Гипоксия в судебно-медецинской экспертизе

Размещено на http://www.allbest.ru/

15

ПОНЯТИЕ ГИПОКСИИ И МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ

Гипоксия -- патологический процесс, обусловленный прекращением или недостаточным поступлением кислорода в кровь из вдыхаемого воздуха или нарушением его утилизации в самом организме. Данный процесс может быть либо первичной патогенетической основой или возникать вторично при различных патологических процессах. Во всех случаях гипоксии патогенетической первоосновой является энергетическая необеспеченность жизненных процессов. В зависимости от причины, вызвавшей гипоксию, а также темпов ее нарастания, продолжительности и индивидуальных особенностей организма проявления гипоксии могут быть весьма разнообразными. Принято различать 6 типов гипоксии, развивающихся вследствие различных причин:

1. Экзогенная гипоксия возникает при уменьшении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. При гипобарический варианте гипоксии развиваются тяжелые расстройства физиологических функций, несовместимые с жизнью. Данный вариант встречается при подъемах на большие высоты в горах, на открытых летательных аппаратах типа планеров и дельтапланов, разгерметизации самолетов. Нормобарический вариант гипоксии встречается в случаях попадания организма в замкнутое пространство, в котором при нормальном атмосферном давлении понижено содержание кислорода.

2. Респираторный тип гипоксии возникает вследствие заболеваний органов дыхания на различных уровнях (спазмы бронхов различной этиологии, пневмонии, гемопневмоторакс), расстройств регуляции дыхания центрального происхождения, а также от механических препятствий: при попадании в дыхательные пути инородного тела, закрытии дыхательных путей.

3. Циркуляторный тип гипоксии формируется в результате нарушения кровообращения (обильная кровопотеря), болезни миокарда (скоропостижная смерть). Этот тип гипоксии может быть локальным, то есть в практике встречается в виде различного вида механической асфиксии (повешение, удавление петлей, руками, сдавление туловища, груди, живота, груди и живота), или генерализованным.

4. Гемический тип гипоксии возникает вследствие неспособности клеток крови связывать, переносить и отдавать в ткани достаточное количество кислорода для их функционирования. Это может быть связано с обильной кровопотерей, злокачественными заболеваниями крови или блокадой гемоглобина, например, при отравлениях с образованием карбоксигемоглобина или мет-гемоглобина и др.

5. Тканевой тип гипоксии образуется при нарушениях процессов биологического окисления в клетках, например в случаях отравления соединениями синильной кислоты.

6. Смешанный тип гипоксии встречается наиболее часто в виде комбинаций двух и более вышеназванных типов гипоксии. По течению различают следующие типы гипоксии: молниеносную (при вдыхании газовых смесей, не содержащих кислород), острую (вдыхание газовых смесей, содержащих недостаточное количество кислорода), подострую (развивается в течение нескольких часов) и хроническую (развивается в течение месяцев). В переводе с греческого слово асфиксия означает «отсутствие пульса», но на протяжении длительного времени этот термин используется в медицинской и юридической литературе как обозначение «удушья», «задушения» или «отсутствия дыхания». В настоящее время под асфиксией понимают опасный для жизни патологический процесс, который обусловлен недостаточным или полным прекращением поступления кислорода через дыхательные пути и накоплением в организме углекислого газа с последующим расстройством жизненно важных функций организма.

В развитии асфиксии выделяют 5 периодов: 1-й -- период инспираторной одышки. Длится около одной минуты, характеризуется усилением работы дыхательной системы, где превалирует вдох над выдохом как ответная первоначальная реакция центральной нервной системы на внезапно возникший дефицит кислорода в организме. В этот период в клетках накапливается критическое количество продуктов окисления, в первую очередь углекислоты. 2-й -- период экспираторной одышки. Характеризуется тем, что продукты окисления начинают токсически действовать на клетки организма и при достижении определенной их концентрации организм старается их удалить или утилизировать, а процесс поступления кислорода отходит на второй план. За счет этого одышка продолжает нарастать, но в ней начинает превалировать выдох над вдохом. В этом периоде возникают следующие патологические процессы: перераспределение крови в органах грудной полости -- переполнение кровью правой половины сердца, легких, отмечается падение артериального давления. В центральной нервной системе развивается запредельное охранительное торможение, которое резко возбуждает деятельность подкорковых образований с возникновением усиливающихся судорог.

Во время судорожных движений возможно возникновение прижизненных повреждений при ударе частями тела о предметы. В конце первой минуты асфиксического периода человек теряет сознание и может иметь место непроизвольное мочеиспускание, выделение кала и семенной жидкости. 3-й -- период кратковременной остановки дыхания. Занимает около одной минуты и объясняется тем, что торможение центральной нервной системы достигает уровня дыхательного центра. В данном периоде наблюдается ослабленное сердцебиение, падение артериального давления и затихание судорог. 4-й -- период терминальных (или агональных) дыхательных движений. Выраженное перевозбуждение спинного мозга вследствие угасания регулирующего влияния центральной нервной системы приводит к хаотическому сокращению межреберных мышц и появлению редких, разной глубины дыхательных движений, которые вскоре прекращаются. 5-й период. После прекращения терминальных дыхательных движений наступает окончательная остановка дыхания и смерть. В судебно-медицинской практике известны случаи, когда деятельность сердца переживает момент остановки дыхания иногда до 30 мин.

После остановки сердечной деятельности фиксируется клиническая смерть. Патологические расстройства, формирующиеся в процессе развития гипоксии, имеют свои морфологические проявления и должны быть установлены экспертом в процессе судебно-медицинского исследования трупа. Но эти проявления в зависимости от индивидуальных особенностей организма могут носить либо крайне выраженный характер, либо выражены в незначительной степени. Это обстоятельство также находит отражение в танатологической картине, которую фиксирует судебно-медицинский эксперт при вскрытии. Ввиду того что средний промежуток времени развития гипоксии составляет около 5--7 мин, то смерть от гипоксии необходимо рассматривать как остро наступившую, со всеми присущими этому виду умирания морфологическими признаками, которые возникли вследствие первичной остановки дыхания.

При остро наступившей смерти, в первую очередь при смерти от гипоксии, при наружном исследовании констатируют: одутловатость лица, отек клетчатки век, выступание глазных яблок, цианоз кожных покровов лица с внутрикожными кровоизлияниями (экхимозами) -- как следствие венозного застоя. Может иметь место выступание языка из полости рта.

Трупные пятна обильные, разлитые, темно-фиолетового цвета, занимают более 50 % всей поверхности тела, вследствие жидкого состояния крови и перенасыщения углекислотой. Зрачки расширены, в соединительных оболочках глаз наблюдаются темно-красные точечные кровоизлияния. В большом проценте случаев может иметь место самопроизвольный акт дефекации, мочеиспускания и семяизвержения, выталкивание слизистой пробки из шейки матки. При внутреннем исследовании констатируют: мелкоточеч-ные кровоизлияния на внутренней поверхности мягких тканей головы, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правой половины сердца по отношению к левой, выраженный отек головного мозга, с отеком его оболочек, легкие полнокровны, эмфизематозны, полностью заполняют плевральные полости, под висцеральной плеврой в междолевых областях обнаруживаются темно-красного цвета кровоизлияния с четкими краями, диаметром 2--3 мм (пятна Тардье). При вскрытии легких обнаруживаются признаки острой альвеолярной эмфиземы. Все внутренние органы застойно полнокровны, а селезенка сморщенна и относительно малокровна, что связано с мобилизацией крови из ее депо в период инспираторной и экспираторной одышки.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ СДАВЛЕНИЯ

гипоксия механическая асфиксия

Повешение. Под повешением понимают циркулярное или частичное сдавление органов шеи петлей под действием тяжести тела (или его части), сопровождавшееся пережатием магистральных сосудов, и при создании условий для развития локального нарушения кровообращения. В судебно-медицинской практике различают следующие виды повешения: полное повешение -- свободное висение тела, неполное -- здесь наблюдаются различные положения тела и степень контакта тела или его частей с точкой опоры (повешение стоя, на полусогнутых ногах, стоя на коленях) или даже только головы (повешение в положении лежа). Классификация петель (предложена Ю.А. Молиным в 1986 г.):

*по конструкции: открытые (шея сдавливается частично), незатягивающиеся (замкнутые, неподвижные), затягивающиеся скользящие (петли-удавки);

*числу оборотов: одиночные, двойные и множественные;

*материалу: жесткие петли (проволоки электрических проводов), полужесткие (веревки, канаты, ремни), мягкие (платки, полотенца, простыни), комбинированные;

*ширине: тонкие, толстые, широкие. Для следствия большое значение имеет, каким способом было произведено завязывания узла, так как он может быть связан не только с привычкой завязывания узлов, но даже и с профессией (например, так называемые морской узел, ткацкий узел и т. п.).

Поэтому на месте происшествия или до вскрытия трупа в морге петлю снимают с шеи трупа, не развязывая узла, путем рассечения ее на диаметрально противоположной стороне, с последующим скреплением нитками разрезанных концов. По расположению узла петли принято различать: типичное положение (узел петли располагается на задней поверхности шеи или в проекции затылочного бугра), атипичное (на боковой или передней поверхности шеи, лица). Под странгуляционной бороздой следует понимать повреждения на коже от действия петли в виде негативного следа, отражающего ее особенности. Степень выраженности петли зависит от следующих факторов: силы воздействия и жесткости материала. Поверхность странгуляционной борозды, как правило, представляет собой негативный отпечаток структуры материала петли, он может быть выраженным либо слабо выраженным, либо отсутствовать.

После повреждения эпидермиса кожи петлей происходит подсыхание, за счет этого борозда становится отчетливо выраженной, плотной на ощупь, темно-красно-коричневого цвета. Наиболее выраженный и глубокий ее участок локализуется на диаметрально противоположном месте по отношению к узлу. В странгуляционной борозде различают краевые валики (при множественных витках еще и дополнительные), стенки и дно. В толще валиков и дна нередко визуально диагностируются кровоизлияния. Данные кровоизлияния легко обнаружить, если изъятый кусочек странгуляционной борозды c неповрежденной кожей сжать между предметными стеклами и рассмотреть его на свет (проба Бокариуса). При описании странгуляционной борозды эксперт указывает: количество, расположение, направление, замкнутость, ширину, глубину (на передней и боковой поверхности шеи), плотность, цвет, рельеф, степень выраженности и т. п. Практически во всех случаях основными механизмами развития гипоксических состояний являются сдавление сосудисто-нервных пучков, а также пережатие глубоких сосудов шеи в результате деформации мягких тканей. Ввиду этого эксперт при производстве экспертизы трупа должен производить послойное исследование мягких тканей шеи с целью выявления повреждений в виде кровоизлияний, что могло бы свидетельствовать о воздействии на область шеи по ходу странгуляционной борозды. При соскакивании с табурета, скамьи, стола происходит не только резкое затягивание петли, но и ударное ее воздействие на все анатомические образования шеи: мышцы, сосуды, пищевод, трахею, шейный отдел позвоночника. Чем больше высота, тем повреждения от данных воздействий будут значительнее. При этом возникают поперечно расположенные надрывы внутренней поверхности сонной артерии ниже странгуляционной борозды (признак Амюсса), надрывы и разрывы мышц, травма позвоночника.

Многими учеными проводились опыты по самоспасению при повешении, но ввиду того что потеря сознания наступает достаточно быстро (через несколько десятков секунд) после начала развития гипоксии и происходит плотный контакт петли с кожными покровами, данные действия безрезультатны. При исследовании трупа, помимо странгуляционной борозды, на шее можно обнаружить царапины, ссадины и кровоподтеки. Данные повреждения могут быть причинены собственноручно, если лицо до потери сознания пыталось устранить действие петли. Удавление петлей. Под удавлением петлей следует понимать затягивание петли на шее посторонней рукой или каким-либо другим способом (например, закруткой). Материалом для изготовления петли могут выступать не только веревки, поясной ремень и другие материалы, но и галстуки, воротники рубашек, фрагменты одежды. Необходимо отметить, что в большинстве случаев удавление петлей осуществляется либо посторонней рукой, либо в результате несчастного случая. При удавлении накинутая петля практически равномерно сдавливает шею во всех отделах. За счет деформации мягких тканей шеи происходит сдавление сосудов и сосудисто-нервных пучков, впоследствии приводящее к нарушению кровоснабжения головного мозга и наступлению смерти. При экспертизе странгуляционная борозда всегда циркулярная и непрерывная, располагается в средней или нижней трети шеи, имеет горизонтальное расположение. При внутреннем исследовании в мышцах шеи, как правило, повреждения более выраженные, могут иметь место повреждения хрящей гортани, подъязычной кости. Удавление руками. Существует несколько вариантов сдавле-ния шеи руками: правой, левой, обеими. Как правило, удавле-ние руками производится посторонним человеком, когда он располагается спереди, сбоку или сзади по отношению к потерпевшему. Самоудавление руками исключается ввиду быстрой потери сознания и расслабления мышц конечностей, производивших давление. При сдавлении шеи руками происходит сдавление гортани, трахеи, сосудов шеи, воздействие на верхнегортанный и блуждающий нерв, и все это по совокупности приводит к нарушению циркуляторного кровообращения в головном мозге.

Видовыми признаками при данном виде травмы шеи являются: овальной формы кровоподтеки -- от давления пальцами и полулунные ссадины -- от свободного края ногтевой пластинки на передней и боковых поверхностях шеи. При внутреннем исследовании обнаруживаются обширные кровоизлияния в мышцах шеи, переломы рожков подьязычной кости, щитовидного хряща и хрящей гортани. Локализация полулунных ссадин и кровоподтеков на шее жертвы может свидетельствовать о размерах кистей рук, одной или двумя осуществлялось удавление, не был ли убийца левшой. Гипоксия вследствие сдавления туловища (компрессионная асфиксия) возникает в результате ограничения дыхательных движений грудной клетки и нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. В практике выделяют два основных вида сдавления, которые могут ограничивать дыхательные движения: сдавления только грудной клетки или только живота (ограничение экскурсии диафрагмы). В этих случаях развитие гипоксии проходит длительный промежуток времени, исчисляемый от нескольких десятков минут до нескольких часов. При комбинированном сдавлении груди и живота смерть наступает в более короткий промежуток времени (придавливание тела человека грузом: обвалы, завалы и т. п.). При наружном исследовании обнаруживаются множественные ссадины и кровоподтеки, следы давления в виде полос на кожных покровах, выраженная одутловатость лица и так называемая «экхимотическая маска». При внутреннем исследовании отмечается вздутие легких, ткань их на разрезе карминово-красного цвета (за счет насыщения кислородом), венозное полнокровие внутренних органов.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОТВЕРСТИЙ И ПУТЕЙ (СМЕРТЬ ОТ ГИПОКСИИ РЕСПИРАТОРНОГО ТИПА)

Закрытие дыхательных отверстий наблюдается при различных обстоятельствах: закрытие отверстий носа и рта руками, мягкими предметами (подушкой, одеждой, туловищем). При данном виде механической асфиксии в окружности носа и рта, на красной кайме и слизистой губ со стороны полости рта можно различить поверхностные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков, ранок поверхностного характера в пределах слизистой. При сильных вдохах с вдыхаемым воздухом в дыхательные пути попадают микрочастицы мягких предметов, которыми производилось закрытие отверстий рта и носа. При исследовании трупа при подозрении на закрытие дыхательных отверстий эксперт тщательно осматривает, желательно с увеличительным стеклом, слизистые полости рта, носоглотки, трахеи и крупных бронхов для выявления инородных частичек (нитей, волокон, пуха, перьев, пылинок).

Обтурация полости рта мягким предметом (кляпом) (довольно часто наблюдается при детоубийствах) может быть довольно глубокой и прижимать мягкое небо, перекрывая свободный доступ воздуха в легкие. Закрытие дыхательных путей инородными предметами чаще всего происходит вследствие попадания в них плохо пережеванных или значительных по размеру кусков пищи (особенно в состоянии алкогольного опьянения); зубных протезов, слепоч-ных масс, используемых в стоматологии (например, гипса, эластичных масс); мелких предметов (например, фрагментов игрушек, монет, косточек плодов и т. п.).

При наружном исследовании эксперт, как правило, обнаруживает только признаки остро наступившей смерти и общеас-фиксические признаки. При внутреннем исследовании на фоне выраженных морфологических явлений обнаруживает в дыхательных путях инородный предмет. В практике довольно часто встречаются случаи, когда дыхательные пути закупорены множественными мелкими предметами (зерна злаковых, песок и т. п.). При рвоте, когда человек находится в горизонтальном положении вверх лицом и в состоянии алкогольного опьянения, может иметь место аспирация содержимым желудка. За счет дыхательных движений пищевые массы полностью закрывают дыхательные пути, а мельчайшие частицы пищи проникают в мелкие бронхиолы и даже альвеолы, что в дальнейшем подтверждается гистологическим исследованием.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ ЗАКРЫТИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЖИДКОСТЬЮ ПРИ ПОГРУЖЕНИИ В НЕЕ ТЕЛА (УТОПЛЕНИЕ)

Под утоплением следует понимать насильственный вид смерти, возникшей от воздействия внешних факторов на организм при погружении его в различные жидкости, приводящей к быстроразвивающимся нарушениям со стороны центральной нервной системы и дыхания. В судебно-медицинской практике наиболее часто встречается два варианта закрытия дыхательных путей: без погружения в жидкость всего тела (закрытие дыхательных отверстий при падении, например, лицом вниз в лужу). Данный вид закрытия дыхательных путей следует рассматривать как аспирацию жидкостью, а возникающую вслед за этим гипоксию -- как респираторную.

При погружении всего тела в жидкость и закрытии дыхательных путей этой жидкостью возникает комплекс пато-физиологических явлений. На развитие данного комплекса влияют следующие факторы: температура жидкости, в которую погружается тело (при температуре воды около 0 °С организм обычно не выдерживает более 10 мин, и человек погибает от переохлаждения), гидростатическое давление, психоэмоциональный фактор (страх, испуг). Механизм развития гипоксии при утоплении выглядит следующим образом: вода попадает в дыхательные пути и полностью блокирует поступление воздуха в организм, вызывая респираторную гипоксию.

За счет раздражения дыхательный путей жидкостью вызывается кашлевой рефлекс и выделение большого количества слизи. В результате кашлевых толчков в просвете бронхов, трахее и носоглотке происходит смешивание слизи с водой, что приводит к образованию мелкопузырчатой пены. Обратно поступательное движение жидкости в носоглотке при постоянно меняющемся давлении способствует проникновению воды через верхний и средний носовые ходы в лобную, гайморовы пазухи и пазуху клиновидной кости. В период экспираторной одышки возникают разрывы ме-жальвеолярных перегородок в легких, данные разрывы способствуют проникновению воды и воздуха в сосудистое русло.

Периодом основного поступления жидкости в организм считаются терминальные дыхания, которые сопровождаются позевыванием и актом глотания, при котором заглатывается не только большое количество воды, но и предметы, оказавшиеся в полости рта (водоросли, песок, галька). При наружном исследовании трупа наблюдаются трупные пятна сине-багрово-фиолетового цвета с сероватым оттенком за счет некоторой части гемолизированной крови, стойкая мелко-пузырчатая пена в носовых ходах, полости рта и верхних дыхательных ходах, кожные покровы бледные за счет спазма сосудов, по типу «гусиной кожи».

При внутреннем исследовании отмечается выраженная эмфизема легких. Визуально они полностью наполняют плевральные полости, по наружной поверхности хорошо выражены отпечатки от ребер, под висцеральной плеврой полосчатые с размытыми контурами кровоизлияния (пятна Рассказова-Лукомского). В полостях сердца -- жидкая кровь, причем в левом желудочке -- более темная, в правом желудочке -- более светлая и жидкая за счет гемолиза. В желудке и двенадцатиперстной кишке обнаруживается вода в различном объеме. При экспертизе трупа эксперт должен обязательно исследовать пазухи черепа на предмет обнаружения в них жидкости, так как наличие жидкости подтверждает диагноз -- утопление. Установлено, что посмертно в пазухи жидкость не проникает. Известно, что для каждого водоема характерен определенный тип планктона. В процессе утопления он вместе с водой поступает в дыхательные пути, далее в кровяное русло и разносится во все органы.

При дополнительных лабораторных исследованиях планктон обнаруживается в костном мозге, легких, почках и печени. Изменения трупа в связи с пребыванием в воде. К посмертным изменениям трупа в воде следует отнести мацерацию эпидермиса на ладонных и подошвенных поверхностях конечностей. Эпидермис начинает набухать, сморщиваться уже через 4--6 ч после наступления смерти. К концу первой недели мацерируется по всей поверхности кожи (так называемые «руки прачек») и довольно легко отделяется. Через две-три недели эпидермис начинает самопроизвольно отслаиваться, а через месяц с кистей эпидермис вместе с ногтями «самопроизвольно» отторгается в виде перчатки (так называемые «перчатки смерти»). Также за счет мацерации может происходить посмертное «облысение», то есть волосы теряют связь с мацерированной кожей. Процесс гниения трупа в воде протекает значительно медленнее, чем на воздухе (в процессе разложения участвуют только анаэробы). Тем не менее при гниении объем трупа увеличивается и он всплывает, увлекая за собой прикрепленные тяжести, иногда значительные. К повреждениям, возникшим на теле трупа, следует отнести: повреждения, образовавшиеся при скольжении по неровному дну, при ударе об острые выступающие предметы; повреждения, причиненные при его извлечении из воды (багры, «кошки», якоря) винтами движущихся судов, в том числе и при ударах подводными крыльями. При подозрении на смерть от механической асфиксии следователь на разрешение судебно-медицинского эксперта может поставить следующие вопросы:

1. Наступила ли смерть потерпевшего в результате асфиксии?

2. От какого вида механической асфиксии наступила смерть (от повешения, удавления петлей, удавления руками, закрытия дыхательных путей мягкими предметами, сдавления груди и живота, утопления, закрытия дыхательных путей инородными предметами и т. д.)?

3. Прижизненно или посмертно наложена петля?

4. Если наложение петли было посмертным, что является причиной смерти?

5. Каков характер и расположение на шеи пострадавшего странгуляционной борозды?

6. Сколько времени находился труп в петле?

7. Каков характер материала, из которого была изготовлена петля?

8. Наступила ли смерть от удавления руками или иных внешних воздействий? Если смерть последовала от удавления руками, то какие признаки указывают на это?

9. Совершено ли удавление одной или двуми руками? Если одной, то левой или правой рукой?

10. Было ли сдавление шеи однократным или многократным?

11. Наступила ли смерть в результате сдавления груди и живота?

12. Произошла ли асфиксия в результате закрытия дыхательных путей инородным телом, если да, то каким?

13. Нет ли признаков, указывающих на то, что инородное тело введено в дыхательные пути потерпевшего посторонним лицом?

14. Могло ли беспомощное состояние потерпевшего способствовать попаданию инородного тела в дыхательные пути?

15. Наступила ли смерть от утопления или имела место смерть в воде от каких-либо других причин?

16. Не могли ли какие-либо причины способствовать утоплению (травма, опьянение, заболевание и т. п.)?

17. Не имела ли место травма шейного отдела позвоночного столба, если да, то не произошла ли она при прыжке или падении в воду?

18. Сколько времени труп находился в воде?

19. Каково происхождение наружных повреждений, обнаруженных при исследовании трупа? Произошли ли эти повреждения во время пребывания тела в воде либо от попадания тела в воду, либо после извлечения его из воды?

20. Исходя из обстоятельств дела, нельзя ли считать, что смерть наступила от недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе?

Размещено на Allbest.ru