Главная Коллекция "Otherreferats" Государство и право Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Общая характеристика обязательного медицинского страхования в РФ. Правовые основы, понятие и принципы, субъекты и участники обязательного медицинского страхования. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и ответственность в сфере ОМС.

Рубрика Государство и право
Вид курсовая работа
Язык русский
Дата добавления 19.05.2016
Размер файла 103,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в РФ

1.1 Правовые основы обязательного медицинского страхования

1.2 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования

1.3 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Глава 2. Обязательства в системе обязательного медицинского страхования

2.1 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

2.2 Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования

Заключение

Список источников

Введение

Целью данного исследования является комплексное изучение проблем правового регулирования обязательного медицинского страхования и поиск путей их решения для дальнейшей оптимизации системы ОМС.

Для достижения указанной цели автор поставил перед собой следующие задачи:

- определить место, которое занимает обязательное медицинское страхование в системе обязательного социального страхования;

- исследовать принципы обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть круг лиц, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования;

- проанализировать состояние законодательства об обязательном медицинском страховании;

- исследовать место и функции договоров при регулировании отношений субъектов обязательного медицинского страхования;

- выявить основные направления возможного реформирования ОМС.

Методологическую основу исследования составляют различные методы научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и частного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительно- правовой.

Большое значение при написании настоящего исследования имели труды В.С. Белых, Л.В. Воробьевой, В.В. Долинской, С.Ю. Капрановой, А.А. Кирилловых, О.В. Корнеевой, И.В. Кривошеева, А.А. Мохова, Н.В. Путило, А.И. Суверневой, Е.К. Широковой и других.

Нормативную базу исследования составили Конституция РФ, Гражданский, Налоговый, Бюджетный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные нормативные акты.

Эмпирической базой работы послужили постановления Пленума Верховного Суда РФ, Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ, постановления ФАС Восточно-Сибирского округа, ФАС Дальневосточного округа, ФАС Волго-Вятского округа и иные материалы судебной практики.

Структура работы определена исходя из поставленных целей и задач исследования. Работа состоит из двух глав, объединяющих шесть параграфов, введения, заключения и списка использованных источников.

Глава 1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в РФ

1.1 Правовые основы обязательного медицинского страхования

Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением.

Незначительная история развития страхования в современной России показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования. Белов В.А. "Больной" вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями / В. А. Белов // Законодательство. - 2003. - N 11. - С. 6 - 12.

Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41).

Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяющем:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию / Л.В. Герасименко // Общество и право. - 2008. - N 3. - С. 12-15

Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.

Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают. В законе также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами. Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика / Ю. Андреев. - М.: Издательство: "Ось-89, 2007. - 400 с.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия либо по приобретении ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями.

Закон в большей степени ориентирован на обеспечение реализации гражданами - застрахованными лицами своих прав. Законодатель исключил право работодателя и органов государственной власти субъектов Федерации на выбор страховых медицинских организаций, и оставляет такое право только за застрахованными лицами (п. 1 ст. 16 Закона об ОМС). Здесь следует сказать, что мнения специалистов в рамках рассмотрения проблем прежнего закона были более осторожны, и сводились к реализации страхователем права на выбор страховой организации только с согласия лица, в отношении которого заключается договор обязательного медицинского страхования. Сегодня роль работодателя в системе ОМС сводится лишь к технической функции, поскольку заключением договора страхователь реализует права работников. Гришаев С.П. Комментарий Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]. - М.: Подготовлено для "КонсультантПлюс", 2011.

Одновременно сформулированы правила о возможности застрахованных лиц не только выбрать, но и заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Застрахованное лицо может заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (п. п. 1 и 5 ст. 16 Закона об ОМС).

Право выбора медицинской страховой организации тесно связано и с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством. Как справедливо полагает Ф. Котлер, "услуга неотделима от своего источника, будь то человек или машина, тогда как товар в материальном виде существует независимо от присутствия или отсутствия его источника". Об обязательном медицинском страховании граждан: федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ: по сост. на 28 июля 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2010. - N 49. - Ст. 6422.

Именно различный качественный состав однородных по своей сути услуг должен обеспечивать выбор наиболее приемлемых из них в целях наиболее полного удовлетворения интересов человека в здравоохранении, с учетом его естественных физических свойств и особенностей организма. Неслучайно в литературе отдельными специалистами качество страхования для гражданина в медицинской сфере связывается с обеспечением возможности получать медицинскую помощь в лучших лечебно-профилактических учреждениях.

Поэтому полная реализация на практике принципа свободы выбора и качества медицинских услуг возможна только при одновременном соблюдении выбора страховщика и медицинской организации, вплоть до определения конкретного специалиста (врача). Единственное условие - присутствие медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования.

Сопутствующим инструментом в обеспечении права выбора является информационная поддержка застрахованного населения в выборе рынка страховых и медицинских услуг в регионе. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в заслуживают внимания вопросы не только правового статуса медицинской организации, порядка ее финансирования, права и обязанности медицинского работника и т.п., но страхования рисков некачественной медицинской помощи, четкого размежевания гражданской и профессиональной ответственности в медицине.

Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.

Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им. О медицинском страховании граждан: закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 // Ведомости СНД и ВС РСФСР. - 1991. - N 27. - Ст. 920 (утратил силу).

Важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н. Названные Правила устанавливают:

- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

- единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

- порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

- порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- и другое.

Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.

В начале 2008 года был открыт сайт Минздравсоцразвития РФ для публичного обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (далее - Концепция), как отмечается в ее общих положениях, представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.

Согласно тексту Концепции ее правовое обеспечение предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства, которое должно осуществляться поэтапно. С этим тезисом сложно не согласиться.

Организационно-правовое и финансовое обеспечение системы здравоохранения в целом и ее отдельных видов целесообразно определить в нормах одного базового законодательного акта, а не в нескольких. Принцип экономии нормативного материала еще не отменен. Он позволяет избежать дублирования норм, противоречий, коллизий.

Предлагаемый к принятию ФЗ " О защите прав пациента" - весьма привлекательный акт, если не учитывать того факта, что многие права пациента давно получили закрепление в ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями / З.В. Каменева // Адвокат. - 2009. - N 12. - С. 38 - 41.

Российской Федерации", Законе РФ " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и некоторых других законах. Где обязанности пациента? Будем принимать самостоятельный закон? Полагаем, что достаточно лишь нескольких статей в одном федеральном законе, где определяется каталог как прав, так и обязанностей пациента.

Еще более частный характер носит предлагаемый к принятию ФЗ "Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников". Он, несомненно, нужен. Однако вначале мы должны четко определить обновленный правовой статус медицинской организации, порядок ее финансирования, права и обязанности медицинского работника, особенности юридической (в первую очередь гражданско-правовой) ответственности медицинской организации и (или) медицинского работника за причиненный здоровью или жизни пациента вред. Предстоит четко определить, какой вид страхования ответственности мы собираемся вводить: страхование гражданской ответственности медицинской организации или страхование профессиональной ответственности медицинского работника?

Таким образом, даже указанные в самом общем виде в Концепции новеллы не могут быть своевременно внедрены в силу ее правового блока.

Полагаем, что в Концепции с позиций ее правового обеспечения правильно выделить три этапа. На первом этапе мы должны определиться с важнейшими правовыми нормами, которые требуются повседневной медицинской практике и началу финансово-экономических преобразований в здравоохранении. На втором этапе предстоит заняться подготовкой системообразующего акта типа кодекса (система здравоохранения, принципы, гарантии, источники, финансирование сферы, связь с другим законодательством, правовой статус участников здравоохранительных правоотношений, правовое регулирование отдельных видов медицинской деятельности, ответственность и др.).

О необходимости разработки и принятия кодифицированного акта не один год говорят ученые и некоторые российские политики. Такие же разработки ведутся у наших соседей (на Украине, в Казахстане и др.). Однако разработчиками Концепции идея кодификации законодательства о здравоохранении проигнорирована. Мохов А.А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и ее правовое обеспечение / А.А. Мохов // Российская юстиция. - 2011. - N 8. - С. 48 - 50.

Принятие и апробация кодекса позволит четко определить частные законы, в которых нуждается система. Их подготовка и принятие будет осуществляться на третьем этапе. Не исключено, что такими законами могут быть ФЗ " Об обязательном страховании гражданской (профессиональной) ответственности в здравоохранении"; ФЗ " О фармацевтической деятельности"; ФЗ " О биомедицине" и др.

1.2 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования

обязательный медицинский страхование ответственность

Статьей 41 Конституции РФ определено, что в целях охраны здоровья человека каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь в случае ухудшения состояния здоровья. Конституцией РФ также определено, что государство в лице уполномоченных органов осуществляет функцию по охране здоровья человека. Понятно, что бесплатная медицинская помощь является гарантией реализации права на охрану здоровья. Однако следует определить, всегда ли данная гарантия способствует полноценной охране здоровья, и если нет, то каким способом возможно реализовать и защитить конституционное право на охрану здоровья в полном объеме. Конституция РФ от 12 декабря 1993 г.: по сост. на 30 декабря 2008 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2013г. - N 4. - Ст. 445.

В случае ухудшения здоровья человека по любой причине государство гарантирует, что бесплатно осуществит лечение. Однако данная бесплатная медицинская помощь в нашем государстве имеет определенные пределы, при выходе за которые больной имеет право лечиться, оплатив соответствующие медицинские услуги. При этом в Конституции РФ ничего не сказано о том, каким же способом в этом случае человек может реализовать свое право на охрану здоровья. Получается, что ст. 41 Конституции РФ не в полном объеме предусматривает возможность реализации права каждого на охрану здоровья. Правильно предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь. Однако Конституция РФ не предусматривает, как и кем должна оплачиваться медицинская помощь, выходящая за пределы видов помощи, оказываемой бесплатно государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. .О защите прав потребителей РФ: закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1996. - N 3. - Ст. 140.

Принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях (ст. 8 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Об организации страхового дела в Российской Федерации: закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1: по сост. на 30 ноября 2011 г. // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - N 2. - Ст. 56.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (базовые программы являются составной частью программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи). Его следует отличать от страхования как института гражданского права, которое также в определенной степени защищает граждан в случае утраты здоровья.

Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст. 41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями").

Перечень медицинских услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на платной основе, ограничен. . Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика / Ю. Андреев. - М.: Издательство: "Ось-89, 2007. - 400 с.

На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно.

Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.

Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".

Четвертым принципом является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному возникновением расходов у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано правомерно. . Белых В.С. Страховое право / В.С. Белых, И.В. Кривошеев. - М.: Издательство НОРМА, 2001. - 224 с.

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции не нашел оснований, исходя из которых можно было бы сделать вывод о том, что действиями Медучреждения причинен какой-либо вред, который подлежит возмещению. Довод Страховщика о том, что он вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, не может рассматриваться в отрыве от установленных целей обязательного социального страхования.

В настоящем деле факт нецелевого расходования указанной суммы средств не установлен, следовательно, право на возмещение этих средств у Страховщика не возникло.

1.3 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками обязательного страхования являются:

- ТФОМС;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2011. - N 48. - Ст. 6724.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 "О беженцах".

Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.

Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.

Застрахованные лица обязаны:

- предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

- организации;

- индивидуальные предприниматели;

- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2002. - N 2. - С. 3234.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.

Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС).

На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса (полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.

О.В. Гутников предлагает характеристику фондов с присущими такой организационно-правовой форме юридического лица признаками:

- фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и распределение ее между учредителями;

- фонды не являются членскими организациями;

- фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими лицами, а также публичными образованиями;

- имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда, формируется за счет добровольных имущественных взносов;

- фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и иные общественно полезные цели;

- фонд обязан публично вести свои дела;

- фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом порядке.

Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13 Бюджетного кодекса РФ )), что с этой точки зрения не позволяет такие формы исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа исполнительной власти.

Как полагает Х.В. Пешкова: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные аналоги, точнее, их бюджеты - составная часть бюджетного устройства современного российского государства". Сувернева А.И. Обязательное медицинское страхование / А.И. Сувернева // Отдел кадров коммерческой организации. - 2011. - N 11. - С. 41 - 50.

В целом законодательство, используя термин "фонд", нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.

Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к специализированным финансово-кредитным учреждениям.

Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8 ст. 33).

Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33); осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8 ст. 33); осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр застрахованных лиц (подп. 9 - 12 п. 8 ст. 33)).

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС). Усков О.Ю. Юридические лица публичного права: понятие и виды / О.Ю. Усков // Журнал российского права. - 2010. - N 6. - С. 101 - 111.

Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.

К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).

Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.

Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.

Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым рынкам.

Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) / Ц.А. Ямпольская // Советское государство и право. - 1966. - N 10. - С. 134-139.

В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. . Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан: на пороге перемен / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2010. - N 10. - С. 19-22.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.

Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ведется Федеральным фондом, а территориальный фонд осуществляет ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

Согласно ч. 11 Закона об ОМС в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем Постановлении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826- А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями... ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг.

Субъекты РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.

Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения, установленных базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать филиалы и представительства.

Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования. Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций / О.Н. Лебединец // Социальное и пенсионное право. - 2009. - N 1. - С. 41-46.

Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основные полномочия фондов состоят в аккумулировании

Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.

Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.

Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]. - М.: Подготовлено для "КонсультантПлюс", 2011.

Глава 2. Обязательства в системе обязательного медицинского страхования

2.1 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2002. - N 2. - С. 3234.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС).

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Гутников О.В. Правовое положение фондов как юридических лиц // Корпорации и учреждения: Сб. статей / Отв. ред. М.А. Рожкова. М.: Статут, 2007. С. 197.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. Положения, регулирующие договорные отношения в рамках статьи 39 Закона, действуют с 1 января 2011 г.

В ч. ч. 1 и 2 ст. 39 Закона определены стороны договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и дано его краткое определение. Данный договор заключается в письменной форме между медицинской организацией, с одной стороны, и страховой медицинской организацией с другой стороны. Оба участника данного договора должны . Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ: по сост. на 30 ноября 2011 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1996. - № 5. - Ст. 410.

Данные Правила содержат главу VIII. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. п. 110 - 132) и главу XI. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. п. 155 - 168).

Следует отметить, что за неисполнение либо ненадлежащее исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлены пени (штрафы), предусмотренные как для страховой медицинской организации (компании), так и для медицинской организации (учреждения). В частности, за неоплату (или несвоевременную оплату) медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Согласно Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплаты пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи, что означает незачетный характер данной пени. Фактически это законная штрафная неустойка, хотя во многом схожая со специальной мерой ответственности (уплата процентов за пользование чужими денежными средствами) за нарушение денежного обязательства, предусмотренной ст. 395 ГК РФ.

За неоказание (несвоевременное оказание) или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (п. 9). Котлер Ф. Основы маркетинга / Ф. Котлер. - М.: Прогресс, 1992. - 780 с

Согласно Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы (п. 3 ст. 401 ГК РФ), возникшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.).

Закон предусматривает специальные основания расторжения договора на оказание и оплату медицинской помощи - это приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидация страховой медицинской организации или утрата медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (например, ликвидация). При наступлении таких обстоятельств договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

2.2 Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования

Полномочия установления ответственности в сфере обязательного медицинского страхования в рамках распределения предметов ведения, согласно Закону об ОМС, составляют исключительную нормотворческую компетенцию Колоколов Г.Р. Медицинское право: Учеб. пособие / Г.Р. Колоколов, Н.И. Махонько. - М.: Дашков и Ко, 2009. - 220 с.

снятии с регистрационного учета; 2) отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий необходимых документов. В обоих случаях предусмотрено в качестве мер ответственности наложение штрафа на виновных лиц.

Характер нарушений и природа самой ответственности в большей степени тяготеют к нарушению публичных обязанностей и нанесению ущерба общественным интересам, что позволяет отнести ее к разряду административной.

Кроме того, косвенно в пользу такого вывода говорит и порядок применения ответственности, который предполагает возможность наложения штрафных санкций по результатам контрольных мероприятий, проводимых органами (уполномоченными должностными лицами) Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Предметно вопросы механизма ответственности за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения раскрывает ст. 25 Закона об ОМС.

Ответственность, которая возлагается за нарушения, допущенные плательщиком страховых взносов, в рамках данной статьи носит имущественный и компенсационный характер.

Законодатель предусмотрел при неуплате или неполной уплате страховых взносов в установленный срок возможность взыскания с обязанного лица: 1) недоимки по страховым взносам; 2) начисленных пеней и штрафов.

Пени начисляются за каждый календарный день просрочки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Начисления производятся начиная со дня, следующего за сроком уплаты сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Липин Н.Н. Страхование как конституционно-правовой способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь / Н.Н. Липин // Социальное и пенсионное право. - 2011. - N 4. - С. 16 - 18.

В соответствии с письмом ФФОМС от 3 февраля 2011 г. N 575/20-1/и "О направлении Приказа Минздравсоцразвития России" при выявлении указанных нарушений законодательства об ОМС уполномоченные должностные лица обязаны составить акт о нарушении. В обязанности должностных лиц в этом случае входит также обязанность рассмотреть дело о нарушении, по результатам которого на нарушителя налагается соответствующий штраф.

Относительно порядка взыскания недоимки, пеней и штрафов положения Закона содержат отсылочную норму, определяющую, что такой порядок аналогичен порядку, предусмотренному ст. 18 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212- ФЗ " О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Следует отметить, что обозначенная статья также имеет общий характер и механизм взыскания санкций определяется в других нормах, в частности в ст. ст. 19 и 20 указанного Закона.

Общий механизм взыскания может предусматривать как юрисдикционный (т.е. судебный), так и неюрисдикционный (т.е. внесудебный) порядок.

Во внесудебном (бесспорном) порядке санкции могут быть взысканы с организаций и граждан - индивидуальных предпринимателей (плательщиков страховых взносов):

1) за счет денежных средств, находящихся на их счетах;

2) за счет иного принадлежащего им имущества.

Орган контроля за уплатой страховых взносов вправе взыскать страховые взносы за счет имущества (в том числе наличных денежных средств) при недостаточности или отсутствии денежных средств на счетах плательщика страховых взносов.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены