Правовое регулирование оказания психиатрической помощи в Российской Федерации

Организация охраны здоровья граждан предусматривает наличие государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения. Все предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения должны осуществлять свою деятельность на основании лицензии на избранный вид деятельности. В случае оказания медицинской помощи по нескольким профилям в лицензии указывается отдельно каждый вид деятельности.

При обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение гражданин в большинстве случаев самостоятельно определяет, в какое медицинское учреждение следует обращаться и какой вид помощи ему необходим. Если же он не может определить причину своего недомогания или болезни, то обращается в специальные кабинеты доврачебного приема, где уточняется, ставится диагноз и определяется, к какому специалисту гражданину следует обращаться.

Государство гарантирует оказание в доступном и бесплатном виде для каждого гражданина первичной медико-санитарной помощи.

Первичную медико-санитарную помощь оказывают учреждения здравоохранения, относящиеся к государственной, муниципальной и частной системе. В некоторых случаях состояние граждан требует срочного медицинского вмешательства. Такую помощь обязаны оказывать безотлагательно в лечебно-профилактических учреждениях независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности, а также медицинские работники, где бы они ни находились. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам специальной службой скорой помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно на всей территории Российской ФедерацииЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318..

Не всегда требуемую гражданину медицинскую помощь могут оказать перечисленные лечебные учреждения. При заболеваниях, требующих специальной диагностики, лечения и сложной медицинской технологии, медицинская помощь больным оказывается специализированными клиниками, получившими лицензию на указанный вид деятельности.

Зачастую для оказания медицинской помощи граждане прибегают к услугам частнопрактикующих врачей. Деятельность их регламентирована ст. 56 Основ законодательства об охране здоровьяТам же. . Частной медицинской практикой имеют право заниматься лица, имеющие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности.

В последнее время традиционная медицина несколько утратила свой авторитет у граждан, и все чаще, отчаявшись, они обращаются за медицинской помощью к различным целителям, знахарям, экстрасенсам, а то и просто к шарлатанам. Можно ли считать этих людей ответственными за здоровье и жизнь доверившихся им людей? Основы законодательства об охране здоровья заполнили этот пробел. Правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый Министерством здравоохранения, органами управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев и областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга (ст. 57).

Перечень учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь и право по ее оказанию регламентируются ст. ст. 18, 19 Закона, которые рассмотрены в главе 2 данной работы.

Таким образом, перечень организаций, учреждений, предприятии и лиц, имеющих право и обязанных оказывать психиатрическую помощь гражданам, в Законе представлен в полном объеме.

Содержание правоотношений между лечебным учреждением и гражданином имеет сложную структуру: оно состоит из нескольких групп взаимосвязанных субъективных прав и обязанностей.

К первой группе относятся основные права и обязанности договорного правоотношения, составляющие его существо и основу. Во вторую группу входят права и обязанности, которые закреплены за отдельными категориями граждан либо за лечебными учреждениями при особых обстоятельствах болезни. Третью группу составляют права и обязанности, которые в договоре на оказание медицинской помощи играют вспомогательную роль, то есть дополнительные права и обязанностиМалеина М. Н. Гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи // Правоведение. 1989. №2. С.30; Малеина Н. С., Малеина М. Н. Закон и охрана граждан. М., 1986. С.67..

Проблема прав психически больных в нашей стране остается в центре внимания отечественной и международной общественности. Злоупотребления в этой области раскрыты в годы перестройки и осуждены. Однако говорить о полном благополучии рано.

Рассмотрим сформулированные в законе основные права и обязанности граждан-пациентов и учреждений (врачей), оказывающих им психиатрическую помощь.

Гражданин имеет право на получение информации о своих правах, а также в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

В психиатрическом стационаре администрация и медицинский персонал обязаны также предоставлять пациенту возможность ознакомиться с текстом Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентаМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.110..

Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением установленных в законе случаев.

Лицу, отказывающемуся от лечения, должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

При оказании психиатрической помощи все пациенты имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. Психиатрическая помощь оказывается по возможности по месту жительства в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Пациенты могут отказаться от использования их в качестве объекта учебного процесса, а также от фото-, видео- или киносъемки.

Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц. В докладе делегации США «Оценка последних изменений в советской психиатрии» по результатам визита в СССР в 1989 г. отмечалось назначение обследованным пациентам препарата сульфозина, вызывающего сильную боль, высокую температуру, некроз мускулов, при отсутствии доказательств его лечебных свойств применительно к психическим заболеваниямМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.111.. Очевидно, что не должны использоваться и другие подобные лекарства, имеющие карательное: назначение.

Пациенты могут дать предварительное согласие и отказаться на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований. В. отношении лиц, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, проведение испытаний медицинских средств и методов вообще не допускается.

Неоднократно возникал вопрос о возможности применения к психически больным психохирургии. Обычно под психохирургией понимают избирательное хирургическое удаление или деструкцию иными средствами части мозга, либо хирургическое прерывание проводящих нервных путей между разными участками мозга. Деструкция мозговой ткани может быть осуществлена механическим путем, электродами, инъекциями химических веществ, ультразвуком, методами криотерапии. Эти операции проводятся с целью воздействия на поведение пациента при отсутствии у него явного органического мозгового заболевания.

Защитники психохирургии считают, что в отдельных случаях методами психохирургии можно либо адаптировать к жизни в обществе, либо сделать более управляемыми в специальных заведениях некоторых больных, не поддающихся другим методам лечения. В то же время не скрывается, что гарантировать хорошие результаты такого лечения нельзя и что процент неудач велик.

Противники психохирургии полагают, что манипуляции на мозге при поведенческих аномалиях не Могут считаться приемлемыми: больной неспособен дать осознанное согласие на частичную деструкцию своего мозга с перспективой изменения своей личности; право же семьи дать такое согласие за него вызывает серьезные сомнения.

По действующему законодательству не разрешается применение к лицам, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия. Представляется, что методы психохирургии не должны применяться ни к каким психически больным, поскольку приводят не к восстановлению прежнего физического и психического статуса, а к искусственному изменению человеческой личностиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.112..

По требованию пациента возможно приглашение любого при наличии его согласия специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии.

Гражданин, которому оказывается психиатрическая помощь, вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Представительство несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном порядке недееспособным, осуществляют их родители, усыновители, опекуны, а в случае их отсутствия -т-администрация психиатрического стационара или психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения. Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат.

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, о фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайнойЗакон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны информировать родственников или законных представителей пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях.

При реализации гражданином в обычной жизни других своих прав и свобод требование предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускается лишь в случаях, установленных законами России.

Дополнительно оговариваются особые права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

Содержание в психиатрическом стационаре возможно только в течение срока, необходимого для обследования и лечения. Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.

Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда по мнению врача-психиатра иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него и других. Такие меры осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из стационара и соблюдения их прав; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуры, суда и адвокату; встречаться с адвокатом наедине.

Пациенту разрешено исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь соответствующую атрибутику и литературу, встречаться наедине со священнослужителем. Администрация и медицинский персонал обязаны устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителяСт. 37 Закона РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Пациент имеет право выписывать газеты и журналы, получать образование по программе общеобразовательной или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет.

Если пациент участвует в производительном труде, то вознаграждение за труд он получает наравне с другими гражданами.

Пациенты психиатрического стационара имеют также права, которые, в отличие от перечисленных выше, могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов и других лиц. Это следующие права: вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости; пользоваться собственной одеждой.

Дискриминация лиц, страдающих психическими заболеваниями, в обычной повседневной жизни запрещена. Однако в порядке, вынужденного исключения из этого правила вследствие психического расстройства гражданин может быть временно (на срок не более 5 лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, связанных с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в (соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний.

Общими медицинскими психиатрическими противопоказаниями для указанных в перечне работ и видов профессиональной деятельности являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями. К числу работ, видов профессиональной деятельности и категорий должностей, к которым не допускаются лица по решению врачебной комиссии, относятся: работы верхолазные и связанные с подъемом на высоту; работы по валке, сплаву, первичной обработке леса; работы под землей; работы на токарных, фрезерных и других станках, на штамповочных прессах; водители авто-, мототранспортных средств и городского электротранспорта; работники военизированной охраны и иных ведомств и служб, которым разрешено ношение и применение огнестрельного оружия, и другие.

Государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного стационара либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или в суд.

Общественные объединения врачей-психиатров, иные общественные объединения в соответствии со своими устава ми могут осуществлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи. Представители таких общественных объединений должны подписать обязательство о неразглашении врачебной тайны и исполнять правила, действующие в психиатрическом или психоневрологическом учреждении.

Контроль за деятельностью учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляют органы местного самоуправления. Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется прокуратуройСт.45 Закона РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.

Жалоба может быть подана в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права. Срок, пропущенный по уважительной причине, может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу. Расходы, связанные с рассмотрением жалобы в суде, несет государство.

Таким образом, по договору на оказание психиатрической помощи одна сторона - лечебное учреждение, частнопрактикующий врач или народный целитель - обязана обеспечить пациенту квалифицированную медицинскую помощь, избрав для этого соответствующие методы врачевания, сохраняя врачебную тайну, в установленных случаях с оплатой психиатрических услуг, а другая сторона - гражданин - обязана следовать предписаниям лечебного учреждения, частнопрактикующего врача или народного целителя, имеет право требовать информацию о диагнозе, методах лечения, его возможных последствиях.

Праву лечебного учреждения на определение (выбор) методов лечения корреспондирует обязанность пациента следовать предписаниям медицинского персонала и режиму лечебного учреждения. Невыполнение указаний лечебного учреждения может привести к ошибкам в диагнозе и, соответственно, к удлинению сроков лечения, ухудшению состояния, а иногда и нанести вред здоровью. В некоторых случаях граждане могут отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, если оно уже началось. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия.

Н. Эльштейн замечает, что на медико-правовых проблемах всегда лежит печать времени, что в полной мере можно отнести и к различным аспектам соблюдения медицинской тайны. В связи с тем, что увеличилось число лиц, имеющих доступ к информации о больном - врачи различных специальностей, регистратор, работники многих вспомогательных кабинетов, профсоюзных организаций и др., проблема выходит за рамки только врачебной. С этим замечанием нельзя не согласиться. Однако, следующее высказывание Н. Эльштейна представляется ошибочным, поскольку в нем идет речь не о медицинской тайне, а совершенно о другом праве гражданина, также нашедшем свое место в законодательстве. «Кроме того, возросшая образованность пациентов сопровождается их повышенным интересом к диагнозам, результатам исследований, прогнозу течения болезни. Учитывать необходимо оба эти обстоятельства, ибо, на мой взгляд, медицинская тайна предполагает неразглашение определенных сведений не только окружающим, если соответствующая информация не находится в противоречии с интересами общества, но и самому больному, если это может нанести ему вред». Однако после этого замечания Н. Эльштейн приходит к мысли, что здесь подход к медицинской тайне смыкается с тем, что именуется врачебной правдой, а это понятие имеет уже четко сформулированное определение - право гражданина на информацию о состоянии своего здоровьяЭльштейн Н. Гласность и медицинская тайна // Наука и жизнь. 1992. №2. С.100..

Иначе об этом можно сказать следующим образом: больной имеет право знать все о состоянии своего здоровья - диагнозе, методе лечения, возможных последствиях, прогнозе на будущее и т.д.

Насчет того, сообщать или не сообщать больному все о его заболевании, не существует единой точки зрения среди ученых. По мнению одних, действительного диагноза в критической ситуации, при тяжелых неизлечимых заболеваниях с печальным концом, правды больным никогда сообщать не надо. Другие же в подобной ситуации говорят, что больному обязательно нужно сообщить все. Правильным представляется мнение тех, кто считает, что нужен дифференцированный подход, что к этому вопросу нельзя подходить по шаблону. Критерием выбора врачом какого-то варианта служит опасность ухудшения состояния здоровья, психическое состояние пациента. Поэтому сообщать правду об опасном заболевании с летальным исходом следует не всем больным, а тем, которые сами желают знать об этом, способны трезво оценить свое состояние и с достоинством принять страшное известие.

Разъяснение лечебным учреждением (врачом) диагноза связано с согласием пациента на лечение и хирургическое вмешательство. Ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья устанавливает, что необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законодательством порядке недееспособными, дают их законные представители, которые также должны знать истинное заболевание.

Таким образом, если медицинское учреждение (врач) скроют действительное заболевание, заботясь о психическом состоянии больного и других обстоятельствах, а больной даст согласие (или откажется) на медицинское вмешательство (операцию, сложный метод лечения), то происходит несоответствие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается законное право гражданина.

Что же касается вопроса о юридической ценности медицинского заключения в истории болезни, то она несомненна. Известно: многие конфликты по поводу действительных или допущенных хирургом ошибок и правонарушений возникают потому, что до операции в некоторых историях болезни не были сделаны необходимые записи. В этом смысле историю болезни можно считать в какой-то мере юридическим документом.

В Основах законодательства об охране здоровья сформулировано следующим образом. Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его лечении и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведения леченияЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318..

Однако информация о состоянии здоровья не может быть передана гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме больному или его родственникам, если гражданин не запретил сообщать им об этом. Подводя итог сказанному, следует признать, что указанная норма в законодательстве сформулирована достаточно четко. Право граждан на достоверную информацию о состоянии своего здоровья полностью отражено в законе. Для медицинских работников жизнь преподносит нестандартные ситуации, которые создают перед ними проблемы психологического, нравственного и этического характера. Поэтому, решая вопрос, сообщать ли больному все о его заболевании или скрыть правду, врач должен руководствоваться действующим законодательством. Требование закона в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания о сообщении информации в деликатной форме означает, что врач должен помимо закона руководствоваться своими наблюдениями о психическом состоянии больного, его взаимоотношениях с родственниками и близкими, а также моральными и нравственными нормами.

Праву гражданина требовать сохранения врачебной тайны корреспондирует обязанность лечебного учреждения и лиц, предоставляющих медицинские услуги, соблюдать врачебную тайнуМалеина М. Н. Защита личных неимущественных прав граждан. М., 1991. С.80..

По роду своей профессии врач часто бывает информирован об интимной и семейной жизни больного, что ему необходимо для точного установления диагноза и правильного лечения. Разглашение таких сведений может повлиять на положение человека в обществе, затронуть его честь и достоинство, поэтому пациент должен быть твердо убежден, что сведения, сообщенные им, останутся в строгой тайне.

«Разглашение такой тайны, ввиду условий общежития, общественной нравственности, господствующих предрассудков и т.п., может сопровождаться самыми тяжелыми последствиями для тех, кто считает необходимым условием своего спокойствия ее соблюдение»Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С.24..

Врачебная тайна входит в содержание понятия тайны личной жизни граждан, охрана которой гарантирована Конституцией Российской ФедерацииКонституция РФ. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. - М., 1995. С. 4. . Статья 61 Основ законодательства об охране здоровья устанавливает, что информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Обязанность хранить врачебную тайну включена в текст клятвы врача, которую дают лица, окончившие высшие медицинские учебные заведенияЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318..

Из приведенного выше может сложиться мнение, что обязанность соблюдать врачебную тайну лежит на врачах, непосредственно контактирующих с пациентами. Кого все же следует считать субъектом сохранения врачебной тайны, на ком лежит эта обязанность?

Субъект врачебной тайны - все медицинские и фармацевтические работники, имеющие контакты с больными, ведущие прием, обследование, проводящие анализы и др. процедуры. Требование соблюдать медицинскую тайну распространяется также и на лиц, которым сведения, составляющие предмет врачебной тайны, стали известны в силу исполнения профессиональных, служебных и иных обязанностей (например, статистам при составлении отчетов), лицам, которым они стали известны в процессе обучения (студентам, ординаторам). Субъектами врачебной тайны являются врачи всех профилей, средний и младший медицинский персонал (медсестры, фельдшеры, лаборанты, санитары и т.д.), фармацевтические работникиГромов А. П. Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна // Деонтология в медицине / Под редакцией Петровского Б. В. В 2 т. М., 1988. Т.1. С.115-116..

Обязанность ее неразглашения должна возлагаться на представителей экономических, финансовых, статистических и технических служб органов здравоохранения, прямо или косвенно принимающих участие в лечебном процессе (ученых, психологов, инженеров и техников, занятых разработкой и обслуживанием медицинской аппаратуры и др.).

Соблюдение врачебной тайны предусмотрено для того, чтобы пациент, рассчитывая на неразглашение врачом сообщаемых ему сведений, давал эти сведения в полном объеме. Это помогает врачу в установлении правильного диагноза, что в свою очередь способствует не только более успешному лечению больного, но и решению задач, стоящих перед здравоохранением в целом.

Объект врачебной тайны составляют сведения о болезни, интимной и семейной жизни пациента. Эти сведения медицинские работники могут получить со слов пациента, в результате обследования, наблюдения, из истории болезни, из результатов анализов и другой документации и источников, от других медицинских работников, например, в результате консультации.

Поскольку невозможно нормативно предусмотреть всю информацию, которая не подлежит разглашению, то, решая вопрос в каждом случае, следует прежде всего истолковать такие понятия, как сведения о болезни, интимной и семейной жизни. Болезнь в медицинском смысле есть нарушение «жизнедеятельности организма, взаимосвязи с окружающей средой». Она обычно приводит к временному или постоянному снижению или утрате трудоспособности. Интимный - это глубоко личный, сокровенный, задушевный, а семейный - это связанный с семьей, жизнью семьиГромов А. П. Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна // Деонтология в медицине / Под редакцией Петровского Б. В. В 2 т. М., 1988. Т.1. С.116..

Закон не касается способа получения сведений, составляющих врачебную тайну. Эти сведения могут быть получены при беседах с больными или его родственниками, при посещении больного на дому, из произнесенного им в бессознательном состоянии и т.д. Медицинские работники не вправе разглашать сообщенные им сведения не только посторонним лицам, но и знакомым, родным и близким больного. При этом разглашением врачебной тайны по закону считаются и те случаи, когда составляющие ее сведения стали известны хотя бы одному человеку. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может произойти умышленно или по неосторожности. Рассказ врача своему приятелю об интимной жизни общей знакомой может служить примером прямого умысла.

Врач должен принимать меры к соблюдению тайны больного при публикации научных материалов, выступлениях с докладами и демонстрациями. В таких случаях следует избегать упоминания фамилии больного, а при опубликовании снимков должны быть приняты меры к тому, чтобы лицо было неузнаваемо, для демонстрации больного студентам, коллегам необходимо получить его согласие.

Огласке не подлежат диагноз, обстоятельства заболевания, виды хирургического вмешательства. То же безусловно относится к сведениям о психическом состоянии человека, о заболевании мочеполовых органов и т.д. Сохранение такой информации в тайне имеет единственную цель - щадить психику больного, не дать возможности кому бы то ни было использовать сведения подобного рода во вред больному, нанести ему моральную травму.

Серьезной и новой проблемой стало отношение к медицинской тайне в ее взаимосвязи с гласностью. В каждой стране, очевидно, свои специфические особенности подхода к этим вопросам. Так, на Западе пресса приводит точные цифры: кто из кинозвезд и сколько раз лечился от алкоголизма или наркомании.

Сохранение медицинской тайны является субъективной обязанностью медицинских работников, которой противостоит субъективное право гражданина требовать от них соблюдения врачебной тайны в соответствии с законом, и он вправе раскрыть эту тайну одному или многим лицамМепарашвили Г. Д. Врачебная тайна и уголовное судопроизводство // Советское государство и право. 1989. №11. С.75..

Очевидно, что когда речь идет об охране здоровья населения, о проблемах здравоохранения и медицины в целом, следует признать возможным и нужным информировать граждан. Но в тех случаях, когда речь идет о конкретном человеке, гласность не только исключает, но и подразумевает государственную гарантию соблюдения прав, обеспечивающих автономию личности в обществе, куда и включается врачебная тайна.

Еще один аспект этой проблемы. В некоторых случаях при поступлении на работу по той или иной специальности от гражданина требуют медицинскую справку о состоянии здоровья и отсутствии определенных видов заболеваний. Особенно это относится к тем профессиям, где человек несет ответственность за других: транспорт, авиация, военная техника, взрывные работы и т.п. Следует признать, что в данном случае требование об абсолютной вменяемости человека и способности контролировать свои действия совершенно необходимо. В то же время отказывать в приеме на работу, например, учителю на том основании, что он не представил справку из наркологического диспансера, будет прямым нарушением прав человека.

Следующий аспект, который касается права граждан на врачебную тайну, обязательное предоставление больничного листа по месту работы. Как уже выяснили, обязанность сохранять врачебную тайну лежит на медицинских и фармацевтических работниках в то время как «хождение» больничного листа по широкому кругу лиц (контролеры, табельщики, кадровые, профсоюзные работники и т.д.), уже не относящихся к медицинским работникам, делает совершенно невыполнимой задачу сохранения врачебной тайны и возложения ответственности на лиц, не являющихся ее субъектамиАрдашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С.29..

В свое время была предложена форма больничных листов, где все сведения, касающиеся заболевания гражданина, были закодированы цифрами, но на практике врачи все еще пользуются бланками больничных листов старого образца. По просьбе больного в исключительных случаях врач может написать другой диагноз вместо действительного, но права требовать подобного у больного нет.

Основами законодательства об охране здоровья предусмотрены пределы врачебной тайны, когда сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим лицам без согласия гражданина или его законных представителей. Таких случаев в законе предусмотрено пять, иных исключений не допускается.

Первый случай, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя, имеет место в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю. Анализируя данную норму, следует признать неясность ее формулировки: не оговорены случаи, когда и кому возможно предоставлять такие сведения. Если речь идет о запросе следственных или судебных органов, в производстве которых имеется дело, в интересах следствия и судопроизводства необходимы сведения о состоянии психического здоровья этого гражданина. Если же речь идет о запросе любого учреждения или предприятия, где трудится или куда собирается поступить на работу гражданин, то такое толкование закона следует считать недопустимым. В интересах гарантированных прав граждан следовало бы конкретизировать и уточнить данную нормуЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318..

Следующий случай имеет место, когда интересы охраны здоровья населения требуют от руководителей медицинских учреждений сообщать органам здравоохранения об угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и пораженийТам же.. Эта норма имеет своей целью выявление и предупреждение распространения заболеваний среди населения. Например, в случае заболевания венерической болезнью врач должен выявить все контакты больного с целью предупредить распространение этого заболевания среди других лиц. То же самое предстоит сделать и в случаях заражения вирусом СПИДа. При необходимости розыска лиц, с которыми вступал в контакт больной, врачи могут прибегать к помощи органов милиции.

В этой связи следует сказать, что соблюдение врачебной тайны становится просто невозможным, поскольку в розыске участвует очень большое количество лиц. И пусть даже Основы законодательства об охране здоровья пополнились предписанием сохранять врачебную тайну наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками всем лицам, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, тайна перестает существовать, поскольку ею владеют участвующие в установлении и розыске контактов несколько десятков человек.

Третий случай. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством руководителям медицинских учреждений надлежит также раскрывать медицинскую тайнуЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318..

При поступлении в стационарное лечебное учреждение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет без сопровождения взрослого медицинским работникам надлежит информировать его родственников. Следует заметить, что совершенно необоснованно занижен возраст несовершеннолетних по сравнению с существовавшим ранее - до 16 лет. Подавляющее большинство несовершеннолетних в возрасте до 17 лет учатся в общеобразовательной школе и, как правило, не имеют при себе ни паспорта, ни другого документа. Присутствие данного положения в статье 61 Основ законодательства об охране здоровья в качестве исключения из правила о сохранении врачебной тайны необоснованно, поскольку наука гражданского права относит несовершеннолетних в возрасте от 15 до 18 лет к частично дееспособным гражданам, которые совершают сделки с согласия родителей, усыновителей или попечителей.

Несовершеннолетние в возрасте от 15 до 16 лет по нормам гражданского права не могут самостоятельно вступать в договорные отношения, в том числе и по поводу оказания медицинской помощи, а медицинские учреждения необоснованно исключают участие родителей и законных представителей на стадии обследования и лечения. Однако в случае причинения вреда несовершеннолетнему либо в результате незаконного вмешательства в сферу его здоровья несовершеннолетний не обладает в полном объеме дееспособностью, то есть не способен себя защитить. Следовательно, в Законе произошло смещение прав и обязанностей. Для устранения подобного необходимо часть 4 ст. 61 Основ законодательства об охране здоровья перенести в статью 31 о праве граждан на информацию о состоянии здоровьяЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318..

И последний случай. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действийТам же., - руководители лечебных учреждений должны сообщить об этом следственным и судебным органам. Подобное необходимо для расследования преступлений и выявления виновных лиц, укрепления законности и правопорядка, что в конечном итоге обеспечивает право гражданина на жизнь и здоровье.

Основы законодательства об охране здоровья предусмотрели дисциплинарную, административную и уголовную ответственности за разглашение врачебной тайны.

В целях обеспечения надежной защиты гарантированного права на сохранение в тайне сведений о болезни, интимной и семейной жизни гражданина, учитывая также справедливость замечания М. Н. Малеиной о неполном субъектном составе существующей врачебной тайны, необходимо принятие отдельного закона о медицинской тайне. В законе необходимо предусмотреть следующие основные положения. Субъектами сохранения медицинской тайны надлежит считать лиц, которым в силу их служебного положения, профессиональной принадлежности или участия в медицинских процедурах стали известны о человеке сведения, относящиеся к его заболеванию, семейной и интимной сторонах жизни как самого человека, так и его близких. Они не должны разглашать эти сведения никому, за исключением случаев, прямо предусмотренных в законе. Сведения о больных в медицинских учреждениях должны храниться таким образом, чтобы к ним не имели доступа посторонние лица. Сведения о больных по возможности должны быть зашифрованы. Необходимо пересмотреть форму больничного листа, заменив его повсеместно новым, в котором будет отсутствовать диагноз в общедоступном виде, а представлен в виде шифраАрдашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С.32-33..

Предусмотреть возложение ответственности за надлежащее хранение медицинских сведений на конкретное лицо - руководителя соответствующего медицинского учреждения или организации, связанной с обслуживанием медицинского учреждения. Этим руководителем должен быть определен порядок хранения сведений, составляющих медицинскую тайну, и круг лиц, которым разрешен доступ к ним.

Следует ограничить круг исключений, когда допускается оглашение сведений, составляющих медицинскую тайну, только тремя случаями: а) сообщение врача в компетентные органы о наличии у человека инфекционного заболевания; б) сообщение врача в компетентные органы о факте насильственной смерти; в) выступление врача в качестве свидетеля в суде или дача показаний следственным органам.

3.3 Основания и особенности гражданско-правовой ответственности по договору на оказание психиатрической помощи

Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью граждан, имеют ряд особенностей, требующих особого правового регулирования, а современная медицина выдвинула множество проблем, которые требуют пересмотра учения о юридической ответственности. В частности, в настоящее время правом не охватываются такие вопросы, как отношение субъективной и объективной ответственности в области медицины, проблемы причинной связи, новых форм причинения ущерба, новых критериев противоправности медицинских действий, использование и причинение вреда новыми источниками повышенной опасности - сложной медицинской аппаратурой и т.д.

Вред личности и связанный с этим материальный ущерб может быть причинен только гражданам. Если вред причинен здоровью гражданина - материальный ущерб возмещается самому пострадавшему; в случае его гибели - его нетрудоспособным иждивенцам, а в некоторых случаях - нетрудоспособным лицам, не состоявшим на его иждивении. Эти лица являются субъектами права требованияАрдашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С.106..

Субъектный состав на обязанной стороне более широкий.

Обязанными лицами помимо граждан часто оказываются учреждения (в нашем случае учреждения здравоохранения). Для возложения ответственности за причиненный ущерб недостаточно наличия только общих условий, согласно которым вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, если это лицо (учреждение) не докажет, что вред возник не по его вине. Учреждение обязано возместить вред, причиненный по вине его работника при исполнении им своих трудовых (служебных) обязанностей. Это правовое положение означает, что по нормам гражданского права работники медицинских учреждений не привлекаются к ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Такую ответственность за них несет организация, в которой трудится работник, а он в свою очередь несет ответственность уже перед организацией в порядке трудовых отношений, т.е. в порядке регресса по трудовому законодательству.

Ответчиком в суде по делам данной категории могут быть лечебные учреждения, обладающие правами юридического лица. В соответствии со ст. 48 ГК РФ юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в судеГражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой РФ 21 октября 1994 года // СЗ РФ. 1994. №31. Ст.3302..

По сложившемуся общему мнению, принцип ответственности организации, а не конкретного медицинского работника за вред, причиненный здоровью или жизни пациента, усиливает позицию потерпевшего и повышает надежность его правовых гарантий. Сторонники такого мнения аргументируют свою позицию тем обстоятельством, что при ином подходе отдельный индивид (медицинский работник) может и не располагать средствами, необходимыми для возмещения вреда. Безоговорочно с такой концепцией согласиться нельзя по той причине, что в практической деятельности принцип регресса малоэффективен и можно вести речь скорей не об ответственности, а безответственности медицинских работников в рассматриваемых случаях.

Врачебной ответственности противостоит врачебный долг медицинского работника, который в идеализированном варианте предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым врачом своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности. Все несоответствие такого противостояния заключается в том, что правовое регулирование медицинской деятельности обеспечено в большей степени ведомственными нормативными актами, содержащими более медицинский, чем юридический аспект. Чисто юридический аспект ответственности медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья содержится в разделе XII Основ законодательства об охране здоровья граждан, но статьи этого раздела имеют отсылочный характер к установленному законодательством порядку.

В установленном законодательством порядке гражданско-правовая ответственность наступает при наличии следующих условий: противоправность действия (бездействия) медицинского учреждения (его работников); причинение пациенту вреда; причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом; вина медицинского учреждения.

Первое условие - противоправность, которая означает нарушение правовой нормы, охраняющей субъективное право или благо потерпевшего. Противоправное деяние может быть выражено в форме действия или бездействия. Действия носят противоправный характер в том случае, когда при их исполнении не руководствуются предписанными нормами и соглашениями или отступают от них. При противоправном бездействии медицинские работники не совершают действий, которые должны были совершить в силу профессионального или служебного долга. «Противоправным может быть невыполнение лицом возложенной на него обязанности по устранению уже возникшей (хотя и не по его вине) опасности для жизни или здоровья другого лица или принятию мер к уменьшению (ликвидации) уже наступивших вредных для здоровья другого лица последствий»Майданник Л. А., Сергеева Н. Ю. Материальная ответственность за повреждение здоровья. М., 1968. С.17.. Иначе говоря, противоправные действия медицинского работника можно обосновать лишь тем, что он не действовал по правилам и не использовал свои профессиональные знания и мастерство.

В практической деятельности медицинского работника бывают нередко случаи, когда он не только должен применить все свои профессиональные знания и навыки, но и пойти на определенный риск. Риск всегда субъективен, поскольку он связан с психологической оценкой его субъектом (в данном случае врачом) способа достижения стоящей цели (спасение жизни больного), принятия всевозможных мер для предотвращения вреда.

Рисковая деятельностьДонцов С. Е, Глянцев В. В. Возмещение вреда по советском законодательству. М., 1990. С.254. создает ряд неудобств для рискующего субъекта. Ведь рискующий врач знает или сознательно допускает (либо он должен допускать), что его поведение расходится с общими правилами или принципами.

Врач должен выполнять лечебные мероприятия на уровне современных научно-технических знаний и опыта, понимая, что в некоторых случаях это наиболее эффективный и щадящий, а иногда единственный способ лечения или спасения жизни больного. Здесь возникает важная проблема обеспечения высокого уровня профессионализма врачей и других медицинских работников. Иногда отсутствие должных профессиональных знаний инкриминируется как субъективное условие должностного преступленияМалеина М. Н. Организационно-правовые вопросы перестройки здравоохранения // Советское государство и право. 1989. №5. С.32.. В такой ситуации перед врачами встает вопрос: а не проще ли уклониться от рисковых действий?

Медицинская практика очень часто связана с экстремальными ситуациями, когда требуется быстрое, нередко неординарное вмешательство, чтобы спасти жизнь человека. Основы законодательства об охране здоровья граждан конкретно не ставят вопроса о поведении врача в рисковой ситуации, однако многие нормы предписывают врачу поступать «на свой страх и риск». Например, лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение больного (ст. 58); гражданин должен дать согласие на медицинское вмешательство, но если его состояние не позволяет ему выразить это согласие, лечащий (дежурный) врач обязан провести медицинское вмешательство (ст. 32). Невыполнение этой обязанности может повлечь административную, гражданско-правовую или уголовную ответственность. Таким образом, можно сделать вывод, что риск для врача является обязанностью, а не правом.

На этом основании для врачей должны быть сформулированы иные условия, регулирующие правомерное поведение и, в частности, причинение вреда в состоянии профессионального риска, т.е. условия, при которых причинение вреда является правомерным актом без признаков правонарушения.

Вред является другим условием, при котором наступает юридическая ответственность. В широком смысле под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу, по своей сущности вред может быть имущественным и неимущественным. По гражданско-правовому договору на оказание медицинской помощи характер вреда бывает различным. Неимущественный вред, причиненный гражданину ненадлежащим врачеванием или при других обстоятельствах медицинским работником, выражается в повреждении здоровья, вызвавшем утрату трудоспособности - временную или стойкую, полную или частичную.

Имущественный вред выражается в соответствующей потере гражданином заработка, который подлежит возмещению. Согласно гражданского законодательства вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме, то есть потерпевшего в экономическом смысле необходимо поставить в такое материальное положение, в каком он находился до повреждения здоровья. Потерпевший в этом смысле может требовать с причинителя вреда возмещения всех недополученных или потраченных сумм. Суммы возмещения вреда подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни.

В некоторых случаях вред, причиненный гражданину не надлежащим врачеванием, не имеет имущественного характера. Разглашение врачебной тайны, причинение боли, причиняет гражданину психические и нравственные страдания, которые являются моральным вредом. Некоторые авторы (Л.А. Майданник, Н.Ю. Сергеева) причинение морального вреда считают составной частью повреждения здоровья.