Обов'язкове медичне страхування в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міні-лекція

на тему:

Обов'язкове медичне страхування в Україні

Виконала:

Студентки групи ФЕФ-312

Гетьман Дар'я Леонідівна

Київ - 2016

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - це складова частина системи соціального страхування, в основу якого закладено принцип обов'язкової участі громадян, підприємств або підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних компаній (організацій).

Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених засобів і фінансувати профілактичні заходи.

Для її реалізації передбачається створення спеціальних страхових фондів.

Обов'язкове медичне страхування характеризується тим, що всі громадяни, незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на отримання медичних послуг.

Таким чином, обов'язкове медичне страхування сприяє економічному й соціальному захисту малозабезпечених і середніх верств населення й гарантує право кожного громадянина на якісну медичну допомогу. Кошти обов'язкового медичного страхування є державною власністю. Держава забезпечує сталість системи такого страхування та є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення. Якщо від проведення обов'язкового медичного страхування створюється прибуток, то він поповнює джерела фінансових ресурсів цього страхування. Сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах, рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

Для обов'язкового медичного страхування характерним є жорсткий контроль з боку держави за його здійсненням, безприбутковість. Для його впровадження необхідні значні матеріальні та організаційні витрати.

Обов'язкове медичне страхування передбачає, що сплата страхових внесків може бути покладена як на підприємців, так і на працівників. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати зі своїх доходів страхові внески. За рахунок цих коштів формується страховий фонд, яким керує держава. Частково цей фонд може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. З коштів створеного страхового фонду здійснюється відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладається базова програма обов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню, які є гарантованими державою. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися. На основі базової програми розробляються.

Страховиками в системі обов'язкового медичного страхування можуть бути: Фонд загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (як це планується в Україні), незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи та ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Система обов'язкового медичного страхування може передбачати або не передбачати участь у ній страхових компаній.

Фонд загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування -- це некомерційна самоврядна організація, яка є юридичною особою. Займатись іншою діяльністю вона не може. Управління фондом здійснюється на паритетній основі державою та представниками застрахованих осіб і роботодавців. Передбачено, що виконавча дирекція фонду веде реєстр страхувальників та платників страхових внесків, визначає базовий розмір страхових внесків, контролює якість, достатність і доцільність медичної допомоги.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в контролі якості наданих медичних послуг та їх відповідності медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях зазвичай створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в лікувально-профілактичних установах правильність поставленого діагнозу, а також лікування. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції.

Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян під час отримання ними медичної допомоги згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. Крім того, при потребі страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований.

Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співпрацю з медичними організаціями.

Страхові медичні організації (за умови їх залучення до цієї системи) несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування.

Страхувальниками в системі обов 'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, які здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи, які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників в особистому господарстві), для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, які зареєстровані у встановленому порядку) -- органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації. До страхувальників в системі обов'язкового медичного страхування в Україні передбачено також включити фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.

Застраховані -- це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Цим особам видається свідоцтво про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування, яке вони повинні пред'являти в разі звертання за медичною допомогою.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування представляють ті медичні заклади, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги й послуг згідно з програмою обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія -- це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності та послуг за програмою обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність встановленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної організації надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної допомоги та нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні організації отримують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Система обов'язкового медичного страхування передбачає обов'язок страхувальників щодо укладення договорів страхування, згідно з якими вони мають право на отримання медичних послуг, перелік та обсяг яких визначається програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, які ввійшли до системи обов'язкового медичного страхування. Під час укладення договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому -- страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страховик бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, які було надано застрахованим згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховику. У договорі обумовлюються розмір, строки й порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на отримання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування охоплює майже все населення й задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Нещодавно на сайті МОЗ знову було оприлюднену версію проекту закону про запровадження обов'язкового державного медичного страхування (який, щоправда ідентичний попереднім). Протягом декількох років в Україні обговорюють запровадження загальнообов'язкового медичного страхування як ледь не єдиний крок до вирішення проблем системи охорони здоров'я. Виглядає так, що держава розраховує отримати додаткове фінансування для державної системи охорони здоров'я, лікарі вірять в автоматичне відповідне підвищення заробітної плати, а пацієнти впевнені у відсутності хабарів за наявності страховки. На жаль, навряд чи такі результати можна досягнути просто запровадивши страхування. Натомість починати потрібно із збільшення ефективності структури надання медичної допомоги та вищої ефективності витрачання обмеженого фінансування.

До останнього часу система охорони здоров'я залишалась однією з небагатьох нереформованих сфер життя українців. Разом з тим, протягом років незалежності вона суттєво змінилась. На фоні відсутності стимулів до ефективної роботи як самих медичних закладів, так і медичних працівників, а також корумпованості на рівнях МОЗ, департаментів ОЗ та медичних закладів, система почала працювати за своїми власними неписаними правилами. При цьому ці правила (одним із яких стала важливість, а радше навіть необхідність сплати «подяк» та хабарів на всіх рівнях) відображаютьрівновагу, хоча і неефективну та неоптимальну. Але в результаті зміна наявних правил роботи системи наштовхується на суцільну критику з боку різних зацікавлених сторін - чиновників, медиків і пацієнтів. Водночас майже єдиний елемент обговорюваних змін, щодо якого є майже повна єдність і згода - запровадження загальнообов'язкового медичного страхування:

населення вірить, що його запровадження дозволить не платити більше хабарів і подяк;

медичні працівники впевнені, що отримають гідну високу заробітну плату;

головні лікарі думають, що збільшиться фінансування медичних закладів;

Посадовці і політики впевнені, що збільшиться фінансування системи та її ефективність.

Але варто розуміти, що запровадження загальнообов'язкового медичного страхування - це фактично пошук додаткового джерела фінансування для наявної неефективної системи охорони здоров'я, а не зміна самої системи. Вливання коштів в неефективну систему є недоречним і просто означає чергове марнування коштів.

Крім того, запровадження загальнообов'язкового медичного страхування означає збільшення ставки єдиного соціального внеску (ЄСВ), який на сьогодні є вищим, ніж в середньому в країнах ЄС. Саме високий рівень ЄСВ призводить до виплати заробітної плати в тіні, з чим зараз намагається боротись уряд України. Тому, на сьогодні збільшення ставки ЄСВ суперечитиме іншим заходам уряду.

Чи обов'язковим є страхування?

Існують різні підходи до фінансування системи охорони здоров'я. В таблиці представлено основні характеристики різних підходів до фінансування з точки зору їх справедливості та ефективності.

Так, в Україні часто далі говорять про те, що медична допомога надається безоплатно, хоча це дуже хибна думка. На сьогодні система охорони здоров'я фінансується за рахунок загальних податків (до останнього часу це був передусім податок на доходи фізичних осіб). Такий підхід до фінансування впроваджено, зокрема, у Великобританії, Канаді та Австралії. Натомість в більшості країн Європи, а також в США фінансування системи охорони здоров'я засноване на адресному податку - тобто на обов'язковому медичному страхуванні.

В цілому, проста заміна (або навіть доповнення) фінансування із загальних податків на адресні податки не може вирішити проблеми низької результативності роботи системи охорони здоров'я.

Джерело: Світовий банк

Варто почати із збільшення ефективності системи

На сьогодні неефективність структури надання медичної допомоги в Україні можна побачити у слабкій та нерозвиненій первинній ланці медичної допомоги, яка є основою надання медичної допомоги в розвинених країнах. Медична допомога надається переважно на вторинному рівні, а третинний рівень допомоги (спеціалізований) характеризується низькими результатами роботи (зокрема, щодо кількості хірургічних операцій) та невисокою пропускною потужністю ліжок порівняно із країнами ЄС. При цьому однією з найбільш поширених причин смертності є захворювання системи кровообігу, які, як свідчить світовий досвід, можна було б знизити за рахунок ефективної роботи саме первинної ланки, яка покликана відповідати за профілактику.

Бюджетне фінансування надається за принципом «підтримки» наявної мережі та інфраструктури (прив'язане до ліжок), а не оплати наданої медичної допомоги, в результаті чого як раз і відсутні стимули до ефективної роботи (як на рівні медичного закладу, так і окремого лікаря). Переважна частка фінансування припадає на оплату праці та комунальні платежі, але при цьому рівень оплати праці (який не залежить від якості і обсягу роботи) залишається одним із найнижчих в економіці через неефективну структуру системи охорони здоров'я.Брак фінансування для медичного оснащення, медикаментів, витратних матеріалів не дозволяє ефективно надавати медичну допомогу.

Тому починати реформу потрібно не з пошуку додаткового фінансування наявної неефективної системи охорони здоров'я, а саме зі зміни правил роботи системи - принципів надання допомоги та підходів до фінансування медичних закладів. Для цього варто забезпечити наступні кроки:

надавати фінансування медичним закладам на основі наданої ними медичної допомоги (відповідно оплата праці медичного персоналу на основі якості та обсягу наданої допомоги);

стимулювати розвиток первинної ланки медичної допомоги;

надати автономію медичним закладам;

перехід до контрактних умов в системі охорони здоров'я;

розмежувати функції замовника та надавача медичної допомоги;

усунути перешкоди розвитку конкуренції між державними і комунальними та приватними закладами охорони здоров'я;

визначити перелік медичної допомоги, яку фінансують за рахунок держави, що дозволить розвиватись добровільному медичному страхуванню;

реорганізувати заклади вторинного рівня медичної допомоги (необхідно негайно скасувати мораторій на закриття і реорганізацію медичних закладів, але водночас визначити чіткі критерії цього процесу).

В цілому, останні виступи Міністра охорони здоров'я Александра Квіташвілі свідчать, що Міністерство планує піти саме по цьому шляху (хоча ще кілька місяців тому запровадження загальнообов'язкового страхування було визначено одним із пріоритетів роботи Міністерства).

З огляду на економічну ситуацію в країні, в МОЗ вважають передчасним введення системи загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування

"Фахівці МОЗ України та експерти під час засідання експертної групи з питань удосконалення законодавства у сфері охорони здоров'я в умовах реформування системи охорони здоров'я за участі представників Комітету ВРУ з питань охорони здоров'я, Голови профспілки медичних працівників України, Мінфіну, Мінекономрозвитку, Мінсоцполітики та громадськості, що відбулося 12 лютого 2015 року дійшли згоди, що запровадження загальнообов'язкового соціального медичного страхування на сьогодні в Україні є передчасним" - йдеться у повідомленні.

МОЗ України спрямовує усі зусилля на реформування національної галузі охорони здоров'я задля підготовки введення зазначеної системи, як інструменту фінансування галузі.

28 грудня 2014 року Верховною Радою України було прийнято Закон України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо реформування загальнообов'язкового державного соціального страхування та легалізації фонду оплати праці" (№ 77-VІІІ), яким передбачено об'єднання фондів соціального страхування: з нещасних випадків на виробництві, з тимчасової втрати працездатності та медичного страхування і створення Фонду соціального страхування України. На жаль, зазначений Закон України не надходив у прийнятій редакції до МОЗ України для опрацювання та погодження.

У прикінцевих та перехідних положеннях зазначеного Закону встановлено завдання щодо розробки у шестимісячний термін законопроекту про запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, а відповідним дорученням Кабінету Міністрів України розробку відповідного законопроекту доручено МОЗ України та встановлено термін подання на розгляд Уряду - до 1 квітня 2015 року.

Для громадського обговорення з метою вивчення громадської думки проект Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" було розміщено на офіційному сайті МОЗ України.

Висновок

медичний страхування допомога обов'язковий

Медичну реформу неодмінно потрібно запроваджувати. Ситуація, що склалася в Україні в сфері охорони здоров'я громадян, вимагає вжити невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. З огляду на це, важливе значення має впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на отримання гарантованої та якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.

При цьому кроки повинні бути спрямовані на збільшення ефективності як самої системи, так і її обмеженого фінансування. Реформована система охорони здоров'я, яка фінансується за рахунок загальних податків, повинна надати необхідну медичну допомогу високої якості (перелік варто визначити). Водночас варто приділити більше уваги розвитку добровільного приватного медичного страхування, яке, зокрема, може покривати фінансування:

додаткових послуг (які не входять в перелік певних базових);

доповнювальних послуг (як-то спільне фінансування ліків, стоматологічних послуг, послуг оптик, тощо);

взаємозамінних послуг (такі ж або подібні послуги для багатих осіб чи окремих професійних груп).

При цьому, приватне добровільне медичне страхування повинно відігравати роль додаткової складової фінансування системи охорони здоров'я, тоді як на сьогодні це радше паралельна система фінансування.

Размещено на Allbest.ru