Правова кваліфікація дефектів надання медичної допомоги

Залежно від характеру, ступеня суспільно небезпечних правопорушень розрізняють кілька основних видів юридичної відповідальності:

кримінальна;

адміністративна;

цивільно- правова;

злочини проти життя і здоров'я особи (пацієнта);

злочини проти прав особи (пацієнта);

злочини у сфері господарської діяльності з медичної практики;

злочини у сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, їх
аналогів або прекурсорів та інші злочини проти здоров'я населення;

інші злочини, вчинені медичними працівниками у зв'язку з їхньою професійною діяльністю.

Більшість «медичних» злочинів сконцентровані у розділі II КК України «Злочини проти життя та здоров'я особи». До них, зокрема, належать:

неналежне виконання професійних обов'язків, що спричинило зараження особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби (ст. 131 КК);

розголошення відомостей про проведення медичного огляду на виявлення зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної
інфекційної хвороби (ст. 132 КК);

ненадання допомоги хворому медичним працівником (ст. 139 КК);

неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК);

порушення прав пацієнта (ст. 141 КК);

незаконне проведення дослідів над людиною (ст. 142 КК);

порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини (ст. 143 КК);

насильницьке донорство (ст. 144 КК);

незаконне розголошення лікарської таємниці (ст. 145 КК).

За наявності підстав медичні працівники притягатимуться до кримінальної відповідальності і за інші злочини, передбачені статтями цього розділу КК, зокрема:

за умисне вбивство (ст. 115 КК) -- у разі вчинення медичним працівником еутаназії;

за незаконне проведення аборту (ст. 134 КК) -- у разі, якщо медичний працівник не має відповідної спеціальної підготовки;

* за незаконну лікувальну діяльність (ст. 138 КК) -- у разі відсутності у медичного працівника спеціальної медичної освіти, необхідної для здійснення відповідного виду медичної практики.

Варто зазначити, що більшість вказаних вище статей уперше з'явилася саме у Кримінальному кодексі України 2001 року у зв'язку з необхідністю підвищення рівня кримінально-правової охорони прав пацієнта, появою нових методів лікування, порушення порядку застосування яких становить суспільну небезпеку, тощо.

У багатьох медиків, які вперше дізнаються про кримінальну відповідальність за злочини цієї категорії, нерідко складається враження про начебто надмірну криміналізацію діянь, що вчинюються у сфері медичного обслуговування населення. Проте наявність значної кількості норм, які встановлюють кримінальну відповідальність за злочини, пов'язані з професійною діяльністю медпрацівників, навпаки, сприяє диференціації такої відповідальності залежно від суспільної небезпечності вчиненого.

Чинне кримінальне законодавство дає підстави врахувати і ту обставину, що професійна діяльність медичних працівників належить до діяльності, пов'язаної з ризиком. Зокрема, Кримінальний кодекс України відносить діяння, пов'язані з ризиком, до обставин, що виключають злочинність діяння. Так, відповідно до статті 42 КК України не є злочином діяння (дія або бездіяльність), яке заподіяло шкоду правоохоронюваним інтересам, якщо це діяння було вчинене в умовах виправданого ризику для досягнення значної суспільно корисної мети. Ризик визнається виправданим, якщо мети, що була поставлена, не можна було досягти в цій обстановці дією (бездіяльністю), не поєднаною з ризиком, і особа, яка допустила ризик, обгрунтовано розраховувала, що вжиті нею заходи є достатніми для відвернення шкоди правоохоронюваним інтересам.

Стаття 42 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» {далі -- Основи) містить умови допустимості медичного втручання, пов'язаного з ризиком для здоров'я пацієнта. Відповідно до норм цієї статті воно допускається як виняток в умовах гострої потреби, якщо можлива шкода від застосування методів діагностики, профілактики або лікування є меншою ніж та, що очікується в разі відмови від втручання, а усунення небезпеки для здоров'я пацієнта іншими методами неможливе. При цьому ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науково обгрунтованим вимогам, спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров'ю пацієнта, а лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров'ю пацієнта. Отже, дії (бездіяльність) медпрацівників, якими заподіяна шкода здоров'ю пацієнта, не вважатимуться злочинними, якщо вони були вчинені за наявності гострої потреби з метою усунення небезпеки для життя чи здоров'я пацієнта в умовах виправданого ризику відповідно до вимог статті 42 Основ.

Від цих випадків слід відрізняти протиправні діяння медичних працівників, вчинені зі злочинною самовпевненістю чи недбалістю. Саме цим характеризується суб'єктивна сторона багатьох «медичних» злочинів проти життя і здоров'я особи, що вчинюються у сфері медичного обслуговування населення.

Одним із найбільш поширених «медичних» злочинів є неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК). Ця стаття встановлює відповідальність за невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов'язків внаслідок недбалого чи несумлінного ставлення до них, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого (його смерть або тяжкі чи середньої тяжкості тілесні ушкодження). Наприклад, саме за цією статтею за наявності підстав відповідатиме лікар, який, не з'ясувавши питання про наявність у пацієнта алергічних реакцій, застосував лікарський засіб, що спричинив анафілактичний шок, від якого настала смерть хворого.

При вирішенні питання про кримінальну відповідальність медичного працівника за вказаний злочин передусім з'ясовується коло його професійних обов'язків і встановлюється, які саме обов'язки не були виконані або були виконані неналежним чином; чи існує причинний зв'язок між таким невиконанням або неналежним виконанням і тяжкими наслідками, що настали для пацієнта; чи була у медпрацівника можливість належного виконання своїх професійних обов'язків тощо.

Зразком належного виконання професійних обов'язків є загальноприйнята практика профілактики, діагностики і лікування відповідних захворювань, з якою порівнюються дії (бездіяльність) медичного працівника у конкретній ситуації. Велике значення для правильного вирішення справи має висновок експерта, який надається у результаті проведення судово-медичної експертизи.

Досить поширеним є і злочин, передбачений статтею 139КК. Він полягає у ненаданні без поважних причин допомоги хворому медичним працівником, який зобов'язаний згідно з встановленими правилами надати таку допомогу, якщо йому відомо, що це може мати тяжкі наслідки для хворого. Наприклад, до відповідальності за цією статтею притягуватиметься лікар, який попри тяжкість стану пацієнта, з яким стався нещасний випадок, відмовив у наданні йому першої невідкладної медичної допомоги через те, що потерпілий не живе у районі, в якому розташований ЛПЗ.

Низка діянь медичних працівників, що визнаються злочинними, встановлюється нормами статей, які містяться в інших розділах КК. Це зокрема:

незаконне поміщення в психіатричний заклад (ст. 151 КК) -- розділ III КК «Злочини проти волі, честі та гідності особи»;

порушення права на безоплатну медичну допомогу (ст. 184 КК) -- розділ V КК «Злочини проти виборчих, трудових та інших особистих прав і свобод людини і громадянина»;

порушення порядку зайняття господарською та банківською діяльністю (ст. 202 КК) -- розділ VII «Злочини у сфері господарської діяльності»;

незаконна видача рецепта на право придбання наркотичних засобів або психотропних речовин (ст. 319 КК), порушення правил боротьби з епідеміями (ст. 325 КК) та інші злочини у сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів або прекурсорів -- розділ XIII КК «Злочини у сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів або прекурсорів та інші злочини проти здоров'я населення»;

одержання незаконної винагороди працівником державного підприємства, установи чи організації (ст. 354 КК) -- розділ XV «Злочини проти авторитету органів державної влади, органів місцевого самоврядування та об'єднань громадян»;

інші діяння (наприклад, діяння, передбачені розділом XVII КК «Злочини у сфері службової діяльності»).

Варто коротко зупинитися на злочині, передбаченому ст. 202 КК, який у багатьох медичних працівників не асоціюється зі сферою їхньої професійної діяльності. Вказана стаття встановлює кримінальну відповідальність за незаконне заняття господарською або банківською діяльністю, у т. ч. за здійснень без одержання ліцензії тих видів господарської діяльності, що підлягають ліцензуванню відповідно до законодавства, чи здійснення таких видів господарської діяльності з порушенням умов ліцензування, якщо це було пов'язано з отриманням доходу у великих розмірах.

Відповідно до Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» медична практика підлягає ліцензуванню. Згідно з ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з медичної практики вона здійснюється суб'єктами господарювання на підставі ліцензії на певний вид медичної практики.

Проте нерідко трапляються випадки, що заклади охорони здоров'я здійснюють діяльність з медичної практики без ліцензії (скажімо, коли термін її дії закінчився) або здійснюють види медичної практики, не передбачені ліцензією (наприклад, надають хірургічні стоматологічні послуги за наявності ліцензії виключно на терапевтичну стоматологію). За наявності підстав такі дії тягнутимуть за собою кримінальну відповідальність керівника закладу або суб'єкта підприємницької діяльності -- фізичної особи, що здійснює медичну практику з порушенням вказаних вище регулятивних вимог.

Варта особливої уваги і стаття 354 КК України, що встановлює кримінальну відповідальність працівника державного підприємства, установи чи організації який не є службовою особою, за незаконне одержання шляхом вимагання ви нагороди у значному розмірі. За цією статтею настає кримінальна відповідальність працівників державних закладів охорони здоров'я, які вимагають платі» від пацієнтів за надання їм медичної допомоги. Необхідно зазначити, що обов'язковою ознакою цього злочину є вимагання.

Якщо плата вимагається не особисто для працівника, а на користь закладу охорони здоров'я, винна особа підлягає відповідальності за статтею 184 KК України. Суб'єктом цього злочину можуть бути не тільки працівники державних а й комунальних закладів охорони здоров'я, причому як рядові працівники, таї і службові особи цих закладів.

Зазначені злочини нерідко плутають з одержанням хабара (ст. 368 КК) Одержання хабара є злочином, що може вчинюватися тільки службовою особою. Службовими вважаються особи, які обіймають на підприємствах, в установах чи організаціях незалежно від форм власності посади, пов'язані з виконанням організаційно-розпорядчих чи адміністративно-господарських обов'язків. У лікувальних закладах це передусім головні лікарі, їхні заступників, завідувачі відділень тощо. Рядові працівники ЛПЗ виступають як службові особи у випадках, якщо виконувані ними обов'язки набувають характер) організаційно-розпорядчих (наприклад при видачі лікарем листка тимчасово непрацездатності).

На жаль, у діяльності ЛПЗ досить часто трапляється таке негативне явище як підроблення документів, зокрема медичної документації пацієнтів. Залежне від суб'єкта (службова особа ЛПЗ чи рядовий медпрацівник) відповідальність за такі дії настає за нормами статті 358 (підроблення документів, печаток, штамп та бланків, їх збут, використання підроблених документів) чи статті 366 (службове підроблення) Кримінального кодексу України.

5. Адміністративна відповідальність є видом юридичної відповідальності, яка настає за правопорушення, передбачені Кодексом України про адміністративні правопорушення {далі -- КпАП) та іншими законами України, якщо ці порушення за своїм характером не тягнуть за собою кримінальної відповідальності. Підставою для адміністративної відповідальності є адміністративне правопорушення (проступок).

Для зручності адміністративні правопорушення, що вчинюються медичними працівниками при здійсненні професійної діяльності, можна умовно поділити на такі правопорушення:

у галузі охорони здоров'я населення;

у сфері послуг (адміністративні правопорушення, що посягають на права споживачів медичних послуг);

у галузі стандартизації, якості продукції, метрології та сертифікації;

що посягають на встановлений порядок управління.

До адміністративних правопорушень у галузі охорони здоров'я населення належать:

· порушення санітарно-гігієнічних і санітарно-протиепідемічних правил і норм (ст. 42 КпАП),

· незаконне виробництво, придбання, зберігання, перевезення, пересилання наркотичних речовин або психотропних засобів без мети збуту в невеликих розмірах (ст. 44 КпАП)

· порушення встановленого порядку взяття, переробки, зберігання, реалізації і застосування донорської крові (ст.45-1 КпАП)

· порушення порядку проведення розрахунків зі споживачами (ст. 155-1 КпАП), порушення законодавства про захист прав споживачів (ст. 156-1 КпАП)

· правопорушення, передбаченого статтею 168-1 КпАП (виконання робіт, надання послуг громадянам-споживачам, що не відповідають вимогам стандартів, норм і правил)

· за ухилення від виконання законних вимог посадових осіб органів виконавчої влади у сфері захисту прав споживачів (ст. 188-2 КпАП)

· невиконання законних вимог посадових осіб органів виконавчої влади у сфері стандартизації, метрології та сертифікації (ст. 188-9 КпАП),

· невиконання законних вимог органів державного контролю за якістю лікарських засобів (ст. 188-10 КпАП),

· невиконання постанов, розпоряджень, приписів, висновків, а також інших законних вимог посадових осіб органів, установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби (ст. 188-П КпАП)

· або за інші правопорушення, передбачені Кодексом України про адміністративні правопорушення.

До осіб, винних у зазначених вище правопорушеннях, застосовуються адміністративні стягнення, передбачені санкціями статей, що встановлюють відповідальність за такі правопорушення. Здебільшого це штрафи у розмірі, який пов'язується з неоподатковуваним мінімумом доходів громадян.

6. Цивільно-правова відповідальність. Переважна більшість медичних працівників здійснює свою професійну діяльність, перебуваючи у трудових відносинах із закладами охорони здоров'я. Відповідно до статті 1172 Цивільного кодексу України {далі -- ЦК) саме вони зобов'язані відшкодувати шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов'язків.

Медичні працівники можуть бути суб'єктами цивільно-правової відповідальності у разі, якщо вони зареєстровані як фізичні особи -- суб'єкти підприємницької діяльності і займаються господарською діяльністю з медичної практики. Цивільно-правова відповідальність цих осіб настає на тих же підставах, що і відповідальність закладів охорони здоров'я -- юридичних осіб.

Є два види цивільно-правової відповідальності юридичних та фізичних осіб -- суб'єктів підприємницької діяльності, що здійснюють господарську діяльність з медичної практики: договірна і деліктна (тобто відповідальність із заподіяння шкоди).

Договірна відповідальність настає за невиконання або неналежне виконання зобов'язань, передбачених договором про надання медичних послуг.

Наприклад, така відповідальність матиме місце у випадку, якщо за договором про надання медичних послуг заклад охорони здоров'я зобов'язався у визначений строк зробити пацієнтові операцію щодо пластики певного органа з використанням протеза з відповідними характеристиками, але не вжив заходів щодо своєчасного придбання такого протеза, що відтермінувало операцію. Водночас для проходження оперативного лікування пацієнт, який займався бізнесом, змушений був тимчасово призупинити свою діяльність, що завдало йому збитків. Відповідно до статті 906 ЦК України збитки, завдані замовникові невиконанням або неналежним виконанням договору про надання послуг за плату, підлягають відшкодуванню виконавцем за наявності його вини у повному обсязі. Під збитками маються на увазі як реальні збитки, тобто втрати майнового характеру, так і втрачена вигода.

Деліктна відповідальність, яка має значно більшу питому вагу ніж договірна, настає внаслідок протиправного заподіяння шкоди, зокрема заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта.

Підставою для такої відповідальності є цивільно-правовий делікт (правопорушення), елементами якого є такі:

шкода;

протиправність поведінки (дій або бездіяльності) заподіювача шкоди;

причинний зв'язок між протиправною поведінкою заподіювача шкоди
і шкодою;

вина заподіювача шкоди.

Шкода здоров'ю (ушкодження здоров'я), як правило, передбачає заподіяння матеріальної (майнової) і моральної (немайнової) шкоди. Важливо, що відповідальність настає не за саму шкоду, а за протиправну поведінку заподіювача шкоди, внаслідок якої вона сталася. Дії або бездіяльність, що заподіюють шкоду здоров'ю, вважаються протиправними, за винятком випадків, передбачених законом (наприклад, у разі, якщо медичний працівник, здійснюючи медичне втручання з дотриманням вимог статті 42 Основ, заподіює шкоду, яка є меншою ніж та, що очікується в разі відмови від медичного втручання). У таких випадках для звільнення від відповідальності заподіювач шкоди зобов'язаний довести правомірність своїх дій (бездіяльності).

Обов'язковою умовою відповідальності за заподіяння шкоди є причинний зв'язок між протиправною поведінкою і заподіяною шкодою. Якщо шкода не є наслідком протиправної поведінки заподіювана шкоди, а сталася з інших причин (наприклад, через недотримання пацієнтом медичних рекомендацій чи внаслідок індивідуальних особливостей організму пацієнта), у заподіювана шкоди не виникатиме обов'язку відшкодувати шкоду.

Для настання цивільно-правової відповідальності за шкоду здоров'ю необхідно, щоб така шкода була спричинена з вини заподіювана шкоди. Вина медичних працівників, як правило, виступає у формі необережності. Для звільнення від обов'язку відшкодувати шкоду здоров'ю заподіювач шкоди повинен довести, що вона сталася не з його вини.

Проте у деяких випадках можливе і настання цивільно-правової відповідальності незалежно від наявності чи відсутності вини заподіювана шкоди. До таких випадків належить завдання шкоди джерелом підвищеної небезпеки (наприклад лазерним апаратом) (ст. 1187 ЦК) та завдання шкоди споживачеві внаслідок недоліків товарів (робіт, послуг) (ст. 1209 ЦК).

Значна частина позовів, що пред'являються пацієнтами до закладів охорони здоров'я (у тому числі до фізичних осіб -- суб'єктів підприємницької діяльності, що займаються медичною практикою), є позовами про відшкодування матеріальної і моральної шкоди, завданої ушкодженням здоров'я, спричиненого медичними послугами (допомогою) неналежної якості. Відшкодування такої шкоди здійснюється за правилами, передбаченими положеннями глави 82 ЦК України.

7. Матеріальна відповідальність. Підстави і умови матеріальної відповідальності медичних працівників, як і працівників інших галузей, передбачені нормами трудового законодавства України.

Відповідно до статті 130 Кодексу законів про працю України (далі -- КЗпП) працівники несуть матеріальну відповідальність за шкоду, заподіяну підприємству, установі, організації внаслідок порушення покладених на них трудових обов'язків. Матеріальна відповідальність працівників настає тільки за пряму дійсну шкоду, лише в межах і порядку, передбачених законодавством, і за умови, що така шкода заподіяна підприємству, установі, організації протиправними діями (бездіяльністю) працівника. Ця відповідальність, як правило, обмежується певною частиною заробітку працівника і не повинна перевищувати повного розміру заподіяної шкоди, за винятком випадків, передбачених законодавством.

До категорії прямої дійсної шкоди, за заподіяння якої настає матеріальна відповідальність, серед іншого належать суми, сплачені підприємством, установою, організацією у порядку відшкодування шкоди, завданої працівником під час виконання ним своїх службових (трудових) обов'язків.

Згідно зі статтею 1191 ЦК України особа, яка відшкодувала шкоду, завдану іншою особою, має право зворотної вимоги (регресу) до винної особи у розмірі виплаченого відшкодування, якщо інший розмір не встановлено законом. Стаття 132 КЗпП України встановлює, що за шкоду, заподіяну підприємству, установі, організації при виконанні трудових обов'язків, працівники, з вини яких заподіяно шкоду, несуть матеріальну відповідальність у розмірі прямої дійсної шкоди, але не більше свого середнього місячного заробітку. Матеріальна відповідальність понад середній місячний заробіток допускається лише у випадках, зазначених у законодавстві.

Дисциплінарна відповідальність

Дисциплінарна відповідальність медичних працівників настає за порушення ними трудової дисципліни. Відповідно до статті 147 КЗпП України за порушення трудової дисципліни до працівника може бути застосовано тільки один з таких заходів стягнення: догана чи звільнення.

Варто зазначити, що штрафи, які у деяких закладах охорони здоров'я (передусім приватної форми власності) накладаються на медичних працівників, винних у порушенні трудової дисципліни, не передбачені чинним трудовим законодавством як захід дисциплінарного стягнення, а відтак не можуть застосовуватися до працівників.

Законодавство, що встановлює юридичну відповідальність за правопорушення, вчинювані медичними працівниками при здійсненні професійної діяльності, а також практика застосування такого законодавства потребують суттєвого вдосконалення з огляду на специфіку медичної діяльності, наявні соціально-економічні умови тощо. Разом з тим знання керівниками ЛПЗ та їхніми
підлеглими чинного законодавства щодо відповідальності медичних працівників і вжиття заходів щодо забезпечення його дотримання є запорукою нормальної роботи лікувально-профілактичного закладу.