Правове регулювання медичного страхування в Сполучених Штатах Америки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Правове регулювання медичного страхування в Сполучених Штатах Америки

Відповідно до Акту Маккарена-Фергюсона від 1945 р., регулювання страхування в США відноситься до компетенції штатів, а не федеральних органів, хоча страхування підлеглому федеральному антимонопольному законодавству. Це означає, що на федеральному рівні не існує спеціального законодавства в області страхового бізнесу. Федеральні власті залучені в регулювання деяких аспектів страхування, пов'язаного з ядерним страхуванням, а також в управління національними програмами страхування від повені, страхування проти злочинів і страхування зернових культур.

Не дивлячись на те, що цілий діапазон регулюючих інструментів переданий до рук властей окремих штатів, є загальні принципи регулювання. До їх числа відносяться:

- внутрішні заходи (що розповсюджуються на даний штат);

- федеральні заходи (США, що розповсюджуються на інші штати);

- зовнішні заходи (що розповсюджуються за межі США).

Головна функція уряду стосовно медичного страхування -- забезпечення відповідності діяльності страхових умов нормам закону, зокрема, щодо виконання страхових програм. У зв'язку з цим держава надає медичному страхуванню обов'язкового характеру та визначає його головні умови (базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги), бере участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам, страховим компаніям та асоціаціям лікарів, значні повноваження в управлінні системою та право представляти інтереси застрахованих і медичних працівників. Шахов В.В. Страхування: Підручник для вузів. - М.: ЮНИТИ, 2003.

Регулюючий орган штату несе відповідальність за:

- визнання страховиків відповідно до їх статусу (внутрішнім, федеральним або зовнішнім);

- визначення вимог до розміру капіталу і вимог до платоспроможності;

- визначення вимог щодо резервів;

- оподаткування;

- форми страхового поліса;

- регулювання норм, якщо це передбачено чинним законодавством;

- нагляд;

- контроль за розподілом прибутків страховиків.

Координуючим органом на федеральному рівні є Національна Асоціація спеціальних уповноважених страховиків (NAIC), яка об'єднує регуляторів окремих штатів. Асоціація не відноситься до органів федеральної влади. Необхідність в її створенні була викликана труднощами і для страхових компаній, і для клієнтів, враховуючи відмінності в регулюючих умовах окремих штатів. Це служило істотною перешкодою до розвитку страхового бізнесу в США.

Діяльність Асоціації направлена на гармонізацію законів державного страхування. З цією метою була розроблена принципова модель законопроектів, що охоплюють різні аспекти страхової справи. На основі цієї моделі законодавчі органи штатів виробляють власні закони. Завдяки цьому досягнутий реальний прогрес в загальнонаціональній одноманітності законів страхування. Якщо законодавчі акти ґрунтуються на єдиній моделі, то вони отримують Свідоцтво про Акредитацію NAIC. . Базилевич В.Д. Страховий ринок США.- К.: Знання, 2002.

Першим законом у сфері медичного страхування став закон від 14 серпня 1935 року « Про соціальне страхування», точніше поправка до цього закону від 1965 року вводила право на медичне страхування осіб від 65 років і старше( програма «Медікер»)

Значну роль у забезпеченні частини населення медичною допомогою відіграє некомерційне страхування, яке є нічим іншим, як державною програмою підтримки для окремих верств населення. По-перше, це - федеральна програма Medicare, яка охоплює майже 45 млн літніх осіб та осіб із обмеженими можливостями. По-друге, це -федерально-регіональна программа Medicaid, що поширюється на бідніші прошарки населення. Запровадження цих програм було здійснено Законом про соціальне забезпечення (Social Security Act) 30 липня 1965 р., ініційованим президентом Ліндоном Джонсоном з метою фінансування витрат на медичне обслуговування літніх осіб та інших соціально не захищених верств населення.

Medicare є федеральною програмою соціального страхування, що фінансується з федерального бюджету і передбачає медичне страхування:

- осіб, які досягли 65-річного віку, проживали на законних підставах у

США не менше 5 років та сплатили самі (або їхні подружжя) податки на Medicare не менш як за 10 років; - інвалідів старшої вікової групи, які отримують допомогу за інвалідністю не менше 24 місяців; - хворих із хронічною нирковою недостатністю чи осіб, які мають потребу в пересадженні нирки; - осіб, хворих на аміотрофічний склероз (amyotrophic lateral sclerosis), і таких, що мають право на соціальне страхування на випадок інвалідності.

Фінансування Medicare здійснюється за рахунок податків, які стягуються з усіх працюючих: із найманих працівників, із роботодавців (це становить майже 15% доходів зайнятих американців), а також за рахунок загальних надходжень із податків на прибуток Баєва О. В. Менеджмент у галузі охорони здоров'я : [навч. посібник] /

О. В. Баєва. - К. : Центр учбової літератури, 2008. - 640 с.

Ця програма поділяється на чотири частини:

страхування лікарняних виплат ( частина А)

страхування медичних виплат ( частина В)

всі послуги в одному закладі ( частина С)

страхування оплати ліків ( частина D)

Страхування на випадок госпіталізації ( відома більше як частина А), допомагає оплачувати перебування та лікування в лікарні, у будинку старих і інвалідів із кваліфікованим сестринським доглядом( після виписки з лікарні), а також деякі види медичного догляду вдома та «хосписного» обслуговування. Медичне страхування (в частині В) оплачує лікарські послуги й багато інших послуг, а також предмети медичного ужитку, які покриваються страхуванням на випадок госпіталізації. «Медікер Едвантадж» ( частина С), раніше відома за назвою « Медікер» + Плани на вибір, пропонується в багатьох місцях. Особи, які мають частини А і В програми « Медікер» можуть обрати для себе одержання всіх видів медичного обслуговування й лікування через одну з наявних медичних організацій за допомогою частини С. Частина D зазначеної програми передбачає страхування опати ліків за рецептом, що допомогає з оплатою медикаментів прописаних лікарем перед безпосереднім лікуванням. Potetz L. Financing Medicare: an issue Brief / L. Potetz. - Washington :The Henry

J. Kaiser Family Foundation, 2008. - 17 p.

Існує в США ще одна федеральна програма, що має назву « Медікейд» і розрахована на надання медичної допомоги незаможним громадянам, що мають дохід нижче рівня бідності. Medicaid поширюється на членів родин з дітьми, вагітних жінок, людей похилого віку, сліпих, інвалідів, а також людей, які страждають певними захворюваннями, як наприклад, туберкульоз чи певна форма раку. Як і програма Medicare, Медікейд не оплачує 100% витрат на лікування. Програма Medicaid формально не належить до програми соціального страхування, а є, насамперед, соціальним забезпеченням і захистом малозабезпечених верств населення.

Фінансування цієї програми відбувається спільно федеральним урядом і штатами. Залежно від фінансового становища (доходу на душу населення) штату процентне співвідношення участі у витратах різніться («багаті» штати фінансують приблизно 50%, «бідні» - менше). Кожний штат здійснює управління власної програми Medicaid (яка може мати власну назву, наприклад: «Medi-Cal» у штаті Каліфорнія, «MassHealth» у штаті Масачусетс, «Oregon Health Plan» в Орегоні, але федеральний центр Medicaid Service контролює цю програму та встановлює вимоги до надання послуг, якості, фінансування та стандартів. Участь штатів у цій програмі є добровільною, але з 1982 р. всі штати увійшли в цю програму. Оплата медичних послуг у низці штатів здійснюється урядом безпосередньо надавачеві послуг, в інших практикується укладення договорів субпідряду з приватними медичними компаніями. медичний страхування госпіталізація фінансування

Також медичне страхування в США забезпечується спеціальною Державною програмою медичного страхування дітей (SCHIP) - більш відома як Програма медичного страхування дітей (CHIP) - це програма, що проводиться в США Департаментом охорони здоров'я та соціальних служб, що забезпечує відповідні кошти для медичного страхування сім'ям з дітьми. Програма була розроблена, щоб покрити незастрахованих дітей в сім'ях з доходами, які скромні, але занадто високі, щоб претендувати на Medicaid. У деяких штатах Children's Health Insurance Program (CHIP) оплачує медичні послуги для лікування як дітей, так і вагітних жінок, інколи і цілих сімей. Wilper A. P. Health insurance and mortality in USdults / A. P.Wilper, S.Woolhandler,

K. E. Lasser, D. McCormick, D. H. Bor // American journal of public health. -

Desember 2009. - Vol. 99. - № 12. - Р. 2289-2295.

Певний проміжок часу у Сполучених Штатах існував Федеральний The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), що був розроблений, щоб дати працівникам та їх сім'ям право продовжувати медичну страховку групи, якщо вони втрачають її при певних обставинах. У більшості випадків, COBRA дозволяв на строк до 18 місяців страхові покриття після настання страхового випадку. Кваліфікаційні вимоги , які ставилися до COBRA Міністерством праці США перераховувало наступні кваліфікаційні події: * ваші години зайнятості скорочуються * ваша робота припиняється за будь-якої з причин, окрім грубого проступку, але на сьогодні цей Закон не діє у зв'язку з набранням чинності Законом « Обамакеар».

З приводу Закону («Patient Protection and Affordable Care Act»), який суттєво реформує існуючу систему охорони здоров'я в США ,який було прийнято Палатою представників (House of Representatives) і 23 березня підписано президентом США Бараком Обамою. Крім того,25 березня в Сенаті було прийнято пакет поправок до Закону «Health Care and Education Reconciliation Act», що також торкається реформування галузі охорони здоров'я (підписаний 30 березня 2010 р.). Ці нормативні акти передбачають поступові зміни в законодавстві у сфері охорони здоров'я до 2018 р., з метою збільшення кількості осіб, які матимуть страховий захист.

Президент Барак Обама, прийнявши закон «The Affordable Care Act» 23 березня 2010 р., фактично провів реформу системи охорони здоров'я у США. Obamacare - це скорочена назва закону. Основна ціль даного закону - це доступ населення до якісної, доступної в ціні страховки, а також зменшення витрат на систему охорони здоров'я в США. Obamacare розширює можливості отримання доступних та якісних страховок як приватних, так і державних, захищаючи споживачів за допомогою певних правил, субсидій, податків та інших реформ. Obamacare в жодному випадку не заміняє приватну страховку, Medicare чи Medicaid, цей закон надає більше способів та можливостей купити страховку на здоров'я. Obamacare пропонує низку різних нових пільг, прав та гарантій, включаючи положення про те, що молоді люди можуть залишатися на страховці зі своїми батьками до 26 років, а також забороняє страховим компаніям відмовити вам у страхуванні, якщо ви хворі або припустилися помилки при поданні заявки на страховку.

Особі не можуть відмовити в страхуванні, якщо у внеї є якась певна історія хвороби, а також не мають права подавати жінкам і чоловікам різні розцінки на страховку( протидія дискримінації). Але варто зауважити, що згідно з цим законом, починаючи з 2014 року, якщо у особи немає страховки на здоров'я, вона змушена будете заплатити штраф, додатковий податок у розмірі 1% від доходу в 2014 році. Особа буде сплачувати такий штраф або $95 за дорослу особу, $47,50 - за дитину, максимум, $285 зі сім'ї, залежно, яка сума штрафу вийде більшою. Якщо у особи немає в наявності страховки і станом на 2015 році, то вона платитеме штраф у розмірі 2% від свого доходу або, відповідно, $325 за дорослу особу, $162,50 - за дитину, максимум, $975 зі сім'ї, залежно, яка сума штрафу вийде більшою. У 2016 році штраф буде 2,5% вашого доходу і, відповідно, $695 за дорослу особу, $347,50 - за дитину, максимум, $2085 зі сім'ї, залежно, яка сума штрафу вийде більшою.

Аналіз змін, поглядів американських і закордонних експертів дозволили нам сформулювати найбільш важливі організаційно-правові характеристики юридичних документів, положення яких присвячені реформуванню охорони здоров'я та медичного страхування у США. До них віднесено:- значною мірою зберігається приватна страхова система, але з 2014 р. всі громадяни країни та законні емігранти отримають можливість мати страховий захист або інший варіантпослуги та ліки (передбачає субсидування осіб з низькими та середніми доходами у придбанні приватного страховання, а також із 2014 р. вводиться обмінний тип страховань для осіб, які втратили роботу); - розширення кола осіб, які мають право на програму Medicaid; - створення бірж медичного страхування, а також субсидування осіб, які мають обмежені доходи; - надання податкових пільг малим підприємствам із кількістю працюючих до 25 осіб, які забезпечують працівників медичними страхуваннями;- введення санкцій до роботодавців, які не придбавають медичних страхувань для своїх працівників;- введення заборони для страхових медичних компаній одностороннього розірвання договорів страхування з огляду на часті хвороби застрахованого, а також введення обмежень стосовно встановлення річних лімітів відшкодувань;- введення можливості молодим людям до 26 років залишатися на страховому покритті батьків (раніше це було можливо тільки до досягнення 19-літнього віку або до закінчення коледжу); - запровадження щорічної плати з боку фармацевтичних і страхових компаній залежно від розміру участі на ринку (крім компаній, у яких річний обсяг продаж становить 5 млн дол. І менше). Сушко В.Ю. Організаційно- правове забезпечення медичного страхування у США ,Київ - 2013р

У цілому американське суспільство та світова спільнота дуже високо оцінило запроваджені реформи, підкреслюючи: «Барак Обама закінчив історію з проходженням Біллю, завдяки якому практично запроваджується загальне страхування. Білль буде його спадщиною» Yamey G. Obama's giant step towards universal health insurance / G. Yamey //

BMJ. - 2010. - 24 March. - P. 340-344.

Для того, щоб отримати страховку на здоров'я через Obamacare в 2015 році, потрібно записатися на страховку і купити її, починаючи з 15 листопада 2014 р. по 15 лютого 2015 р. Якщо особа з певних причин пропустила період запису, у неї все рівно є варіанти на отримання медичної страховки. Якщо, наприклад, у неї відбулися певні зміни в житті або інші важливі події, вона відповідно може записатися на страховку після спливу 15 лютого 2015 р.

До таких подій належать: - одруження; - народження або усиновлення дитини; переїзд на постійне місце проживання в інший округ, де плани на страхування різняться від тих, які мала особа; - втрата страховки, наприклад, з приводу втрати роботи, розлучення, закінчення страховки;

- зміна доходів і можливість отримання іншої страховки; - отримання легального статусу в США. Особа також може записатися на страховку після 15 лютого 2015 року, якщо вона вже почала процес подачі заявки на страховку, але не могла його закінчити через певні технічні причини або через те, що не отримала достовірну інформацію від агента чи консультанта щодо доступного страхового полюса.

Можемо прийти до висновку, що у данному законі є і переваги, і недоліки. Наприклад, раніше американські страхові компанії мали право відмовити страждаючим від хронічних хвороб клієнтам. Що досить часто призводило до того, що такі люди просто опинялися без засобів до існування у зв'язку з надзвичайно високою вартістю медичних послуг у країні. Тепер же це заборонено законом. "Обамакер" зобов'язує всіх, хто не має страховки, купити її, в разі небажання - штраф, адже ціни страхових планів різняться, залежно від їх виду, яких налічується 5 - "Bronze", "Silver", "Gold", "Platinum", "Catastrophic". Кожна з них має різну суму місячного внеску (premium), доплати з кишені пацієнта (co-payment) і мінімуму, що нестрахується (deductable), а ціни досить не дешеві для звичайного пересічного жителя США.

Якщо звернути увагу на державне регулювання приватної системи медичного страхування, то вона, характеризується децентралізованістю, високим розвитком інфраструктури страхових організацій і відсутністю державного регулювання. У США система медичного страхування базується на поєднанні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалежних страхових організацій, кошти акумулюються в центральному фонді, що не несе адміністративних функцій, а потім розділяється страховим організаціям на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. У США приблизно 1500 приватних страхових компаній. З них дві найбільші, що займаються лише страхуванням здоров'я - "Синій Хрест" та "Синій Щит". Це приватні страхові компанії, які займаються лише добровільним страхуванням, і одержують при цьому надприбуток.

Размещено на Allbest.ru