Правовое регулирование оказания психиатрической помощи в Российской Федерации

По определению Н.С. Малеина, «Моральный вред выражается в нарушении психического благополучия, душевного равновесия личности потерпевшего. В результате совершенного против него правонарушения потерпевший испытывает (претерпевает, переживает) унижение, раздражение, гнев, стыд, отчаяние, физическую боль, ущербность, дискомфортное состояние»Малеин Н. С. О моральном вреде // Государство и право. 1993. №3. С. 33. .

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 разъясняет, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действием (бездействием), посягающим на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) либо нарушающим имущественные права гражданинаПостановление Пленума Верховного Суда РФ «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда» от 20 декабря 1994 г. №10. // Российская газета. 1995. 8 февр..

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением несоответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением его каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Вопросы возмещения морального вреда регулируются ст. 150-152 части ГК РФ. Размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае. Совершенно справедливо было отмечено в постановлении Пленума Верховного Суда РФ «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда», что размер компенсации не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других материальных требований. Степень нравственных и физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевших и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданийПостановление Пленума Верховного Суда РФ «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда» от 20 декабря 1994 г. №10. // Российская газета. 1995. 8 февр..

Следующим объективным условием наступления ответственности медицинских учреждений и их работников является наличие причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом. Необходимость установления причинной связи не вызывает сомнений, т.к. наряду с вредом она включена в число существенных признаков легального определения рассматриваемых обязательств.

М.Н. Малеина утверждает, что причинная связь - категория философская. Однако юридическая наука и практика предъявляют конкретные требования, которые при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного увечьем или смертью, сводятся к двум вопросам:

а)существует ли причинная связь между действием ответчика и повреждением здоровья истца;

б)есть ли причинная связь между повреждением здоровья

и наступившим вредом (утратой трудоспособности или смертью кормильца)Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.139..

Отрицательный ответ на любой из этих вопросов влечет отказ в иске за отсутствием причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом.

Трудности с установлением причинной связи возникают, когда утрата трудоспособности (вред) выявились спустя продолжительное время. Иногда оказывается, что выявившаяся после вредоносного действия утрата трудоспособности обусловлена заболеванием (травмой), возникшим задолго до причинения вреда или после него, но независимо от него. В таком случае требуется заключение специализированной медицинской экспертизы. Виды медицинской экспертизы определены в разделе IX Основ законодательства об охране здоровья граждан.

Противоправное поведение лица, привлеченного к ответственности, может быть признано причиной вреда лишь в тех случаях, когда между этим поведением и вредом имеется внутренняя, существенная связь. Внешняя, несущественная связь, при которой исследуемый факт выступает лишь в качестве повода, не может обосновать возложение на лицо ответственности за вред. Следует различать поведение, повлекшее за собою возникновение вреда, от обстоятельств, послуживших лишь условиями его наступления.

Задача особенно сложна, когда поведение лица, к которому предъявлены исковые требования, было не прямой, а косвенной причиной вреда. В судебной практике косвенная причинная связь признается юридически значимой либо недостаточной для возложения ответственности за вред в зависимости от конкретных обстоятельств дела.

Вина - необходимое условие гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный медицинским учреждением (работником). Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результату, включающее сознательный компонент, т.е. возможность предвидеть причинение вреда своими действиями, и волевой компонент, т.е. желание причинить вред.

Виновные действия могут быть совершены в форме умысла или неосторожности. В этом смысле ответственность медицинского учреждения или его работников следует рассматривать с учетом особенностей, порожденных спецификой гражданско-правового договора на оказание психиатрической помощи. Эта специфика предопределила слияние проблем и требует употребления особой терминологии. Разбирая действия врачей, вызвавших неблагоприятные последствия для больного, их следует подразделить на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления.

Под углом гражданско-правовой ответственности остановимся на врачебных ошибкахАрдашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С.114.. Существует несколько классификаций врачебных ошибок. Более всего подходит для определения степени и причины возникшего вреда классификация, предложенная юристом И. Ф. Крыловым, который предлагает делить все врачебные ошибки на три группы: 1) ошибки диагностические, к которым относятся нераспознавание или ошибочное распознавание болезни; 2) ошибки тактические, к которым причисляются неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и др.; 3) ошибки технические, включающие в себя неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов, диагностических средств и т.д. А.П. Громов предлагает дополнить классификацию, выделив еще и деонтологические ошибкиГромов А. П. Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна // Деонтология в медицине / Под редакцией Петровского Б. В. В 2 т. М., 1988. Т.1. С.86..

Представляется это дополнение вполне обусловленным законодательством. Сюда с полным основанием можно отнести разглашение врачебной тайны.

Причины ошибок в диагнозе и лечении можно подразделить на субъективные и объективные. К субъективным причинам можно отнести низкую квалификацию, поспешность, небрежность, халатность, проявляемые врачом при диагностике и лечении.

Объективные признаки ошибок, по определению Е. И. Чазова, вытекают из следующего: 1) из-за недостаточности сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; 2) поздней госпитализации и тяжести состояния больного; 3) редкости некоторых заболеваний; 4) болезни без выраженной симптоматики; 5) отсутствия возможности проведения специальных исследований; 6) невозможности получения консультации специалистаАрдашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С.115. . События последних лет в этот перечень внесли еще один фактор - нищенское существование некоторых медицинских учреждений, в основном муниципальных; отсутствие элементарных медицинских

средств и препаратов, необходимых для лечения больных.

Законодательством предусмотрена высокая квалификация медицинского работника, и если он таковой не имеет, то ответственность за ошибки, допущенные в лечении больных вследствие недостаточной квалификации, следует отнести на счет самого работника, если для занятия лечебной деятельностью у него были все необходимые документы: диплом, сертификат, лицензия. Если же у работника не было требуемых документов, но администрация медицинского учреждения все же допустила его к работе, ответственность за действия своего работника будет также нести и медицинское учреждение.

Одной из особенных черт договора на оказание психиатрической помощи является то обстоятельство, что при оказании психиатрической помощи как таковой правами преимущественно обладают пациенты, а медицинские учреждения (их работники) несут обязательства. Так, при обращении за психиатрической помощью пациент должен сообщить медицинскому работнику все о своем заболевании для облегчения установления диагноза и проведения лечения. Если он отказывается сообщить необходимые данные, то в некоторых случаях договор на оказание психиатрической помощи может не состояться. Поскольку любое вмешательство в сферу здоровья человека может быть осуществлено только с его свободного и осознанного согласия, никто не может принудить его подвергнуться лечению, если он того не желает, кроме случаев, когда больного направляют на принудительное лечение или состояние больного опасно для жизни и здоровья окружающих.

Отказ гражданина следовать предписаниям и режиму лечения равносилен отзыву данного им согласия на лечение, а по существу - расторжению договора на оказание психиатрической помощи. Со стороны стационарных медицинских учреждений на действия гражданина, нарушающего режим и не выполняющего предписания врача, могут последовать такие меры, как досрочная выписка. В исключительных случаях больной может быть выписан с разрешения главного врача за грубое нарушение правил внутреннего распорядка, если конечно его здоровье не находится в критическом состоянии.

Как следствие несоблюдения режима и грубого нарушения правил внутреннего распорядка больному могут не выплатить пособие по временной нетрудоспособности. Рабочие и служащие, нарушающие режим, установленный для них врачом или не пришедшие без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на освидетельствование во врачебно-трудовую экспертную комиссию, лишаются пособия с того дня, когда было допущено нарушение, на срок, устанавливаемый профсоюзным комитетом предприятия или создаваемый назначающей пособие комиссией по социальному страхованию.

В юридической литературе рассматривался вопрос: может ли лечебное учреждение нести ответственность за вред, причиненный душевнобольным (недееспособным) в то время, когда он не находился под надзором учреждения, а был выписан в состоянии неполного выздоровления. Представляется правильной точка зрения, согласно которой больница не отвечает за вред, причиненный душевнобольными другим лицам, если недееспособные были выписаны в состоянии неполного выздоровления, но не представляли опасности для общества. Но ответственность лечебных учреждений возможна, если медицинский персонал знал, что больной при выписке находится на такой стадии заболевания, когда он опасен для общества, и лица, требующие его выписки, не были об этом предупрежденыМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.115..

Недееспособное лицо, не представляющее опасности для общества, может быть выписано из стационара лечебного учреждения в состоянии неполного выздоровления, если его лечение возможно продолжить в амбулаторных условиях. Если же в период неожиданно резкого обострения (рецидива) больной причинит вред третьим лицам, то ответственность должен нести опекун, осуществляющий за ним надзор, если не докажет, что вред возник не по его вине. Такой вывод подтверждается судебной практикой. Так, О. в связи с психическим заболеванием длительное время находился на излечении в психоневрологической больнице, а затем был выписан с признаками ухудшения состояния здоровья. Спустя некоторое время О. нанес побои Ж., в результате чего пострадавший утратил 90% профессиональной трудоспособности и обратился в суд с иском к опекуну О. и больнице о возмещении вреда, причиненного действиями душевнобольного. Решением народного суда ответственность за вред была возложена на больницу по тем мотивам, что по вине ее работников О. выписали из лечебного учреждения в состоянии неполного выздоровления. Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда своим определением отменила это решение, указав, что за вред, причиненный душевнобольным (недееспособным), отвечает лицо, обязанное нести за ним надзор, и предложила суду проверить, осуществлял ли опекун надлежащий надзорМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.116..

Подводя итог изложенному в данной главе необходимо отметить следующее.

Отношений между гражданином и лечебным учреждением по поводу оказания психиатрической помощи носят правовой характер и регулируются гражданским правом.

Правоотношения, складывающиеся между лечебными учреждениями и гражданами по поводу оказания психиатрической помощи, носят сложный характер, содержание составляют взаимосвязанные между собой субъективные права и обязанности.

Ответственность пациентов, нарушающих условия договора на оказание медицинской помощи, предусмотрена в полном объеме. Защита прав пациентов нуждается в дополнениях, которые необходимо внести в существующие законодательные акты либо принять отдельный нормативный документ, регламентирующий права пациентов.

Заключение

Состояние психического здоровья населения в настоящее время характеризуется крайне отрицательными показателями. Так, по данным Минздрава РФ за последние 10 лет число инвалидов вследствие психических расстройств возросло в Российской Федерации на 30,6 % и достигло 669 тыс. человек. При этом более 80 % составляют инвалиды 1-2 групп. Рост инвалидности во многом обусловлен возникновением серьезных препятствий при трудоустройстве и трудовой реабилитации лиц с психическими расстройствами на обычных предприятиях. Увеличивается число больных, не имеющих средств к существованию, утративших жилье и социальные связиКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.13-14..

В настоящее время можно с уверенностью сказать, что врачебная деятельность по оказанию психиатрической помощи обеспечена соответствующим нормативно-правовым актом - Законом.

В целом есть основания считать, что с принятием Закона положение дел с оказанием психиатрической помощи населению по ряду параметров изменилось в лучшую сторону.

Прежде всего, появилась законодательная база, устанавливающая общий и единый порядок деятельности психиатрических учреждений. Снизилось количество пациентов, которым психиатрическая помощь тех или иных видов оказывается в недобровольном порядке. Недобровольная помощь применяется более обоснованно и дифференцированно. Улучшилась информированность пациентов и их близких о принципах деятельности психиатрической службы, правах и обязанностях ее представителей, льготах, предоставляемых лицам, страдающим психическими расстройствами, возможности наложения на них отдельных ограничений, гарантиях их прав и законных интересов. Сняты какие-либо ограничения, которые раньше автоматически вытекали из факта обращения в психиатрическое учреждение или диагноза психического расстройства. Несколько расширились возможности психиатрических учреждений в оказании пациентам социальной и правовой помощи за счет введения в их штат в соответствии с требованиями Закона юристов и социальных работников. Все это привело к ослаблению напряженности и недоверия со стороны населения к психиатрической службе.

В настоящее время, когда после принятия и введения в действие Закона прошло более десяти лет, появилась возможность в какой-то мере оценить его влияние на проблемы, связанные с оказанием психиатрической помощи населению.

Вместе с улучшениями появились определенные недостатки и трудности, связанные с применением Закона. В частности, имеется в виду несовершенство некоторых формулировок, касающихся, например, требования о письменном согласии на лечение определенным методом; трудностей, связанных с обеспечением участия представителя больного в процедуре судебного рассмотрения вопроса об обоснованности недобровольной госпитализации; непроработанности вопроса оказания психиатрической помощи в местах лишения свободы; невозможности соблюдения некоторых процедурных моментов, связанных с комиссионными решениями, в отдаленных местах, где нет достаточного количества психиатров. Некоторые требования Закона оказались до сих пор не выполненными в связи с организационными трудностями. Например, не удалось создать службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, в результате чего требование Закона об особом внимании к соблюдению прав этих лиц до сих пор полностью не реализовано. Особо следует подчеркнуть, что не выполняется норма об обязательном государственном страховании врачей и другого психиатрического персонала на случай причинения вреда их здоровью при исполнении служебных обязанностей, следствием чего является недостаточная защищенность работников, несущих основную тяжесть оказания психиатрической помощи. Появляются и некоторые негативные тенденции в исполнении Закона, связанные с субъективными факторами, в частности, иногда имеют место попытки избегать должного оформления недобровольной госпитализации путем неполной регистрации таких случаев или даже отказа от оказания помощи таким пациентам.

Дальнейший подъем правового уровня психиатрической помощи может быть достигнут за счет совершенствования практического исполнения соответствующих законов, организационно-методической работы с сотрудниками психиатрических учреждений, а также путем совершенствования самого законодательства.

Представляется, что совершенствование правового регулирования психиатрической помощи должно осуществляться по следующим основным направлениям:

приведение основных положений Закона в соответствие с новыми законодательными актами, принятыми после его введения в действие (Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ и др.);

исключение из Закона некоторых требований, главным образом формального характера, оказавшихся трудно реализуемыми в конкретных условиях различных местностей;

отказ от чрезмерной законодательной регламентации конкретных действий сотрудников психиатрической службы по реализации принципиальных положений Закона;

введение в Закон нормы, гарантирующей функционирование службы защиты прав пациентов в психиатрических стационарах;

усиление положений Закона, направленных на реальное осуществление правовой защиты работников, оказывающих психиатрическую помощь;

внесение поправок и дополнений, распространяющих действие Закона на лиц, страдающих расстройствами наркологического профиля, или, напротив, исключающих этих пациентов их сферы его действия.

Список использованной литературы

1.Нормативные акты:

1.Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. - М., 1995. - 64 с.

2.Гражданский кодекс Российской Федерации, принят Государственной Думой 21 октября 1994 года // Собрание законодательства Российской Федерации. 1994. № 31. Ст. 3302.

3.Декларация прав и свобод человека // Ведомости Верховного Совета СССР. 1991. № 37.

4.Конвенция о правах ребенка // Ведомости Верховного Совета СССР. 1990. №45.

5.Закон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации. 1992. №33. Ст.1913.

6.Закон Российской Федерации «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993г. // Ведомости Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 318.

7.Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда» от 20 декабря 1994г. № 10. // Российская газета. 1995. 8 февр.

8.Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» от 28 апреля 1994г. № 3 // Бюллетень Верховного Суда РФ. 1994. № 7.

9.Определение Судебной Коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 7 апреля 1993 г. «При рассмотрении дела, причиненного повреждением здоровья, суд должен установить, имеется ли причинная связь между травмой и наступлением нетрудоспособности (извлечение) / / Бюллетень Верховного Суда РФ. 1993. № 8.

10.Положение «О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности», утв. приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 19 декабря 1994 г. № 286.

11.Положение «О порядке обеспечения пособиями по государственному социальному страхованию», утв. Президиумом ВЦСПС 12 ноября 1984г. (с последующими изменениями и дополнениями) // СП СССР. №8. Ст. 46.

12.Положение о порядке выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи для государственных, негосударственных психиатрических, психоневрологических учреждений, частнопрактикующих врачей-психиатров // САПП. 1993. №18. Ст.1602.

13.Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. // Ведомости СССР. 1988. №2. Ст.19.

14.Инструкция «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Утв. приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 206 от 19.10.94г. и постановлением Фонда социального страхования РФ № 21 от 19.10.94г., зарегистрирована Министерством юстиции РФ № 713 от 28.10.94г.

2.Специальная литература:

1.Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. - М.: Экспертное бюро-М, 1997. - 256 с.

2.Ардашева Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996 - 144 с.

3.Гладун З.С. Право и медицина // Государство и право. 1994. № 2. С. 47-56.

4.Громов А.П. Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна // Деонтология в медицине / Под редакцией Петровского Б. В. В 2 т. М., 1988. Т.1. 348 с.

5.Донцов С.Е., Глянцев В.В. Возмещение вреда по советскому законодательству. М., 1990. 271 с. 6.Дргонец Я., Холаендер П. Современная медицина и право. М., 1991. 335 с.

7.Комментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. 363 с.

8.Концевич И.А. Долг и ответственность врача. Киев, 1983. 108 с.

9.Лукашева Е.А. Конституция Российской Федерации и совершенствование юридического механизма защиты прав человека: Круглый стол // Государство и право. 1994. № 10.

10.Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. - 272 с.

11.Малеина М.Н. Право индивида на телесную (физическую) неприкосновенность // Государство и право. 1993. № 4.

12.Малеина М.Н. Зашита личных неимущественных прав граждан. М., 1991. 126 с.

13.Малеина М.Н. Правовое обеспечение профилактики в здравоохранении // Советское государство и право. 1987. № 11.

14.Малеина М.Н. Гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи // Правоведение. 1989. № 2.

15.Малеин Н. С., Малеина М. Н. Закон и охрана граждан. М., Знание. 1986. 36 с.

16.Малеина М.Н. Организационно-правовые вопросы перестройки здравоохранения // Советское государство и право. 1989. № 5.

17.Малеин Н.С. О моральном вреде // Государство и право. 1993. №3. С.33.

18.Малеин Н.С. Гражданско-правовое положение личности в СССР. М., 1975. 399 с.

19.Майданник Л.А., Сергеева Н.Ю. Материальная ответственность за повреждение здоровья. М., 1968. 215 с.

20.Медицинская этика и деонтология / Под ред. Г.В. Морозова и Г.И. Царегородцева. М., 1983. 270 с.

21.Медицина и права человека: Нормы, правила международного права, этики и религиозной морали / Под ред. Карпович В.Д. М., 1992. 214 с.

22.Мепарашвили Т.Д. Врачебная тайна и уголовное судопроизводство // Советское государство и право. 1989. № 11.

23.Новоселов В.И. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления. Саратов, 1977. 166 с.

24.Право и психиатрия: Сборник. - М., 1991. С.369-282.

25.Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. 195 с.

26.Сплошные психи // Эхо планеты. 1993. № 42.

27.Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Издательство «Статут», 1998. - 418 с.

28.Ярошенко К.Б. Рецензия на книгу Савицкой А.Н.- «Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием» // Правоведение. 1989. №6.

29.Ярошенко К.Б. Жизнь и здоровье под охраной закона. М., 1990. 174 с.