її природне існування. Основу особистих немайнових відносин у сфері надання медичної допомоги становлять нематеріальні невідчужувані блага особистості - життя, здоров'я, гідність, недоторканність тощо, які охороняються та захищаються суспільством і державою.

Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (далі - Основи) визначає медичну допомогу як діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямовану на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію, зважаючи на з хвороби, травмами, отруєннями і патологічні стани, а також у зв'язку з вагітністю та пологами (ст. 3) [3].

Право на медичну допомогу в тому вигляді, в якому воно сформульоване у конструкції ст. 284 ЦК України, складається з сукупності наступних прав: право на надання медичної допомоги; право на вибір лікаря та вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій; право відмовитися від лікування.

Фізична особа має право на надання їй медичної допомоги, що випливає з невід'ємного права на життя, передбаченого ст. 27 Конституції України і ст. 281 ЦК України. Надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла чотирнадцяти років, провадиться за її згодою (ч. З ст. 284 ЦК України). Таким чином, із зазначеного положення ЦК України слідує, що підставою виникнення відносин з надання медичної допомоги є воля пацієнта, його усвідомлена згода для застосування методів діагностики, профілактики та лікування.

Згода на надання медичної допомоги відповідно до міжнародних стандартів, зокрема Декларації про розвиток прав пацієнтів у Європі (1994 р.), має бути забезпечена «інформаційно». На існуванні критерію інформованості згоди на медичне втручання наголошує норма ст. 43 Основ, відповідно до якої для застосування методів діагностики, профілактики та лікування є необхідною є згода інформованого відповідно до ст. 39 цього ж нормативно-правового акта. Щодо пацієнта віком до 14 років (малолітнього пацієнта), а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників. Водночас, положення ст. 39 Основ передбачає право на отримання достовірної і повної інформації про стан свого здоров'я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, зокрема наявність ризику для життя і здоров'я для пацієнтів, які досягай повноліття, а до досягнення ними 18-річного віку на таку інформацію мають право їх батьки (усиновлювачі), опікуни. Виходячи з наведеного, можна припустити, що реалізація неповнолітніми свого права на інформовану згоду видається фактично неможливою, що неодноразово було предметом уваги науковців. У такому випадку, медична допомога особам 14-18 років повинна надаватися за згодою пацієнта та за інформованою згодою її законного представника.

Інформованість згоди пацієнта на медичне втручання не є єдиним критерієм правомірності застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини. Згода на надання медичної допомоги повинна бути також: добровільною (прийняття пацієнтом рішення під час відсутності будь-яких зовнішніх факторів, що свідчили б про недобровільність такої згоди); компетентною (ухвалення рішення в умовах дійсно наявних і зрозумілих для пацієнта знань про майбутнє медичне втручання) [4, с. 165-166]; дійсною (отриманою в дієздатної особи або її законних представників, ні в якому випадку не під примусом чи шляхом обману); своєчасною (має бути отриманою до виконання операції, діагностики, застосування нових лікарських засобів і методів профілак- тикийлікування) [5, с. 610-611].

Порядок, форму надання згоди на медичне втручання, а також її зміст забезпечує законодавець необхідними нормативними документами. Так, Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 14.02.2012 р. № 110 передбачив загальну форму інформованої добровільної згоди пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення [6]. Зазначений нормативно-правовий акт передбачив письмову форму оформлення відносин між медичним працівником і пацієнтом, що є надійним захистом в разі виникнення конфліктних ситуацій. Крім того, проінформований письмово (документально) пацієнт під час надання йому медичної допомоги на рівні з лікуючим лікарем бере на себе відповідальність за процес лікування (дотримання режиму та приписів лікаря), що безпосередньо має позитивний вплив на процес лікування [5, с. 612].

Беручи до уваги положення ч. 1 ст. 42 Основ, відповідно до якого медичним втручанням вважається застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини, йде висновок, що поза увагою Наказу залишається вирішення проблеми щодо врегулювання форми інформованої згоди під час здійснення профілактичних заходів як складової медичної допомоги. У даному випадку, заслуговує на увагу Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 31.12.2009 р. № 1086 «Про затвердження форми первинної облікової документації № 063-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики» та Інструкції щодо її заповнення» [7], який регламентує порядок отримання інформованої згоди законними представниками пацієнтів дитячого віку під час здійснення вакцинації як одного з видів профілактики.

Однак, необхідно зазначити, що сьогодні у багатьох випадках інформована згода виявляється скоріше формальністю, ніж ефективним засобом забезпечення прав пацієнтів та юридичного захисту лікаря від можливих необґрунтованих претензій, про що свідчать непоодинокі випадки з медичної практики, де у тій чи іншій мірі фігурують недоліки в процедурі одержання інформованої згоди пацієнта на медичне втручання, а то й відсутність такої згоди. Підтвердженням цьому може слугувати наступна судова справа.

Так, Крюківський районний суд м. Кременчука Полтавської області розглянув у відкритому судовому засіданні цивільну справу № 537/4429/15-ц за позовом ОСОБА_1 до Кременчуцького міського пологового будинку, третя особа Кременчуцька міська рада про відшкодування моральної та матеріальної шкоди, завданої внаслідок незаконної стимуляції пологової діяльності, що призвела до інтранатальної загибелі дитини. Сторона позивача наголошувала на тому, що всупереч вимог наказу МОЗ України № 901 від 27.12.2006 року «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Переношена вагітність» від неї не була отримана згода на штучне родозбудження, внаслідок чого померла її дитина.

Заслухавши в ході судового розгляду пояснення осіб, що беруть участь у справі, дослідивши письмові докази, суд дійшов висновку, що стимуляцію пологової діяльності проведено незаконно, тому що згоди пацієнта на проведення штучного родозбудження від ОСОБА_1 не було отримано, а проведено лікарями за їх рекомендації. А тому вимоги щодо визнання незаконним проведення штучного родозбудження, на думку суду, підлягають задоволенню. Відмовляючи ж у задоволенні позову в частині відшкодування матеріальної та моральної шкоди, суд виходив з того, що позивачкою жодним чином не доведено заподіяння їй матеріальної та моральної шкоди з вини відповідача, не обґрунтовано її розмір, та не знайшов підстав для визнанням протиправними дій відповідача, оскільки не надано доказів їх протиправності чи незаконності [8].

Окремої уваги заслуговують випадки, коли інформована згода на медичне втручання не є потрібного. Про так зване обмеження реалізації права фізичної особи на згоду на медичне втручання можна вести мову лише у разі наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об'єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників (ч. 5 ст. 284 ЦК України, ч. 2 ст. 43 Основ).

Тобто йдеться про невідкладний стан людини, який відповідно до п.7ч.1 ст. 1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» визначається як раптове погіршення фізичного або психічного здоров'я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров'ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин [9]. Практика медичної діяльності свідчить, що такі невідкладні випадки охоплюються, зокрема, невідкладною (ургентною) хірургією.

Проте, у будь-якому випадку, таке обмеження реалізації права особи на згоду на медичне втручання, яке водночас виступає і додатковим інструментом у системі захисту права людини на життя, повинно бути: юридично обґрунтованим (застосовуватись лише на підставі закону); персоніфікованим (застосовуватись до обмеження реалізації права на згоду на медичне втручання щодо конкретного пацієнта); винятковим (застосовуватись у невідкладних випадках, коли загроза життю хворого є наявною та реальною); разовим (розповсюджується лише на даний клінічний випадок і лише за умови необхідної потреби, тобто знаходження людини в невідкладному стані); тимчасовим (обмеження застосовується лише на той проміжок часу, коли особа знаходиться у невідкладному стані) [10]. Варто зазначити, що після покращення стану пацієнта доцільним є отримання так званої «відстроченої» інформованої згоди на подальше лікування [11, с. 38].

Право на вільний вибір лікаря як складова права на медичну допомогу, передбачене положенням ч. 1 ст. 38 Основ, згідно з яким кожний пацієнт, який досяг чотирнадцяти років і який звернувся за наданням йому медичної допомоги, має право на вільний вибір лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги. Не менш важливим є передбачене у ч. 2 ст. 34 Основ право на заміну лікаря. Важливість права на вибір лікаря та його заміну пояснюється насамперед тим, що надає пацієнту право лікуватися у фахівця, якому він більше довіряє, а також свідчить про можливість одержувати медичну допомогу в лікувальній установі з сучасним та ефективним обладнанням, методами діагностики. Зазначені права є суттєвою гарантією права на надання медичної допомоги, оскільки можуть не лише реально забезпечити високий рівень надання особі медичної допомоги, але й виявити тих лікарів, які не мають належного рівня підготовки.

Право на вибір та заміну лікаря може бути обмеженим у випадку, коли лікар відмовляється від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров'я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров'ю населення.

З положення ч. 2 ст. 38 Основ випливає також право на вибір лікувального закладу, сутність якого полягає в тому, що кожний пацієнт має право, коли це виправдано його станом, бути прийнятим у будь-якому закладі охорони здоров'я за своїм вибором, якщо цей заклад має можливість забезпечити відповідне лікування.

Як справедливо зазначається в науковій літературі, право пацієнта на вибір лікаря і медичної установи не повного мірою і не однаково реалізується на всій території України. За основних медичних втручань, які не вимагають високотехнологічної апаратури, ситуація зрозуміла - пацієнти, незалежно від зовнішніх чинників (соціальний і матеріальний стан, місце проживання й ін.), мають нагоду реалізації права на вибір лікаря. У той же час, невелика кількість лікувальних установ, що здійснюють високоспеціалізовану дорогу медичну допомогу, що поєднується з вузьким колом фахівців у галузі високих медичних технологій, свідчать про обмеження у праві на вибір лікаря в подібних випадках. Якщо в умовах великих міст ще доречно говорити про можливість вибору лікувальної установи, то особи, які проживають у сільській місцевості, часто позбавлені такої можливості. Вказані обставини свідчать про неможливість у даний час повного мірою забезпечити реалізацію права на вибір лікаря і лікувально-профілактичного закладу [4, с. 136].

У разі необхідності надання того чи іншого виду медичної допомоги хворому та неможливості її надання в закладах охорони здоров'я України, громадяни України можуть направлятися для лікування за кордон.

Не менш важливою складовою права на медичну допомогу є право на вибір методів лікування, яке може здійснюватися фізичною особою лише в межах, рекомендованих лікарем (ч. 2 ст. 284 ЦК України). Правовою формою такого вибору є, зокрема, надання пацієнтом (законним представником) добровільної інформованої згоди на медичне втручання або відмови від лікування. Необхідно зазначити, що застосування методів діагностики, лікування, профілактики, пов'язаних із впливом на організм людини, допускається лише в тому випадку, коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта. Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науково обґрунтованим вимогам, спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров'ю пацієнта, застосовуються за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта, а лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров'ю пацієнта. А тому, виходячи з обов'язку лікаря своєчасного і кваліфікованого обстеження та лікування пацієнта, лікар несе повну відповідальність за методику лікування пацієнта.

Право на відмову від лікування є одним з найскладніших для реалізації, що зумовлено низкою причин, насамперед тим, що форма відмови від медичної допомоги нормативно не встановлена. Так, законодавець у ч. З ст. 43 Основ закріплює право лікаря взяти письмове підтвердження, за неможливості його одержання - засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків. Зважаючи на відсутність у нашому законодавстві уніфікованого підходу щодо оформлення відмови від медичного втручання, необхідно погодитися, що відмова, здійснена саме у письмовій формі, є найбільш юридично правильним та виправданим варіантом, оскільки в такому разі лікар знімає із себе відповідальність за наслідки відмови пацієнта від надання медичної допомоги. А тому заклад охорони здоров'я, який обрав модель письмової форми відмови, повинен розробити таку форму самостійно, в якій доцільно детально зазначати інформацію про діагноз пацієнта, перебіг та прогноз розвитку захворювання, факт ознайомлення пацієнта з формами медичного втручання, мотиви, з яких він відмовляється від медичного втручання, наслідки відмови від запропонованого медичного втручання тощо.

Якщо ж право на медичну допомогу, як уже зазначалося, надається особі, яка досягла 14-річного віку, то право відмовитися від лікування, відповідно до ч. 4 ст. 284 ЦК України, має повнолітня дієздатна особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними. Водночас ч. 4 ст. 43 Основ передбачено право відмовитися від лікування пацієнтом, який набув повної цивільної дієздатності і усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними. Як бачимо, законодавець в зазначених нормативно-правових актах оперує різними юридичними конструкціями: «повноліття» і «набуття повної цивільної дієздатності». Згідно зі ст. 34 ЦК України повноліття особа набуває у вісімнадцять років, а ст. 35 ЦК України перелічує підстави надання повної цивільної дієздатності фізичній особі до досягнення нею 18-ти років. Таким чином, положення ч. 4 ст. 284 ЦК України виключає з кола суб'єктів, які мають право відмовитися від медичного втручання, осіб, які не є повнолітніми, однак набули повної цивільної дієздатності. Крім незахищеності прав самих емансипованих неповнолітніх, як справедливо зауважує М.М. Самофал, виникає проблема захисту прав дітей таких неповнолітніх, що особливо актуально, коли підставою емансипації є запис батьком або матір'ю дитини, оскільки законодавчо невизначеним залишається питання, хто в такому разі може відмовитися від медичного втручання щодо дитини [12].

Отже, у такому разі, можна вести мову про розбіжність між нормативно-правовими актами, що породжена конкуренцією норм. З метою практичного вирішення зазначеної проблеми є необхідність звернутися до листа Міністерства юстиції України «Щодо практики застосування норми права у випадку колізії» № 758-0-2-08-19 від 26.12.2008 р. уп. 4 якого наголошується, що за розбіжності між загальним і спеціальним нормативно-правовим и актами перевага надається спеціальному, якщо він не скасований виданим пізніше загальним актом [13]. Таким чином, у даній ситуації підлягають застосуванню положення Основ, як нормативно-правового акта спеціального законодавчого регулювання, і як наслідок емансиповані фізичні особи також мають право на відмову від лікування.

Згідно з положенням ч. 5 ст. 43 Основ, у випадку медичного втручання щодо малолітньої особи, відмову надають її законні представники, а в разі, якщо вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування.

Ще одним проблемним питанням відмови від медичної допомоги є вживання законодавцем для позначення цього права різної термінології: в Кодексі - «медична допомога», а в Основах - «медичне втручання». Щодо співвідношення зазначених термінів, то у науковій доктрині немає єдності позицій. Водночас, слід зазначити, що, виходячи з буквального тлумачення положень ч. 4 ст. 284 ЦК України та ч. 4 ст. 43 Основ, слідує висновок, що пацієнт має право відмовитися лише від лікування. Однак, у будь-якому випадку, враховуючи норми ст. З і ч.І ст. 42 Основ, слідує висновок, що терміни «медична допомога» і «медичне втручання» за обсягом є ширшими, а лікування є складником обох. Крім того, варто підкреслити, що відповідно до ч. 1 ст. 43 Основ інформована згода надається як на застосування методів лікування, так і методів діагностики та профілактики. Отже, логічно постає запитання: чи може пацієнт відмовитися не лише від лікування, а й, для прикладу, від діагностики чи профілактики. З метою усунення описаної законодавчої неточності необхідно удосконалити виклад правової норми шляхом закріплення відмови від медичної допомоги і медичного втручання відповідно в ЦК України та Основах, на чому наголошувалося в медико-правовій доктрині [14, с. 16].

Питання здійснення права на медичну допомогу як особистого немайнового права є на сьогоднішній день надзвичайно актуальними. Право особи на медичну допомогу нормативно закріплене і гарантується законодавством нашої держави. Однак, як бачимо, з метою ефективної реалізації досліджуваного особистого немайнового права окремі питання потребують свого нагального та ефективного вирішення шляхом внесення відповідних змін до чинного законодавства. Ігнорування вказаних потреб реформування законодавцем окремих положень нормативно-правового характеру може створити можливості медичному персоналу до порушення права фізичної особи на медичну допомогу, що стане вагомою перешкодою для реалізації інших особистих немайнових прав у сфері охорони здоров'я.

Література

конституційний медичний громадянин

1. Конституція України від 28.06.1998 № 254к/96-ВР.

2. Цивільний кодекс України від 16.01.2003 № 435-ІУ (в редакції від 15.12.2017).

3. Основи законодавства України про охорону здоров'я: Закон України від 19.11.1992 № 2801-ХІІ (в редакції від 06.11.2017).

4. Стеценко С.Г. Медичне право України : підруч. / С.Г. Стеценко, В.Ю. Стеценко, І.Я. Сенюта ; за заг. ред. док. юрид. наук., проф. С.Г. Стеценка. - К.: Всеукр. Асоціація видавців «Правова єдність», 2008. - 507 с.

5. Сакало В.О. Інформована згода на медичне втручання: біоетичний аспект / В.О. Сакало II Форум права. -2012. - № 2. -С.609-613.

6. Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (Форма № ООЗ-6/о): Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 14.02.2012 № 110 (в редакції від 23.09.2014).

7. Про затвердження форми первинної облікової документації № ОбЗ-2/о «Інформована згода та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики» та Інструкції щодо її заповнення: Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 31.12.2009 № 1086.

8. Справа № 537/4429/15-ц від 21.04.2016 р..

9. Про екстрену медичну допомогу: Закон України від 05.07.2012 № 5081-УІ (в редакції від 09.12.2015).

10. Сакало В.О. Механізм правомірності можливості обмеження реалізації права людини на згоду на медичне втручання.

11. Лашкул 3. Інформована згода: поняття, мета та значення в процесі реалізації прав та обов'язків медичних працівників і пацієнтів / З. Лашкул, Ю. Сізінцова, Я. Фершал. - Запоріжжя : Кераміст, 2013. -189 с.

12. Самофал М.М. Відмова від медичного втручання при наданні медичної допомоги дітям: проблеми законодавства і практики II.

13. Щодо практики застосування норми права у випадку колізії: лист Міністерства юстиції України від 26.12.2008 № 758-0-2-08-19.

14. Сенюта І. Право на згоду та право на відмову від медичної допомоги: особливості та межі здійснення / І. Сенюта II Підприємництво, господарство і право. -2016. -№10.-С. 15-19.

Размещено на Allbest.ru