Медицинское страхование туристов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Минобразования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова

Институт экономики и управления (ИЭУ)

Кафедра технологий сервиса и туризма

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: «Правовое обеспечение в СКСиТ»

На тему:

Медицинское страхование туристов

Выполнила: студентка Анчекова Е.О.

4 курса, группы Т-08

Проверила: Чеботарева И.А.

Абакан - 2012



Оглавление

Введение

Глава 1. Сущность договора страхования

1.1 Общие положения о договоре страхования

1.2 Виды медицинского страхования

1.3 Добровольное и обязательное медицинское страхование

Глава 2. Права и обязанности сторон и страхование в туризме

2.1 Права и обязанности застрахованных лиц

2.2 Права и обязанности страхователей

2.3 Страхование граждан, выезжающих за рубеж

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Целью курсовой работы является изучение медицинского страхования в сфере туризма. Актуальность рассматриваемой проблемы в последнее время становится очень важной, так как после перехода России на открытое сотрудничество с мировым сообществом, в различные страны хлынул поток российских туристов, большей частью незнающих специфику принимающей страны. В условиях резкого увеличения потока туристов страхование становится важнейшим условием безопасности отдыха.

Для достижение поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

· рассмотреть понятие и содержание договора страхования;

· рассмотреть систему и виды медицинского страхования и чем оно регулируется;

· рассмотреть права и обязанности сторон по договору, их ответственность.

· рассмотреть страхование в туризме.



Глава 1. Сущность договора страхования

1.1 Общие положения о договоре страхования

Основанием для возникновения страховых правоотношений является факт заключения договора страхования. Таким образом, правоотношения между страхователем и страховщиком возникают с момента заключения договора страхования.

По договору страхования одна сторона, в дальнейшем - страхователь, вносит другой стороне, страховщику, обусловленную договором плату, страховую премию, а страховщик обязуется при наступлении предусмотренного договором события, страхового случая, выплатить страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, страховое возмещение или страховую сумму.

Данный договор является возмездным, так как страхователь уплачивает страховую премию, а страховщик несет риск наступления страхового случая, при наступлении которого производит страховую выплату. Даже если страховой случай не наступает, договор остается возмездным, так как был заключен на встречное удовлетворение обязательств по договору.

Договор страхования носит взаимный характер, поскольку обе стороны принимают на себя обязательства друг перед другом. Например, страховщик обязан сообщить страхователю сведения об объекте страхования, о наступлении страхового случая, а страховщик - возместить страховую выплату по имущественному страхованию или страховую сумму по договору личного страхования.

По общему правилу договор страхования является реальным, так как вступает в силу с момента внесения страховой премии или первого его взноса, если им не предусмотрено иное. Однако в самом договоре может быть предусмотрено условие о вступлении его в силу с момента достижения соглашения по всем существенным условиям, что является признаком консенсуальности.

Договор страхования относится к числу рисковых (алеаторных). Рисковый характер договора состоит в том, что возникновение, прекращение тех или иных прав и обязанностей зависит от наступления случайных для обеих сторон обстоятельств. Обязанность страховщика по уплате страховой выплаты реализуется только с момента наступления страхового случая, поэтому страховщик в одной ситуации получает доход, а в момент наступления страхового случая он обязан сделать страховую выплату в размере, превышающем размер вознаграждения.

Существенными условиями договора страхования являются:

- заключение соглашения об определенном имуществе, имущественном интересе при имущественном страховании, а при личном - о застрахованном лице;

- соглашение о характеристиках страхового случая или характеристиках страхового риска, от которого осуществляется страхование;

- соглашение о размере страховой суммы;

- соглашение о сроке действия договора.

Условия правил страхования должны соответствовать условиям самого договора страхования. Они должны лишь конкретизировать, уточнять его существенные условия. Важно отметить, что стороны могут принять правила страхования без изменений, и после подписания договора эти условия будут являться неотъемлемой частью договора. Но в то же время они могут быть изменены в процессе заключения договора по обоюдному согласию сторон. Предложение об изменении правил страхования может выноситься любой из сторон.

К обязательным элементам договора страхования относятся: стороны, предмет, форма и содержание договора.

Сторонами договора страхования является страхователь и страховщик, речь о которых уже шла ранее.

Предметом договора страхования является определенная услуга, которую страховщик оказывает страхователю. Она выражается в несении страховщиком определенного риска в пределах страховой суммы. Страховой риск является качественной характеристикой договора страхования, а страховая сумма - количественной. Благодаря этим характеристикам можно провести четкие границы между отдельными видами договоров страхования и любыми конкретными договорами страхования.

Гражданским кодексом РФ установлена письменная форма договора страхования. Несоблюдение письменной формы договора страхования влечет его недействительность. Исключением является лишь договор обязательного государственного страхования, к которому применяются обычные последствия, предусмотренные гражданским законодательством, несоблюдения письменной формы.

Договор страхования может быть заключен путем составления документа либо вручения страховщиком страхователю страхового полиса на основании письменного или устного заявления страхователя.

Если страхователь составляет заявление в письменной форме, то заключение договора подтверждается обменом документами. Если страхователь выразил свое желание в устной форме, то выражением согласия на заключение договора страхования является принятие от страховщика страхового полиса. Подтверждением заключения договора страхования будет являться наличие у страхователя страхового полиса, свидетельства, сертификата и квитанции об оплате. Страховщик также должен иметь документы с письменным согласием страхователя на заключение договора. В данных документах должны быть изложены все существенные условия договора страхования. Гражданский кодекс РФ - ст. 940, п.1

Содержание договора страхования образуют права и обязанности сторон. Содержание прав сторон в договоре страхования может быть определено путем раскрытия содержания возложенных на них обязанностей.

Главной обязанностью страховщика в договоре страхования является возмещение страховой выплаты в установленный срок. Страховая выплата возмещается на основании заявления страхователя и составленного страхового акта. Страховщик обязан возместить страхователю затраты по мероприятиям, проведенным для уменьшения риска наступления страхового случая. Также страховщик обязан сохранять тайну страхования. Он не вправе разглашать полученные им сведения об имуществе страховщика, состоянии здоровья, о профессиональной деятельности. За нарушение тайны страхования страховщик несет ответственность. Договор страхования может предусматривать и иные обязательства страховщика.

Страхователь, так же как и страховщик, связан обязательствами по договору страхования. В обязанность страхователя входит уплата первого и последующих взносов, если они предусмотрены договором страхования. Это право может быть осуществлено до наступления страхового случая. Если страховщик не смог или не успел осуществить данное право до наступления страхового случая, страховой случай считается наступившим в пределах договора страхования. Последствия неуплаты страхового взноса и страховой премии должны быть определены договором страхования. Если данное условие договором страхования не определено, страховщик может потребовать применения к страхователю мер ответственности за неисполнение денежного обязательства.

Страхователь при заключении договора страхования обязан известить страховщика об известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, и размере убытков от его наступления.

К обстоятельствам, имеющим существенное значение, относятся обстоятельства, оговоренные страховщиком в страховом полисе или в письменном запросе. Но к числу существенных обстоятельств могут быть отнесены не только те обстоятельства, которые оговорены страхователем, данный перечень считается открытым.

Страхователь также должен поставить в известность страховщика о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, ели эти изменения могут повлиять на увеличение страхового риска Решетников А. От стратегических планов - к практическим успехам // Медицинская газета №45. Страхователь обязан, сообщить страховщику о наступлении страхового случая в срок, установленный договором страхования. Страхователь, после того как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить об этом страховщика или его представителя. Если договором страхования предусмотрен определенный срок и способ уведомления страховщика, то он должен быть уведомлен в определенный срок и надлежащим способом. Основной формой уведомления о наступлении страхового случая является заявление страхователя. Данная обязанность также лежит на выгодоприобретателе, если он намерен воспользоваться правом на страховую выплату. Неисполнение данного обязательства по договору страхования дает страховщику право отказать в страховой выплате, если не будет установлено, что страховщик был вовремя уведомлен о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений не могло повлиять на его обязанность выплатить страховое возмещение. Договором страхования также могут быть предусмотрены и иные обязанности для страхователя.

Договор страхования туристов

Основным юридическим документом, регулирующим правовые взаимоотношения участников страхования - страхователя (туриста, туристской организации) и страховщика - является договор страхования с прилагаемыми правилами (условиями) страхования. По этим документам страховщик обязуется при наступлении стразового случая произвести страховую выплату страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен договор (застрахованному, третьему лицу, выгодоприобретателя), а страхователь - уплатить страховой взнос страховую премию в установленный срок. Форма договора страхования письменная, причем ее несоблюдение, по общему правилу, влечет недействительность договора.

Порядок заключения договора страхования

Если турист заключит договор страхования со страховой организацией, не имеющей договорных соглашений о партнерстве, то ему во всех описанных случаях медицинскую помощь и эвакуацию придется оплачивать за свой счет, а по возвращении к месту жительства требовать возмещения понесенных расходов со страховой организации, с которой был заключен договор. Если же страховая организация на основании представленных туристом документов видит, что документальное оформление страхового случая соответствует всем требованиям правил по данному виду страхования, то принимается решение произвести страховую выплату (страховое обеспечение). В противном случае (при разногласии страховщика и туриста) окончательное решение принимается в гражданском суде.

Из изложенного следует, что потенциальный турист, прежде чем заключить договор страхования со страховой компанией, должен поинтересоваться следующими вопросами:

1. Имеет ли данная страховая организация договор (соглашение) о совместной работе с иностранными компаниями - assistance? Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред.проф. И.В. Полякова и канд.мед.наук В.В. Гришина.- М.

2. Какие услуги оказываются иностранным партнером российским туристам и на каких условиях?

3. На какой территории действуют страховые полисы данной страховой компании и какой категории?

Для заключения договора страхования страхователь должен заявить страховщику о своем намерении заключить договор страхования, либо сообщить об этом письмом или телефаксом.

При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику о всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска, также обо всех известных ему изменениях страхового риска, происходящих в период действия договора страхования.

Договор страхования заключается без медицинского освидетельствования застрахованного. По требованию страховщика застрахованный должен заполнить опросный лист.

Факт заключения договора страхования удостоверяется выдаваемым страховщиком страхователю страховым полисом с приложением правил. Страховое свидетельство должно содержать: наименование документа; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика; ФИО или наименование страхователя и его адрес; указание объекта страхования; размер страховой суммы; указание страхового риска; размер страхового взноса, сроки и порядок его внесения; срок действия договора; порядок изменения и прекращения договора; другие условия по соглашению сторон, в том числе дополнения к правилам страхования либо исключения из них.

Страховщик имеет право отказать в заключение договора страхования в отношении лица, попадающего в одну из следующих категорий на момент начала действия договора страхования а) инвалиды I, II группы; б) лица, употребляющие наркотики; лица, употребляющие токсичные вещества, с целью токсичного опьянения; лица, страдающие алкоголизмом; в) лица со стойкими нервными или психическим расстройствами, состоящие на учете по этому поводу в психоневрологическом диспансере. Проект ФЗ «О здравоохранении в РФ». М.

1.2 Виды медицинского страхования

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

При медицинском страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения). Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению Таранов А. Сохраним систему ОМС - сохраним российское здравоохранение // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины №2, 2005. С. 35-37..

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории.

Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помощи. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон Таранов А. Сохраним систему ОМС - сохраним российское здравоохранение // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины №2, 2005. С.180..

1.3 Добровольное и обязательное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании целям и условиям функционирования.

Добровольное медицинское страхование -- вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Добровольное медицинское страхование осуществляют страховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании, целям и условиям функционирования.

Одним из субъектов страховых отношений в добровольном медицинском страховании является медицинское учреждение, лечение выгодоприобретателя в котором страховщик оплачивает. Список таких учреждений ограничен договором страхования, но по согласованию со страховщиком страхователь (выгодоприобретатель) может получить оплачиваемую или частично оплачиваемую медицинскую услугу (лечение) в учреждении, которого нет в списке, прилагаемом к договору страхования Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования. - М.: «Федеральный фонд ОМС». - М., 2001, с. 105..

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование -- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 14.06.2011) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников Гришин В.В., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М.,2005, с.132..

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины - М.:ИСЭПН РАН, 2007, с.135..

Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края).

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения Основы страховой деятельности./Под ред.Т.А. Федорова.- М.: Изд. БЕК. с.94..

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы - получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.



Глава 2. Права и обязанности сторон и страхование в туризме

2.1 Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами. Современное состояние и проблемы обязательного медицинского страхования//Финансы - №5 - с. 2-6

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях. Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: № 157 - ФЗ от 31.12.1997 г., №172 - ФЗ от 10.12.2003г.

договор медицинский страхование безопасность



2.2 Права и обязанности страхователей

1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

2. Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - наделение полномочиями);

2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее - прекращение полномочий).

6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе. Система ОМС противостоит кризису // Медицинская карта

7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Страховщик

Страховщик -- страховая медицинская организация (компания), являющаяся юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

Страховая медицинская организация имеет право:

-- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

-- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

-- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

-- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

-- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

-- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

-- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

-- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

-- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

-- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

-- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

-- защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: №157 - ФЗ от 31.12.1997 г., №172 - ФЗ от 10.12.2003 г.

Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

2.3 Страхование граждан, выезжающих за рубеж

Выезжая за границу, большинство наших граждан не спешат воспользоваться услугами страхования. К любой страховке многие относятся с недоверием, а то и резко отрицательно: деньги берут, а пользы никакой! Однако, если спросить немца, француза или американца о том, что он приобретает прежде всего, собираясь в туристическую поездку в другую страну, он обязательно скажет: страховой полис.

Страховой полис - выдаваемый страховщиком документ, подтверждающий факт заключения договора страхования.

Страховым полисом должны предусматриваться оплата медицинской помощи туристам и возмещение их расходов при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания.

Страховой полис оформляется на русском языке и государственном языке страны временного пребывания. По требованию туриста туроператор (турагент) оказывает содействие в предоставлении услуг по страхованию иных рисков, связанных с совершением путешествия. Е.А. Суханов. Страхование. Учебник / Е.А. Суханов.- М.: БЕК, 2004.-С.101

Оплата медицинской помощи гражданину Российской Федерации, за исключением гражданина Российской Федерации, направляемого в служебную командировку, при выезде из Российской Федерации осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации, либо при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина Российской Федерации, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину Российской Федерации. В случае, если отсутствуют документы, то расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации несет сам гражданин.

Помощь по страховым случаям гражданам Российской Федерации, пребывающим на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации с соответствующим иностранным государством. Шахов В.В Страхование. Учебник для вузов./ В.В.Шахов.: М., 2003. -С 365.

Страхование медицинских затрат. Основное содержание этого вида страхования - это компенсация медицинских затрат, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая. Этой своей стороной страхования граждан, которые выезжают за границу, оно тесно связанно со страхованием от несчастного случая (в части возмещения медицинских затрат). В отличие от медицинского страхования, возмещению здесь подлежат только те затраты, которые возникают вследствие внезапного заболевания или несчастного случая. А отличие от страхования от несчастного случая состоит в различии территорий действия страхового полиса. Если речь идет о страховании от несчастного случая или медицинском страховании, то ответственность страхователя здесь, как правило, территориально ограничивается страной постоянного проживания застрахованного. В страховании граждан, которые выезжают за границу, наоборот, действие договора страхования распространяется на иностранные государства и бездействует на территории страны постоянного проживания и, как правило, вступает в силу с 00 часов даты, указанной как дата начала действия договора, но не раньше момента пересечения государственной границы России, при условии, что страховая премия уплачена полностью.

Полисы страхования медицинских затрат

Полисы страхования медицинских затрат преимущественно не рассчитаны на лечение клиента. Все компании развитых стран мира, с которыми работают росстийские страхователи, а это "CORIS" (Франция), "Калиптус" (Турция), "AEA International (CIS)" (Россия), "Mercur Assistans" (Германия), "Франс Секьюр" (Франция), "ТОЙ Ассистанс" (Россия), "Alarm Centre of Mercur" (Австрия), "France Secure" (Франция), "Mercury International Assistans and Claims Ltd" (Англия), "Inter Partner Assist" (Германия), "Fidelitas Assistana" (Болгария), "Global Voyager Assist Ltd" (Кипр), "ALBUR" (Чешская Республика), считаются наиболее профессиональными. Но если ваш путь лежит не в Западную Европу, США, Японию или Канаду, выясните в страховой компании, какое количество бюро имеет ее иностранный партнер в регионе, который вы собираетесь посетить. Важно помнить, что полисы страхования медицинских затрат преимущественно не рассчитаны на лечение клиента. Иностранцы, по крайней мере европейские граждане, считают что лучше лечиться дома. Вот почему все компании, которые обеспечивают страхование, стремятся как можно быстрее привести клиента к транспортабельному состоянию и отправить его домой. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"(принят ГД ФС РФ 19.11.2010) Условия медицинского страхования граждан, выезжающих за границу.

Как правило, условия страхования граждан, которые выезжают за границу, включают:

- амбулаторное лечение;

- стационар;

- стоимость медикаментов;

- экстренную стоматологию;

- репатриацию останков;

- приезд и пребывание родственника в случае госпитализации

- застрахованного;

- организацию и оплату досрочного возвращения больного;

- возвращение на родину несовершеннолетних детей в случае болезни одного из родителей;

- транспортирование к лечебному учреждению;

- медицинское транспортирование на родину.

Если за границей с вами не произойдет ничего серьезного, но потребность в посещении врача все же возникнет, то учтите: несмотря на наличие полиса, поликлиническое лечение иногда приходится оплачивать самому туристу. Затраты можно будет возместить. Федеральный закон «Об основах туристской деятельности в РФ» от 10.10.2008.

Затраты не подлежащие возмещению

Поскольку в нашей стране потенциальный турист может приобрести полис (сертификат) в любой из страховых компаний, которые страхуют туристов, то перед турпоездкой, путешествием он должен обязательно поинтересоваться условиями страхования, где подробно изложено, в случае каких страховых событий осуществляется страхование. И если турист нарушит или не выполнит хотя бы одно из перечисленных условий, страхователь оставляет за собой право невыплаты страховой суммы. Как правило, не подлежат возмещению затраты, связанные с предоставлением застрахованному услуг экстренной медпомощи, в случаях если:

а) путешествие было осуществлено с целью получить лечение;

б) страховой случай произошел вследствие прямого или косвенного влияния радиоактивного облучения;

в) затраты связанные с заболеваниями, которые на протяжении определенного периода перед датой страхования требовали лечения. Исключение составляют ситуации спасения жизни, снятие острой боли или обязательного медицинского вмешательства для предотвращения продолжительной нетрудоспособности;

г) затраты связанные с курсом лечения, которое началось и длится во время действия договора страхования, или если застрахованный осуществил поездку, несмотря на наличие медицинских противопоказаний;

д) затраты связанные с беременностью на поздних сроках или абортами (за исключением вынужденного прерывания беременности, что было следствием несчастного случая) и родами;

е) затраты связанные с нервными, психическими, хроническими заболеваниями и их обострением, а также состояниями, которые не стабилизировались вплоть до даты отъезда и для которых есть реальный риск быстрого ухудшения;

ж) страховой случай произошел вследствие самоубийства, покушения на самоубийство, умышленных действий страхователя;

з) затраты связанные с венерическими заболеваниями, СПиД или любым подобным синдромом;

и) затраты связанные с интоксикацией после употребления алкоголя или наркотиков;

к) затраты связанные с любым протезированием, включая зубное и глазное;

л) затраты связанные с косметической или пластической хирургией, если только она не обусловлено травмой, полученной от несчастного случая в период страхования;

м) затраты, которые не являются обязательными для диагностики и лечения;

н) лечение осуществлялось родственниками застрахованного.

При потребности сервисная компания определяет порядок возвращения застрахованного на родину с использованием санитарной авиации, рейсового самолета (по потребности - на носилках), поезда (спальный вагон), санитарной машины. Возможно сопровождение пациента во время возвращения врачом и (или) санитаром.

В случае смерти застрахованного страхователь оплатит репатриацию останков к месту погребения после оформления всей необходимой документации. Затраты по организации похорон несет семья застрахованного.

Если вследствие страхового случая застрахованный был госпитализирован и ситуация нуждается в присутствия родственника, страхователь уплатит проезд этого родственника туда и назад, причем все другие затраты, связанные с пребыванием родственника, не оплачиваются.