2

КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. Т. ШЕВЧЕНКА

РЕФЕРАТ

З СУДОВОЇ МЕДИЦИНИ

ТЕМА: СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА АЛКОГОЛЬНОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ

Виконала:

Студентка 4-го курсу,8 групи

Юридичного факультету

Луцька Ірина Олександрівна

Київ 2009



План

Вступ

1. Загальні відомості про етиловий алкоголь та про діагностику отруєння етиловим алкоголем

2. Вплив алкоголю на організм людини

3. Розчеплення та виділення алкоголю з організму

4. Розрахунки вмісту алкоголю в крові

5. Експертиза алкогольної інтоксикації трупа

6. Експертиза алкогольної інтоксикації у водіїв

7. Визначення ступеню вираженості алкогольної інтоксикації

8. Судово-медична діагностика смерті від алкогольної інтоксикації

Висновок

Перелік використаної літератури



Вступ

Питаннями експертизи алкогольної інтоксикації присвячені праці багатьох вітчизняних та зарубіжних дослідників (І.В Скопін, 1959; В.І. Прозоровський 1961; В.А.Балякин,1962 та ін.).

Як і будь-яка інша експертиза, експертиза алкогольного сп'яніння складається з двох основних етапів: виявлення об'єктивних експертних даних, ретельна наукова обґрунтована їх оцінка.

Найбільш об'єктивним критерієм в експертизі алкогольної інтоксикації є встановлення кількісного складу алкоголю в організмі (зазвичай у крові). Проте, відомо, що кількість алкоголю в крові не завжди точно відповідають функціональним проявам, точніше, ступінь сп'яніння не завжди співпадає кількості вжитого алкоголю (В.І Прозоровський, Н.Н Ачеркан, Б.Д. Левченков, 1961). Тому науково-обґрунтоване заключення про ступінь алкогольної інтоксикації може бути дано лише на підґрунті комплексного всебічного обстеження з використанням біохімічних та клінічних методів.

Окрім звичайних клінічних проб, що застосовуються при неврологічному обстеженні розроблені також спеціальні проби для експертизи алкогольної інтоксикації. Дані проби пов'язані з порушенням почерку,мови, слуху, кольоросприйняття і т.п. Таке визначення концентрації алкоголю в крові через досить зрозумілі причини не може вважатися об'єктивним, а запропоновані проби ні в якому разі не виключають паралельного проведення звичайних неврологічних і тим паче біохімічних дослідів. Відмова від об'єктивного визначення наявності алкоголю в організмі може призвести до грубих та серйозних за своїми наслідками медичних помилок. До уваги лікаря може не попасти тяжка черепно-мозкова травма, інсульт, уремія, кома тощо.



1. Загальні відомості про етиловий алкоголь та про діагностику отруєння етиловим алкоголем

Гострі отруєння етиловим алкоголем займають перше місце (60%) серед смертельних отруєнь, які досліджуються в судово-медичному порядку. Відзначається тенденція до збільшення їх кількості, що, мабуть, слід пояснити, з одного боку, більш інтенсивним проявом реакції організму на етиловий алкоголь, а з іншого - частковою гіпердіагностикою отруєнь.

Основна трудність діагностики отруєння етиловим алкоголем на трупі зводиться до того, що, як правило, доводиться диференціювати між собою два положення:

1) алкоголь як отруйна речовина може викликати гостре смертельне отруєння;

2) алкоголь як один із найістотніших факторів ризику нерідко сприяє раптовій смерті від різних захворювань, перш за все від серцево-судинної патології.

І в першому і в другому випадках у трупі виявляють етиловий алкоголь, причому в самій різній кількості і не виключено, що при смерті від гострого отруєння концентрація його в крові буде незначною, а при смерті від захворювання дуже високою, яка відповідає визначенню "смертельної". Таким чином, концентрація етилового алкоголю в крові сама по собі, без урахування інших даних, які свідчать про отруєння, не має визначального діагностичного значення.

Для експертної оцінки гострого смертельного отруєння етиловим алкоголем (аналізу морфологічних даних і результатів судово-медичного дослідження) необхідно мати відомості про фармакокінематику алкоголю в організмі і його дію на центральну нервову систему, органи і тканини організму.

Етиловий спирт (етанол, винний спирт, етиловий алкоголь) - безколірна летка рідина з характерним запахом і пекучим смаком. Змішується у всіх відношеннях з водою. Етиловий спирт широко застосовується в промисловості, лабораторіях, медичній практиці і в побуті, входить до складу різноманітних спиртних напоїв. Токсичність спиртних напоїв в основному залежить від кількості алкоголю. Сивушні масла при вмісті понад визначені межі можуть підсилювати токсичність напоїв. Алкогольні напої промислового виготовлення містять мінімальну кількість сивушних масел. У напоях, виготовлених кустарним способом, міститься багато шкідливих домішок (близько 1,57%).

2. Вплив алкоголю на організм людини

В організм людини алкоголь може потрапляти різними шляхами: при прийомі всередину, підшкірно, внутрішньовенно, при ректальному введенні, при вдиханні його пари. Практичне значення має найпоширеніший шлях надходження алкоголю - через шлунково-кишковий тракт. Етиловий спирт діє переважно на ЦНС. Він викликає характерне алкогольне збудження. У першу чергу під дією алкоголю порушується діяльність кори великих півкуль головного мозку, а при підвищенні його концентрації в крові уражаються клітини спинного і продовгуватого мозку. Спинномозкові рефлекси страждають тільки при глибокому сп'янінні. Під впливом алкоголю понижується реактивність і працездатність кіркових клітин, що призводить до порушення складних умовних зв'язків. Характерне для алкогольного сп'яніння збудження жодною мірою не вказує на істинну збуджуючу дію алкоголю. Він викликає пригнічення гальмівних процесів кори великих півкуль головного мозку, що призводить до звільнення підкіркових центрів, і зумовлює картину алкогольного збудження. У великих дозах алкоголь також пригнічує підкіркові центри, що може призвести до коматозного стану. Під впливом алкоголю порушується координація м'язів-антагоністів, що спричиняє неточність рухів: хода стає хиткою, невпевненою. Алкоголь здатний проникати всередину клітин, що залежить від різниці його концентрації поза і всередині клітин.

Алкоголь - один із сильних збуджувачів секреції шлункових залоз. Він діє в основному через ЦНС. Але шлунковий сік, який при цьому виділяється, бідний ферментами, його травна здатність знижена. Місцева дія алкоголю на шлунково-кишковий тракт також дуже велика. Викликана ним тривала гіперемія і застій в кровоносних судинах призводять до дистрофічних змін слизової оболонки, яка стає гладенькою і ерозованою.

Алкоголь досить швидко уражає судиноруховий центр продовгуватого мозку (відділів, які відають поверхневими судинами шкіри). Розширення судин шкіри і приплив крові до неї суб'єктивно відчувається як тепло, і з цієї причини говорять про "зігріваючу" дію алкоголю. Прийом великих доз алкоголю призводить до паралічу теплорегулюючих центрів, невеликі дози підвищують теплоутворення.

Тепловіддача після прийому алкоголю збільшується, що зумовлює зниження температури тіла. При високих концентраціях алкоголю в крові цей температурний дефіцит, чи від'ємний температурний баланс, прогресивно зростає. Температура тіла починає знижуватися залежно від кількості і міцності спиртного напою. Зниження температури відбувається паралельно сп'янінню. Під впливом холоду алкоголь посилено згорає.

Алкоголь посилює моторну функцію шлунка, у зв'язку з чим евакуація його вмісту прискорюється. При прийомі всередину основна кількість алкоголю всмоктується через слизову оболонку шлунка, дванадцятипалої кишки і верхньої половини тонкого кишечника. Алкоголь дифундує в стінку шлунка і тонкої кишки, велика його кількість доходить у незмінному стані безпосередньо в русло крові. Інша частина алкоголю проникає через стінку шлунка і тонкої кишки й потрапляє в черевну порожнину, звідки всмоктується великою поверхнею брюшини і уже потім надходить у русло крові.

У звичайних умовах близько 20% вжитого алкоголю всмоктується у шлунку, решта 80% - у тонкому кишечнику. Інтенсивність цього процесу визначається багатьма факторами: площею контакту алкоголю зі стінкою шлунково-кишкового тракту і її васкуляризацією, швидкістю евакуації вмісту із шлунку в кишечник з великою поверхнею всмоктування. Від цих та інших моментів (однократність чи інтервал між прийомами напою, його міцність та ін.) залежить повнота всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а також строк всмоктування (резорбції), який може коливатися від 45 хв. до 3 год.

Про інтенсивність всмоктування можна судити за часом досягнення максимальної концентрації алкоголю в крові. Чим більший час повного всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, тим нижчий пік його концентрації в крові. Максимум концентрації алкоголю в крові наступає через 45-90 хв., у більшості людей приблизно через одну годину після вживання напою. При прийомі алкоголю натщесерце максимальна концентрація в крові може встановитися через 40-80 хв., у ряді випадків - через 30 хв., дуже рідко - через 15 хв. Якщо шлунок перед вживанням алкоголю наповнений їжею, то концентрація в крові стане максимальною через 90-180 хв., рідше - менше ніж через 90 хв., що в основному залежить від наповнення шлунку, особливостей їжі і звички до алкоголю.

При повторних, багаторазових прийомах алкоголю час його всмоктування відраховують від прийому останньої порції. Для досягнення максимальної концентрації в крові в таких випадках необхідно від 20 до 114 хв. Велике значення має тривалість прийому спиртних напоїв, а також та обставина, чи була основна кількість алкоголю випита зразу, чи він вживався рівномірно малими дозами. При повторних вживаннях алкоголю всмоктування його прискорюється (час досягнення дифузної рівноваги в середньому дорівнює 45 хв.).

Якість і кількість їжі також впливають на темп всмоктування алкоголю. Всмоктуванню алкоголю із шлунка найбільше перешкоджає картопля, м'ясо, і, нарешті, жир. У осіб із гастритом і виразковою хворобою шлунку швидкість резорбції алкоголю значно вища, ніж у здорових людей, відповідно дуже різко підвищується концентрація алкоголю в крові.

Звичка до алкоголю також відбивається на швидкості його всмоктування. У мало звичних і незвичних до алкоголю людей резорбція протікає повільніше, ніж у осіб, які зловживають спиртними напоями. Толерантність властива особам молодого і середнього віку, інтолерантність - дуже молодим і людям похилого віку. При прийомі алкоголю у чоловіка, який не вживає його, може розвиватись параліч перистальтики шлунку, внаслідок чого всмоктування проходить тільки в шлунку і стає уповільненим. У звичних до алкоголю людей відзначається інша картина: парезу шлунку немає, евакуація відбувається швидко і, таким чином, за короткий строк різко збільшується площа всмоктування алкоголю. Час резорбції у цих людей скорочується.

У випадку прийому помірної чи значної кількості їжі до вживання спиртних напоїв чи одночасно з ними спостерігається так званий дефіцит алкоголю, який досягає інколи 33-39%. Вважають, що частина алкоголю абсорбується їжею, а пізніше резорбується ("тимчасовий дефіцит алкоголю"), а інша частина зв'язується з білками та продуктами їх розпаду і не поступає в русло крові ("безповоротний дефіцит алкоголю"). Тимчасовий і безповоротний дефіцит алкоголю залежить перш за все від кількості спожитої їжі.

Про вплив міцності алкогольних напоїв на швидкість їх всмоктування в науковій літературі є суперечливі дані: за даними одних авторів, швидше всмоктуються напої міцністю від 10 до 20%, на думку інших - більш міцні напої. Потрібно мати на увазі концентрацію алкоголю, яка створилась у шлунку, оскільки вона може зменшуватися через попередній чи одночасний прийом рідкої їжі. Природні і штучні домішки до напоїв також суттєво впливають на швидкість всмоктування алкоголю. Шипучі шампанські вина містять вуглекислоту, яка різко прискорює всмоктування.

Існує залежність між кількістю вжитого алкоголю і висотою підйому його концентрації в крові. Час встановлення максимальної концентрації в крові залежить від кількості, кратності прийому напою та інтервалів між прийомами. Вважається, що залежно від індивідуальних особливостей організму і звички до алкоголю резорбція закінчується в різний час, але для кожної людини цей час відносно сталий.

3. Розчеплення та виділення алкоголю з організму

6З моменту надходження в організм алкоголю починаються активні процеси, пов'язані з його розщепленням і виведенням. Ендогенному окисленню підлягає 90-98% вжитого алкоголю, а 2-10% його виділяється організму в незмінному вигляді з сечею, повітрям, що видихається, потом, слиною і калом. Окислення алкоголю проходить, головним чином (90%) у печінці і частково - в нирках. При цьому кількість алкоголю, яка окислюється за одиницю часу, пропорційна масі тіла і, напевно, масі печінки. Його вміст у повітрі, що видихається, пропорційний вмісту в крові, яка циркулює в легенях. Це відношення становить приблизно 1 : 2100. Як правило, близько 90% алкоголю окислюється в печінці під дією ферменту алкоголь-дегідрогенази і приблизно 10% - каталази інших тканин (м'язів, легенів і т. ін.).

Фаза елімінації (виділення) алкоголю наступає після всмоктування 90-98% прийнятого алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а при значному наповненні шлунка - раніше.

Період елімінації буває тривалим і перш за все залежить від кількості вжитого алкоголю. Алкоголь окислюється в організмі до ацетальдегіду, а потім - до оцтової кислоти, яка перетворюється у вуглекислоту і воду.

Відношення окисленого і виділеного в незмінному вигляді алкоголю може варіювати. Після прийому алкоголю надходження його в кров та насичення органів і тканин відбуваються значно швидше, ніж окислення і виділення в початковому вигляді. Внаслідок цього різко підвищується рівень алкоголю в крові, а через деякий час він досягає максимального значення. Період від прийому спиртних напоїв до моменту досягнення максимальної концентрації в крові алкоголю називають періодом резорбції.

Резорбція характеризується швидким підвищенням вмісту алкоголю в крові, а її закінчення збігається із дифузною рівновагою алкоголю в гуморальних рідинах, органах і тканинах організму.

Після одноразового прийому алкоголю його концентрація в крові спочатку повільно підвищується, а з надходженням нових порцій у тонкий кишечник швидко збільшується до максимуму. При досягненні піку крива дещо сплощується, і ця ділянка відповідає зниженню дифузної напруги. Пік змінюється періодом (фазою) елімінації, коли вміст алкоголю в організмі знижується за рахунок окислення і виділення деякої частини вжитого алкоголю в незмінному вигляді із сечею, повітрям, що видихається, та ін. Тривалість елімінації у багато разів більша, ніж резорбції, і в середньому коливається в межах доби. У деяких випадках алкоголь у крові можна виявити до кінця другої доби після прийому спиртних напоїв.

Бувають відхилення у графіках вмісту алкоголю в крові. Вони залежать від ряду внутрішніх і зовнішніх причин. Наприклад, у осіб, які страждають алкоголізмом, на початку фази елімінації концентрація алкоголю в крові знижується більш інтенсивно. На кінцевому етапі цієї фази графік сплощений, що зумовлено уповільнення виведенням алкоголю із організму. Низька температура навколишнього середовища також впливає на криву концентрації алкоголю в крові. При цьому всмоктування алкоголю уповільнюється на 1-2 год., дещо понижується інтенсивність його виділення із організму. Висока температура навколишнього середовища значно прискорює цей процес.

Для виділення алкоголю із організму головне значення мають нирки і легені. Окислення і виділення або зниження вмісту алкоголю в одних і тих же умовах постійні, відбуваються вони із однією і тією ж швидкістю. Це стосується і одноразового, і багаторазового прийому алкоголю.

4. Розрахунки вмісту алкоголю в крові

Типова крива вмісту алкоголю в крові має рівномірне зниження. Чим більше вжито алкоголю, тим вищий пік його вмісту в крові і тим триваліше зниження його концентрації. Нерівність кривої зумовлена змінами внутрішніх і зовнішніх умов.

Сталого відношення між кількістю вжитого алкоголю і його концентрацією в крові не може бути. Середнє окислення алкоголю за 1 годину, за даними багатьох авторів, коливається в межах від 6,3 до 10 г (від 0,1 до 0, 16%₀), мінімальне становить понад 4 г і максимальне - 11-12 г. У середньому алкоголь утримується в організмі кілька днів (від 1 до 2-3 діб). Найбільша кількість алкоголю окислюється протягом першої доби.

Показник зниження алкоголю в крові за одну годину Відмарк (1932) позначив фактором Я і встановив, що він дорівнює 0,13%₀. Цей показник відносно сталий для кожної людини. Він залежить від ряду причин і, частково, від ступеня фізичної праці, яка виконується в даний проміжок часу, температури навколишнього середовища і т. ін.

У середньому Я при відносному спокої на початку фази елімінації дорівнює 0,1-0,13%, при середньому м'язовому навантаженні - 0,15-0,18%₀, при напруженій фізичній роботі - 0,2%₀ і більше. При травмі черепа з втратою свідомості відзначається зниження Я до 0,06-0,08%₀. Зниження фактора Я спостерігається під час сну, при порушеннях кровообігу, захворюваннях легенів і т. ін.

Визначення фактора Я має велике значення, оскільки дає можливість установити кількість алкоголю в крові особи, яка обстежується, за декілька годин до взяття крові, наприклад у момент якої-небудь події (наїзд, аварія і т. ін.).

Концентрація алкоголю в крові - найсуттєвіший показник алкогольної інтоксикації. Кров є універсальним матеріалом для експертизи (живих осіб і трупів). Вміст алкоголю в крові приймають за одиницю, а для інших рідин (органів і тканин) використовують відповідні коефіцієнти.

Середнє відношення алкоголю у мозковій тканині до його вмісту в крові визначається вище одиниці 1,15 (±0,14). Виділення алкоголю із мозкової тканини трохи відстає від виділення з інших органів, тканин і крові. За відсутності в крові на кінець фази елімінації алкоголь виявляється в мозковій тканині, що має велике практичне значення.

Розроблені коефіцієнти для перерахунку концентрації алкоголю в м'язовій тканині на його вміст у крові (0,74-0,93).

Алкоголь проникає в молочні залози. При вживанні матір'ю, яка годує груддю, 50 мл алкоголю в молоці встановлюється його концентрація 0,25%₀, відповідно у новонародженого вміст алкоголю в крові може досягнути 0,1%₀.

Основна кількість алкоголю, яка виділяється із організму в незмінному вигляді, виводиться через нирки. На початку алкогольної інтоксикації (1-2 год. після прийому спиртних напоїв) концентрація алкоголю в сечі дещо нижча, ніж у крові, а потім вміст його в сечі перевищує такий у крові. Концентрація алкоголю знижується паралельно в сечі і крові. Відношення алкоголь сечі/алкоголь крові рівне через одну годину після прийому алкоголю 1 : 1, через дві години - 1 : 1,3, через три години - 1 : 1,43, через чотири години 1:1,33 (стандартний коефіцієнт співвідношення алкоголь сечі/алкоголь крові в стадії елімінації рівний 1,33).

Наведені дані про динаміку вмісту алкоголю в крові і сечі можуть бути використані для визначення етапу алкогольної інтоксикації при судово-медичній експертизі.

Кількісне визначення алкоголю в організмі проводиться за формулою, де необхідно врахувати так званий фактор редукції (ч), який показує відношення вмісту алкоголю у всьому організмі до вмісту його в крові. Середня величина фактора редукції становить 0,7. Знаючи фактор окислення Я і час, який пройшов після прийому спиртних напоїв, можна встановити кількість алкоголю, спожитого особою (покійником). Розрахунок проводиться за формулою Відмарка:

А = РxЧ(С+ЯТ),

де: А - кількість алкоголю в організмі в грамах; Р - вага особи (покійного) - в кілограмах; Ч - фактор редукції (0,7); С - концентрація алкоголю в крові, встановлена в момент дослідження; Я - фактор окислення (0,15%); Т - час, який пройшов від вживання спиртних напоїв до дослідження.

Результати таких розрахунків є достовірними при експертизі трупів лише у тих випадках, коли заданий період часу (момент події) відповідає стадії елімінації алкоголю. У стадії резорбції, коли протягом 1-1,5 год. відбувається дуже інтенсивне наростання концентрації алкоголю в крові - від 0 до максимуму. Ці розрахунки можуть давати великі помилки.

5. Експертиза алкогольної інтоксикації трупа

Алкоголь у трупі піддається змінам залежно від строку, який пройшов після настання смерті, температури навколишнього середовища, характеру бактеріальної флори, яка розвивається в трупі, і т. ін. Посмертний розпад алкоголю проходить під дією фермента алкогольдегідрогенази, який зберігає свою активність протягом кількох днів після смерті.

Кількісний вміст алкоголю в трупній крові, сечі чи інших об'єктах дослідження встановлюється різними методами судово-хімічного дослідження (метод висолювання, етилнитритний метод, метод Відмарка, фотометричний метод, метод газорідкісної хроматографії і т. ін.). Кожен із цих методів має певні переваги і недоліки залежно від кількості та якості об'єктів, які досліджуються. Найбільш чутливий, специфічний і об'єктивний - метод газорідкісної хроматографії.

6. Експертиза алкогольної інтоксикації у водіїв

Для визначення стану алкогольного сп'яніння у водіїв велике значення має не тільки кількісне, але і якісне визначення алкоголю в організмі. З цією метою застосовуються кілька проб, а саме проба А. М. Рапопорта (1928), проба А. А. Мохова та І. П. Шинкаренка (1955).

Проба А. М. Рапопорта заснована на тому, що алкоголь у присутності сірчаної кислоти переходить в ацетальдегід, який знебарвлює розчин марганцевокислого калію. Практично особа продуває повітря на видиху через трубку, опущену в пробірку, яка містить один мілілітр концентрованої сірчаної кислоти, до якої додають дві краплі децинормального розчину марганцевокислого калію. За наявності у повітрі, що видихається, пари алкоголю проходить знебарвлювання вмісту пробірки.

А. А. Мохов та І. П. Шинкаренко запропонували використувати індикаторні трубки, які містять сухий фільтр з висохлим розчином хромового ангідриду в концентрованій сірчаній кислоті. Якщо у видихуваному повітрі міститься пара етилового алкоголю, то оранжеве забарвлення вмісту трубки змінюється на зелене. Великою перевагою описаних проб є їх простота, наочність, часто обстежувана особа сама повідомляє про кількість випитого нею алкоголю. Недоліком цих проб є їх неспецифічність, оскільки при ряді захворювань (хронічний тонзиліт, озена, абсцес легенів, значний карієс зубів) може спостерігатись позитивна реакція, оскільки у повітрі, що видихається, наявний ацетальдегід.



7. Визначення ступеню вираженості алкогольної інтоксикації

Слід підкреслити, що жоден окремий вид дослідження при експертизі алкогольної інтоксикації, особливо у живих осіб, не може мати у всіх випадках вичерпного значення.

Хоча найбільш об'єктивним критерієм є кількісний вміст алкоголю в організмі, і він далеко не завжди точно відповідає ступеню сп'яніння. Тому науково обґрунтовані висновки про ступінь алкогольної інтоксикації можуть бути дані тільки в результаті комплексного дослідження шляхом порівняння даних лабораторних аналізів і клінічного дослідження.

Для визначення ступеня вираженості алкогольної інтоксикації слід користуватись орієнтовною схемою, яка наведена у методичних вказівках про судово-медичну діагностику смертельних отруєнь етиловим алкоголем і можливих при цьому помилках (1974), згідно з якою:

Концентрація алкоголю в крові	Ступінь інтоксикації
Менше 0,3%0	Відсутність впливу алкоголю
Від 0,3 до 0,5%0	Незначний вплив алкоголю
Від 0,5 до 1,5%0	Легке сп'яніння
Від 1,5 до 2,5%0	Сп'яніння середнього ступеня
Від 2,5 до 3%0	Сильне сп'яніння
Від 3 до 5%0	Тяжке отруєння алкоголем, може настати смерть
Від 5 до 6,0%0	Смертельне отруєння

Визначення стану алкогольного сп'яніння проводиться лікарями-психіатрами і невропатологами. У випадку їх відсутності таке визначення може бути проведено лікарями інших спеціальностей. В окремих випадках установлення стану алкогольного сп'яніння проводиться судово-медичними експертами.

Обстеження з приводу алкогольного сп'яніння проводиться за поданням органів розслідування, судів чи закладів і тільки лікарями. У поданні на обстеження зазначається дата і час його видачі, підстава, яка викликала підозру в сп'янінні, прізвище, ім'я та по батькові особи, куди повинні бути подані висновки лікаря.

8. Судово-медична діагностика смерті від алкогольної інтоксикації

Судово-медична діагностика смерті від алкогольної інтоксикації досить ускладнена у зв'язку з тим, що морфологічні зміни при цьому нечисленні і досить неспецифічні. Підозра на отруєння алкоголем може виникнути, коли виявляються ознаки гострої смерті і відчувається запах алкоголю від органів і порожнин тіла (при розтині трупа). Слід підкреслити, що запах алкоголю може відчуватись і від нерозітнутого трупа. Буває, що запах алкоголю може майже не відчуватись, у той час, як у крові і сечі трупа виявляється велика кількість спирту і, навпаки, при різкому запаху часто в крові і сечі виявляють невелику кількість алкоголю. Це залежить від швидкості настання смерті після прийому алкоголю. Наприклад, при швидкому настанні смерті після прийому великих доз алкоголю (стадія резорбції) запах його від трупа може бути незначним.

Серед інших ознак отруєння алкоголем, які виявляються при зовнішньому огляді трупа, можна назвати різку синюшність обличчя, набряк повік, морфологічну картину гострої смерті (інтенсивні синє-фіолетові трупні плями, субкон'юнктивальні крововиливи, сліди сечовиділення і дефекації). При внутрішньому дослідженні відзначають повнокрів'я внутрішніх органів, набряк легенів, мозкових оболонок і мозку, наявність темної рідкої крові, дрібнокрапкові крововиливи під легеневою плеврою і епікардом. Часто спостерігається переповнення сечею сечового міхура.

Таким чином, діагностика смертельного отруєння алкоголем повинна базуватись на всебічній оцінці всіх даних, у першу чергу на результатах судово-хімічного дослідження. Звідси великого значення набуває правильне вилучення із трупа біологічних об'єктів, своєчасна доставка їх у лабораторію і кваліфіковане проведення аналізу.

Для судово-хімічного дослідження у таких випадках необхідно брати кров і сечу. Кров беруть із периферійних судин (стегнова, плечова вени) чи синусів твердої мозкової оболонки в кількості 5-10 мл. Недопустимо брати кров із серця. Це диктується тією обставиною, що алкоголь, який не всмоктався у шлунку, дифундує посмертно в навколишні органи і тканини. При цьому вміст алкоголю в крові серця може підвищуватися більше ніж на 2%₀, у тканині легенів - на 3%₀, в печінці - на 4%₀. Установлено, що в периферійних судинах і синусах твердої мозкової оболонки концентрація алкоголю за рахунок посмертної дифузії не підвищується. Сечу беруть із розрізаного сечового міхура піпеткою із гумовою грушею чи шприцом. Взяття крові повинно проводитись із дотриманням правил стерильності. Нестерильне взяття проб крові й сечі тягне за собою внесення в проби бактерій і грибків, які можуть викликати розклад чи новоутворення алкоголю.

Проби крові і сечі повинні зберігатися в герметичній посудині, заповненій рідиною до пробки, у зв'язку з тим, що етиловий спирт є леткою рідиною, він легко випаровується із недостатньо щільно закритої посудини чи частково поглинається шаром повітря, яке є в посудині між рівнем рідини і пробкою.

Додатково для дослідження на алкоголь можна брати вміст шлунка, спинномозкову рідину, зсідки крові з ушкоджень із крововиливами, скловидне тіло, слинні залози, яєчки, яєчники, м'язи стегна, гомілки, плеча.

Із викладеного видно, що ставити діагноз гострого смертельного отруєння етиловим алкоголем тільки за вмістом його в крові й сечі не можна. Як і при всіх інших отруєннях, повинні бути детально проаналізовані:

- попередні дані про обставини настання смерті і картина умирання;

- морфологічні дані, які виявлені при секції трупа, гістологічному і гістохімічному дослідженнях;

- результати судово-хімічного аналізу.



Висновки

Гострі отруєння етиловим алкоголем займають перше місце (60%) серед смертельних отруєнь, які досліджуються в судово-медичному порядку. Відзначається тенденція до збільшення їх кількості, що, мабуть, слід пояснити, з одного боку, більш інтенсивним проявом реакції організму на етиловий алкоголь, а з іншого - частковою гіпердіагностикою отруєнь.

Визначення стану алкогольного сп'яніння проводиться лікарями-психіатрами і невропатологами. У випадку їх відсутності таке визначення може бути проведено лікарями інших спеціальностей. В окремих випадках установлення стану алкогольного сп'яніння проводиться судово-медичними експертами.

Обстеження з приводу алкогольного сп'яніння проводиться за поданням органів розслідування, судів чи закладів і тільки лікарями. У поданні на обстеження зазначається дата і час його видачі, підстава, яка викликала підозру в сп'янінні, прізвище, ім'я та по батькові особи, куди повинні бути подані висновки лікаря.

Слід підкреслити, що жоден окремий вид дослідження при експертизі алкогольної інтоксикації, особливо у живих осіб, не може мати у всіх випадках вичерпного значення.

Хоча найбільш об'єктивним критерієм є кількісний вміст алкоголю в організмі, і він далеко не завжди точно відповідає ступеню сп'яніння. Тому науково обґрунтовані висновки про ступінь алкогольної інтоксикації можуть бути дані тільки в результаті комплексного дослідження шляхом порівняння даних лабораторних аналізів і клінічного дослідження.



Перелік використаної літератури

1. Авдеев М.И. Краткое руководство по судебной медицине.--М.: Медицина, 1966.

2. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц.--М.: Медицина, 1966.

3. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа.--М.: Медицина, 1976.

4. Барсегянц Л.О., Левченков Б. Д. Судебно-медицинская экспертиза выделений организма.--М.: Медицина, 1978.

5. Ботезату Г.А. Судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти.--Кишинев: Штинца, 1975.

6. Громов А.П. Курс лекций по судебной медицине.--М.: Медицина, 1979.

7. Громов А.П., Науменко В. Г. Судебно-медицинская травматология.--М.: Медицина, 1977.

8. Диагностика смерти и определение давности ее наступления в судебно-следственной и судебно-медицинской практике: Метод. разработка /С.П. Дидковская, А.И. Марчук.--Киев: НИиРИО КВШ МВД СССР, 1990.

9. Дидковская С.П. Подготовка и проведение отдельных видов судебно-медицинской экспертизы.--Киев: КГУ, 1977.

10. Загрядская Л.П. Судебно-медицинское установление транспортной травмы: Лекция.--Горький: ГМИ, 1976.

11. Загрядская Л.П. Судебно-медицинская экспертиза отравлений: Лекция для студентов.--Горький: ГМИ, 1984.

12. Осмотр трупа на месте его обнаружения/Под. Ред. А.А. Матышева.--Л.: Медицина, 1989.

13. Попов Н.В. Судебная медицина.--М.: Медгиз, 1950.

14. Райский М.И. Судебная медицина.--М.: Медгиз, 1953.

15. Руководство к практическим занятиям по судебной медицине/Под ред. И.А. Концевич.--К.: Вища школа, 1988.

16. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений /Под ред. Р.В. Бережного, Я.С. Смусина, В.В. Томилина, П.П. Ширинского.--М.: Медицина, 1980.

17. Сапожников Ю.С., Гамбург А. М. Судебная медицина.--К.: Вища школа, 1980.

18. Судебная медицина /Под ред. В.М. Смольянилова.--М.: Медицина, 1982.

19. Судебно-медицинская экспертиза. Справочник для юристов.--М.: Юрид. лит., 1985.

20. Судебно-медицинское исследование трупа /Под ред. А.П. Громова.--М.: Медицина, 1991.

21. Новиков П.И. Экспертиза алкогольной интоксикацмм на трупе. М., 1967.