Размещено на http://www.allbest.ru/

• Страхова медицина в Європейському союзі
• Вступ

Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Україні відноситься до XVIII - початку XIX ст. і проглядається через призму тодішнього державного устрою країни, коли в царській Росії на капіталістичних підприємствах почали з'являтися каси взаємодопомоги. Перше страхове товариство, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в Росії у 1827р. Через епідемію холери 26 серпня 1866 р. було прийнято тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні. Це і поклало початок формуванню, так званої, фабрично-заводської медицини. Вперше лікарняні каси було створено в 1870р. при адміралтейському заводі" Россуд" у Миколаєві. Тут підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з миколаївським військово-морським шпиталем.

У Росії перший закон "Про страхування на випадок хвороби" був прий-нятий у 1912 p., який став імпульсом для розвитку лікарняних кас. Відтоді лікарняні каси стали осередком надання медичної допомоги за страховим принципом. Це поклало початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні. Положення "Про соціальне забезпечення працюючих" 1918 р. і Постанова Раднаркому "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я" 1918 р. стали основою для одержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.

Другий етап розвитку страхової медицини в Україні пов'язаний з переходом країни у березні 1921 р. до НЕПу. Це призвело до відходу від бюджетної системи фінансування і спричинило передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів з подальшим скороченням фінансування і запровадження часткової оплати за отриману медичну допомогу.

І лише з прийняттям Закону України "Про страхування " (1996 p.), Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (1998 р.) та проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" (2001 р.) можна говорити про подальший розвиток соціальне значущої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій державі.

Відомо, що однією з найбільш важливих галузей сфери послуг є охорона здоров'я. Розвиток страхової медицини -- один із перспективних напрямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Нині питання страхової медицини є дуже актуальним. Досвід зарубіжних країн свідчить, що відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може забезпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів. У деяких розвинутих країнах Європи, а також у США і Канаді фінансування охорони здоров'я становить від 8% до 17% ВВП країни. В Україні також потрібно впроваджувати медичне страхування з врахуванням досвіду розвинутих країн. Але ще недосконало розроблено концепцію національної страхової медицини. Так, в основу вирішено покласти існуючий і до цього часу досвід Німеччини, медичне страхування в якій грунтується на так званій "моделі Бісмарка" (ця модель у французькій модифікації визнана за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я у 2000 р. найкращою). Головна відмінність української моделі від німецької полягає у фінансуванні. За кордоном цим займаються страхові компанії. Все населення залежно від соціального статусу і фінансових можливостей поділено на три категорії, кожна з яких отримує диференційовану допомогу.

1. Страхова медицина в Європейському союзі

Нагляд за страховою діяльністю здійснюється в усіх країнах з ринковою економікою. Страхуванню тут приділяється особлива увага. Держава та її громадяни надто зацікавлені в соціальне орієнтованому розвитку страхової справи, який, у свою чергу, залежить від стану економіки. Страхування є невідчутним і непомітним товаром, через що в людини непідготовленої створюються певні проблеми з його сприйняттям. Потрібно, щоб у суб'єктів народного господарства та окремих громадян формувалася довіра до страховиків (це особливо актуально для України). Банкрутство або несумлінна поведінка, про яку стало відомо громадськості одного страховика, здатні підірвати довіру до інших компаній.

І, нарешті, народногосподарське значення страхування. За обсягами капіталів страхове господарство в розвинених країнах поступається лише банківському, а інколи й випереджає його.

Беручи до уваги, що у країнах Європейського союзу (ЄС) завершується активний процес уніфікації державного регулювання страхової справи, розглянемо умови здійснення державного нагляду за страховою діяльністю на прикладі Німеччини - однієї з найпотужніших за економічним розвитком країни ЄС.

Правові основи й головна мета нагляду. У Німеччині страховий нагляд базується, передусім, на Законі про страховий нагляд (далі - ЗСН). Згідно із ЗСН головна мета страхового нагляду - забезпечувати достатній захист інтересів застрахованих і гарантії того, що майбутні зобов'язання страхової компанії можуть бути виконані в будь-який момент. Для забезпечення інтересів страхувальників відомство нагляду стежить:

- за тим, щоб коректно було сформульовано умови страхування, які описують самий продукт, а також права й обов'язки сторін, що домовляються. Це стосується передусім приватних клієнтів, котрі стосовно страхової компанії завжди найменш поінформовані, а тому потребують особливого захисту. Бажаними для споживача є не лише вимоги ЗСН щодо повноти та ясності опису продуктів, а й їх уніфікація, передусім у масовому страхуванні, оскільки саме це дає змогу потенційним страхувальникам скласти уявлення про пропозицію страховиків. Проте європейські законодавці побачили у превентивному контролі за умовами й тарифами занадто явне втручання у вільний розвиток страхування і заборонили країнам-членам ЄС здійснювати такий попередній контроль, тобто видавати дозволи на умови страхування або тарифи;

- щоб споживач перед укладенням договору страхування був докладно поінформований про предмет і умови страхування, а отже, і міг оцінити пропонований продукт, ЗОН змушує страхові компанії виконувати цю вимогу згідно з європейськими інструкціями зі страхування. Крім того, у рамках закону про договір страхування страхувальникові надається право розірвати договір протягом двох тижнів після укладення. Якщо страхова компанія надає клієнтові необхідну інформацію лише після укладення до-говору, наприклад тоді, коли висилає поліс, клієнт має можливість заперечити договір також протягом двох тижнів.

Особливо для забезпечення постійного виконання майбутніх зобов'язань страхової компанії відомство нагляду має стежити за тим, щоб компанія вела свої справи належним чином, отримувала відповідні премії за надані страхові послуги і створювала належні резерви, мала достатньо вільних коштів для покриття несподіваних збитків і мала адекватне перестрахування, належним чином звітувала про свою діяльність, тобто складала баланси та розрахунки на підставі єдиних принципів і правильно оцінювала своє фінансове становище.

Отже, в Німеччині нагляд здійснюється не лише за страховою компанією, а й (із зазначеним обмеженням) за продуктами, що їх вона пропонує.

Розмежування й розподіл функцій у сфері нагляду за страховою діяльністю. У Німеччині страховому нагляду підлягають без обмежень усі приватні і публічно-правові страхові компанії, котрі здійснюють пряме страхування в рамках чинного законодавства, з місцезнаходженням у Німеччині або державі за межами ЄС і Європейського економічного простору (ЄЕП). Лише обмеженому нагляду підлягають компанії з місцезнаходженням в іншій державі-членові ЄС або в державі-члені ЕЄП, що через філії або в рамках надання послуг ведуть діяльність у Німеччині, а також такі вітчизняні компанії, які здійснюють виключно перестрахування. Водночас не підлягають нагляду за ЗСН установи соціального страхування, тобто офіційні лікарняні каси, офіційне пенсійне страхування або страхування на випадок безробіття. Ці установи із забезпечення соціальної безпеки працюють на цілком іншій правовій і технічній основі і контролюються іншими державними органами.

Важливе значення має також врахування федеративної структури, що в умовах України є не зовсім звичайним. Відповідно до федеративної структури Німеччини страховий нагляд розподілений між федерацією і землями. Федеральне відомство нагляду за страховою діяльністю (ФВСН) здійснює нагляд за діючими в Німеччині приватними страховими компаніями, а також публічноправовими конкуруючими страховиками, котрі діють і за межами окремої землі.

У процесі часткової гармонізації національного законодавства з нагляду для підприємств із місцезнаходженням у країнах-членах спочатку були істотно спрощені умови створення філій, а після цього і вимоги до страхової діяльності в так званій сфері послуг. За допомогою Директиви з укладання балансу страхових компаній від 19 грудня 1991 року та Директив зі страхування від збитків і страхування життя від 1992 року була майже завершена уніфікація правової бази наглядової діяльності, і в 1994 році ви-ник єдиний страховий ринок, що охоплює всі держави Європейського економічного простору.

Найважливішою зміною є введення принципу країни перебування. Компанія з місцезнаходженням в одній з держав-членів ЄС або державі-членові Європейського економічного простору перебуває щодо всієї її комерційної діяльності в ЄЕП в основному під наглядом вітчизняного відомства; останній видає дозвіл і здійснює поточний фінансовий нагляд під особисту відповідальність. Проте правовий нагляд за діяльністю в інших державах-членах ФВСН здійснює спільно з відомством відповідної держави. Особливе значення для Німеччини має заперечення, що міститься в директивах на встановлення залежності використання умов страхування й тарифів від попереднього дозволу. Завдяки цьому відомство нагляду було позбавлене важливого засобу попереднього нагляду, що добре себе зарекомендував та служив захисту страхувальників. Компанії мають право пропонувати свої страхові продукти на ринку без перевірки, так, що їхні клієнти більшою мірою змушені здійснювати власний контроль на стадії до укладення договору. З огляду на різноманітність умов і тарифів, що пропонуються, споживачеві складно порівнювати продукти на підставі співвідношення ціни та споживної вартості послуги. Відомство, щоправда, залишає за собою можливість перевіряти умови й тарифи пізніше та забороняти їх подальше використання, якщо вони суперечать інтересамстрахувальників.

Етапи здійснення нагляду, У сфері нагляду розрізняють два етапи: етап видачі дозволу і поточний нагляд за діяльністю страхових компаній. Надання дозволу і його передумови. Нагляд повинен мати по змозі превентивний характер. Відомство нагляду має піклуватися про те, щоб уникнути обмеження інтересів страхувальників. Тому страхування може, за деякими винятками, здійснюватися лише тоді, коли страхова компанія має дозвіл відомства нагляду. Той, хто здійснює страхування без відповідного дозволу або укладає для такої компанії договори страхування (чи є посеред-ником при укладенні таких договорів), підлягає покаранню. Якщо компанія, розташована в Німеччині, має намір отримати дозвіл на здійснення страхової діяльності, вона повинна виконати такі умови:

- набрати певної правової форми (акціонерне товариство, страховий союз на основі взаємності, публічно-правова установа);

- здійснювати тільки страхування і діяльність, безпосередньо з ним зв'язану (наприклад, посередництво у галузі страхування). Діяльність, не пов'язана зі страхуванням, забороняється в принципі;

- якщо компанія має намір здійснювати страхування життя або страхування на випадок хвороби, вона не має права водночас здійснювати страхування від збитків. Вона має спеціалізуватися на страхуванні життя або страхуванні на випадок хвороби. Страхування життя й страхування на випадок хвороби являють собою частину системи соціальної безпеки;

- страхова кампанія повинна надати бізнес-план з описом ризиків, які вона має намір покривати. До бізнес-плану додаються установчі документи компанії, а також договори з іншими компаніями, що стосуються аспектів акціонерного права;

- у певних сферах особистого страхування (деякі пенсійні каси, похоронні каси) і в разі наміру здійснювати обов'язкове страхування, компанія повинна надати загальні умови страхування, а коли йдеться про страхування життя й страхування на випадок хвороби (тобто страхування, покликане замінити обов'язкове медичне страхування), також і технічні основи розрахунку премій і резервів;

- страховик повинен сформулювати основи своєї політики у сфері перестрахування;

- компанія, котра має намір здійснювати страхові операції, повинна надати докази наявності достатнього обсягу власного капіталу. Мінімальний розмір власних коштів (мінімальні гарантійні фонди) визначений нормативними документами ЄС. Він залежить від галузі страхування, в якій має намір діяти страховик. Окрім цих власних коштів, компанія повинна володіти засобами для організації своєї діяльності й створення структури збуту послуг;

- потрібні докази, що керівники компанії є надійними (придатними за особистими якостями) і володіють необхідною професійною кваліфікацією та досвідом роботи;

- страховик подає перелік фізичних або юридичних осіб, які мають значні частки (щонайменше 10% номінального капіталу або статутного фонду). Власники значних часток мають гарантувати солідне й обачливе керівництво компанією;

- відомство нагляду повинно переконатися в тому, що за наявності зв'язків з іншими компаніями (наприклад, у рамках концерну) буде можливий ефективний нагляд за діяльністю страхової компанії. У випадку, якщо відомство нагляду після перевірки поданих документів дійде висновку про наявність усіх законодавчих передумов, воно зобов'язане видати дозвіл. Останнє не може бути поставлене в залежність від перевірки потреб страхового ринку.

Виданий дозвіл діє на території ЕС, а також у державах ЄЕП. Якщо компанія має намір поширити свою діяльність на одну з цих держав, вимагається лише формальна заява відповідному відомству страхового нагляду.

Поточний нагляд. Після видачі компанії дозволу на заняття страховою діяльністю страхова компанія перебуває під постійним наглядом. Відомство має збирати й аналізувати інформацію, перевіряти ділові документи і спостерігати за всім комплексом страхової діяльності для вчасного викриття можливих порушень та недоліків (порушення приписів, некоректна робота зі страхувальниками і, звичайно, фінансові проблеми). Коли виникають такі явища, відомство нагляду має вжити заходів для відновлення нормальних умов.

У системі важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу.

У різних країнах питання про співіснування базових державних і приватних систем вирішується по-різному. Наприклад, у Німеччині передбачена можливість виходу певної категорії населення із державної системи та її участь у приватному страхуванні за умови контролю держави за його якістю. У Франції державна система не забезпечує повного відшкодування вартості лікування, що спонукає населення брати участь у приватному страхуванні. У Великій Британії поряд із тим, що все населення застраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовує громадян, з метою поліпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватному страхуванні.

У США фінансування охорони здоров'я базується майже виключно на платній основі, але певна частина населення, чиї доходи нижчі за межу бідності (пенсіонери, бідняки, інваліди), обслуговуються за державними програмами "Медікер" і "Медікейд".

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я. страхування медицина європейський союз

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як громадян, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування. Принцип обов'язкового медичного страхування діє, наприклад У Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах.

В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове існує лише щодо осіб окремих професій.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю.

Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності (Страхование от А до Я / Под ред. Л. И. Корчевской, К. Е. Турбиной. - М: ИНФРА, 1996. - С. 540-541). Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія - це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес Реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфіко-ваніші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страхування с дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники - фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи - це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу. Страхові медичні організації укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право. Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним. У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або Інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг У межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками післялікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівкове. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колективними договорами страхування - підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

На страховому ринку Російської Федерації був запроваджений поліс глобального медичного страхування. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник дістає змогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а й де завгодно (навіть за кордоном). Поліс глобального медичного страхування забезпечує можливість відвідувати й лікарів, що практикують приватно. Застрахований може самостійно вибрати клініку або лікаря, поставивши це до відома страхової медичної організації. У такому разі розрахунки за надані послуги можуть виконуватися безпосередньо між медичною установою і страховою організацією. Проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, котрому страховик згідно з договором страхування зобов'язується відшкодувати вартість лікування. Поліс глобального медичного страхування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тощо.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета "асистансу" - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладенні договору страхування страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Висновки

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме: охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги; жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат; витратний порядок фінансування; залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Використана література

1. Александрова М.М. Страхування: Навчально-методичний посібник.- К.: ЦУЛ, 2002-208с.

2. Базилевич В.Д., Базилевич С.С. Страхова справа. - К.: Т-во "Знання", КОО,2002.-203с.

3. Воблый К.Г. Основы экономии страхования. - Тернопіль: Економічна думка, 2001.-238с.

4. Замков О.М. Страхування: Навчальний посібник / за редакцією д.е.н. О.О. Слюсаренко - К.: Міжнародна агенція "Bee Zonc", 2003-320с.

5. Страхування: Підручник / Кер. авт. кол.і наук.ред.СС.Осадець.Вид.2-у, переробл. і доп.-К.: КЕНУ,2002.-599с.

6. Шумелда Я. Страхувння: Навчальний посібник для студентів економічних спеціальностей. Тернопіль: 2003-260с.

Размещено на Allbest.ru