Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Финансирование лечебно-профилактических учреждений здравоохранения

1.1 Общие сведения

В условиях формирования и развития рынка услуг здравоохранения особое значение приобретают финансовые отношения лечебно-профилактических учреждений. Они реализуются в определенной финансовой среде. К основным её структурным элементам можно отнести следующие смотри рисунок 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1 Финансирование лечебно-профилактических учреждений здравоохранения

Финансовое обеспечение деятельности лечебно-профилактических учреждений является определяющим фактором финансовой стабильности, платежеспособности, а главное -- конкурентоспособности оказываемых медицинских услуг. Основой для этого являются финансовые ресурсы. С экономической точки зрения финансовые ресурсы -- это совокупность денежных средств (собственных и привлеченных), находящихся в хозяйственном обороте.

В практической деятельности финансовые ресурсы выступают в двух основных видах: долгосрочные финансовые средства в форме основных фондов (капитала) и краткосрочные финансовые средства для текущей деятельности. Кроме того, финансовые ресурсы различают по источникам формирования (внутренний и внешний) и степени принадлежности -- собственные и заемные.

Собственные средства -- это совокупные денежные ресурсы, находящиеся в хозяйственном обороте и принадлежащие лечебно-профилактическому учреждению. Их движение обеспечивается за счет внутренних источников развития. К ним можно отнести нераспределенную прибыль и амортизационные отчисления. Они стабильны, но ограничены сроком эксплуатации медицинского оборудования и техники, скоростью оборота денежных средств, величиной текущих расходов и темпами оказываемых медицинских услуг.

Заемные средства (привлеченные) -- это денежные ресурсы, не принадлежащие лечебно-профилактическому учреждению, но временно находящиеся в его распоряжении наряду с собственными. К ним можно отвести кредиты, получаемые в банках, выпуск акций, собственных долговых обязательств и пр.

На современном этапе развития существуют и иные способы привлечения недостающих финансовых средств, более выгодных, чем кредиты. Это -- лизинг и факторинг.

Различают материальные, трудовые и финансовые ресурсы лечебно-профилактического учреждения.

Материальные ресурсы -- это совокупность естественных и инвестиционных ресурсов. В структурном отношении они включают: медикаменты, медицинское оборудование, аппаратуру, медицинские инструменты, перевязочные средства и средства ухода за больными и т.п.

Трудовые ресурсы -- медицинские кадры: врачи, медицинские сестры. Экономическое обеспечение деятельности лечебно-профилактического учреждения должно базироваться на определенных принципах Важное значение в эффективном решении проблемы удовлетворения потребностей фирмы в экономических ресурсах занимает оценка состояния производственной базы лечебно-профилактического учреждения. Сюда включается анализ размеров производственной площади, наличного оборудования и медицинской техники, численности работающих.

Капитал -- это отношение между людьми по поводу создания и распределения конкретно-экономических форм дохода учреждения, основанного на найме персонала.

Согласно финансовому определению капиталом называют все активы средства) учреждения. По функциональному определению, это только реальный объект, т. е. средства производства. Капитал как средства производства делится на средства и предметы труда, т.е. на основной и оборотный капитал.

Анализ основного и оборотного капитала

Схема основного и оборотного капитала лечебно-профилактического учреждения, представлена на рисунке 2.

Основной капитал (основные фонды) анализируются по нескольким направлениям.

1. Динамику основных, фондов лечебно-профилактических учреждений в рыночных ценах с учетом инфляции, можно сопоставлять с объемом оказанных медицинских услуг в неизменных ценах и на этой основе определять, растет отдача от основных фондов или нет.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2 Производственные ресурсы лечебно-профилактического учреждения

1.2 Улучшение функций системы здравоохранения

Для решения задачи совершенствования системы здравоохранения организаторам и другим заинтересованным лицам необходимо иметь четкое представление о ее ключевых функциях. Использование структурной схемы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) помогает государствам-членам:

Ш оценить эффективность своей системы;

Ш выявить факторы, влияющие на эффективность;

Ш повысить эффективность;

Ш более полноценно реагировать на нужды и требования своих граждан.

Как показано на схеме (рисунок 3), составляющие звенья каждой системы здравоохранения должны выполнять четыре основных функций: предоставление услуг, финансирование, формирование ресурсов (кадровых, физических и информационных), а также направляющее руководство (контроль и управление).

Рисунок 3 Структурная схема ВОЗ для оценки деятельности системы здравоохранения: функции и цели

Структурная схема ВОЗ

Система здравоохранения часто ассоциируется исключительно со сферой предоставления услуг. Эта функция предоставляет собой совокупность усилий, направленных на осуществление медицинских вмешательств и здравоохранительных мероприятий по отношению к отдельным людям или населению. Цель данной функции - обеспечить оптимальное, наиболее эффективное сочетание индивидуальных и общественных услуг в условиях полноценного доступа к ним. При этом имеют значения следующие вопросы, связанные с возможными препятствиями:

v Достижение максимального охвата населения услугами здравоохранения;

v Обеспечение доступа для неимущих и социально уязвимых;

v Выяснение характера воздействия различных стратегий обслуживания (например, сочетание государственных и частных услуг) на систему здравоохранения в целом;

v Улучшение и мониторинг качества, безопасности и отзывчивости обслуживания;

v Стремление к обеспечению безопасности пациентов;

v Стремление к адекватному управлению службами, ориентированными на нужды и запросы потребителей;

v Укрепление инфраструктуры системы предоставления услуг, а также использование информационных технологий в управлении.

Финансирование системы здравоохранения предоставляет собой процесс сбора средств, их консолидации в целевых фондах и распределения между поставщиками необходимых услуг и инвестициями, направленными на формирование ресурсов. Объединение рисков и консолидация ресурсов по отношению ко всему населению должны способствовать достижению социальной солидарности и финансовой защищенности. Распределение ресурсов между поставщиками услуг и ассигнования на различные здравоохранительные мероприятия необходимо осуществлять с соблюдением стратегического подхода с целью достижения максимального эффекта в отношении здоровья и создание стимулов для эффективного и высококачественного обслуживания. Решение этих вопросов сопряжены с возможными трудностями:

v Совершенствование мобилизации стабильного и прогнозируемого притока ресурсов в систему;

v Внедрение механизмов стимулирования качества и эффективности обслуживания;

v Достижение более высокого уровня эффективности в распределение ресурсов и управление системой финансирования

Можно выделить следующие приоритетные вопросы:

ь Обеспечение подготовки и дислокации кадров в соответствии с выбранной схемой организации служб здравоохранения;

ь Поддержание необходимого уровня компетенции, а также качества и продуктивности работы с использованием системы последипломного обучения и практической подготовки;

ь Обеспечение необходимых инвестиций в развитие физической инфраструктуры и мощностей;

ь Достижение оптимального, в рамках имеющихся возможностей, развития фармацевтической промышленности и медицинских технологий

Руководство представляет собой более широкое понятие, чем «управление», направляющее руководство осуществляет общее влияние на политику и деятельность во всех сферах, имеющих отношение к здоровью населения. Функция направляющего руководства включает способность формулировать ключевые перспективные направления политики здравоохранения, обеспечивать рациональное управление и создавать для этого необходимые рычаги, а также осуществлять мониторинг деятельности и системы здравоохранения с целью обеспечения ее подотчетности и информационной открытости. Наиболее актуальными в этой сфере являются следующие задачи:

ь Урегулирование многочисленных разнонаправленных влияний и требований в процессе формирования коалиций, что необходимо для достижения основных целей системы здравоохранения;

ь Установление четких стратегических приоритетов

ь Укрепление инфраструктуры системы предоставление услуг

Эффективность работы системы здравоохранения не просто зависит от организации отдельных функций, но также и от того, как каждая из них связана с выполнением остальных функций и с развитием ресурсов.

2. Финансирование здравоохранения

По мере становления рыночных отношений России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования и другими источниками. Сводная таблица расходов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение с 2010 по 2020 годы представлена в Приложение 1.

Источники финансирования здравоохранения в России представлены на рисунке 4.

Рисунок 4 Источники финансирования здравоохранения в РФ

Общие затраты на здравоохранение складываются из компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства [без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены]; нелегитимные платежи населения. Финансирование здравоохранения в России.

3. Бюджетные расходы

3.1 Реформирование в здравоохранении

В настоящее время модель финансового обеспечения здравоохранения включает бюджетные ресурсы, ресурсы фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций и другие источники (рисунок 5).

Рисунок 5 Источники формирования и использования финансовых ресурсов, направляемых в здравоохранение

Реформа предполагает разработку и реализацию на региональном, городском уровнях целевых программ обеспечения населения медицинской помощью.

Ведущими направлениями таких программ определены:

· обеспечение гарантированных объемов и повышение качества медицинской помощи;

· развитие высокоспециализированных видов медицинской помощи;

· оптимизация существующих и внедрение новых организационно-хозяйственных форм деятельности медицинских организаций в условиях бюджетно-страхового финансирования отрасли и формирование рынка медицинских услуг с участием негосударственных медицинских учреждений.

В финансировании и управлении здравоохранением существует большое число проблем, требующих решения. Необходимо дальнейшее реформирование систем функционирования и финансирования здравоохранения с привлечением механизма медицинского страхования.

До внедрения в здравоохранение механизма медицинского страхования существовал следующий порядок планирования расходов на здравоохранение, который частично применяется и в настоящее время:

1) составление индивидуальных и общих смет медицинских учреждений;

2) составление сводных смет расходов на здравоохранение к проекту территориального бюджета;

3) разработка расчетных показателей Министерством финансов республики, областным (краевым) финансовым управлением.

Планирование расходов на каждом уровне бюджетной системы имело свои особенности в расчетах показателей, систем нормирования расходов на текущее содержание.

Составление индивидуальной сметы медицинского учреждения начиналось с расчета оперативно-сетевых показателей среднегодового количества коек, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и других показателей, характеризующих объем работы каждого подразделения.

Контроль за эффективностью использования выделенных бюджетных ассигнований осуществлялся в ходе ревизий и тематических проверок финансовыми органами территориальных и местных органов самоуправления, отделениями контрольно-ревизионного управления и счетными палатами регионов.

Проверке подлежали: правильность расчета плановых показателей деятельности учреждений здравоохранения, их соответствие фактическим объемам выполненных работ, оказанных медицинских услуг, целесообразность использования выделенных бюджетных ресурсов.

Чем выше показатель использования больничных коек, тем выше показатель оборачиваемости коек и тем меньше средств необходимо выделить из бюджета на содержание коечного фонда, развертывания новой сети коек, строительства новых стационаров (меньше текущие и капитальные затраты на здравоохранение в бюджетах всех уровней).

3.2 Планирование бюджетных расходов на здравоохранение

3.2.1Страховые отношения в здравоохранении

В условиях перехода к рыночной экономике существуют две крупные проблемы:

1) определение границы, расширяющей финансовую ответственность территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных бюджетов;

2) определение степени эффективности деятельности медицинских учреждений и выработка стимулов повышения качества обслуживания.

В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы являются основным и единственным средством реального управления, поэтому система страховых отношений в медицине включает взаимодействие бюджета и территориальных фондов в процессе аккумуляции и управления финансовыми средствами между медицинскими учреждениями.

Такая система страховых отношений решает следующие задачи:

· планирование бюджета здравоохранения региона;

· проведение организационной работы по исполнению текущего бюджета;

· аккумулирование платежей ОМС и ведение страховых полисов.

В рамках планирования бюджета здравоохранения региона определяются:

· структура существующей и перспективной систем здравоохранения;

· бюджеты медицинских учреждений;

· стоимость лечебно-диагностических процедур, входящих в целевую программу обязательного медицинского обслуживания для лечебных учреждений и бюджеты не лечебных учреждений, финансирование которых осуществляется фондом.

Далее заключается бюджетное соглашение между управлением здравоохранения и территориальным фондом по объемам и статьям финансирования региональной системы здравоохранения на основе региональных

программ ОМС и разрабатываются бюджеты всех медицинских учреждений региона.

При переходе на финансирование по подушевому нормативу, широко применяемому в мире по принципу «pay-as-go» («деньги следуют за пациентом») исходя из финансовых возможностей территориального бюджета определяются размер ассигнований на душу неработающего населения (студентов, детей, пенсионеров и т.д.) и общий размер ассигнований по региону.

Эти средства дополняются платежами хозяйствующих субъектов на ОМС и составляют финансовую базу здравоохранения региона.

Таким образом, медицинское учреждение в условиях рыночной экономики финансируется из нескольких источников:

1) бюджетные ассигнования на неработающее население;

2) финансирование целевых государственных программ;

3) средства обязательного медицинского страхования (платежей, хозяйствующих субъектов);

4) платные услуги по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС);

5) другие средства.

Если бы будущее любой организации было абсолютно предопределено, не было бы нужды постоянно разрабатывать планы, совершенствовать методы их составления и структурирования. Главная цель составления любого плана - не определение точных цифр и ориентиров, поскольку сделать это невозможно в принципе, а идентификация по каждому.

Программа обеспечения медицинской помощью населения на 2008 -- 2010 годов содержала несколько важнейших блоков (целевых программ).

1. Государственное гарантирование населению медицинского обеспечения на основе ежегодно определенных целевых медицинских программ для отдельных категорий населения по медицинским показаниям, финансируемых из городского бюджета. Источниками финансирования таких программ являются средства городского бюджета, финансовые ресурсы административных округов, внебюджетные средства городской администрации и другие.

2. Гарантированная медицинская помощь, осуществляемая по системе обязательного медицинского страхования для обеспечения детского и взрослого населения амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью. При этом расходы для разных категорий населения составили в 2010 году для работающих граждан 339,8 тысяч рублей, неработающих - 458,9 тысяч рублей.

Финансирование медицинской помощи определяется по пoдушевым нормативам, размер которых зависит от финансовых возможностей территориальных бюджетов.

3.3 Основные показатели бюджетного финансирования здравоохранения России

В 2009 году в области здравоохранения проводилась работа по реализации мероприятий, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи населению, оптимизацию процесса обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации лекарственными средствами и санаторно-курортным лечением, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия.

Осуществлялась работа по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в части разработки нормативных правовых актов, обеспечивающих возможность реализации мероприятий Проекта.

Уточнены объемы финансирования мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, издано постановление Правительства Российской Федерации от 12.08.2008 г. № 596 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. № 1013.

Проводилась отработка механизмов преимущественно одноканального

финансирования учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации через систему обязательного медицинского страхования.

Принято постановление Правительства Российской Федерации от 5 марта 2008 года № 147 "О направлении в 2008 году дотаций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных

программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования".

Структурные преобразования в отрасли здравоохранения были направлены на оптимизацию сети лечебно-профилактических учреждений с целью повышения клинической и экономической эффективности их деятельности.

В сфере здравоохранения осуществлялись мероприятия по повышению структурной эффективности функционирования системы здравоохранения, в том числе по реструктуризации сети учреждений здравоохранения, переориентации части объемов стационарной медицинской помощи в первичное звено, широкому внедрению ресурсосберегающих (стационарозамещающих) технологий. Особое внимание уделялось первоочередному развитию первичной медико-санитарной помощи.

В части совершенствования системы обязательного медицинского страхования прорабатывались меры, направленные на мобилизацию финансовых средств на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, совершенствование организационной основы управления средствами системы обязательного медицинского страхования и контроля за их целевым использованием, обеспечение координации федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и фондов обязательного медицинского страхования в решении вопросов развития системы медицинского страхования и охраны здоровья граждан.

Отрабатывались механизмы реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования на основе преимущественно одноканального финансирования медицинских учреждений, что позволяет более эффективно планировать направляемые в здравоохранение финансовые потоки и контролировать их расходование по реальным результатам деятельности медицинских учреждений.

Осуществлялась реализация мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, прежде всего в первичном звене, развитие диагностики и профилактики заболеваний, увеличение объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также совершенствование организации медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями и пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий.

Особая роль в рамках национального проекта отводилась сохранению и укреплению состояния здоровья детей, беременных женщин и женщин в послеродовом периоде, укреплению материально-технической базы учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям и женщинам.

С 2009 года приоритетный национальный проект "Здоровье" был преобразован в государственную программу развития здравоохранения до 2012 года, при этом к нему добавятся три новых направления.

За первые два года реализации нацпроекта - 2006-2007 годы - на его финансирование из федерального бюджета было направлено 182,2 млрд. руб., в 2008 году - 132 млрд. руб. Расходы в 2009 году были предусмотрены в размере 149,1 млрд. руб.

В 2009 году расширен Национальный проект "Здоровье", у него появился ряд новых направлений, в том числе по борьбе с онкологическими заболеваниями и туберкулезом, по дополнительной диспансеризации подростков.

Одной из главных задач нацпроекта станет формирование здорового образа жизни среди россиян, а это, прежде всего, занятие физкультурой и спортом, правильное питание, снижение употребления алкоголя и табака, прохождение диспансеризации, профилактика заболеваний.

К 2012 году, по расчетам Минздравсоцразвития России, количество курящих в стране должно сократиться до 30%, а число употребляющих алкоголь - на 5,1%.

В 2009 году в рамках нацпроекта "Здоровье" сохранились стимулирующие денежные выплаты врачам и медсестрам участковой службы, персоналу фельдшерско-акушерских пунктов и "скорой помощи", дополнительную подготовку и переподготовку пройдут 11 тыс. врачей первичного звена здравоохранения.

В 2009-2012 годах будут оснащены лечебно-диагностическим оборудованием шесть федеральных и 47 региональных онкологических учреждений. Высокотехнологичную помощь получат 1,13 млн. человек, на строительство федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) выделено 43,1 млрд. руб.

Дополнительную диспансеризацию пройдут 8 млн. человек.

Продолжатся мероприятия по развитию Службы крови и донорства, в том числе 119 учреждений будут оснащены современным оборудованием, будет создана единая информационная база доноров.

За счет реализации проекта к 2012 году планируется достичь снижения смертности от всех причин до 11,9 на 1000 человек, а увеличения рождаемости - до 13,5 на 1000 человек.

Для повышения уровня удовлетворенности населения Российской Федерации в высокотехнологичной медицинской помощи, доступности ее для пациентов различных регионов страны в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения, продолжалась работа по созданию федеральных центров высоких медицинских технологий.

Кроме того, осуществлены изменения структуры органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Упразднены Росздрав и Росмедтехнологии, функции и полномочия которых переданы Минздравсоцразвития России и ФМБА России.

Основная часть функций в сфере здравоохранения относится к ведению органов власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Федеральные расходы на здравоохранение направлены на финансирование федеральных медицинских центров, большинство из которых оказывает высокотехнологичные виды медицинской помощи жителям Российской Федерации, финансирование научных исследований и высшего образования в сфере здравоохранения, борьбу с социально-значимыми заболеваниями, такими как

ВИЧ, туберкулез, гепатит В и С, сахарный диабет.

В 2009 году расходы федерального бюджета на здравоохранение возросли на 24%, в 2010 году - на 36% по сравнению с 2008 годом (таблица 5).

На основании данных об исполнении федерального бюджета за 2009 год и за 2010 г. можно отметить следующие тенденции развития государственного финансирования здравоохранения.

В 2009 году расходы на здравоохранение составили 1,59% от всех государственных расходов. В 2009 году их долю увеличили на 0,41%.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, минимальная величина средств, направляемых на здравоохранение, в современных условиях должна составлять не менее 6% валового внутреннего продукта. На развитие отечественного здравоохранения в последние годы направлялось около 2% валового внутреннего продукта, то есть значительно меньше.

Рисунок 6 Объемы финансирования здравоохранения, физической культуры и спорта

Как показывают данные на рисунке 7 расходы на здравоохранение в абсолютных показателях выросли в 2009 году по отношению к 2008 г., а в 2010 снизились на 15017 руб. по отношению к 2009 г. Это последствия финансового кризиса и окончания действия основных инвестиционных проектов в области здравоохранения.

Одним из важных направлений преобразований в здравоохранении является усиление его профилактической направленности. Планируется снизить объем стационарной помощи, в том числе за счет повышения объемов и качества социального обслуживания населения, значительно увеличить объем амбулаторно-поликлинической помощи.

Анализ данных на рисунке 8 показывает, что преимущество страхового канала финансирования здравоохранения в России очевидно.

Основным документом, определяющим объем средств медицинского учреждения является смета доходов и расходов. Планирование расходов по смете осуществляется по типам учреждений. Смету составляют на 1 год по экономическим статьям бюджетной классификации. В смете доходов и расходов отражают все доходы, получаемые из бюджета, внебюджетных средств и от предпринимательской деятельности.

К смете прилагаются штатное расписание и тарификационный список персонала. Состав и структура сметных назначений больницы за 2008-2010 гг. представлено в Приложение 2.

Бюджетные средства расходуются только на:

· оплату труда

· перечисление страховых взносов в государственные внебюджетные фонды

· трансферты населению

· командировочные

· на оплату товаров и услуг по заключенным государственным договорам

Планирование расходов осуществляется на основе производственных показателей: число коек в стационаре, количество дней функционирования койки в год, длительность пребывания больного в стационаре, численность медицинского персонала.

Оплата труда медицинских и фармацевтических работников производится в соответствии с квалификацией, стажем и выполняемыми обязанностями. Штатное расписание определяет структуру и численность должностей. Численность персонала (медицинского и прочее) устанавливается применительно к штатным нормативам по типам учреждений. Тарификация по категориям персонала по всем должностям каждого подразделения.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств и на питание, определяется в учреждениях стационарного типа путем умножения числа койко-дней на норму расходов на эти цели.

Расходы на приобретение белья, одежды, обуви определяется исходя из норм оснащение учреждения, с учетом фактического наличия указанных расходов и сроков их носки.

Оплата расходов на отопление планируются исходя из установленных лимитов потребления и действующих тарифов. Средства ОМС поступают в учреждения от страховых медицинских организаций по счетам за оказанные медицинские услуги.

В основе расчетов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек, по формуле:

(1)

Кср - среднегодовое число коек;

Кн - число коек на начало года;

Кк - число коек на конец года;

n - число месяцев функционирования вновь развернутых коек

Пример: на 1,01 в больнице фактически имелось 300 коек, с 1,04 предусматривается ввести еще 40 коек. Значит среднегодовое число коек 330.

Среднегодовое число коек

Пример: определить должностной оклад, если:

Врач, имеющий медицинский стаж 5 лет работы, имеет аттестацию по 11 тарифному разряду. Ему установлена надбавка за продолжительность непрерывной работы в размере 30% оклада. Правительством РФ установлен размер расчетной ставки 11 разряда - 6000 руб. в месяц тарификационной коэффициент 11 разряда - 4,51. Умножая размер тарифной ставки 1 разряда на тарификационный коэффициент 11 разряда, получаем оклад терапевта = 6000*4,51 = 27060 руб.

Сумма надбавки за продолжительность непрерывной работы составляет = 27060*0,3 = 8118,0 руб.

Размер должностного оклада врача составляет = 27060+8118,0=35178,60 руб.

Приказом главврача врачу установлена надбавка за высокие достижения в работе в размере 20% от должностного оклада = 35178,60*0,2 = 7035,20 руб.

Месячный размер заработной платы врача составляет: 35178,60+7035,20 = 42213,80 руб.

4. Фонд обязательного медицинского страхования

4.1 Понятие о фонде обязательного медицинского страхования

О самом понятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь. Закон сохраняет бесплатность медицинской помощи, которая оказывается в рамках обязательного медицинского страхования всех граждан РФ. Этот вид страхования является всеобщим и доступным для всех.

Цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Страхователь имеет право на:

v Участие во всех видах медицинского страхования;

v Свободный выбор страховой организации;

v Осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

v Возвратность части страховых взносов от страховой организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие - страховщик также имеет право:

v Уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снабжении в течение трех лет;

v Привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Основным документом, регулирующим систему страхования, является Гражданский Кодекс. В большинстве его статей имеется ссылка на федеральные законы и иные нормативные акты.

Плановая структура расходования средств учреждениями здравоохранения определяется тарифным соглашением. Структура фактических расходов ФОМС за 2010 год отражена на рисунке 7.

Рисунок 7 Структура расходов средств ФОМС на уровне ЛПУ в 2010 году

По данным рисунка видно, что большую долю в структуре расходов средств ОМС по области занимают расходы на медикаменты - 36%, заработная плата с начислениями составляет 19,1%, незначительную долю - 12,1% расходов составляют расходы на питание, и больше трети расходов занимают прочие расходы - 31,1%.

4.2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

Ш Финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Ш Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

Ш Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:

ь Осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

ь Разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

ь Осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

ь Выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

ь Осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

ь Вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

ь Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

ь Организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

ь Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

ь Участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

ь Ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета

Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

4.3 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

По состоянию на 1 января 2011 года в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования.

Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

5. Направления совершенствования финансирования здравоохранения

5.1 Возможность прямой оплаты медицинских услуг потребителями

Затраты на получение платных медицинских услуг в России за 2009 год составили от 3 до 5 миллиардов долларов.

В Москве и в ближайших ее окрестностях к услугам платной медицины обращаются ориентировочно 1,5-2 миллиона человек. Нижнюю границу объема рынка платных медицинских услуг в Москве можно оценить в пределах 450-600 миллионов долларов. На самом деле, ряд направлений услуг здравоохранения, такие как: лечебная косметология, стоматология, нетрадиционная медицина, оздоровительная медицина, лечение наркомании и прочее, давно уже являются платными.

К услугам частных медиков уже прибегает большинство населения страны. Деньги врачам платят 59% россиян. При этом 21% имеют возможность пользоваться платными медицинскими услугами регулярно, а 37% готовы воспользоваться ими в случае необходимости а, 38% не имеют такой возможности вообще.

В стране идет нарастание платности медицинской помощи, причем в совершенно не контролируемых формах. Рост государственного финансирования практически не сдерживает этот процесс. Последние полтора десятилетия частное финансирование растет заметно быстрей, чем государственное, причем эта динамика прослеживается даже в периоды заметного прироста государственных расходов. Это говорит о том, что процесс замещения бесплатной помощи платной приобрел определенную инерцию.

Некоторые сравнительные оценки доли личных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение (государственных и личных) показывают следующее. В России, по данным ВОЗ, эта доля составляет примерно 40%. Это намного больше, чем в других странах постсоветского пространства, например, в Чехии, Словакии, Эстонии, Венгрии, где эта доля составляет 10-25%. И заметно меньше, чем в закавказских и среднеазиатских государствах, где она достигла 70-75%. Существует эмпирически доказанная закономерность: в странах с более высоким уровнем экономического развития относительное бремя личных расходов на медицину снижается по сравнению с более бедными странами (доля личных расходов ниже).

Среднее значение этой доли по 15 странам ЕС составляет 25% (в совокупных расходах на здравоохранение). Эта закономерность отражает повышение роли принципа общественной солидарности в покрытии расходов на лечение по мере экономического роста. В развитых государствах финансовое бремя таких расходов снижается. В Концепции долгосрочного социально-экономического развития России до 2020 года заложено некоторое сокращение доли частного финансирования.

Сегодня в России действуют четыре формы личных расходов на медицинскую помощь - прямая покупка лекарственных средств, платные медицинские услуги по полной стоимости, неформальные т.е. незаконные платежи и добровольное медицинское страхование (ДМС). Доминируют первые две формы. Вот некоторые оценки: ДМС по отношению к объему платных услуг составляет всего лишь 29% в 2009 г., при этом часть ДМС - это скрытая формы возмещения платных услуг.

Доминирование оплаты лекарств и платных услуг по полной стоимости значит, что люди с большими потребностями в медицинской помощи вынуждены полностью полагаться на уровень своей платежеспособности при решении вопроса, что и в каких объемах покупать. А для части больных людей возникает проблема "катастрофического риска", т.е. риска неприемлемо высокого финансового бремени оплаты медицинской помощи. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) количественно определяет этот риск в размере затрат на лечение выше 50% располагаемого дохода. У нас такие расходы, несут уже многие. При этом действует два дополнительных фактора, которые необходимо учитывать на будущее. Первый - постоянное удорожание медицинских технологий, второй - растущая выявляемость заболеваний. В рамках национального проекта "Здравоохранение" была проведена масштабная программа диспансеризации, которая позволила выявить новые случаи серьезных заболеваний, а что с ними делать пока никто не знает: гарантирует ли государство их бесплатное лечение?

Ставится вопрос: а выдержит ли средний класс эти растущие расходы в 2015 или 2020 году, когда стоимость используемых медицинских технологий возрастет в разы. В условиях финансового кризиса скорее всего нет - больные люди по своему имущественному положению скатятся на уровень, не свойственный среднему классу. В Европе уже давно используются значительно более солидарные формы оплаты медицинской помощи - за счет налоговых средств, дополняемых ДМС и частичным покрытием стоимости потребленной медицинской помощи.

Опыт европейских стран показывает, что внедрение предпринимательства благотворно сказывается на развитии здравоохранения, но при условии, что предпринимательство в сфере здравоохранения помогает решать государству стоящие перед ним задачи, а не является самоцелью. Предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. Высокая эффективность позволяет увеличивать объем и улучшать качество услуг, обеспечивать определенный уровень благ. При этом масштаб предпринимательской активности в европейских странах значительно выше в периферийных, чем в центральных клинических областях системы здравоохранения. Значительные возможности предпринимательства имеются в стоматологии, фармацевтике, домашней (семейной) медицине. Предпринимательские инициативы по-прежнему не играют существенной роли в двух самых дорогих отраслях здравоохранения европейских стран: оказании стационарной и экстренной медицинской помощи. Однако и здесь отмечаются существенные перемены. Так, в Германии в настоящее время в государственной собственности находится 55% больниц, во Франции - 65%, в Нидерландах - практически все больницы (за исключением университетских клиник). При этом на фоне снижения числа государственных больниц в странах Европы отмечается постоянный рост частных коммерческих больниц. В Италии таких больниц насчитывается 10%, в Испании - 18%, во Франции - 20%.

Существует и другая проблема: платные медицинские услуги и эффективность использования ресурсов здравоохранения. Есть все основания для вывода о том, что платные медицинские услуги оказались вне сферы управляющего воздействия государства. Органы управления здравоохранением, страховщики в последние годы пытаются управлять объемами медицинской помощи, оказываемыми в бюджетных учреждениях в рамках программы государственных гарантий, делая акцент на оптимизацию объемов стационарной помощи, снижение необоснованных госпитализаций. Но эта платных услуг. Здесь требования к обоснованности госпитализации намного ниже, если вообще таковые существуют.

Во многом из-за платных услуг возникают лишние мощности учреждений, которые приходится содержать с большими затратами. Ресурсы больниц "размазываются" на большое количество случаев госпитализации, как следствие - снижается стоимость одного случая, а значит и качество медицинской помощи.

Расчеты Высшей школы экономики по 89 субъектам РФ показывают статистически значимую позитивную связь между объемом платных услуг и показателями, характеризующими масштабы структурной неэффективности регионального здравоохранения. Чем больше объемы платных услуг на душу населения, тем выше уровень и длительность госпитализации, тем больше коечный фонд. То есть, платные услуги снижают требования к эффективности использования ресурсов и усиливают структурные диспропорции в системе. Отсюда следует вывод, что нам нужны не только более солидарные формы личных платежей, но и экономически более рациональные формы.

5.2 Проблемы финансирования здравоохранения в Российской Федерации

финансовый бюджетный здравоохранение страхование

Отечественное здравоохранение в настоящее время находится в тяжелом положении. Показатели здоровья населения ухудшаются. В России сохраняется низкая рождаемость. Средняя продолжительность жизни граждан Российской Федерации ниже, чем в индустриально развитых странах. Остаются высокими показатели смертности в зрелом возрасте. Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. Такое положение еще больше усугубляется кризисными явлениями в экономике страны.

За 3 года коэффициент рождаемости увеличился почти на 19%, в том числе в 2010 г. - на 7%. Вместе с тем происходившие с того же 2009 г. позитивные изменения показателя смертности населения приостановились. Это связано с тем, что проект "Здоровье" вошел в число приоритетных, и его выполнение Успех проводимых экономических преобразований в сфере здравоохранения, включая финансовое обеспечение отрасли, во многом зависит от решения ряда вопросов.

Прежде всего для успешного функционирования здравоохранения и возможности выполнения задач, возложенных на отрасль, необходимо решить вопрос, связанный с оценкой характера затрат на здравоохранение. Несмотря на предпринятые попытки осуществить экономическую реформу в отрасли, теоретические подходы к оценке роли и места здравоохранения в системе общественного воспроизводства во многом остались прежними. Не произошло переоценки роли и места здравоохранения в экономической системе. Это находит свое проявление главным образом в общем размере финансовых ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения.

В России расходы на здравоохранение остаются по-прежнему не связанными с объективными потребностями воспроизводства населения. Подтверждением этого служит тот факт, что общая величина расходов на здравоохранение по отношению к валовому внутреннему продукту находится ниже необходимого уровня для оказания медицинской помощи в современных условиях. По оценкам Всемирной организации здравоохранения для нормального обеспечения воспроизводства рабочей силы на цели здравоохранения в современных условиях необходимо выделять не менее 6% валового внутреннего продукта. Минимальная величина средств, направляемых в отрасль, определяется условиями простого воспроизводства. Размер финансовых ресурсов, поступающих в сферу здравоохранения, должен обеспечить покрытие затрат, связанных с сохранением здоровья трудовых ресурсов как важного фактора производственного процесса. Таким образом, количественные параметры инвестирования средств в сферу здравоохранения объективно взаимообусловлены. Поэтому общество не свободно в выборе масштабов вложений финансовых ресурсов в здравоохранение.

Президент страны взял под личный контроль.

В этой связи дальнейшее проведение экономической реформы в здравоохранении, прежде всего, должно осуществляться в направлении теоретического переосмысления места и роли отрасли в экономической системе, а это, должно повлиять на размер финансовых ресурсов, направляемых в отрасль.

Утвержденный бюджет на 2010 г. отразил достаточно оптимистичную позицию государства: ассигнования на здравоохранение были запланированы в размере 272,2 млрд. руб., что означает практически сохранение прошлогоднего уровня затрат в абсолютном выражении. А при утверждении в декабре 2009 г. Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2010 г. правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования этой Программы за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное медицинское страхование.

Национальный проект "Здоровье", первоначально рассчитанный на 2 года - 2007- 2008 гг., был продолжен в 2009 г. Размеры финансирования проекта из федерального бюджета уменьшились с 116,0 млрд. руб. в 2008 г. до 100,2 млрд. руб. в 2009 г. С учетом затрат из средств Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования общие расходы на проект составили 118,8 млрд. руб. в 2009 г. по сравнению с 139,5 млрд. руб. в 2007 г. Все это подтверждает, что проект преследовал прежде всего краткосрочные политические цели.

Заключение

В процессе выполнения данной работы были изучены основные понятия, касающиеся финансирования здравоохранения. Рассмотрены расходы бюджетов на финансирование здравоохранение Российской Федерации, проанализированы основные модели систем финансирования здравоохранения с достоинствами и недостатками.

В результате сделан вывод, что Российская Федерация успешно внедряет реформы системы финансирования здравоохранения, но еще требуется ряд мер по рационализации реформирования. В частности обеспечение всесторонней реализации всех основополагающих позиций Закона о медицинском страховании в каждом субъекте Российской Федерации, объединение правовой и финансовой составляющей оплаты медицинских услуг.