Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное общеобразовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра медицинского права

Зав. кафедрой

Член-корреспондент РАМН

Профессор, д.м.н.

Заслуженный юрист РФ

Сергеев Ю.Д.

КУРСОВАЯ РАБОТА

по учебной дисциплине «Медицинское право»

Проблемы трансплантологии. Ответственность за незаконные действия по изъятию органов и тканей у человека

Москва, 2007 г.

Содержание

Введение

Глава 1.Теоретическая часть

1.1 Уголовно-правовая характеристика преступлений, совершённых в сфере незаконного изъятия органов и (или) тканей человека

1.2 Принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека

1.3 Уголовно-правовая характеристика иных преступлений, совершаемых в сфере незаконного использования органов и (или) тканей человека

Глава 2.Специальная часть

2.1 Правовой статус трансплантанта

2.2 Меры по защите донора

2.3 Юридические вопросы, касающиеся донорства

2.3.1 Изъятие органов и тканей у живого донора

2.3.2 Изъятие органов и тканей у трупа

2.4 Юридические вопросы, касающиеся реципиента

2.5 Ответственность учреждения здравоохранения и его персонала

Глава 3. Практическая часть. Рассмотрение инцидента 11 апреля 2003 года в 20-ой клинической больнице г. Москвы

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Как наука трансплантология является сравнительно молодой; она насчитывает всего около 150 лет. Ее начало связывают с хирургией, история которой занимает десятки столетий. В основе той и другой науки лежит принцип перемещения, пластика отдельных частей тела, органов. Однако хирургия использовала главным образом перемещение лишь связанных с организмом тканей, например индийская пластика кожных дефектов за счет кожных лоскутов собственного тела. Напротив, трансплантология имеет дело с совершенно изолированными тканями и органами: аллотрансплантатами - органами одного человека для пересадки другому человеку, или ксенотрансплантатами - органами животных для пересадки их человеку. Характерной чертой трансплантологии является широкий охват биологических проблем. Вместе с тем, трансплантология существует не обособленно, а в тесном контакте с многочисленными биологическими и техническими отраслями мировой науки. Развитие трансплантологии неоспоримо свидетельствует о ее постоянном качественном росте, о все возрастающем процессе накопления научных знаний, о поступательном развитии этой науки. Вне всякого сомнения - трансплантология является новым качественным этапом развития медицины. Это не просто лечение, а радикальное вмешательство в сферу жизнедеятельности человека, которое сулит медицине большие победы в будущем. В одних случаях трансплантация органа, как например, почки является предметом выбора лечения больного в последней стадии болезни и ее отказа, а в других, например, в случае пересадки сердца, печени и ряда других органов она остается единственным средством спасения больного. Биология и медицина конца XX столетия достигли уровня, который не укладывается в рамки отношений врач -- больной. Трансплантация органов от одного индивидуума к другому, а тем более от животного человеку помимо многочисленных специфических медицинских аспектов поднимает ряд фундаментальных метафизических, нравственных, этических и правовых проблем, касающихся отношения человека к своему телу, в том числе вопрос о праве личности распоряжаться собственным телом и органами после смерти, основополагающих принципов трансплантации человеческих органов, таких как проблемы донорства в трансплантологии, а также связанных с религиозными воззрениями на божественную природу человека и ряд других.

Проблемы трансплантологии весьма широки. Поэтому в трансплантологии, как ни в одной другой медико-биологической науке, необходимо создание этических правил и соответствующего юридического (законодательного) регулирования процесса пересадки биологического материала. С другой стороны, трансплантология -- это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного.

Глава 1.Теоретическая часть

В России до 1992 года не существовало специального правового регулирования трансплантологии. В основном, приходилось руководствоваться ведомственными приказами и инструкциями Минздрава СССР, нередко принятых ещё в 30-40е годы и не решавших целого комплекса юридических вопросов. В 1992 году Комитетом Верховного Совета РФ по охране здоровья, социальному обеспечению и физической культуре был подготовлен проект Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», который после продолжительной дискуссии, пройдя процедуру возвращения на повторное рассмотрение Президентом страны, был принят. Сегодня Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года «О трансплантации органов и (или) тканей человека» с дополнениями от 24 мая 2000 года является специальным законом в области трансплантологии.

1.1 Уголовно-правовая характеристика преступлений, совершённых в сфере незаконного изъятия органов и (или) тканей человека

уголовный изъятие орган донор

На сегодняшний день, некоторые ранее не существовавшие вопросы, например, касающиеся изъятия органов или тканей человека для трансплантации, нашли отражение в Уголовном Кодексе Российской Федерации 1996 года. В отдельные статьи уголовного кодекса были включены законодателем новые квалифицирующие признаки, определяющие ответственность за противоправные действия с человеческими органами:

- п. «м» ч.2 ст.105 («Убийство») УК РФ предусматривает более строгую ответственность за убийство в целях использования органов и тканей человека;

- п. «ж» ч.2 ст.111 («Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью») УК РФ предписывает более строгую ответственность за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей человека;

- Федеральным законом от 8 декабря 2003 года «О внесении изменений и дополнений в УК РФ» была введена ст. 127.1. «Торговля людьми». П. «ж» ч.2, указанной статьи, ужесточает ответственность за торговлю людьми в целях изъятия у потерпевшего органов или тканей (до введения в действие указанного Закона в УК РФ существовала статья 152 («Торговля несовершеннолетними»). П. «ж» указанной статьи предусматривал более строгую ответственность за преступление, совершённое с целью изъятия у несовершеннолетнего органов или тканей для трансплантации).

25 января 2002 года Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации была предпринята попытка расширить перечень составов преступлений, устанавливающих ответственность за противоправные действия с человеческими органами, путем дополнения главы 16 статьёй 120.1 УК РФ «Незаконное изъятие органов и (или) тканей трупа человека».

Упомянутое дополнение к УК РФ так представляется вполне обоснованным, поскольку перечисленные выше нормы устанавливают ответственность только за посягательства на живых лиц, а статья 244 УК РФ устанавливает ответственность только за надругательство над телами умерших и местами их захоронения. Надругательство над телом умершего человека может быть совершено в любой форме, оскорбляющей память умершего и чувства его близких, при этом в деяниях лица нет цели на изъятие органов и или тканей умершего человека для трансплантации.

1.2 Принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека

В теории уголовного права признается общепризнанной точка зрения относительно объекта преступления, под которым понимаются общественные отношения, обеспечивающие безопасность личности, охраняющие жизнь и здоровье человека, гарантирующие неприкосновенность физиологических параметров человека. Рассматриваемое нами деяние ставит в опасность жизнь и здоровье человека. Данная норма охраняет право свободного волеизъявления потенциального донора, от различного рода физического и психического принуждения, направленного на передачу органов для трансплантации. Потерпевшим от преступления может быть любое физическое лицо.

В качестве предмета преступления выступают органы и ткани человека, с целью добычи которых и совершается данное преступление. Перечень органов и тканей человека, подлежащих трансплантации требует существенного расширения. В науке уголовного права существует позиция, согласно которой в ст. 120 УК РФ следовало бы сформулировать норму, запрещающие понуждение к изъятию не только органов и тканей, но и любых принадлежащих человеческому организму частей. Объективная сторона преступления характеризуется принуждением, т.е. активными действиями, сопряженным с применением физического насилия либо угрозой его применения, к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.

В рассматриваемом нами составе преступления термин принуждение означает оказание путем применения насилия либо угрозы применения такого насилия с одной только целью - принудить лицо дать согласие на донорство органов или тканей, т. е. стать донором. Под физическим насилием, применительно к рассматриваемой норме, можно понимать в причинении побоев, легкого, а также средней тяжести вреда здоровью потерпевшего без отягчающих обстоятельств. В случае причинения средней тяжести вреда здоровью с отягчающими признаками, действия виновного следует квалифицировать дополнительно по ч. 2 ст. 112 УК РФ, так как расценивается законом как более тяжкое преступление, и выходящее, таким образом, по своим последствиям за пределы объективной стороны принуждения.

Психическое принуждение к донорству должно быть выражено в доведении до потерпевшего сведений, содержащих угрозу применения насилия, способную повлиять на волю потерпевшего и определить несоответствие волеизъявления лица его действительной воле.

Не следует относить к принуждению трансплантации органов или тканей человека случаи насильственного доставления потерпевшего в медицинское учреждение в целях проведения операции, направленную на трансплантацию органов или тканей человека. Такие действия, несомненно, лишают возможности волеизъявления потерпевшего. В данной ситуации правоприменительным органам следует квалифицировать действия виновного как умышленное причинение вреда здоровья, в большинстве это причинение тяжкого вреда здоровью человека.

В соответствии с законодательной конструкции ст. 120 УК РФ насилие выступает единственным и обязательным признаком объективной стороны, когда как в реальности принуждение к изъятию органов или тканей человека может сопровождаться и иным способом, например, обманом. Например, под предлогом необходимости проведения медицинской операции пациента вынуждают дать согласие на изъятие органов или тканей. В целях устранения данного пробела необходимо включить вышеназванные способы совершения данного преступления в диспозицию ст. 120 УК РФ.

Часть 2 ст. 120 УК РФ предусматривает ответственность за квалифицированные виды принуждения человека к «самопожертвованию» органов или тканей. В частности речь идет беспомощном состоянии потерпевшего, однако различные точки зрения относительно содержания понятия «беспомощное состояние», возможность его двойной трактовки способны вызвать трудности в правоприменительной практике. Данное положение вещей возможно до тех пор, пока рассматриваемое нами понятие будет относиться к оценочной категории.

Субъективная сторона преступления характеризуется виной в виде прямого умысла, т.е. лицо полностью осознаёт тот факт, что совершает принуждение потерпевшего именно с целью получения согласия на трансплантацию его органов, а также желает достижения преступного результата.

1.3 Уголовно-правовая характеристика иных преступлений, совершаемых в сфере незаконного использования органов и (или) тканей человека

В Уголовном Кодексе Российской Федерации 1996 года появилось ряд статей, отдельные части которых не просто предусматривают, а ужесточают ответственность за совершение преступлений, сопряженных с трансплантацией органов и (или) тканей человека. К таким составам относятся: П. «м» ч. 2 ст.105 УК РФ (умышленное убийство); П. «ж» ч. 2 ст.111 УК РФ («умышленное причинение тяжкого вреда здоровью»); П. «ж» ч. 2 ст. 127.1 УК РФ («торговля людьми в целях изъятия у потерпевшего органов и (или) тканей»).

Наличие у виновного в момент причинения смерти потерпевшему в медицинском учреждении цели непосредственного либо последующего изъятия трансплантатов должно иметь равную уголовно-правовую оценку как убийства, предусмотренного п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ. Сам процесс извлечения трансплантата из убитого лица членами бригады по забору органов или тканей человека представляется необходимым квалифицировать по п. «а» ч. 2 ст. 244 УК РФ, предусматривающей ответственность за надругательство над телами умерших, совершенное группой лиц по предварительному сговору или организованной группой, а при наличии предварительной договоренности о приобретении последними трансплантатов для пересадки - дополнительно по ст. 33 и п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ (пособничество в совершении убийства в целях использования органов или тканей потерпевшего).

Приготовление, а также покушение на совершение убийства с целью трансплантации органов или тканей возможно только в том случае, когда преступные действия были прерваны по не зависящим от виновного лица причинам, например, прервано во время операции по изъятию у потерпевшего органа или части тела, без которых его жизнь была бы невозможна. Во всех иных случаях изъятия органов и (или) тканей человека, который остался жив, при не доказанности прямого умысла на убийство, преступление квалифицируется в зависимости от наступивших последствий.

Изъятие органов или тканей убитого возможно для любого последующего использования. Так, действия виновного следует квалифицировать по п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ, когда совершается в целях каннибализма, совершения различного рода ритуальных действий на почве суеверия.

При раскрытии убийства возникает вопрос об ответственности реципиента, согласившегося в целях выздоровления на пересадку трансплантата, добытого путем убийства. Такой больной является пособником, если он даст согласие до производства противозаконной трансплантации. В случае, когда информация о противоправном удалении органов или тканей человека, повлекшем смерть последнего, поступает к реципиенту после его осуществления, оснований для привлечения его к уголовной ответственности нет.

Преступление, предусмотренное п. «м» ч.2 ст.105 УК РФ может совершаться только с прямым умыслом. Мотивы преступления могут быть самыми различными: корысть (продажа органов и тканей с целью извлечения дохода), желание спасти жизнь близкого человека, проведение медицинского эксперимента, промышленное использование, карьеристские побуждения и т.п.

Уголовным законом РФ предусматривается ответственность за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов или тканей потерпевшего (п. «ж» ч. 2 ст.111 УК РФ). Обоснованность данного отягчающего признака в законе вполне оправдана. В последние годы медицина расширила возможности по пересадке органов и тканей от одного человека к другому в целях спасения людей. Криминальные элементы используют это в своих преступных целях, посягая на жизнь и здоровье людей ради изъятия внутренних органов и последующей их продажи.

Предусмотренный п. «ж» ч. 2 ст. 127.1 УК РФ квалифицирующий признак «в целях изъятия у потерпевшего органов или тканей», как и в рассматриваемых выше составах преступлений против жизни и здоровья человека, характеризует одновременно преступление и ярко выраженную антисоциальную направленность личности виновного. Законодатель при конструировании объективной стороны данного преступления учел неточности имевшиеся при определении аналогичной нормы, а именно, п. «ж» ч. 2 ст. 152 УК РФ (Торговля несовершеннолетними в целях изъятия органов или тканей для трансплантации). Это связано с тем, что торговля людьми, осуществляемая в целях изъятия фрагментов организма человека может осуществляться не только в целях трансплантации, а также для осуществления различного рода экспериментов и иных медицинских манипуляций (включая потребности косметологии и фармацевтики). По своему характеру и степени общественной опасности такие действия представляют не меньшую опасность. В этой связи законодатель вполне обосновано в новой редакции не указал на сферу применения преступно изъятых органов и тканей человека. Для определения момента окончания преступления важным является не факт заключения соглашения об условиях передачи человека и не факт передачи каких-либо ценностей за человека, а факт передачи самого лица (для одной стороны) и завладения им (для другой стороны). В некоторых случаях закон квалифицирует как оконченное преступление передачу или получение человека, в целях использования его органов или тканей, безвозмездно, например, дарение, передача в аренду, а также за долги. Это касается и рассматриваемого нами квалифицирующего признака. В данном случае необходимо установить субъективную сторону преступления, то есть виновное лицо должно осознавать, что продает или покупает человека, именно, с целью дальнейшего использования его органов, либо в целях трансплантации, либо в иных медицинских целях.

Глава 2.Специальная часть

2.1 Правовой статус трансплантанта

В соответствии со статьей 2 Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, комплекс сердце-легкое, почка, печень, поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, селезенка, костный мозг, эндокринные железы, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук от 13 декабря 2001 г.

Действие настоящего Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты. Отношения, возникающие при донорстве органов, их частей и тканей, имеющих отношение к процессу воспроизводства человека, включающих в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы) регулируются Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». Приказом закреплена необходимость получение информированного согласия доноров на изъятие и пересадку спермы, ооцитов и эмбрионов, однако все еще содержатся пробелы в части правового закрепления особого режима посмертного донорства. Соответственно порядок получения согласия на изъятие всех остальных органов и тканей после смерти (кожа, хрящ, роговица глаза, глазное яблоко, гипофиз и т.д.) определен Законом «О погребении и похоронном деле», содержание которого изложено ниже.

Забор и заготовка органов и (или) тканей человека разрешаются только в государственных учреждениях здравоохранения. Трансплантация органов и (или) тканей человека разрешается в специализированных учреждениях здравоохранения.

Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, а равно правила их деятельности утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.

2.2 Меры по защите донора

Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый (договор донорства) заключается между медицинским учреждением и донором об изъятии у него органов и тканей. Второй фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи. Договор донорства является самостоятельным видом (sui generis), отличным от договоров купли-продажи и дарения. Рассмотрим основные права и обязанности сторон. Донор вправе получить от учреждения здравоохранения полную информацию о своих правах, функциях, гарантиях сохранения здоровья и возможных осложнениях. Донор может получить бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в связи с предстоящей операцией. Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет службы крови на случай заражения инфекционными заболеваниями при выполнении донорской функции. Было бы целесообразно страховать доноров на случай любого неблагоприятного последствия, обусловленного изъятием крови. Донор вправе в любой момент отказаться от процедуры по изъятию у него органов и тканей. Потенциальный донор крови обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств. Существует также ряд специальных прав донора крови, которые возникают не из договора донорства и обеспечиваются государством, а также предприятиями, организациями. В частности, предприятия обязаны отпускать работника, являющегося донором, в учреждения здравоохранения в дни обследования, сдачи крови и после сдачи крови с сохранением среднего заработка за эти дни; предоставлять безвозмездно необходимое помещение для забора крови. В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием.

2.3 Юридические вопросы, касающиеся донорства

Поскольку данная операция проводится в интересах реципиента, споров относительно его согласия не возникает. Относительно же проблемы согласия донора на изъятие у него органа или ткани сложилась спорная ситуация.

На сегодняшний день Закон закрепляет два вида трансплантации: от живого донора и от трупа. Изъятие органов и (или) тканей у живого донора может осуществляться только в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа. 90 % всех операций по трансплантации составляют операции по трансплантации трупных органов.

2.3.1 Изъятие органов и тканей у живого донора

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:

- если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

- если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;

- если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.

Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

В соответствии со ст. 12 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (с изменениями от 20 июня 2000 г.) донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе:

требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

2.3.2 Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации

Для того чтобы рассуждать о волеизъявлении трупа относительно изъятия у него органа или ткани, необходимо определить следующие моменты:

- во-первых, кто является трупом по российскому законодательству;

- во-вторых, правовую базу, которая регулирует данные отношения.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Несколько десятилетий назад смерть человека констатировалась на основании необратимой гибели организма как целого, т.е. для признания человека трупом было необходимо наступление биологической смерти. Однако как верно отмечает Ю.Д. Сергеев «не вызывает сомнения то обстоятельство, что реанимационные действия при смерти мозга бесперспективны и бессмысленны. В подобных случаях арсенал медицины позволяет зачастую добиться стойкого восстановления самостоятельной сердечной деятельности в сочетании с принудительной вентиляцией легких, однако никакой надежды на восстановление сознания пациента нет и быть не может. За жизнь человека нужно бороться до тех пор, пока жив мозг.» .

В настоящее время в нашей стране, как и в большинстве странах мира, смерть мозга юридически признана эквивалентной смерти человека, что полностью соответствует международным стандартам. Поскольку констатация смерти мозга является юридическим основанием для прекращения реанимационных мероприятий, ответственность врачей за точное соблюдение всех предусмотренных законодательством критериев диагностики смерти должна быть очень велика.

Произошедшие в последнее время случаи несоблюдения порядка констатации смерти человека со стороны медицинских работников возникает необходимость обратиться к правовому полю данной области медицинской деятельности.

Определение момента смерти человека.

В соответствии со статьей 46 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

Определение момента смерти человека получило правовое закрепление в Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73, в соответствии с которой констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Ниже приведено ее содержание.

Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер, т.е. при проведении соответствующих реанимационных мероприятий возможно восстановление функциональной деятельности органов.

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные признаки:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2. Инструментальные признаки:

а) электроэнцефалографические;

б) ангиографические.

3. Биологические признаки:

а) максимальное расширение зрачков;

б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

в) снижение температуры тела.

4. Трупные изменения:

а) ранние признаки;

б) поздние признаки.

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагностика смерти мозга. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах - частично или полностью обратимых. Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный N 3170).

Данной Инструкцией определены условия для установления диагноза смерти мозга комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев, продолжительность наблюдения, порядок установление диагноза смерти мозга и документация.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга заключается в следующем:

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

2. Атония всех мышц.

3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов

9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Диагноз смерти мозга должен быть установлен на основании клинических тестов (пп.1 - 9). Дополнительные тесты выполняются для подтверждения клинического диагноза смерти мозга в тех ситуациях, где имеются сложности в определении отсутствия окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). В этом случае обязательно проводится ЭЭГ - исследование. Для укорочения необходимой продолжительности наблюдения проводится панангиография магистральных артерий головы.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения.

Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в следующем составе: 1. реаниматолог-анестезиолог 2. невролог, 3. специалисты по дополнительным методам исследований, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе - для проведения специальных исследований. Все члены комиссии должны иметь опыт работы по специальности не менее 5 лет. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.

Необходимо отметить, что соблюдение порядка констатации смерти является единственным и необходимым условием для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов и тканей для трансплантации, поэтому высокая правовая грамотность медицинского персонала в этой области позволяет предупредить совершение многих ошибок, которые недопустимы, когда речь идет о человеческой жизни.

Организация изъятия трансплантанта у трупа и законодатальные акты, ее регулирующие. В соответствии со ст. 10 изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона.

В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора. Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.

Общим законом, устанавливающим порядок изъятия органов и тканей от трупа является Федеральный закон от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», статья 5 которого закрепляет необходимость руководствоваться волеизъявлением лица о достойном отношении к его телу после смерти (которое представляет собой пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме), в частности, при изъятии органов и (или) тканей из его тела. Соответственно действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с его волеизъявлением, а в случае его отсутствия - с волеизъявлением его супруга, близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иных родственников либо законных представителей умершего, а при их отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Однако часть 2 этой статьи содержит оговорку «если иное не установлено законодательством Российской Федерации». Таким законом является Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», статья 8 которого закрепила презумпцию согласия на изъятие органов и тканей, что означает следующее: донор-труп при жизни либо его близкие родственники или законный представитель после его смерти должны заявить о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации. А если учреждение здравоохранения на момент изъятия не поставлено в известность о несогласии предполагается, что они на это согласны.

Исполнение статьи 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» крайне негативно сказывается на деятельности патологоанатомической и трансплантологической служб, практически поставит их на грань разрушения. Патологоанатомические вскрытия, производящиеся в целях установления причин и механизмов смерти, экспертизы качества прижизненной диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи, являются одним из необходимых звеньев повышения качества медицинской помощи, совершенствования профессиональных знаний врачей.

Патологоанатомические исследования трупа обеспечивают достоверную статистическую информацию о структуре заболеваемости и причин смертности населения, выявление сущности заболеваний, контроль достоверности и полноту прижизненного диагноза, адекватность проведения профилактических, диагностических, лечебных мероприятий, что имеет, наряду с медицинским, и важное социальное значение.

Отказ от патологоанатомических вскрытий повлечет за собой резкое снижение уровня диагностической и лечебной работы, а вследствие этого и медицинской помощи населению в целом, затормозит развитие научных исследований по разработке современных методов лечения во всех областях медицины.

Представляется очевидным, что решать вопрос о необходимости проведения вскрытия трупа могут и должны только специалисты с высшим медицинским образованием в соответствии с установленным порядком.

Пересадка трупных тканей (роговица, гипофиз, кости, сухожилия) или препаратов, полученных из них, как в нашей стране, так и за рубежом, имеет большое практическое значение и широко используется с целью замещения дефектов и восстановления утраченных функций.

Пересадка органов (сердце, печень, легкое, почка, поджелудочная железа, селезенка), костного мозга зачастую является единственным методом спасения жизни больного при тяжелых хронических заболеваниях. Этот метод лечения направлен не только на сохранение и продолжение жизни больного, но и на повышение ее качества, восстановление трудоспособности.

Закон Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека", введенный в действие 22 декабря 1992 года, дал законодательную основу развитию трансплантологической помощи населению Российской Федерации. Статьи 8, 9, 10 раздела II «Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации» этого Закона определяют порядок изъятия органов и тканей, которого строго придерживаются учреждения здравоохранения.

Введение же в действие статьи 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле», определяющей иной порядок изъятия органов, не позволяет учреждениям здравоохранения выполнять требования «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», затрудняет их деятельность по организации высококвалифицированной медицинской помощи населению, возвращает развитие науки и медицинской практики на несколько десятилетий назад.

Кроме того, выяснение у обреченного больного или у родственников в момент смерти близкого человека мнения «о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию» и «о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела», предусмотренное данным Законом, не согласуется с принципами врачебной этики и гуманности.

Концептуальной идеей внесения изменения и дополнения в статью 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» является сохранение организации осуществления патологоанатомического вскрытия в соответствии со статьей 8 «Проведение патологоанатомических вскрытий» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и принципа презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей, содержащихся в статье 8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей у трупа» Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Принятие федерального закона «О внесении изменения и дополнения в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» позволит:

- сохранить патологоанатомическую службу в стране, что абсолютно необходимо для осуществления экспертизы и повышения качества медицинской помощи населению Российской Федерации. Патологоанатомические вскрытия имеют важное социальное значение, так как позволяют получить достоверную статистическую информацию о структуре заболеваемости и причинах смертности населения;

- обеспечить высокотехнологическую медицинскую помощь тяжелым обреченным больным, вернуть их к нормальной жизни, улучшить ее качество и восстановить трудоспособность.

- оказывать и развивать трансплантологическую помощь, что значительно сократит расходы на лечение тяжелобольных за счет снижения потребления дорогостоящих лекарственных средств, сократит временную и стойкую утрату трудоспособности этой категории больных. Так, в частности пересадка почки больным с хронической почечной недостаточностью только за счет снижения на 20-30 процентов потребности в проведении крайне дорогостоящего гемодиализа в 10 и более раз сокращает расходы на лечение.

В настоящее время в законодательстве Российской Федерации действует так называемая презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей - изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если сам умерший, его родственники или законный представитель явно заявили о своем несогласии с изъятием органов и (или) тканей. Такое положение вызывает как серьезные нравственные опасения, так и приводит к юридическим проблемам. Примером юридических проблем, возникающих в сфере трансплантации, может служить инцидент 11 апреля 2003 года в 20-ой клинической больнице г. Москвы, когда правоохранительные органы вынуждены были остановить работу специалистов по забору донорской почки.

2.4 Юридические вопросы, касающиеся реципиента

Следует осветить проблемы, связанные с реципиентом. Договор, фиксирующий отношения между медицинским учреждением и реципиентом, может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи. Трансплантация органов и (или) тканей может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья, и производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций. Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости врачей других специальностей на основании инструкции Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя.

Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

2.5 Ответственность учреждения здравоохранения и его персонала

Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. (ст.14 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (с изменениями от 20 июня 2000 г.)

Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Действие настоящего Закона не распространяется на препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты.

Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с нарушением условий и порядка изъятия органов и (или) тканей либо условий и порядка трансплантации, предусмотренных настоящим Законом, учреждение здравоохранения несет материальную ответственность перед указанными лицами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Глава 3.Практическая часть

Рассмотрение инцидента 11 апреля 2003 года в 20-ой клинической больнице г. Москвы.

По сообщению СМИ, дело 20-ой ГКБ началось, когда в милицию обратилась девушка, которая рассказала, что в первых числах апреля она вместе со своим знакомым попала в аварию. Знакомый оказался в реанимации 20-й городской клинической больницы г. Москвы. Когда родственники забирали тело, им сказали, что из трупа изъято несколько органов для трансплантации. По информации милиции, за каждого донора врачи-реаниматологи получали несколько сотен долларов. Сыщики решили ждать очередного приезда бригады Московского координационного центра органного донорства в 20-ую ГКБ, было установлено видеонаблюдение и прослушивание телефонов подозреваемых.

11 апреля 2003 г. в 9 утра в 20-ую больницу поступил больной А.Т. Орехов с черепно-мозговой травмой. Его состояние оценивалось как крайне тяжелое, поэтому в Центр донорства было направлено сообщение о наличии потенциального донора. Как позже установил суд, произошла остановка сердца, реанимационные мероприятия эффекта не дали, была констатирована его смерть. Врачи из Центра трансплантологии приступили к подготовке хирургической операции по забору органов, и в этот момент неожиданно появились сотрудники правоохранительных органов. Врачи-реаниматологи клинического госпиталя ГУВД Москвы, прибывшие вместе с сотрудниками милиции, обнаружили больного вне реанимационного отделения, приготовленного для забора почек при наличии у него признаков жизни - артериального давления и сердечных сокращений. Свидетельство о смерти уже было оформлено, однако смерть мозга больного на момент, когда врачи готовились начать операцию по изъятию органов, еще не была констатирована.

Прокуратура Москвы обвинила четырех врачей по ч. 1 статьи 30 Уголовного Кодекса РФ (приготовление к преступлению) и пункту "М" ч. 2 ст. 105 УК РФ (убийство с целью использования органов или тканей потерпевшего). Следствие пыталось получить доказательные данные о других ранее проводившихся подобных операциях, но успеха не добилось.

Когда в феврале 2005 г. начался судебный процесс в Московском городском суде, то в ходе прений сторон гособвинитель попросил назначить наказание в виде лишения свободы на срок от 8 до 9 лет четырем врачам, обвиняющимся в «приготовлении к умышленному убийству и злоупотреблением служебным полномочием в корыстных целях» для незаконной трансплантации почки. 1 марта 2005 г. Мосгорсуд оправдал всех подсудимых, посчитав, что «показания свидетелей, материалы дела, а также собранные доказательства указывают на невиновность подсудимых, а доводы обвинения о том, что врачи готовились к убийству пациента с прямым умыслом, являются необоснованными». Однако Верховный суд РФ по представлению прокуратуры отменил оправдательный приговор и направил дело на повторное рассмотрение. В августе 2005 г. в Мосгорсуде началось повторное рассмотрение дела в отношении врачей 20-ой городской клинической больницы Москвы, также закончившееся оправдательным приговором.

Реальным основанием для обвинения являлся тот факт, что врачи не оформили, как полагается по официальным правилам, акт констатации смерти донора. Защитники объясняли это тем, что загруженные врачи, по сложившейся традиции, «сначала лечат, а потом пишут». Вопрос о наличии признаков жизни у умирающего пациента так и не нашел однозначного решения.

В соответствии со статьей 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в которой говорится о том, что донор-труп при жизни либо его близкие родственники или законный представитель после его смерти должны заявить о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации, а если учреждение здравоохранения на момент изъятия не поставлено в известность о несогласии предполагается, что они на это согласны, действия врачей-трансплантологов не были противоправными. С другой стороны имеет место быть халатность врачей-реаниматологов, которые в свою очередь несвоевременно прекратили проведение реанимационных мероприятий и констатировали смерть пострадавшего. В связи с этим действия сотрудников 20-ой ГКБ не могут быть расценены по по ч. 1 ст. 30 УК РФ (приготовление к преступлению), п. «м» ч.2 ст.105 («Убийство») и п. «ж» ч.2 ст.111 («Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью»), т.к. вопрос о наличии умысла в деянии врачей 20-ой ГКБ, а ведь именно умышленное причинение вреда другому человеку является преступлением (в соответствии с ч.1 ст. 105 УК РФ), остается спорным и обоснования не имеет. Таким образом, по моему мнению, при рассмотрении данного дела необходимо делать акцент на халатность врачей 20-ой ГКБ и рассматривать их действия в соответствии сч.2 ст. 293 УК РФ, как неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.