Установление беременности и бывших родов

7

Содержание

Введение…………………………………………………………………………...2

1. Установление беременности…………………………………………………..4

2. Определение бывших родов…………………………………………………...6

3. Установление бывших абортов………………………………………………..8

Заключение……………………………………………………………………….12

Список литературы………………………………………………………………13

Введение

Установление беременности, бывших родов требуется при расследовании дел об изнасиловании, развратных действиях, детоубийстве, похищении и подкидывании детей, симуляции беременности или бывших родов. Для решения этих вопросов используются изменения в молочных железах, наружных покровах тела, половых органах, в матке, которые свойственны недавним родам или беременности. Применяется ультразвуковая и лабораторная диагностика. Такая экспертиза основана на обычном акушерско-гинекологическом обследовании с участием специалистов (1).

Установление бывших родов (не позднее месяца после них) при гинекологическом обследовании относительно нетрудно. Помимо обследования женщины (измерение размеров матки, лабораторное исследование) изучают клинику по истории болезни и исследуют ребенка и плод.

Сложнее экспертиза бывшего аборта, то есть прерывания беременности. Он может быть самопроизвольным или искусственным. Первый возникает в связи с многочисленными болезнями и травмами, недоразвитием матки, гормональными сдвигами, стрессовыми состояниями. Способ искусственного аборта бывает механическим, путем выскабливания матки; медикаментозным с использованием медицинских препаратов; химическим, термическим или комбинированным.

Искусственный медицинский аборт проводится по медицинским показаниям в разные сроки, если это связано с опасностью для жизни и здоровья женщины. По желанию женщины в нашей стране аборт разрешен в сроки до 12 недель беременности, по социальным показаниям до -- 22 недель.

Криминальный, то есть преступный, аборт проводится независимо от срока вне лечебного учреждения либо в лечебном, но с нарушением установленных правил, тайно в нерабочее время, без составления медицинской документации. Нередко криминальный аборт заканчивается осложнением, приводящим к бесплодию или даже смерти женщины. Чаще всего к таким осложнениям относится перфорация матки, воздушная эмболия, острее кровотечения, инфекции. Такой аборт является незаконным и, согласно статье 123 УК РФ, является преступлением, причем производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования или влекущее тяжкие последствия, является отягчающим обстоятельством. Признаки криминального аборта, время и способ его производства тем легче установить, чем раньше начато исследование.

Экспертиза начинается с изучения медицинских документов, данных осмотра места происшествия, которое следует обязательно проводить с участием судмедэксперта. Обследование женщины требует участия акушера-гинеколога, учитываются признаки беременности. Для установления способа аборта проводится исследование наружных половых органов и внутреннее исследование половых путей и матки. При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой матки, а также вещественных доказательств, доставленных с места происшествия или изъятых при обыске. Применяются также цитологическое, бактериологическое исследования.

1. Установление беременности

Экспертизу беременности, факта и давности родов или аборта проводят в случаях детоубийства, хищения или замены новорожденного, симуляции или сокрытия беременности, изнасилования, при определении степени тяжести телесных повреждений. Установление настоящей или имевшей место беременности, особенно ранних сроков, основывается на результатах биологических и гормональных реакций, прежде всего определения в крови и моче женщины хорионического гонадотропина (2).

Установление наличия и срока беременности:

1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского пола по определению наличия и срока беременности проводят комиссионно с участием врачей акушеров-гинекологов.

2. Наличие беременности и вероятный срок зачатия определяют на основании изучения медицинских документов (если обследуемая по поводу беременности обращалась в учреждения здравоохранения), данных материалов дела и сведений, полученных при опросе, а также результатов объективного обследования.

3. Путем опроса выясняют дату первого дня последней и ожидающейся, но не пришедшей менструации; наличие субъективных признаков, возникающих на ранних сроках беременности (нарушение аппетита, рвоты, изменение обоняния, вкусовых ощущений, наличие функциональных проявлений со стороны нервной системы - сонливость, раздражительность и др.).

4. При объективном обследовании производят осмотр тела, молочных желез, наружных половых органов и исследование внутренних половых органов. В процессе осмотра устанавливают наличие пигментации на лице, на кожных покровах в области белой линии живота, сосков и околососковых кружков; выясняют, имеется ли выделение секрета из молочных желез; фиксируют объективные признаки беременности в области половых органов: синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки, изменение величины, формы и консистенции тела матки.

5. Для выявления ранних сроков беременности применяют определение хорионического гонадотропина в моче. Наиболее достоверные данные о беременности могут быть получены методом вагинального ультразвукового сканирования, который позволяет обнаружить плодное яйцо в матке с трех недель беременности.

6. Установление поздних сроков беременности заключается в выявлении признаков наличия плода в полости матки и его размеров путем ручного, инструментального, ультразвукового и других современных методов исследования, которые проводят в профильных учреждениях здравоохранения для установления гестоцитарного возраста плода.

7. Важное значение для установления наличия и сроков беременности имеет выяснение морфологического состава отделяемого молочных желез, исследование которого проводят в судебно-биологическом отделении отдела судебно-медицинских экспертиз вещественных доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы; секрет молочных желез получают путем осторожного массажа и сдавления молочных желез от основания к околососковым кружкам и соскам. Из выделившегося содержимого молочных желез изготавливают мазки на предметных стеклах, которые после высушивания при комнатной температуре направляют в судебно-биологическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.

8. Средняя продолжительность нормальной беременности человека составляет 280 дней (40 недель) или 10 акушерских месяцев. О сроках беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента определения этого срока.

9. С этой целью могут быть использованы следующие варианты подсчета:

- по менструации: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца + 7 дней;

- по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не пришедшей менструации отсчитывают назад 14-16 дней + 273-274 дня;

- по шевелению плода: к дате первого шевеления + 5 акушерских месяцев у первородящих и 5,5 месяцев - у повторнородящих.

Для определения срока беременности и срока зачатия могут быть использованы и различные выпускаемые для этой цели калькуляторы.

Если женщина уже родила и при этом все же возникает необходимость в определении срока зачатия, то вычисление его производят исходя из средней продолжительности беременности (274-278 дней) и промежутка времени овуляции (+/- 6-7 дней).

2. Определение бывших родов

Признаками недавних родов являются пигментация сосков и околососковых кружков, нагрубание молочных желез, выделение из них молока или молозива, увеличение матки, открытый или щелевидный наружный зев, повреждения наружных половых органов в виде ссадин, кровоподтеков или разрывов, выделение лохий, сглаженность слизистой оболочки влагалища, множественные разрывы девственной плевы с образованием так называемых миртовидных сосочков (3).

Установление факта бывших родов:

1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского пола по установлению бывших родов производят совместно с врачом акушером-гинекологом.

2. В случаях, когда родоразрешение произошло в учреждении здравоохранения, его давность устанавливают по медицинским документам (истории родов, истории развития новорожденного, акту судебно-медицинского исследования трупа новорожденного).

3. При внебольничных родах, если факт родоразрешение не был зафиксирован в медицинских документах, установление бывших родов и срока беременности производят на основании опроса и обследования родильницы.

4. Путем опроса обследуемой, наряду с выяснением анамнестических сведений, относящихся к определению срока зачатия и течения беременности, устанавливают дату первого шевеления плода, дату родов и все связанные с ними обстоятельства.

5. Обследование производят путем осмотра и описания молочных желез, живота и его кожных покровов, промежности, наружных и внутренних половых органов.

6. При осмотре и обследовании наружных половых органов устанавливают: состояние половой щели (закрыта, зияет), промежности (наличие или отсутствие разрывов, их давность), слизистой оболочки (цвет, отечность, наличие повреждений), задней спайки половых губ, девственной плевы (характер и размеры повреждений), отсутствие или наличие выделений и их характер.

7. При влагалищном исследовании устанавливают: состояние влагалища и его стенок, шейки матки (длина, плотность, консистенция; состояние наружного зева - точечный или щелевидный), тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, чувствительность; наличие и характер выделений; характер поверхности - гладкая, бугристая).

8. Установление факта бывших родов, срока беременности при них и послеродового периода по состоянию родовых путей у повторнородящих возможно в пределах 3-4 недель. За пределами этого срока при отсутствии свежих разрывов на шейке матки и в области промежности установление факта бывших родов и их давности затруднительно. У первородящих в таких случаях большое значение имеет установление формы наружного маточного зева, который после родов становится щелевидным.

9. Важное значение для установления факта и срока бывших родов имеет исследование отделяемого молочных желез, особенно по истечении 6 - 8 недель после родов, когда вследствие инволюции матка уже не сохраняет признаки бывших родов.

3. Установление бывших абортов

При экспертизе по поводу аборта следует установить его характер (искусственный или криминальный, либо самопроизвольный), причину, последствия для здоровья женщины (4).

Установление факта искусственного прерывания беременности:

1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского пола по поводу искусственного прерывания беременности может проводиться в случаях производства аборта врачом в профильных структурных подразделениях учреждений (организаций) здравоохранения без соответствующего основания, либо врачом вне профильных учреждений здравоохранения, либо лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля.

2. Экспертное исследование лиц женского пола по установлению факта искусственного прерывания беременности производят комиссионно с участием врачей акушеров-гинекологов.

3. При проведении указанного экспертного исследования необходимо решить:

- была ли беременность;

- на каком сроке беременность была прервана;

- было ли прерывание беременности самопроизвольным или искусственным;

- сколько времени прошло с момента прерывания беременности;

- каким способом была прервана беременность;

- могло ли прерывание беременности произойти при обстоятельствах, указанных обследуемой;

- какова тяжесть вреда здоровью, причиненного в связи с искусственным прерыванием беременности.

4. Если обследуемая по поводу прерывания беременности обращалась в учреждение здравоохранения, необходимо через лицо или орган, назначивший проведение экспертного исследования, получить все имеющиеся по этому поводу медицинские документы и учесть полученные сведения при даче заключения.

5. При опросе выясняют анамнестические сведения, имеющие значение для решения вопроса о причине прерывания беременности: данные о заболеваниях, перенесенных в прошлом и незадолго до настоящего прерывания беременности; о количестве бывших ранее беременностей, их течении и исходе; об обстоятельствах, предшествовавших прерыванию настоящей беременности.

6. Путем обследования устанавливают объективные признаки прерывания беременности: наличие, характер и локализация повреждений в области влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги, ссадины, надрывы, разрывы, следы от наложений пулевых щипцов и др.).

7. Если при обследовании в половых путях обнаруживают следы каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка, раствор марганцовокислого калия и др.), необходимо взять обнаруженную жидкость на марлевый тампон и направить на исследование в судебно-химическое отделение отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы.

8. Если на судебно-медицинское экспертное исследование по поводу аборта представляют какие-либо вещественные доказательства, имеющие отношение к делу, необходимо оценить свойства представленных предметов и в случае надобности направить их на исследование в отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств.

Установление связи прерывания беременности с травмой:

1. Судебно-медицинское экспертное исследование лиц женского пола по установлению связи прерывания беременности с травмой проводят комиссионно с участием врача акушера-гинеколога на основании обследования потерпевших и исследования медицинских документов из учреждений здравоохранения, в которых они наблюдались по поводу ранее бывшей и настоящей беременности (до и после травмы).

2. Путем опроса потерпевшей устанавливают:

- дату травмы;

- по каким частям тела были нанесены удары, или какими частями тела ударялась потерпевшая при падении;

- через какое время после получения травмы появились симптомы прерывания беременности и в чем они выражались (например, ноющие боли в пояснице, в нижней части живота, схваткообразные боли в области живота, выделения из половых органов и их характер - бесцветные, сукровичные, жидкая кровь, свертки крови);

- количество беременностей в прошлом; как протекали и чем закончились: срочными родами, самопроизвольным выкидышем, искусственным прерыванием беременности;

- болела ли потерпевшая перед настоящей беременностью (или во время беременности) какими-либо гинекологическими болезнями, инфекционными, эндокринными и другими заболеваниями, где и каким образом лечилась;

- как протекала настоящая беременность до получения травмы;

- не находилась ли обследуемая до получения травмы на лечении с целью сохранения беременности;

- проводились ли до и во время беременности какие-либо лабораторные или специальные исследования (на резус-совместимость, реакцию Вассермана, выявление гонококков, трихомонад и др.).

3. При опросе потерпевшей определяют и запрашивают у лица или органа, назначившего экспертное исследование, перечень медицинских документов из учреждений здравоохранения, исследование которых необходимо для ее проведения.

4. При обследовании потерпевшей устанавливают наличие (или отсутствие) телесных повреждений и состояние половых органов: размеры, положение, консистенцию, подвижность и чувствительность матки, наличие спаек в околоматочной клетчатке, опухолей в матке и придатках, воспалительных изменений в половых органах и др.

5. Вывод о причине прерывания беременности должен основываться на результатах обследования потерпевшей и анализа медицинских документов, полученных из учреждений здравоохранения. При этом следует иметь в виду, что, наряду с травмой, причиной прерывания беременности могут быть и другие факторы: недоразвитие матки, воспалительные заболевания матки и придатков, привычный выкидыш как результат предшествующих абортов, резус-конфликт, инфекционные, эндокринные и другие заболевания.

6. Решение вопроса о причинной связи прерывания беременности с травмой может основываться только на бесспорных объективных данных, когда разрыв плодного пузыря с отхождением околоплодных вод, отслойка плаценты с маточным кровотечением возникают сразу же или вскоре после получения травмы у здоровой женщины с неотягощенным акушерским анамнезом.

Наиболее опасным периодом в этом отношении является вторая половина беременности.

В значительно меньшей степени возможно прерывание беременности в результате травмы в первой ее половине (до 12 недель), когда матка находится в полости таза и надежно защищена его костями от внешних механических воздействий.

К некоторым пунктам указанного приказа надо подходить критически, так как они далеки от реальности практики вне пределов Москвы.

Заключение

Судебная медицина - отрасль медицины, которая решает вопросы медицинского и биологического характера, возникающие в процессе деятельности судебно-следственных органов, а также оказывает помощь органам здравоохранения в деле повышения качества их работы. Судебная медицина не есть случайное, механическое собрание медицинских дисциплин, применяемых для целевой правовой практики, как было в начале развития судебной медицины.

В уголовных и гражданских делах может возникнуть необхо-димость разрешения многих вопросов, связанных с беременно-стью: установление существующей беременности и ее срока, продолжительности; установление бывшей беременности, быв-ших родов, их давности; установление прерывания беременно-сти, его давности, причины и способа аборта, причинной связи прерывания беременности с травмой, механической или психи-ческой, и ряд других.

Список литературы

1. Загрядская А.П. Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях, Горький, 1975;

2. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство, М., 1964;

3. Хижнякова К.И. Цитология секрета молочной железы в норме и при некоторых заболеваниях, М., 1965;

4. Яковлев Я.М. Судебная экспертиза при расследовании половых преступлений, Душанбе, 1966.