Державне регулювання реорганізації системи безпечного материнства на місцевому рівні в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державне регулювання реорганізації системи безпечного материнства на місцевому рівні в Україні

І.В. Білоус

Анотації

State regulation of the reorganization of the safe maternity system at local level in Ukraine

У статті обґрунтовуються напрями удосконалення державного регулювання реформування системи надання перинатальної медичної допомоги на регіональному рівні в Україні (на прикладі Черкаської області). Обговорюються роль та місце органів державного управління і місцевого самоврядування адміністративного району в організації якісної медичної допомоги населенню. перинатальний державний управління

The author gives the appreciation of the health services authorities' work effectiveness on regional level in Ukraine. The author considers the ways of management and administration of the above-mentioned instructions on the example of Сherkasy region.

We also discuss the role and the place of the executive bodies and local self-governing authorities in the organization of a qualified medical aid to population.

Ключові слова: державне регулювання, органи місцевої влади, охорона здоров'я, безпечне материнство, організація перинатальної допомоги.

Кеуwords: state regulation, local government, health services, safe maternity, the organization of the perinatology services.

Вступ

Відповідно до Цілей Розвитку Тисячоліття ООН, стратегії Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) у сфері репродуктивного та сексуального здоров'я для Європейського регіону одним з пріоритетних завдань в Україні в системі охорони здоров'я є безпечне материнство та зниження малюкової смертності. Цих цілей можна досягти за допомогою державного регулювання, спрямованого на вирішення організаційних та кадрових питань в галузі. Особливо актуальним є пошук шляхів вирішення зазначеної проблеми на регіональному рівні з врахуванням територіальних особливостей демографічних процесів, інфраструктури системи охорони здоров'я тощо [1-4].

Визначальна роль в підвищенні якості надання медичних послуг щодо безпечного материнства та дитинства є розробка та впровадження інноваційних організаційно-правових підходів щодо удосконалення надання перинатальної медичної допомоги.

Реформування перинатальної допомоги набуває особливого значення на тлі відсутності адекватної нормативно-правової та організаційно-методичної бази спеціалізованої допомоги відповідно до рівня надання медичної допомоги, значних фінансових та кадрових проблем у галузі. Науковцями вивчаються інноваційні механізми фінансування міжрайонних перинатальних відділень, що призводить до зниження доступності та якості надання кваліфікованої медичної допомоги населенню. Проблемі шляхів удосконалення управління охороною здоров'я присвячені роботи вітчизняних вчених І.М. Солоненка, І.І. Хожило, І.В. Рожкової, В.Ф. Москаленка, Л.І. Жаліло, Я.Ф. Радиша, В.М. Рудого та інших.

Комітетом з економічних реформ при Президентові України розроблено концепцію реформування системи охорони здоров'я. Уряд ініціював реалізацію Національного проекту "Нове життя - нова якість охорони материнства та дитинства" по створенню в усіх регіонах країни 27 високотехнологічних перинатальних центрів третього рівня. Створення мережі перинатальних центрів обумовлене незадовільним станом здоров'я матерів та новонароджених. Так, рівень смертності немовлят у 2,4 рази перевищує аналогічний показник у країнах ЄС, материнської смертності - у 3-4 рази [5, 6].

Проведений аналіз літературних джерел показав, що організація трирівневої системи безпечного материнства, модернізація технічного оснащення в Японії, США та країнах Західної Європи дозволили в декілька разів знизити репродуктивні втрати, захворюваність та смертність новонароджених та дітей раннього віку [9, 10, 13].

В США концепція реформування перинатальної допомоги вперше була сформульована ще в 1976 році. Були визначені критерії стосовно трьох рівнів надання допомоги матерям та новонародженим, направлення пацієнтів на відповідні рівні надання медичної допомоги. Основою концепції є те, що кадровий потенціал та доступні технології на кожному рівні повинні відповідати потребам пацієнтів цього рівня та забезпечувати оптимальний результат лікування [10].

Як і в більшості країн пострадянського простору, в Литві спостерігалось різке зниження народжуваності: з 15,2 пологів на 1000 чоловік у 1993 році до 8,9 пологів на 1000 чоловік у 2003 році. Система перинатальної допомоги не відповідала критеріям Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), були застарілими методи лікування та статистичного обліку. З 1991 року в країні було впроваджено трирівневу систему перинатальної допомоги, створено перинатальні центри ІІІ рівня (м.м. Вільнюс та Каунас). Виділені критерії надання медичної допомоги відповідно до рівнів, переглянуто клінічні протоколи. Критеріями ефективності запроваджених змін є: зниження материнської смертності - з 44 випадків у 1992 році до 9 випадків у 2004 році; зниження перинатальної смертності - з 17,3‰ у 1992 році до 8,3‰ у 2003 році, виживання новонароджених з вагою 1000-1500 г при народженні близько 90% [11].

В Португалії реформа системи безпечного материнства розпочалась у 1990-х роках. Було закрито пологові стаціонари з кількістю пологів до 1500 на рік, запроваджена трирівнева система надання перинатальної допомоги. Особлива увага була приділена транспортуванню новонароджених, зокрема створена національна система транспортування новонароджених. Разом з тим, перевага надається транспортуванню вагітної з ненародженим дитям [13].

Проект MOSAIC вивчав вплив реорганізації перинатальної допомоги глибоконедоношеним дітям в 10 країнах Європи на 490 тис. пологів живими дітьми. Дослідження показало, що частка новонароджених 24-31 тижня гестації, які народились в закладах ІІІ рівня надання допомоги складає 63-64 % в Данії та Польщі та до 80% в Бельгії, Італії, Німеччині та Португалії [14].

Постановка задачі

В Україні визначено охорону материнства та дитинства як один з пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров'я. Цей пріоритет є універсальними, незалежно від рівня видатків на охорону здоров'я в державі та передбачає досягнення рівності, солідарності, соціальної справедливості в доступі до послуг з охорони здоров'я та врахування зростаючих очікувань населення у сучасному світі. У результаті реалізації поставлених перед галуззю завдань очікуваними є наступні результати: забезпечення рівного та справедливого доступу усіх членів суспільства до якісних медичних послуг; поліпшення стану здоров'я громадян; зниження рівня смертності та підвищення рівня задоволеності громадян наданням медичної допомоги [12].

Метою даного дослідження є розробка та впровадження інноваційних організаційно-правових підходів щодо удосконалення системи безпечного материнства на регіональному рівні на прикладі Черкаської області в контексті виконання державної програми "Репродуктивне здоров'я нації на період до 2015 року" та Національного проекту "Нове життя - нова якість материнства та дитинства".

Результати дослідження

Черкаська область увійшла до 7 областей України, які мають найбільший коефіцієнт природного зменшення населення (-7,2%). Вперше за останні 3 роки спостерігається зменшення народжуваності. У 2010 році в області народилося 12462 немовлят, що на 133 дитини менше, ніж в попередньому році. Загальний показник смертності в області утримується на надто високому, як для європейського, рівні - 16,8%.

Однією з передумов зниження неонатальної та перинатальної смертності в розвинених країнах світу була організаційно-управлінська регіоналізація зазначеної медичної допомоги. Основною метою удосконалення регіональної організації забезпечення перинатальної медичної допомоги є підвищення стандарту вказаної допомоги в цілому регіоні. Регіоналізація повинна забезпечити надання необхідної допомоги всім вагітним, плодам та новонародженим відповідно до їх потреб. Визначальним принципом регіоналізації є створення багаторівневої структури перинатальної допомоги. Згідно з цією концепцією, перинатальну службу відповідного регіону очолюють центри ІІІ рівня надання акушерської допомоги та інтенсивної терапії новонародженим дітям - центри перинатальної допомоги.

Невід'ємною складовою програми регіоналізації неонатальної допомоги є розвиток системи транспортування новонароджених. Відділення інтенсивної терапії ІІІ-го рівня створює транспортний підрозділ, який сприяє розширенню сфери діяльності цього відділення на периферію. В Черкаській обласні виїзна неонатальна бригада працює з 2006 року. Протягом 2010 року бригадою здійснено 651 виїзд до стаціонарів області, до новонароджених 337, до дітей старшого віку 314. При цьому було транспортовано 403 дитини, з них новонароджених 233 до відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених обласної лікарні.

За визначенням ВООЗ, "Акушерські стаціонари з кількістю пологів менше 300 на рік - є небезпечними для матері та дитини". Такі відділення не дають гарантії безпечності при наданні медичної допомоги та не забезпечують постійну підтримку висококваліфікаційного рівня лікарів, що може негативно вплинути на рівень материнської та перинатальної смертності у регіоні.

З метою покращення надання медичної допомоги та основних показників стану здоров'я новонароджених обґрунтовані організаційно-управлінські стратегії з удосконалення перинатальної медичної допомоги на регіональному рівні. Це наступні стратегії:

1. Раціональне використання перинатальних технологій та обмеженого бюджетного фінансування з регіоналізацією перинатальної допомоги. Досвід розвинених країн світу свідчить, що сама регіоналізація значно знизила показник малюкової смертності та собівартість медичної допомоги. Концентрація вагітних високої групи ризику для обстеження, лікування та пологорозрішення виключно в перинатальних центрах, де є умови надання допомоги недоношеним новонародженим. Для цього необхідно створити міжрайонні перинатальні відділення на відстані 60-70 км з достатнім необхідним сучасним обладнанням. Саме така відстань є оптимальною для транспортування недоношених та хворих новонароджених у разі народження їх у пологових відділеннях 1 рівня. Структура рівней перинатальної допомоги висвітлена далі. Вагітні з підозрою на вроджену чи спадкову патологію, хворі новонароджені будь-якого гестаційного віку повинні бути скеровані до перинатальних центрів або неонатологічних відділень ІІІ рівня або до спеціалізованих центрів при необхідності хірургічної корекції.

2. Інтеграція акушерської та неонатологічної допомоги в перинатологію. Плід з 22 тижнів вагітності стає пацієнтом неонатолога, тому дуже важлива концентрація кадрів та обладнання для надання своєчасної допомоги недоношеним, запобігання їхньому транспортуванню. Недоношені та хворі новонароджені потребують якісного покращення надання медичної допомоги, виявлення та усунення причин, що приводять до передчасних пологів, розвитку патології плода. Це завдання може вирішуватись з впровадженням сучасних ефективних перинатальних технологій, забезпеченням умов виходжування недоношених та хворих немовлят у перинатальних центрах Ш рівня.

3. Вирішення питання щодо закриття малопотужних акушерських стаціонарів (менше 300 пологів на рік). У таких стаціонарах неможливо забезпечити цілодобову якісну та ефективну роботу лікарів, де основні кошти витрачаються на утримання помешкання, виплату заробітної плати.

4. Оснащення перинатальних центрів, виїзних акушерських та неонатологічних бригад сучасним діагностичним та лабораторним обладнанням. Закупівля обладнання передбачена місцевими програмами "Репродуктивне здоров'я на період до 2015 року", переважна частина - з обласного бюджету. Наприклад, у 2010 році на виконання заходів зазначеної програми закуплено медичне обладнання на суму 235,4 тис.грн. [12].

5. Забезпечення якісного лабораторного моніторингу інтенсивної терапії вагітних, породіль, новонароджених.

6. Удосконалення пренатальної діагностики вітальних вад розвитку та своєчасна їх корекція. Виконання вимог нормативних документів дозволяє діагностувати та своєчасно елімінувати плоди з вродженими вадами розвитку, що несумісні з життям та спадковою патологією [7, 8].

7. Організація роботи перинатальних консиліумів для вагітних високого ризику за за участю заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідувачів жіночою консультацією, відділення патології вагітних, пологового та неонатологічного відділень для вирішення питання часу, місця та методу пологорозрішення.

8. Дотримання протоколу первинної реанімації новонароджених. Адже вчасно та ефективно проведена первинна реанімація та подальша дихальна підтримка - це попередження смерті або інвалідизації немовлят [9].

Як показано на рис. 1, перший рівень - це акушерські відділення центральних районних лікарень. Вони забезпечують базову стаціонарну допомогу жінкам та новонародженим при доношеній неускладненій вагітності. Також надається допомога при ускладненнях в пологах, реанімація новонароджених. Є можливість здійснити терміновий кесарський розтин. Також є можливість стабілізувати стан новонародженого до транспортування його на більш високий рівень.

ІІ рівень - міжрайонні перинатальні відділення на базі ЦРЛ або міських пологових будинків, на відстані 60-70 км. У цих відділеннях планується створення 2-4 робочих неонатальних місця в залежності від кількості пологів. Одне робоче неонатальне місце розраховано на 500 пологів. Заклади ІІ рівня надають кваліфіковану та спеціалізовану медичну допомогу жінкам з помірним ризиком вагітності та пологів, передчасними пологами у терміні більше 32 тижнів.

Рис. 1. Реорганізація системи безпечного материнства на місцевому рівні.

Такі стаціонари крім базових можливостей І рівня мають в своїй структурі відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених.

ІІІ рівень - такі заклади надають вузькоспеціалізовану медичну допомогу вагітним з високим ризиком патології, ускладненими пологами, передчасними пологами при терміні менше 32 тижнів вагітності. А також немовлятам, що перебувають у критичному стані, дітям з дуже малою масою тіла при народженні. В Черкаській області ІІІ рівнем буде перинатальний центр на базі обласної лікарні. В задачі перинатального центру входить координація діяльності лікувально-профілактичних закладів області для покращення надання медичної допомоги матерям та дітям. До складу обласного перинатального центру входить акушерський блок, відділення інтенсивної терапії немовлят, відділення недоношених дітей, виїзна неонатологічна бригада.

В Україні відмічається недостатність високовартісного медичного обладнання. Одночасно ефективність використання високовартісної апаратури у малопотужних відділеннях незадовільна. Для забезпечення опалення напівпорожніх корпусів витрачаються величезні кошти. Незважаючи на наявність в пологовому відділенні пацієнтів, проводиться щоденне прибирання, стерилізація, використовується велика кількість дезінфектантів. Ще один аспект проблеми - значна невідповідність у навантаженні на акушерок: якщо на одну акушерку пологових будинків м. Черкаси на рік припадає близько 200 пологів, то в багатьох районних відділеннях ця цифра складає 10-30 пологів. З метою більш раціонального використання ліжкового фонду акушерських стаціонарів в області, обговорюється питання організації 5 міжрайонних перинатальних відділень, оснащених сучасною апаратурою, забезпечених цілодобовим чергуванням лікарів, які приймають участь у процесі ведення пологів та догляду за немовлям. Особливе місце займає рівень кваліфікації лікарів майбутніх міжрайонних відділень, які безумовно частіше мають справу з різноманітними ускладненнями і тому здатні надати більш кваліфіковану допомогу.

В Черкаській області є стаціонари з низьким рівнем народжуваності - це 7 акушерських відділень центральних районних лікарень. У цих закладах гостро постає кадрова проблема акушерської служби. Лікарів недостатньо, переважно пенсійного віку. Тому неможливим стає надання медичної допомоги в повному обсязі. Загалом по області не вистачає 20% лікарів акушерів-гінекологів. Рівень амбулаторної служби в цих регіонах низький, стан онкопрофоглядів, дитячої гінекології, рівень оперативних втручань недостатній. На рис. 2 наведена схема запланованої регіоналізації системи безпечного материнства на прикладі Черкаської області.

Рис. 2. Схема реформування системи безпечного материнства на місцевому рівні (на прикладі Черкаської області)

У якості міжрайонних перинатальних відділень плануються 5 потужних відділень центральних районних лікарень, які мають достатнє кадрове та матеріальне забезпечення, високий рівень кваліфікації спеціалістів. При цьому відбувається збільшення кількості хворих, можливість впровадження сучасних технологій в акушерстві, підтримка престижу закладу.

В зв'язку із вищезазначеним, Головним управлінням охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської облдержадміністрації було здійснено розрахунки вартості одних пологів та вартості пологів за умови транспортування вагітних до міжрайонних перинатальних відділень. Різниця у вартості становить від 3 до 5 разів.

Обгрунтовані передумови створення міжрайонних перинатальних відділень. Перш за все, це політична воля як органів місцевої влади, так і фахівців медичної галузі. Крім того необхідно удосконалити правову базу щодо створення міжрайонних перинатальних відділень Зокрема у статті 93 Бюджетного Кодексу України стаціонарні ліжка спільного утримання закладів охорони здоров'я можуть утримуватися за рахунок передачі видатків у вигляді міжбюджетного трансферту від районної ради - міській раді (або навпаки) пропорційно на підставі укладених договорів та спільних рішень відповідних рад.

Зазначені напрями реформування системи безпечного материнства будуть сприяти покращенню надання амбулаторної допомоги жіночому населенню та стаціонарної допомоги гінекологічним хворим; наданню більш кваліфікованої допомоги в пологах, зменшенню захворюваності та смертності немовлят і породіль, а також ефективнішому використанню коштів районних лікарень (очікуваний економічний ефект від регіоналізації перинатальної допомоги в області може скласти біля 1,5 млн. грн.)

Висновки

Зважаючи на те, що в Україні малюкова смертність в 2,4 рази вище, ніж у країнах Європейського Союзу, а материнська смертність - в 3-4 рази перевищує європейські показники, необхідний перехід до більш прогресивної та перспективної організаційної форми надання допомоги матерям та дітям - перинатальних центрів. Адже шанси зберегти життя та здоров'я недоношених дітей в закладах, до яких їх транспортування відбувається внутрішньоутробно, набагато вище. Тільки зазначені організаційні заходи будуть сприяти зниженню смертності маловагових немовлят в 2 рази.

Відповідно до чинного законодавства питання реформування пологових відділень перебуває у компетенції органів місцевого самоврядування. Програмою економічних реформ Президента України "Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава" передбачено зниження показників дитячої та материнської смертності, підвищення якості надання медичної допомоги населенню.

Очевидно, що реформування системи безпечного материнства в Україні є тривалим процесом і для свого вирішення потребує подальших досліджень, зокрема щодо чіткого структурного розмежування первинного, вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги матерям та дітям шляхом організації відповідних центрів та міжрайонних відділень з ліжками спільного утримання; обґрунтування напрямів покращення матеріально-технічного оснащення закладів охорони здоров'я (проведення інвентаризації, дотримання примірних табелів оснащення тощо); розроблення системи індикаторів якості роботи медичних закладів; зміни підходів до фінансування закладів охорони здоров'я відповідно до рівнів надання медичної допомоги з внесенням змін до чинного законодавства.

Література

1. Конституція України: прийнята на п'ятій сесії Верховної Ради України 28.черв. 1996 р. - К. : Просвіта. - 1996. - 80 с.

2. Концепція розвитку охорони здоров'я України. Затверджена Указом Президента України від 7 груд. 2000 р. №1313/2000 // Офіц. вісн. України. - 2000. - №49. - Ст. 2116.

3. Солоненко І. М. Управління організаційними змінами у сфері охорони здоров'я: монографія / І.М. Солоненко, І.В.Рожкова. - К.: Вид-во "Фенікс", 2008. - 276 с.

4. Торбас О.М. Еволюція ролі органів місцевого самоврядування щодо покращення послуг територіальній громаді з охорони здоров'я / О.М. Торбас, І.М. Солоненко, І.В. Рожкова // Державне управління: теорія та практика (електрон. вид. фах. журн.). - 2007. - № 2// www.nbuv.gov.ua

5. Програма економічних реформ України на 2010-2014 рр. - // www.president.gov.ua/docs/Programa_reform

6. Указ Президента України №1154/2010 від 21.12.2010 "Про заходи щодо забезпечення ефективної реалізації Програми економічних реформ на 2010-2014 роки "Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава". \\ http://www.president.gov.ua/documents/12683.html

7. Наказ МОЗ/АМН від 31.12.2003 №641/84 "Про удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні". \\ http://uazakon.com/big/text185/pg1.htm

8. Постанова Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 №144 "Про реалізацію статті 281 цивільного кодексу України". //www.kmu.gov.ua/kmu/control/uk/cardnpd.

9. Ho J.J., Subramaniam P., Henderson D.J., Davis P.G. The Cochrane Library, Issue 2, 2008.

10. Guidelines for perinatal care. Fifth Edition. American Academy of Pediatrics. - The American Colledge of Obstetricians and Gynecologists. - 2002. - № 2. - 350 р.

11. EntreNous.2005.№60//www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0008/69767/en64r.pdf

12. Державна програма "Репродуктивне здоров'я нації на період до 2015 року", затверджена Постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2006 року № 1849.

13. Wildman K, Blondel B, Nijhuis J, Defoort P, Bakoula C . European indicators of health care during pregnancy, delivery and the postpartum period. - Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2003. - №111 (Suppl. 1). - Р. 53-65.

14. Bйatrice Blondel et all. Organisation of obstetric services for very preterm births in Europe: results from the MOSAIC project. - British J. of Gynecology. - 2010. - №1. - Р. 372-379.

Размещено на Allbest.ru