В России по сравнению с 1991 г., заболеваемость туберкулезом в 1994 г. увеличилась на 42,1% и составила 48,3 человека на 100 тысяч населения, а смертность соответственно - на 77,8% и 14,4 человека Скляров И.А., Тимофеева В.В. Некоторые организационные и правовые аспекты профилактики и лечения туберкулеза в Нижегородской области. / Сохраним здоровье нации. - Свердловск: СКИ, 2002. - С. 20-26. .

Такая сложная обстановка в России по борьбе с туберкулезом сказывается на нормотворческой деятельности и свидетельствует о необходимости ее совершенствования. Приказом МЗ РФ № 324 от 22 ноября 1995 года утверждены административно-правовые акты, определяющие правовой статус специализированных структурных подразделений системы здравоохранения: "Положение о противотуберкулезном диспансере", "Положение о враче-фтизиатре" и "Положение о Республиканском научно-организационном диспансерном центре Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ", что, безусловно, является шагом вперед для повышения эффективности деятельности указанных подразделений.

Утвержден ряд методических указаний по выполнению весьма важных направлений деятельности (система централизованного управления диспансерного наблюдения; группировка контингентов больных; патологоанатомическая диагностика основных форм туберкулеза), а также несколько инструкций по проблемам вакцинации против туберкулеза.

ФЗ от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ закрепил много новых правовых норм по предупреждению распространения туберкулеза, и в соответствие с ним должны быть приведены правовые акты Президента РФ и органов государственной и исполнительной власти страны. Однако Минздрав РФ ограничился подготовкой и рассылкой органам здравоохранения субъектов Российской Федерации информационного письма № 2510/12549 - 01-32 "О ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", которым сообщается, что МЗ РФ внесло в Правительство РФ проект постановления о реализации федерального закона и проводит совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти другие мероприятия, о которых будет сообщено дополнительно. Кроме того, в письме перечисляются статьи ФЗ от 18.06.2001 г., которые имеют прямое действие. Но такое письмо не является правовым актом управления, его можно оценить как служебный документ информационного характера, который никого и ни к чему не обязывает.

Наличие даже самых хороших законов и иных правовых актов не решает реальных проблем. Для эффективности реализации имеющихся в государстве правовых норм в соответствии с разделением власти (ст.10 Конституции РФ) создается исполнительная государственная власть, которую осуществляет Правительство Российской Федерации (статьи 110-114 Конституции РФ), порядок деятельности которого определен Федеральным конституционным законом от 17 декабря 1997 г. "О Правительстве Российской Федерации". Именно оно в рассматриваемой нами сфере обеспечивает проведение в стране единой государственной политики в области здравоохранения и социального обеспечения.

Основным отраслевым федеральным органом исполнительной государственной власти в России, проводящим государственную политику и осуществляющим управление в области охраны здоровья, а также в случаях, установленных федеральными законами и подзаконными актами, координирующими деятельность в этой области других федеральных органов исполнительной власти, является Министерство здравоохранения РФ. Его цели, задачи, система, функции и правовой статус определены Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 3 июня 1997 г. с последующими дополнениями и изменениями. Специфические же функции Минздрава РФ вытекают из Федерального закона от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ. Они включают в себя, прежде всего, разработку и организацию принятия нормативных правовых актов, направленных на предупреждение туберкулеза Борисова Т. О мерах по предупреждению распространения туберкулеза//Фармацевтический вестник. - №8. - 2002. - С. 6-9. .

Минздрав России как федеральный орган исполнительной власти осуществляет исполнительно-распорядительную деятельность в процессе государственного управления как системой здравоохранения вообще, так и специфическим видом деятельности по профилактике туберкулеза и оказанию населению противотуберкулезной помощи. Исполнительная часть этой деятельности призвана полно, четко и эффективно организовывать исполнение, а нередко и непосредственно исполнять все государственные правовые нормы, регулирующие общественные отношения в области здравоохранения.

Оказание противотуберкулезной помощи лицам, больным туберкулезом, гарантируется государством и осуществляется гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Однако п.3 ст.55 Конституции РФ установил возможность ограничения прав и свобод человека федеральным законом в той части, в какой необходимо применительно к рассматриваемой проблеме в целях защиты здоровья, прав и законных интересов других лиц. Так, постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 года № 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" утвержден порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом. Им установлено, что такое наблюдение осуществляется в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях (отделениях, кабинетах) по месту жительства, работы, службы, учебы, содержания больного в следственном изоляторе или исполнительном учреждении. Определены четыре категории граждан, подлежащих диспансерному наблюдению, порядок взятия под наблюдение с постановкой на учет и снятия с учета. В случаях нарушения больным заразной формой туберкулеза порядка диспансерного наблюдения он подлежит обязательному обследованию и лечению в судебном порядке в соответствии со ст.10 ФЗ от 18 июня 2001 года. Заявление о госпитализации подается в суд руководителем медицинской противотуберкулезной организации, решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением. В судебном заседании, кроме других лиц, признано обязательным участие больного туберкулезом лица или его законного представителя. Однако принудительное доставление таких лиц в суд (привод) в случаях их неявки законом не определено, что будет затягивать время рассмотрения и решения конкретного вопроса.

Статья 12 Федерального закона от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ посвящается правам лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом. Среди других прав этих лиц закрепляются и такие, как диагностика и лечение в медицинских противотуберкулезных организациях; оказание противотуберкулезной помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; уважительное и гуманное отношение медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи; получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом и лиц, находятся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, а также в доступной форме о характере заболевания и применяемых методиках лечения.

Заметим, что если бы лицо, состоящее на учете по поводу заболевания туберкулезом, было уверено в возможности реализации таких прав, оно стремилось бы четко выполнять свои обязанности (ст.13 этого же закона), а не входить в конфронтацию с медицинским и другим персоналом. Для этого требуется, чтобы органы законодательной и исполнительной государственной власти повернулись лицом к государственной противотуберкулезной сети и финансировали бы ее не по остаточному принципу, а построили новые или приспособили имеющиеся пригодные помещения и привели бы их в такое бытовое, социальное и санитарно-гигиеническое состояние, которое бы привлекало больных туберкулезом для обследования и лечения; куда не стыдно было бы явиться человеку, если возникнет у него в этом необходимость. Но это следует начать делать уже сейчас, а не тогда, когда большинство сегодня зарегистрированных больных туберкулезом уже уйдут из жизни.

Пунктом 4 статьи 8 ФЗ от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ установлено, что в целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан. Порядок и сроки проведения таких профилактических осмотров населения утвержден постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 года № 892.

В соответствии с ним профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза, проводятся в массовом,

групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в соответствии с инструкций, утвержденной Минздравом РФ, используя методы, методики и технологии, утверждаемые также МЗ РФ. Различные категории граждан осматриваются в разные сроки. Все население подлежит профилактическому медицинскому осмотру в целях выявления туберкулеза не реже одного раза в два года.

В групповом порядке по эпидемическим показаниям независимо от наличия признаков заболевания туберкулезом такие осмотры с целью выявления туберкулеза проводятся два раза в год для девяти групп граждан (например, военнослужащие по призыву, работники родильных домов и отделений; лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции; ВИЧ-инфицированные; состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях и др.). В таком же порядке и с той же целью подлежат профилактическому осмотру один раз в год восемь групп населения (к примеру, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков и др.). В индивидуальном внеочередном порядке такому осмотру подлежат четыре категории граждан (лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; граждане, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом, и др.).

Изменение сроков проведения профилактических медицинских осмотров отдельных групп населения по эпидемическим показаниям в целях выявления туберкулеза является прерогативой Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Есть в этом вопросе и некоторые проблемные ситуации. Так, п.9 рассматриваемого порядка предписывает лечащему врачу в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направлять его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования. А вот как проверить дальнейшее поведение такого больного, ничего не говорится, и надо ли это делать? Встает также вопрос о качестве профилактических медицинских осмотров на предмет выявления заболевания туберкулезом, которое напрямую зависит от оснащенности лечебно-профилактических учреждений флюорографическим оборудованием.

Существует еще одна весьма серьезная проблема, тормозящая проведение в жизнь противотуберкулезной политики государства и исполнение действующего законодательства в рассматриваемой сфере. Это кадровая проблема в сети противотуберкулезных и лечебно-профилактических учреждений области. Дело в том, что медицинский персонал противотуберкулезной сети относится к группе высокого риска возможности заболевания туберкулезом по причине постоянного контакта с больными активными формами туберкулеза, являющимися бациллоносителями. К этому следует добавить ту среду, в которой живет этот специалист, уровень его обеспеченности, в том числе и продуктами питания, на ту мизерную заработную плату, которую ему платит родное государство. В итоге - это уже не просто риск заболеть туберкулезом, а и реальная заболеваемость.

туберкулез федеральный закон российский

Статья 15 ФЗ от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ закрепила право медицинских, ветеринарных и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, а также работников организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных, на:

дополнительный оплачиваемый отпуск продолжительностью 12 дней;

сокращенную рабочую неделю продолжительностью 30 часов;

дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза) в размере не менее чем 25% дополнительного оклада медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, и не менее 15% дополнительного оклада ветеринарным работникам и работникам организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающим больных туберкулезом сельскохозяйственных животных; надбавку к должностному окладу (ставке) фтизиатрам, фтизиопедиатрам, медицинским сестрам за работу на фтизиатрическом участке, приравненную к надбавкам к должностному окладу (ставке) терапевтам и медицинским сестрам территориальных поликлиник за работу на терапевтических участках.

Статья 16 этого же закона установила, что за нарушение законодательства

Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза наступает дисциплинарная, гражданско-правовая, административная и даже уголовная ответственность. К сожалению, средства массовой информации о применении таких видов юридической ответственности молчат.

Нам кажется, что с учетом эпидемиологической обстановки по туберкулезу в стране пришло время заняться подготовкой кадров фтизиатрической службы (первичное обучение, послевузовская форма, переподготовка) по регионам с тем, чтобы в ближайшее время создать высококвалифицированный и преданный важному государственному делу состав кадров специализированных лечебно-профилактических противотуберкулезных учреждений. Только такие специалисты с зарплатой, обеспечивающей достойную жизнь, смогут побороть старую как мир болезнь туберкулез (чахотку). Такой опыт есть и в России - в 60 и 70 годы ХХ века туберкулез был излечим и фактически побежден.

Важное место в борьбе с распространением туберкулеза закон отводит организации государственного статистического наблюдения (ст.11). Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 года № 892 утвержден порядок ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения развития туберкулеза в России. Этим актом управления определены категории граждан, подлежащих регистрации и учету. Среди них: граждане и лица без гражданства при выявлении у них впервые активной формы туберкулеза; граждане РФ, которые болеют активной формой туберкулеза, лица, нуждающиеся в уточнении активности болезни, лица с неактивной формой болезни в течение первых трех лет после излечения, лица, находящиеся в контакте с больными людьми, дети и подростки, впервые инфицированные возбудителем туберкулеза, дети с осложнениями после противотуберкулезной вакцинации. Учету также подлежат все случаи смертей больных туберкулезом.

Заключение