Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Реферат

«Медицинская услуга: понятие, виды. Свойства и особенности медицинской услуги »

Выполнила: студентка 2 курса

12группы стомат. факультета Лабутова М.А.

Проверила: Теличко Ю.В.

Волгоград, 2017 г.



Содержание

Введение

1. Понятие медицинской услуги

2. Виды медицинской услуги

3. Особенности медицинской услуги

Заключение

Литература



Введение

Актуальность настоящей работы, состоит в том, что в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, охрана здоровья - совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст. 41 Конституции РФ.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование.

Следует отметить, однако, что действующее законодательство регулирует в основном административно-организационные и управленческие отношения в области здравоохранения, уделяя меньшее внимание механизмам правовой защиты пациентов, а формирование и утверждение правовых норм в области здравоохранения в ряде случаев опережают изменения, происходящие в общественном сознании людей, в восприятии содержания и значимости законодательного обеспечения вопросов взаимоотношений врача и пациента.

Целью настоящей работы является рассмотрение договора возмездного оказания медицинских услуг.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

- Проанализировать понятие медицинских услуг;

- Исследовать правовую природу медицинских услуг;

- Показать правовые основы медицинского вмешательства в репродуктивную деятельность человека;

- Раскрыть проблемы реализации права на искусственное оплодотворение, право на имплантацию эмбриона.

Предметом исследования курсовой работы является действующее законодательство регулирующие договор возмездного оказания медицинских услуг. Объект исследования составляют конкретные правоотношения в данной области. охрана здоровье медицинский помощь



1. Понятие медицинских услуг

Под медицинской услугой следует понимать совокупность профессиональных лечебно-профилактических действий лечебного учреждения - врача, направленных на сохранение, поддержание и восстановление здоровья пациента, удовлетворяющих его потребность, имеющих самостоятельную имущественную ценность и потребляемых в процессе оказания услуги.

Есть различные мнения о правовой природе отношений между медицинской организацией и пациентом по поводу врачевания. Установление ясности по данному вопросу имеет существенное значение для определения правового положения пациента, его прав, а также обязанностей медицинского учреждения[758]. Ряд авторов полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, и лишь причинение материального вреда пациенту медицинской организацией служит основанием возникновения гражданских (деликтных) обязательств по возмещению вреда[759]. Это вытекает из того, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции, граждане обязаны выполнять предписания медицинских учреждений, соблюдать установленный режим под страхом прекращения правоотношений по оказанию медицинской помощи.

Такая точка зрения разделяется сторонниками административного договора. К особенностям административного договора относят неравноправное положение его участников, регулирование отношений актами государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий и рассмотрение споров, как правило, в административном порядке[760].

Большинство авторов отрицают возможность применения теории административного договора к отношениям по оказанию медицинских услуг. Аргументируется это тем, что важным является разграничение функций органов государственного управления и государственного лечебного учреждения. Администрации медицинской организации действительно присущи властные полномочия по отношению к своим сотрудникам. Однако в отношениях по обслуживанию пациентов она в такой роли не выступает.

Ныне действующие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. (хотя и устаревшие на сегодняшний день) - это комплексный акт, который содержит нормы различных отраслей права. В него входят, с одной стороны, нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями по руководству этими учреждениями, а с другой - нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов.

Гражданско-правовой характер отношений по поводу оказания медицинских услуг подтверждается и ст. 8 ГК РФ: гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих гражданские права и обязанности.

Известно, что в случае причинения вреда здоровью пациента лечебным учреждением применяются нормы ГК РФ о возмещении ущерба (гл. 59 ГК РФ).

Существует мнение, что объектом гражданско-правового обязательства является услуга (работа) медицинского характера, оказываемая пациенту медицинским учреждением только за плату, т. е. необходим признак возмездности (ст. 779 ГК РФ). Что же касается отношений между медицинскими учреждениями государственной и муниципальной форм собственности (финансируемых из бюджета либо на основании программ ОМС) и пациентами, то они регулируются нормами административного права. Гражданское (деликтное) право, по мнению сторонников этой точки зрения, в данной области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного медицинскими учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (ст. 2 ГК РФ). А отношения между медицинскими учреждениями и пациентами регулируются в полном объеме гражданским правом при оказании услуг лишь по договорам с оплатой услуг непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и гражданами). Указанный подход также не совсем верен. Гражданский кодекс не предусматривает обязательной личной оплаты услуг, напротив, содержит указание на договор в пользу третьего лица (ст. ст. 313, 430 ГК РФ).

Таким образом, отношения по поводу оказания медицинских услуг являются гражданско-правовыми. Это мнение выражено также в российской и зарубежной юридической литературе[761].

Действительно, отдельные нормы ГК РФ не совсем применимы к оказанию медицинских услуг, а медицинские услуги нуждаются в специальном регулировании, тем не менее это не отвергает гражданско-правового характера указанных взаимоотношений. Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в Лондоне в октябре 1949 г., также выделяет медицинскую услугу в ряд особых, подчеркивая, например, несовместимость саморекламы врача с нормами медицинской этики, если она специально не разрешена законами страны, невозможность для врача переманивать пациентов у своих коллег, что противоречит основным принципам конкуренции, и т. д. В связи с этим врач, будучи исполнителем, в договоре медицинской услуги должен рассматриваться как фигура особенная, отличная от обычного субъекта предпринимательских отношений. Правовое положение пациента в данном случае менее специфично. Его права как права потребителя закреплены также, например, в Лиссабонской декларации о правах пациента, принятой 34-й Всемирной медицинской ассамблеей в Лиссабоне в сентябре - октябре 1981 г.: возможность свободного выбора врача (правовое положение врачей такой свободой отличается не всегда, что определенным образом противоречит принципу свободы договора), право на получение информации и т. д.

Таким образом, для обоснования необходимости специального регулирования отношений по оказанию медицинских услуг важно исследовать и проанализировать существо и правовое содержание последних. К сожалению, до настоящего времени не сложилась единая теория услуги. Это в значительной степени затрудняет понимание того, чем медицинские услуги отличаются от прочих и в чем сходны.

Услуги - полезная деятельность, удовлетворяющая потребности тех, кто в ней нуждается[762]. В Словаре русского языка услуга определяется как "действия, приносящие пользу, помощь"[763]. Термин "услуга" предполагает двойственный характер. На это обращает внимание и В. А. Яковлев. Он отмечает единство двух сторон услуги: "услуги как процесса труда, как одной из форм труда и услуги как результата конкретного труда, его полезного эффекта"[764]. Между тем должно придаваться значение двум взаимосвязанным составляющим услуги: цели (а не результату), на достижение которой она направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия). Не являются услугой действия, не ориентированные на достижение полезной цели, равно как и намерение такую цель достичь, не сопровождающееся соответствующими ему действиями. Не является услугой оказание помощи другому без приложения действий.

Правовое определение услуги дано Н. А. Бариновым в работе "Услуги (социально-правовой аспект)". Подробно анализируя определение Е. П. Грушевой "услуга - это экономическое отношение не по поводу результатов труда, а по поводу труда как деятельности"[765], он выводит свое более полное и аргументированное понятие: "услуга - это экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительные стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека"[766]. Эти определения не отходят практически от экономической сущности услуги и характеризуют ее не как определенную деятельность, а как экономическое отношение. Акцент в определении Н. А. Баринова сделан не на самом процессе труда, на труде как деятельности, а на его результате, как наиболее важном элементе услуги. Применительно к медицинской услуге это более верно. В процессе ее получения потребитель рассчитывает на результат - здоровье, а не на само лечение как процесс, хотя результат именно медицинской услуги невозможно оценить до ее получения в связи с особенностями каждого отдельного человека и различной реакцией его организма в процессе ее оказания. С этой стороны услуга складывается по поводу лечения как процесса труда. Но в любом случае потребитель рассчитывает на здоровье, и услуга оказывается именно по поводу здоровья. Тем не менее, поскольку результат услуги не является ее правовым содержанием (это характерно для работы), более верным в определении услуги было бы указание на ее цель. В этом смысле не совсем полным является легальное определение услуги, данное в п. 1 ст. 779 ГК РФ: "...услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности", в котором указание на цель услуги как важную ее составляющую вообще отсутствует. Эта неполнота без указания направленности действий лишает услугу определенного смысла. Не совсем верным также является указание на "полезные действия", или безусловную пользу, помощь, которую приносит услуга, так как применительно, например, к рассматриваемой медицинской услуге полезный эффект в связи с особенностями организма каждого пациента может не только не наступить, но и обернуться причинением вреда. Медицинская услуга как действие лишь направлена на достижение полезного эффекта, оценивается в процессе оказания как полезная, но не обязательно принесет пользу и помощь, поэтому было бы удобным использовать слова "полезная цель". В данной связи услуга могла бы быть определена как совершение определенных действий (осуществление определенной деятельности), направленных на достижение конкретной полезной цели. Необходимо отметить, что указание на цель должно присутствовать в определении услуги как закрепление дополнительных гарантий ее получателя, тем не менее правовым содержанием услуги в любом случае выступают действия, а признак достигнутости цели в каждом конкретном случае лишь подразумевается, но не является обязательным. Важно, чтобы в момент оказания услуги она была направлена на эту цель, но превращаться в результат ее оказания после осуществления деятельности не должна. Кроме того, применительно к медицинской услуге данная полезная цель (эффект) всегда касается личности потребителя услуги (воплощается в нем). В этом смысле заслуживает внимания определение услуг, данное в разъяснениях Государственного комитета Российской Федерации по антимонопольной политике и поддержке новых экономических структур от 15 августа 1994 г. В соответствии с ним под услугами понимается "деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный эффект которой используется гражданами-потребителями для удовлетворения своих личных бытовых нужд". Таким образом, категория услуги, введенная действующим законодательством, применима и к медицинской услуге, лишь с учетом ее специфики.

Особенностью отношений, возникающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан. Может возникнуть вопрос: что же все-таки является объектом данных предпринимательских отношений: медицинская услуга или здоровье? На первый взгляд именно наступление здоровья преследуется потребителем при обращении за медицинской помощью, и для достижения определенного состояния здоровья предприниматель оказывает услугу. Тем не менее законодатель определяет предпринимательство прежде всего как деятельность (ст. 2 ГК РФ), а действия, или деятельность, как было установлено выше, - это услуга, направленная на достижение определенной полезной цели. Кроме того, чтобы стать товаром, по поводу которого осуществляется предпринимательская деятельность, необходимо обладать оборотоспособностью, чего о здоровье сказать нельзя. Оно принадлежит человеку от рождения и не может отчуждаться от него никакими способами. Поскольку здоровье подвержено риску утраты, это ориентирует на понимание под товаром именно его. Но оплачиваются медицинские услуги. Само здоровье в обращении все же не находится. В связи с этим объектом данного исследования являются отношения именно по поводу медицинских услуг, а здоровье здесь выступает лишь результатом, целью - тем, на что рассчитывает потребитель в процессе их получения.

Хотя здоровье и является самостоятельным объектом гражданских правоотношений в ряду нематериальных благ (ст. 150 ГК РФ), но применительно к исследуемым отношениям оно выступает в несколько иной роли - как составляющая медицинской услуги. В сложившейся практике здоровье принято называть целью или результатом медицинской помощи, хотя правовое содержание данных понятий различно и требует разъяснения.

Как уже было отмечено, неотъемлемой частью любой услуги является именно цель, а не ее результат, в смысле, характерном для квалификации договора подряда. Поскольку оказание медицинской помощи является услугой (в большинстве случаев), постольку и здоровье выступает ее целью, а не результатом. Цели медицинской услуги могут быть самые различные: например, действия по родовспоможению, консультативная помощь лишь косвенно направлены на достижение здоровья, а проведение операции в чрезвычайной ситуации прямо направлено на достижение здоровья. Поэтому более верным было бы использовать в отношении цели медицинской услуги слова "здоровье в различных формах", "определенное здоровье".

Сама же правовая категория "здоровье" как цель медицинской услуги, а также как самостоятельный объект гражданских правоотношений нуждается в правовом определении. Важнейшим является определение здоровья, которое в законодательстве также отсутствует. Тем не менее определение здоровья в ряду других уже существующих определений объектов гражданского права должно быть дано. Это является важным не только для его юридической оценки, но и оценки со стороны медицины, которая должна обладать стандартом здоровья. Определить его следует исходя из средней нормы здоровья для каждого человека, с учетом индивидуальных особенностей организма.

Понятие "медицинская услуга" с точки зрения ее гражданско-правового регулирования появилось в законодательстве недавно. До сих пор оно отождествлялось с понятием "медицинская помощь". Тем не менее их правовое разграничение в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое значение для правильной трактовки понятия медицинской услуги.

Можно различать возникновение медицинских отношений по воле пациента и без нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений к врачу, ко второму - экстренные ситуации, о которых было сказано выше. В последнем варианте отношения возникают при наличии в законе такого юридического факта, как состояние, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства (ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан). Решение принимает консилиум, а при невозможности его собрать - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения. Если пациент приходит в сознание, то его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются уже в соответствии с его волеизъявлением. В указанном бессознательном состоянии возникают отношения медицинской помощи, но не могут возникнуть отношения по поводу оказания медицинской услуги. С приходом в сознание возникают отношения по поводу оказания медицинской услуги, но и отношения медицинской помощи продолжают существовать, наполняя услугу медицинским содержанием. Таким образом, медицинская помощь оказывается как в рамках медицинской услуги, так и вне их, соответственно, категория медицинской помощи шире категории медицинской услуги. В любом случае отношения, возникающие как из оказания медицинской помощи, так и из оказания медицинской услуги, имеют гражданско-правовую природу, как было установлено выше.

Состояние крайней необходимости может возникнуть на фоне штатных обстоятельств оказания медицинской помощи или в том числе изначально, еще до начала ее оказания. Медицинская помощь в рамках медицинской услуги оказывается в обстоятельствах обоснованного риска. Возникновение состояния крайней необходимости выводит оказание медицинской помощи за рамки медицинской услуги - это действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ), причем без поручения - не значит без одобрения нуждающихся, хотя действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица (п. 2 ст. 983 ГК РФ).

Таким образом, прежде всего медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Медицинская помощь не является объектом гражданских прав, не обладает товарной формой и меновой стоимостью и не может быть предметом купли-продажи. Оплате подлежит медицинская услуга, а не медицинская помощь. Это существенно для случая, когда медицинская помощь выходит за рамки медицинской услуги (в состоянии крайней необходимости). Медицинская помощь представляет интерес для данного исследования не как отдельная самостоятельная правовая категория, а лишь как категория, наполняющая медицинскую услугу содержанием (поскольку рассматриваются предпринимательские отношения по поводу оказания медицинских услуг), но, несмотря на свое место в обороте, она наряду со здоровьем является объектом рынка медицинских услуг.

Кроме соотношения медицинской услуги с медицинской помощью, важно выделить следующую особенность медицинских услуг. Это разновидность профессиональных услуг. При их оказании законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. На этом основывается подтверждающий дееспособность соответствующих лиц порядок выдачи лицензий на осуществление медицинской деятельности субъекту хозяйствования. К врачебной деятельности допускается только врач соответствующей квалификации. В данной связи для определения медицинской услуги важна характеристика действий ее исполнителя.

Существующие на сегодняшний день в литературе и законодательстве определения медицинской услуги, на наш взгляд, несовершенны.

Медицинская услуга, с точки зрения А. В. Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)"[767]. Она направлена на удовлетворение объективных потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). При этом объективная необходимость должна соизмеряться с субъективными устремлениями и дозволением пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству. Трактовка всех составляющих действий медицинской услуги в данном определении является не совсем верной потому, что потребует правового разъяснения каждого из них. Между тем правовая квалификация действий исполнителя услуг уже предусмотрена действующим законодательством. Кроме того, в самом определении отсутствует указание на цель медицинской услуги как важной ее составляющей.

В подходе к определению медицинской услуги следует учитывать, что она часто представляет собой не одностороннее действие исполнителя. Оказывая медицинскую услугу, врач дает пациенту необходимые для исполнения предписания - в отношении режима, приема того или иного лекарства и т. д. Если пациент не будет следовать указаниям, то надлежащего эффекта от оказания услуги не наступит, не будет результата - улучшения здоровья. Причем нужно различать медицинскую услугу - на примере медицинской консультации (оконченную, когда в качестве ее содержания выступают сами рекомендации врача, и здесь услуга - одностороннее действие) и в случае лечения, например, в стационаре (двустороннее действие, когда содержанием выступает стремление к наступлению определенного состояния здоровья). Именно в отношении последней услуги имеет место обоюдный процесс, а не одностороннее действие исполнителя. По юридическому построению мы имеем дело с правоотношением, которое может характеризоваться нормами договора подряда, т. е. это работа, взаимный труд с конечным результатом. И в таком правоотношении требования к результату медицинской услуги, на наш взгляд, являются обоснованными, что недопустимо в случае услуги как одностороннего действия.

Проведенное исследование позволяет дать более верное определение. Медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья.

Можно выделить общие черты, присущие медицинской услуге как правовой категории:

1. Оказание медицинской помощи преследует цель улучшения здоровья пациента и его выздоровления. При этом суть оказания медицинских услуг состоит в деятельности врачей, медицинского персонала по собиранию анамнеза, выбору пути лечения и проведению лечения.

2. Несмотря на важность как для пациента, так и для врача достижения поставленной цели, положительный исход не может быть гарантирован (влияние оказывают как объективные явления - отсутствие научных разработок необходимой вакцины, так и свойства организма самого пациента - например, аллергия на определенные препараты, влияние иных заболеваний).

3. Оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, так как создает определенный экономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению квалифицированной медицинской помощи и потребности государства в поддержании здоровья населения.

4. Медицинская услуга неразрывно связана с личностью исполнителя, и качество ее оказания во многом зависит от уровня знаний медицинского работника, его умений и квалификации.

5. При оказании медицинских услуг в большинстве случаев отсутствует вещественный результат, но даже при его создании он в значительном числе случаев не может быть передан пациентом другому лицу.[768]

Можно сделать вывод о настоятельной необходимости детальной правовой регламентации медицинской услуги. Важно закрепить квалифицирующее ее правовое определение, а также понятия иных связанных с нею услуг, оказываемых медицинскими организациями.

2. Виды медицинских услуг

Медицинские услуги, по отраслевому классификатору, могут быть простыми, сложными и комплексными. Под простой медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «1 элемент профилактики, диагностики или лечения». Например, заведение истории болезни, проведение конкретного вида исследования (клинического, бактериологического, рентгенологического), лечебной или диагностической процедуры и т. д. При расчете себестоимости простой медицинской услуги необходимо использовать сложившийся в данном ЛПУ ее технологический стандарт, т. е. время, затрачиваемое на данную услугу, количественный и качественный состав ее исполнителей, виды и количество потребляемых реактивов, медикаментов, препаратов и т. д. Если же некоторые простые услуги, оказываемые в подразделениях ЛПУ, не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата отдельных сотрудников, потребляемые материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения.

Сложная медицинская услуга - это набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». В стационаре - это законченный случай лечения, т. е. пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений - это законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под сложной медицинской услугой понимается санированный больной; для службы скорой помощи - это выезд, проведенное лечение.

Комплексная медицинская услуга - это набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончания проведения определенного этапа лечения».

Для более точного понимания понятия «медицинская услуга» необходимо разобрать следующие определения.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и т. д.) направленных на удовлетворение потребности населения в поддержании его становления и здоровья.

Прием (осмотр, консультация) - это производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие, возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания синдрома.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у больного, находящиеся под диспансерным наблюдением врача по поводу какого-либо хронического заболевания.

Профилактический прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемых у пациента.

Процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные па профилактику, диагностику пни лечение определенного заболевания, синдрома.

Комплекс исследований - производимая по определенному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемая или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для проведения профилактики.

Введение и становление и платных услуг как экономической основы реформирования здравоохранения в России с начала 90-х годов пришлось на сложный период экономических реформ, финансовой дестабилизации, на системный социальный кризис, усугубленный резким ухудшением медико-демографической ситуации, снижением уровня жизни населения.

В кризисных условиях перехода к рынку госбюджетная и страховая модель организации и финансирования здравоохранения соответствуют одновременному существованию принципов бюджетной и рыночной экономики и представляют разные концептуальные походы к формированию государственной политики в области здравоохранения.

В нынешних, чрезвычайно сложных условиях рыночные формы организации медицинской помощи (добровольное медицинское страхование (ДМС) и сектор платных услуг) занимают подчиненный характер по отношению к системам обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетного финансирования.

Если ОМС - форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, то платная медицинская помощь соответствует принципам рыночной экономики, является важнейшим механизмом привлечения средств работодателей и платежеспособной части населения на финансирование дополнительных программ медицинской помощи повышенной комфортности и сервисности сверх базовой программы ОМС.

Подводя итоги формирования рынка медицинских услуг со дня вступления в силу закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законов о предпринимательской деятельности, необходимо отметить, что первый этап стихийного становления рыночных отношений с частным источником финансирования завершен. Следующим шагом по пути обеспечения роста эффективности предоставления платных медицинских услуг является развитие нормативно-методических подходов к организации платной медицинской помощи.

Основными элементами дальнейшего развития реформ в здравоохранении, с нашей точки зрения, является совершенствование процесса государственного регулирования рынка, в части:

1) регулирования деятельности медицинских учреждений, занятых в реализации услуг в различных секторах рынка, определения приоритетности их развития;

2) упорядочивания сочетания принципов государственного и частного финансирования здравоохранения;

3) совершенствования нормативно-правого регулирования взаимоотношений всех участников рынка.

Первым условием становления цивилизованного рынка платных медицинских услуг является разделение участников рынка медицинских услуг на самостоятельные хозяйствующие субъекты для обеспечения регулируемой добросовестной конкуренции среди производителей услуг. В зависимости от видов и уровня оказываемой медицинской помощи самостоятельные субъекты рынка организуются на различных принципах и формах хозяйствования. Специфика организации медицинской помощи в переходный период заключается в сочетании государственной собственности на основные производственные фонды (средства труда) и частной собственностью на труд производителя услуги.

Учитывая высокую ресурсоемкость медицинской услуги, взаимоотношения между фондодержателем (государственные ЛПУ) и непосредственным производителем медицинских услуг (персонал) чаще выстраиваются на хозрасчетной основе. Рыночные отношения требуют развития между субъектами рынка договорных (арендных) отношений, правовая основа которых не разработана до настоящего времени и требует скорейшего разрешения.

Второе условие развития рыночных отношений в системе медицинского страхования (ДМС) - разработка дифференцированных программ медицинского страхования с учетом превентивной (профилактической) и рисковых функций. Рисковая форма медицинского cтpaхования - более прогрессивная форма страхования на долгосрочной основе, строящаяся на принципах углубленной оценки и прогноза здоровья, экспертизы уровня и объема страховых рисков, динамического наблюдения. Медицинское страхование по факту обращения не является и не может являться рисковым видом страхования, поскольку не отвечает его сути - оценки рисков и степени их снижения.

Третьим условием совершенствования рыночных отношений в сфере платных услуг является формирование единых медицинских стандартов, а также единой политики в ценообразовании.

В отсутствие этих очевидно необходимых элементов ставится под сомнение повышение качества и эффективности медицинской помощи, контроль за деятельностью субъектов рынка и риском необоснованного завышения цен на медицинские услуги.

Создание функциональной системы стандартов медицинского обслуживания должно базироваться в первую очередь на использовании профессиональных стандартов, моделировании конкретных результатов оказания медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на ее предоставление. Именно профессиональные и экономические стандарты определяют гарантированный объем и качество медицинской помощи в пределах конкретного вида медицинской помощи (доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная) при соответствующих заболеваниях и объемах финансовых затрат, с учетом реальных возможностей конкретного медицинского учреждения.

Непреложным требованием развития рынка медицинского страхования является определение системы налоговых льгот для его участников, работающих в системе с частным источником финансирования. Принятие этих льгот позволило бы легализовать существующие «теневые» рынки медицинских услуг.

Работа по указанным направлениям жестко обусловлена реалиями рынка и финансовыми возможностями бюджета и системы ОМС.

3. Особенности услуг в здравоохранении

Медицинские услуги - вид полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, они, как правило, не приводят к владению чем-либо. Хотя бывает, что человек, получая медицинскую услугу, например, в виде зубопротезирования, приобретает и сам протез (элемент товара в услуге). Элементом товара в медицинской услуге может быть выписка из истории болезни, данные медицинского обследования, рецепт врача и т.д. Но элемент товара в услуге все-таки нельзя рассматривать, как товар, в полном смысле этого слова, потому что элемент товара в услуге неотделим от нее и самостоятельной ценности, как правило, не имеет.

Фирмы по оказанию медицинских услуг в нашей стране стали прибегать к маркетингу совсем недавно. Так, поликлиники пользовались в прошлом столь большой популярностью, что до последнего времени не испытывали необходимости в маркетинге. Но сегодня, в связи с переходом к рыночным отношениям, им, как и другим лечебно-профилактическим учреждениям, без маркетинговых исследований уже не обойтись.

Маркетинговые исследования обеспечивают фирмы необходимой для них информацией о клиентах, конкурентах и прочих субъектах, действующих на рынке.

Специфика маркетингового исследования рынка медицинских услуг вытекает из сущности медицинской услуги.

Среди множества определений медицинских услуг наиболее общим является определение Столярова С.А.: «Медицинская услуга -- это какое-либо профессиональное действие, направленное на изменение или сохранение физического или психического здоровья, с целью получения пользы ее потребителем (пациентом) в той или иной форме». Столяров, С.А. Рынок медицинских услуг: Некоторые его характеристики, проблемы и аспекты управления / С.А. Столяров. - 3-е изд. испр. и дополн. - Барнаул: Аз Бука, 2005. - 269 c.

Отметим ряд характеристик медицинских услуг, которые необходимо учитывать при разработке маркетинговых программ.

1. Неосязаемость: медицинские услуги невозможно увидеть, попробовать на ощущение, узнать до момента приобретения.

Пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результата посещения. Он вынужден верить врачу на слово.

2. Неотделимость от источника, будь то врач, медсестра или медицинское оборудование.

Возьмем, например, посещение известного специалиста-психиатра. Услуга будет уже не той, если его заменит менее известный специалист или даже новичок.

3. Непостоянство качества, что зависит от поставщиков и места оказания услуги.

Известный специалист окажет более квалифицированную помощь, чем молодой врач. Но и один и тот же специалист может оказывать услуги по-разному в зависимости от расположения духа и своего физического состояния. Поэтому поставщик услуг должен постоянно следить за степенью удовлетворенности клиентуры через систему опросов и проведения проверок.

В сфере медицинских услуг их изменчивость (непостоянство качества) во всем мире преодолевается введением определенных стандартов обслуживания.

4. Несохраняемость.

Медицинские услуги производятся, реализуются и потребляются одновременно. Система предварительной записи на прием, четкое соблюдение расписания работы медицинского персонала - все эти меры позволяют рассчитать максимальную загрузку медицинского учреждения и соответственно скоординировать маркетинговые усилия.

Неслучайно врачи в США берут плату и с не явившихся на прием пациентов, так как стоимостная значимость услуги существовала как раз в момент неявки пациента. В условиях постоянства спроса несохраняемость услуги не является проблемой. Если же спрос колеблется, встает задача управления уровнем спроса путем введения системы предварительных заказов, особого распорядка работы в период пиковой загрузки.

5. Невозможность демонстрации.

Медицинские услуги сложно визуализируются в маркетинговых коммуникациях. Это приводит к необходимости тщательного продумывания, например, рекламного образа, отхода от стереотипов (образ врача, образ пациента и т.д.).

6. Отсутствие посредников, ибо все медицинские услуги оказываются напрямую: пациент обязательно должен посетить лечебно-профилактическое учреждение. Поэтому обстановка, в которой оказываются медицинские услуги, играет крайне важную роль.

7. Ограничение транспортировки большинства услуг.

Хирургические операции практически не выполняются на дому, а инъекции медицинский работник может сделать и на выезде.

Важно информировать пациента, по поводу каких проблем можно вызвать врача на дом, а когда требуется обязательное присутствие в медицинском учреждении.

8. Для оказания медицинских услуг требуется соответствующая квалификация персонала. Одни услуги, источником которых является человек, требуют наличия квалифицированных специалистов (врачи, медицинские сестры), другие -- неквалифицированной рабочей силы (санитарки и т.д.). Существуют медицинские услуги, решение по поводу которых может принять пациент самостоятельно (например, косметологические), а есть серьезные диагностические и лечебные мероприятия, назначаемые исключительно врачом. Соответственно, продвижение услуг второго рода среди потенциальных пациентов малоэффективно.

Услуги значительно отличаются друг от друга по своему типу. Их можно классифицировать по разным признакам, в частности, по источникам услуги. Психиатр практически не нуждается в оборудовании, а вот кардиологу оно необходимо. Среди услуг, источником которых служит машина, есть такие, которые требуют наличия устройств, управляемых операторами сравнительно низкой квалификации (электрофорез, УФО и т.д.), либо оборудования, работающего под управлением высококвалифицированных специалистов (компьютеры и т.д.). По мотивам предоставления медицинские услуги в современной России могут быть как коммерческими, так и социальными, некоммерческими (система обязательного медицинского страхования).

Медицинский маркетинг, кроме черт маркетинга услуг в целом, обладает спецификой, связанной с вышеперечисленными особенностями медицинских услуг, а также с чертами современного рынка медицинских услуг в России.

В области здравоохранения особую роль приобретает социальная составляющая маркетинга, так как медицинские услуги направлены на сохранение здоровья населения, и эту миссию нельзя игнорировать.

Исследования рынка охватывают анализ всех условий, имеющих значение для успешной реализации услуги и эффективности ее сбыта, а также анализ мотиваций потребителя, сезонных колебаний спроса, возможностей рекламы, деятельности конкурентов. Среди факторов, влияющих на сбыт услуги, следует выделить группу, включающую:

1. Цену данной услуги и ее отличие от цен конкурентных услуг. Следует отметить, что цены лечебно-профилактических учреждений одинаковой организационно-правовой формы не будут сильно отличаться.

2. Взаимозаменяемость услуг.

3. Зависимость от необходимого для оказания услуги оборудования.

4. Уровень платежеспособного спроса на услугу.

В настоящее время спрос на платные медицинские услуги ограничен низкой платежеспособностью населения, поэтому лечебно-профилактические учреждения не могут установить реальную цену. Поскольку услуги данного типа дорогостоящие, лишь очень небольшое количество граждан в состоянии оплатить их.

5. Место лечебно-профилактического учреждения на рынке медицинских услуг.

Для современного российского рынка -- это приоритетное положение производителя по отношению к потребителю («рынок продавца»), что проявляется в диктате со стороны производителя (например, государственной системы здравоохранения), в уменьшении свободы выбора для потребителя или вообще дефиците. «Рынок продавца» стал главным тормозом на пути обновления системы финансирования, внедрения новых медицинских технологий и появления новых услуг.

6. Давление конкуренции.

Пока на российском рынке медицинских услуг конкуренция очень слабая: городские поликлиники и сейчас занимают на нем главенствующее положение, а у вновь создающихся фирм часто возникают проблемы с регистрацией, да и заниматься предоставлением медицинских услуг в современных условиях не всегда выгодно.

7. Престиж учреждения.

Однако надо учитывать, что пациенты в большинстве случаев посещают одну и ту же поликлинику в течение всей своей жизни, они не могут сравнить деятельность разных поликлиник и выбрать лучшую из них. Зато престиж специализированных клиник, таких как, например, Новосибирский офтальмологический центр, достаточно высок.

8. Ассортимент услуг.

9. Общая емкость рынка.

10. Соотношение сил лечебно-профилактического учреждения и его конкурентов.

11. Неэластичность спроса на медицинские услуги.

12. Сегментация рынка.

На данном этапе в силу территориальной привязанности пациентов к поликлиникам, рынок разделен четко. Более того, многие поликлиники защищают свой сегмент не только от конкурентов, но и от «чужих» пациентов. Так, одна из поликлиник Новосибирска оказывает даже платные услуги только гражданам, проживающим на закрепленной за данной поликлиникой территории.

Как уже отмечалось, продвижение медицинских услуг имеет свою специфику, которая проявляется и на различных стадиях жизненного цикла продукта. Принято выделять следующие основные этапы жизненного цикла продукта:

1. разработка услуги, оценка целесообразности ее вынесения на рынок (стадия внедрения новой услуги);

2. стадия роста;

3. стадия зрелости;

4. спад.

Эти особенности проявляются в следующем:

1. Разработка и внедрение.

Специфика производства медицинских услуг заключается в том, что разработка новой медицинской услуги не под силу большинству производителей. Это очень затратно. Кроме того, основные затраты нередко падают не на саму разработку, а на клинические испытания, на получение официального разрешения к применению и т.д.

Появление новых медицинских услуг - это обычно результат длительного ожидания этой услуги со стороны потребителей. Например, сейчас большие ожидания связаны с развитием технологий клонирования для создания материалов для трансплантологии, с технологиями использования стволовых клеток и т.д. Научная и научно-популярная литература и другие средства массовой информации, как правило, широко информируют общественность о предстоящем появлении медицинской услуги на рынке еще за несколько лет до начала практического применения соответствующей методики, лежащей в основе услуги. Поэтому основные затраты по продвижению медицинской услуги заключаются в доведении до потребителя информации о том, что данная услуга предоставляется именно в данной клинике.

Еще одно отличие продвижения медицинских услуг от продвижения товаров заключается в том, что на рынок обычно выводится только один новый товар, так как рынок может быть неподготовлен к нескольким товарам. Применительно же к медицинским услугам достоинством зачастую как раз является возможность предоставления ряда однотипных услуг или комплекса взаимосвязанных услуг.

2. Стадия роста.

На данном этапе основной маркетинговой стратегией фирмы является проникновение вглубь рынка и создание предпочтения марки продукта. Цены на продукт в целом остаются прежними. Что касается рынка медицинских услуг, то на этой стадии новая услуга появляется у одной или нескольких наиболее передовых клиник, и постепенно опыт ее применения перенимают остальные медицинские организации. На стадии роста встает проблема конкуренции. Чтобы добиться конкурентных преимуществ, необходимо расширять ассортимент, активнее внедрять сопутствующие услуги (сопровождение услуги), периодически модернизировать услугу, снижать цену (за счет снижение удельных затрат благодаря массовому производству (оказанию) услуги и т.д.). Необходимо показывать преимущества услуги не только как таковой или перед ранее оказывавшимися, но и перед аналогичными услугами конкурентов.

3. Стадия зрелости.

Она характеризуется насыщением рынка продуктом. Темп сбыта падает, прибыль снижается. Фирма отстаивает свою долю на рынке, снижает цены, обычно происходит переориентация рекламы с пропаганды продукта на стимулирование его потребления.

Стадия зрелости отличается тем, что на рынок, как правило, введен весь возможный ассортимент данной услуги, ею воспользовались все, испытывающие в ней большую необходимость. Для завлечения консервативных покупателей необходима информация обо всех льготных условиях продаж, демонстрация положительного эффекта и т.д. Специфика сферы здравоохранения на данном этапе проявляется в том, что при наступлении насыщения продажа услуг идет в основном за счет того, что выявляются новые пациенты, нуждающиеся в этой услуге или за счет повторных обращений. Так, успешно действующая стоматологическая клиника достаточно быстро сталкивается с ситуацией, когда проведена санация (лечение) основной части сегмента потенциальных потребителей услуги, проживающих поблизости от клиники. В данной ситуации выбираются услуги, объемом спроса на которые можно пытаться управлять, предлагаются сопутствующие услуги, дополнительные сервисные программы и т.д. В противном случае меры по стимулированию продаж особого смысла не имеют.

4. Стадия спада.

Она характеризует падающий сбыт. На этой стадии характерно сокращение числа конкурентов, снижение прибыли, сокращение затрат на маркетинг, снижение цен. На стадии спада обычно идет сворачивание маркетинговой деятельности. Для медицинской услуги эта стадия наступает обычно тогда, когда, когда появляется альтернативный способ лечения - более безопасный, более удобный, более эффективный и т.д. (малоинвазивные вмешательства - лапароскопические операции вместо полостных операций и т.п.). Вместе с тем, для ряда медицинских услуг стадия спада может вообще не наступить (например, врачебный прием).

В стратегии продвижения продукта большое внимание уделяется товародвижению, которое можно определить как процесс организации движения продукта от момента его возникновения до момента реализации.

Созданный и оценённый товар необходимо доставить потребителю, т.е. сбыть его. Одно из наиболее важных значений в медицинской деятельности в условиях медицинского страхования приобретает канал движения медицинских услуг от ЛПУ до потребителя. Под каналом товародвижения медицинских услуг понимают пути и способы реализации медицинских услуг.

Применительно к услугам, в том числе, к медицинским, этапы товародвижения либо требуют корректировки, либо вообще отсутствуют, поскольку услуги не хранятся. Тем не менее, нельзя пренебрегать системой товародвижения услуг вообще, поскольку она призвана обеспечить доставку продукта (в нашем случае - услуги) в то место, где он нужен, в то время, когда он нужен, в таких количествах, в каких он востребован, такого качества, которое удовлетворяет потребителя. К одной из особенностей товародвижения медицинских услуг относится движение самих клиентов (пациентов) в стенах медицинской организации. Грамотное распределение потоков клиентов помогает снизить нагрузку с приемного отделения или регистратуры, избегать излишних хождений пациентов по коридорам и кабинетам, избегать очередей и неритмичной работы служб по периодам года, дням недели и в рамках дня.

Существуют два канала товародвижения: прямой и косвенный.

1. Прямой канал предполагает, что производитель контролирует распределение своего продукта от производства до конечного потребителя, т.е. имеет место схема: производитель-потребитель. Это наиболее распространенная схема для медицинских услуг.