Экономическая структура бюджетного учреждения здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Финансирование лечебно-профилактических учреждений здравоохранения

1.1 Общие сведения

1.2 Улучшение функций системы здравоохранения

2. Финансирование здравоохранения

2.1 Деятельность лечебно-профилактических учреждений, находящихся в системе ОМС РФ

3. Бюджетные расходы

3.1 Реформирование в здравоохранении

3.2 Планирование бюджетных расходов на здравоохранение

3.2.1 Страховые отношения в здравоохранении

3.3 Основные показатели бюджетного финансирования здравоохранения России

4. Фонд обязательного медицинского страхования

4.1 Понятие о фонде обязательного медицинского страхования

4.2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

4.3 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

5. Направления совершенствования финансирования здравоохранения

5.1 Возможность прямой оплаты медицинских услуг потребителями

5.2 Проблемы финансирования здравоохранения в Российской Федерации

5.3 Предпосылки реформирования системы здравоохранения в России

Заключение

Введение

Актуальность обусловлена тем, что главной целью отрасли здравоохранения является достижение ее конечного, полезного, необходимого обществу, продукта - высоких показателей здоровья людей. В связи с этим, специалисты в области здравоохранения должны располагать знаниями о том, что понимается под общественным здоровьем, какие факторы на него воздействуют.

В настоящее время российское здравоохранение развивается под влиянием и в условиях рыночной трансформации экономики страны и медико-социальной политики государства. В нем сохраняются еще некоторые элементы советской системы. Вместе с тем входят в практику заимствованные за рубежом формы медицинской помощи, формируется рынок медицинских услуг.

Здравоохранение, организуя свою деятельность, строится с учетом новых принципов конституционного устройства Российской Федерации, изменений в состоянии общественного здоровья, появления новых высоких технологий в медицине, в обстановке растущего всеобщего признания здравоохранения отраслью, обеспечивающей национальную безопасность государства.

В меняющихся условиях жизни общества, функционирования отрасли здравоохранения возникают совершенно новые принципы, подходы и формы деятельности, взаимодействия специалистов занятых в охране здоровья населения. Повышаются требования к уровню их знании, возникает потребность овладения новыми знаниями о факторах, формирующих здоровье населения, о хозяйственной деятельности в рамках здравоохранения, о современных подходах и стилях руководства коллективом и собственной производственной деятельностью.

Целью исследования является изучение экономической структуры бюджетного учреждения здравоохранения.

Для достижения цели были сформированы следующие задачи:

1. раскрыть, понятие, функции и роль здравоохранения в социально- экономической сфере;

2. изучить основные принципы финансирования медицинских учреждений;

3. рассмотреть основные источники финансирования и их эффективное использование;

4. разработать системы практических мероприятий по охране и управлению здоровьем населения;

5. проанализировать программы реформирования системы здравоохранения на примере национального проекта "Здоровье" Предметом исследования является организация и финансирование системы здравоохранения и особенности возникновения и становления различных форм страховой медицины в Российской Федерации.

Объектом исследования в данной работе являются медицинские учреждения здравоохранения.

Содержание работы включается в себя введение, пять глав, заключение и список источников литературы, из которых был, почерпнут материал, для написания работы.



1. Финансирование лечебно-профилактических учреждений здравоохранения

1.1 Общие сведения

В условиях формирования и развития рынка услуг здравоохранения особое значение приобретают финансовые отношения лечебно-профилактических учреждений. Они реализуются в определенной финансовой среде. К основным её структурным элементам можно отнести следующие (рисунок 1).

Рисунок 1. Финансирование лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

Финансовое обеспечение деятельности лечебно-профилактических учреждений является определяющим фактором финансовой стабильности, платежеспособности, а главное - конкурентоспособности оказываемых медицинских услуг. Основой для этого являются финансовые ресурсы. С экономической точки зрения финансовые ресурсы - это совокупность денежных средств (собственных и привлеченных), находящихся в хозяйственном обороте.

В практической деятельности финансовые ресурсы выступают в двух основных видах: долгосрочные финансовые средства в форме основных фондов (капитала) и краткосрочные финансовые средства для текущей деятельности. Кроме того, финансовые ресурсы различают по источникам формирования (внутренний и внешний) и степени принадлежности - собственные и заемные.

Собственные средства - это совокупные денежные ресурсы, находящиеся в хозяйственном обороте и принадлежащие лечебно-профилактическому учреждению. Их движение обеспечивается за счет внутренних источников развития. К ним можно отнести нераспределенную прибыль и амортизационные отчисления. Они стабильны, но ограничены сроком эксплуатации медицинского оборудования и техники, скоростью оборота денежных средств, величиной текущих расходов и темпами оказываемых медицинских услуг.

Заемные средства (привлеченные) - это денежные ресурсы, не принадлежащие лечебно-профилактическому учреждению, но временно находящиеся в его распоряжении наряду с собственными. К ним можно отвести кредиты, получаемые в банках, выпуск акций, собственных долговых обязательств и пр.

На современном этапе развития существуют и иные способы привлечения недостающих финансовых средств, более выгодных, чем кредиты. Это - лизинг и факторинг.

Различают материальные, трудовые и финансовые ресурсы лечебно- профилактического учреждения.

Материальные ресурсы - это совокупность естественных и инвестиционных ресурсов. В структурном отношении они включают: медикаменты, медицинское оборудование, аппаратуру, медицинские инструменты, перевязочные средства и средства ухода за больными и т.п.

Трудовые ресурсы - медицинские кадры: врачи, медицинские сестры. Экономическое обеспечение деятельности лечебно-профилактического учреждения должно базироваться на определенных принципах Важное значение в эффективном решении проблемы удовлетворения потребностей фирмы в экономических ресурсах занимает оценка состояния производственной базы лечебно-профилактического учреждения. Сюда включается анализ размеров производственной площади, наличного оборудования и медицинской техники, численности работающих.

Капитал - это отношение между людьми по поводу создания и распределения конкретно-экономических форм дохода учреждения, основанного на найме персонала.

Согласно финансовому определению капиталом называют все активы (средства) учреждения. По функциональному определению, это только реальный объект, т. е. средства производства. Капитал как средства производства делится на средства и предметы труда, т.е. на основной и оборотный капитал.

Анализ основного и оборотного капитала

Схема основного и оборотного капитала лечебно-профилактического учреждения, представлена на рисунке 2.

Основной капитал (основные фонды) анализируются по нескольким направлениям.

1. Динамику основных, фондов лечебно-профилактических учреждений в рыночных ценах с учетом инфляции, можно сопоставлять с объемом оказанных медицинских услуг в неизменных ценах и на этой основе определять, растет отдача от основных фондов или нет.



Рисунок 2. Производственные ресурсы лечебно-профилактического учреждения.

2. Анализ структуры основного капитала, в том числе:

- производственной (отраслевой) структуры, говорящей о распределении основных фондов по разным областям деятельности в здравоохранении;

- технологической структуры, показывающей соотношение между активной частью медицинского оборудования и средств воздействия на пациента, непосредственно участвующих в оказании медицинских услуг, и пассивной (здания, сооружения);

- возрастной структуры, характеризующей основные фонды по сроку службы. Этот момент наиболее важен. Нормативные сроки службы для оборудования и аппаратуры ЛПУ могут составлять 6 лет, а для зданий 35 лет (что соответствует рекомендациям, принятым в экономически развитых странах). Степень обновляемости медицинского оборудования служит индикатором восприимчивости отрасли к достижениям НТР.

3. Анализ обновления, выбытия и износа основных фондов.

4.Технический уровень основного капитала ЛПУ определяется сравнением с главными конкурентами ЛПУ на рынке медицинских услуг.

1.2 Улучшение функций системы здравоохранения

Для решения задачи совершенствования системы здравоохранения организаторам и другим заинтересованным лицам необходимо иметь четкое представление о ее ключевых функциях. Использование структурной схемы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) помогает государствам-членам:

- оценить эффективность своей системы;

- выявить факторы, влияющие на эффективность;

- повысить эффективность;

- более полноценно реагировать на нужды и требования своих граждан.

Как показано на схеме (рисунок 3), составляющие звенья каждой системы здравоохранения должны выполнять четыре основных функций: предоставление услуг, финансирование, формирование ресурсов (кадровых, физических и информационных), а также направляющее руководство (контроль и управление).

Структурная схема ВОЗ для оценки деятельности системы здравоохранения: функции и цели

Рисунок 3. Структурная схема ВОЗ

Система здравоохранения часто ассоциируется исключительно со сферой предоставления услуг. Эта функция предоставляет собой совокупность усилий, направленных на осуществление медицинских вмешательств и здравоохранительных мероприятий по отношению к отдельным людям или населению. Цель данной функции - обеспечить оптимальное, наиболее эффективное сочетание индивидуальных и общественных услуг в условиях полноценного доступа к ним. При этом имеют значения следующие вопросы, связанные с возможными препятствиями:

- Достижение максимального охвата населения услугами здравоохранения;

- Обеспечение доступа для неимущих и социально уязвимых;

- Выяснение характера воздействия различных стратегий обслуживания (например, сочетание государственных и частных услуг) на систему здравоохранения в целом;

- Улучшение и мониторинг качества, безопасности и отзывчивости обслуживания;

- Стремление к обеспечению безопасности пациентов;

- Стремление к адекватному управлению службами, ориентированными на нужды и запросы потребителей;

- Укрепление инфраструктуры системы предоставления услуг, а также использование информационных технологий в управлении.

Финансирование системы здравоохранения предоставляет собой процесс сбора средств, их консолидации в целевых фондах и распределения между поставщиками необходимых услуг и инвестициями, направленными на формирование ресурсов. Объединение рисков и консолидация ресурсов по отношению ко всему населению должны способствовать достижению социальной солидарности и финансовой защищенности. Распределение ресурсов между поставщиками услуг и ассигнования на различные здравоохранительные мероприятия необходимо осуществлять с соблюдением стратегического подхода с целью достижения максимального эффекта в отношении здоровья и создание стимулов для эффективного и высококачественного обслуживания. Решение этих вопросов сопряжены с возможными трудностями:

- Совершенствование мобилизации стабильного и прогнозируемого притока ресурсов в систему;

- Внедрение механизмов стимулирования качества и эффективности обслуживания;

- Достижение более высокого уровня эффективности в распределение ресурсов и управление системой финансирования

Можно выделить следующие приоритетные вопросы:

- Обеспечение подготовки и дислокации кадров в соответствии с выбранной схемой организации служб здравоохранения;

- Поддержание необходимого уровня компетенции, а также качества и продуктивности работы с использованием системы последипломного обучения и практической подготовки;

- Обеспечение необходимых инвестиций в развитие физической инфраструктуры и мощностей;

- Достижение оптимального, в рамках имеющихся возможностей, развития фармацевтической промышленности и медицинских технологий

Руководство представляет собой более широкое понятие, чем "управление", направляющее руководство осуществляет общее влияние на политику и деятельность во всех сферах, имеющих отношение к здоровью населения. Функция направляющего руководства включает способность формулировать ключевые перспективные направления политики здравоохранения, обеспечивать рациональное управление и создавать для этого необходимые рычаги, а также осуществлять мониторинг деятельности и системы здравоохранения с целью обеспечения ее подотчетности и информационной открытости. Наиболее актуальными в этой сфере являются следующие задачи:

- Урегулирование многочисленных разнонаправленных влияний и требований в процессе формирования коалиций, что необходимо для достижения основных целей системы здравоохранения;

- Установление четких стратегических приоритетов ^ Укрепление инфраструктуры системы предоставление услуг Эффективность работы системы здравоохранения не просто зависит от организации отдельных функций, но также и от того, как каждая из них связана с выполнением остальных функций и с развитием ресурсов.

2. Финансирование здравоохранения

По мере становления рыночных отношений России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования и другими источниками. Сводная таблица расходов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение с 2010 по 2020 годы представлена в Приложение 1.

Источники финансирования здравоохранения в России представлены на рисунке 4.

Таблица 1.Финансирование здравоохранения России в млрд. руб.

Статья расходов на здравоохранение, млрд. руб.	2008 г.	2009 г.	2010 г.
	ВВП- 16750	ВВП- 18720	ВВП- 24380
Государственные расходы	Федеральный бюджет	46	72	128
	Бюджет субъектов федерации	242	280	4 0
	ФОМС	192	174	185
Итого	480	526	723
% ВВП	2,9	2,8	2,9
Расходы населения	Платные медицинские услуги	86	95	110
	Приобретение медикаментов	100	120	130
	Нелегитимные платежи	4	5	5
Итого	190	220	245
Общие расходы	670	746	968
% ВВП	4	4	4

Как видно из таблицы государственные расходы возрастают с каждым годом. В 2008 году они составляли 480, в 2009 - 525, а в 2010 - 723 млрд. руб. Но в общей доле ВВП эти расходы в 2008 г. составляли 2,9%, а в 2009 г. этот показатель снизился на 0,1%, а в 2010 г. достиг уровня 2008 г.

Расходы населения на медицинские услуги также увеличились: в 2008 г. - 190 млрд. руб., в 2009 - 220 млрд. руб., в 2010 - 245 млрд. руб. Общие расходы на здравоохранение по исследуемым годам составили 4% от общего ВВП. здравоохранение финансирование платежеспособность страхование

В рамках национального проекта "Здоровье" предусмотрена реализация комплекса мероприятий по двум направлениям: "Развитие первичной медико- санитарной помощи" и "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью" (табл. 2).

Таблица 2 Сравнительная характеристика объемов финансирования приоритетного национального проекта "Здоровье" за счет средств федерального бюджета в 2009 - 2010 гг.

Направления и мероприятия проекта	Объем финансирования, млн. руб.	Прирост объема, %
	2009	2010
Развитие первичной медико-санитарной помощи
Дополнительная подготовка врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров	200	300	150
Повышение оплаты труда врачей общей практики, участковых терапевтов, педиатров, медицинских сестер соответствующих врачей	12800	20793,6	162,5
Субсидии на выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медсестрам "Скорой медицинской помощи"	4700	11204,9	238,4
Денежные выплаты врачам и медицинским сестрам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в федеральных учреждениях здравоохранения ведомственного подчинения, выполняющих государственное задание по оказанию дополнительной медицинской помощи при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа	-	272,9	-
Оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом	14300	15400	107,7
Укрепление материально-технической службы скорой медицинской помощи, в том числе создание устойчивой связи	3600	3900	108,3
Проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок	4200	6100	45,2
Профилактика, выявление и лечение инфицированных вирусом гепатита В,С и иммунодефицита	2900	7600	262,1
Мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В,С	200	200	0
Обследование (расширение неонатального скрининга) новорожденных детей на галактеземию, муковисцидоз и адреногеннтальный синдром	400	400	0
Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами	2000	4000	200
Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью Строительство 15 новых центров высоких медицинских технологий в субъектах Российской Федерации	12600	19400	154
Высокотехнологичные виды медицинской помощи	4100	17476,7	426,3
Методическое обеспечение и информационная поддержка	600	700	116,7
Всего	62600	107748,1	172,1

По направлению "Развитие первичной медико-санитарной помощи" основными задачами являются: повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи; повышение уровня квалификации врачей участковой службы; снижение коэффициента до 1,1% совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели; обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи; снижение числа заразившихся ВИЧ-инфекцией, а также заболеваемости гепатитом В, краснухой, гриппом; снижение материнской смертности и частоты обострений и осложнений хронических заболеваний.

2.1 Деятельность лечебно-профилактических учреждений, находящихся в системе ОМС РФ

На 1 января 2010 года число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений РФ, работающих по типовым договорам на предоставление лечебно-профилактического учреждения медицинской помощи, составило 8457 медицинских учреждений, из них 8416 медицинских учреждения имели лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС.

Кроме того, по типовым договорам работали 19760 учреждений, входящих в состав других учреждений.

Из общего числа самостоятельных медицинских учреждений насчитывалось 5321 стационаров, 2157 амбулаторно-поликлинических учреждений, 838 стоматологических и 141 других учреждений здравоохранения. Основные показатели их деятельности представлены в таблице 3.

Основные показатели деятельности самостоятельных лечебно- профилактических учреждений в 2010 году.

Таблица 3

Стационары	Показатели деятельности
Число среднегодовых коек - всего	1307462
из них койки по ОМС	1141663 (87,3%)
койки дневного пребывания	86266 (6,6%)
Число выбывших больных - всего	32693,6
(тыс. чел.) из них по ОМС	28801,4 (88,1%)
Проведено больными койка - всего (тыс.)	402155,8
дней - всего (тыс.) из них по ОМС	341937,4 (85,0%)
на койках дневного пребывания	23685,5 (5,9%)
Амбулаторно-поликнические учреждения
Число посещений врачей - всего (тыс.)	1050046,8
из них по ОМС	814089,8 (77,5%)
Среднее число посещений врачей на 1-го жителя-
всего	7,9
из них по ОМС	6,2
Число посещений врачами больных на дому-всего (тыс.)	87663
из них по ОМС	78502,6 (89,5%)
Стоматологические учреждения
Число посещений врачей - всего (тыс.)	149429,3
из них по ОМС	125578,9 (84,0%)

По данным таблицы видно, что в стационарах число среднегодовых коек равно 1307462. Койки по ОМС составляют 1141663 (87,3%) от общего числа коек, а койки дневного пребывания - 82266 (6,6%)

Число выбывших больных в стационарах составили 32693,6 тыс. человек, причем по ОМС выбыло 28801,4 тыс. человек.

В амбулаторно-поликнических учреждениях число посещений врачей составило 1050046,8 тыс. раз, а из них по ОМС - 814089,8 тыс. раз. Число посещений врачами больных на дому составило 87663 тыс. раз, из них по ОМС 78502,6 тыс. раз. Число посещений врачей стоматологических учреждений составило 149429,3 тыс. раз, причем по ОМС - 125578,9 тыс. раз.

Таблица 4. Основные показатели деятельности стационаров дневного пребывания в больнице, дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стационаров на дому в 2010 году.

Стационары дневного пребывания в больнице	Показатели деятельности
Число коек - всего	86266
из них по ОМС	81416 (94,3%)
Число выбывших больных - всего (тыс. чел.)	2124,6
из них по ОМС	1930,6 (90,9%)
Проведено выбывшими больными койка - дней - всего (тыс.)	23685,5
из них по ОМС	21425 (90,5%)
Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях
Число мест - всего	79180
из них по ОМС	74380 (93,9%)
Число пролеченных больных (тыс. чел.)	2685,9
из них по ОМС	2477,6 (92,2%)
Число дней лечения (тыс.)	28469,1
из них по ОМС	26232,6 (92,1%)
Стационары на дому
Число пролеченных больных - всего	422669
из них по ОМС	399935
Количество дней лечения	4465,3
из них по ОМС	4189,8

Из таблицы видно, что число коек по ОМС в стационарах дневного пребывания в больнице составило 81416,а общее число коек - 86266. Число выбывших больных составило 2124,6 тыс. человек, причем по ОМС - 1930,6 тыс. человек.

В дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях число пролеченных больных составило 2685,9 тыс. человек, из них по ОМС 2477,6 тыс. человек. Число дней лечения по ОМС составило 26232,6, а общее число дней лечения - 28469,1 тыс.

В стационарах на дому число пролеченных составило 422649 человек, а по ОМС - 399935 человек. Количество дней лечения составило 4465,3 тыс., по ОМС - 4189,8 тыс.

В лечебно-профилактические учреждения, находящиеся в системе ОМС, средства поступили из территориальных фондов ОМС (филиалов) 77,6 млрд. руб. (43,3%), из страховых медицинских организаций - 97,8 млрд. руб. (54,6%) и других источников (восстановление нецелевого использования средств, благотворительные акции и др.) - 3,7 млрд. руб. (2,1%). Таким образом, суммарные поступления средств в лечебно-профилактические учреждения составили 179,1 млрд. руб.

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2010 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т. ч. в рамках территориальных программ ОМС - 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению - 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие - 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 5.

Рисунок 5. Структура расходов средств ФОМС медицинскими учреждениями в 2009 году, %

По данным рисунка видно, что наибольшая доля в структуре расходов средств ОМС принадлежит оплате труда - 62,5%. Значительная доля принадлежит расходам на медикаменты и перевязочные средства - 20,8%. Небольшая доля в структуре расходов средств ОМС приходится на продукты питания, приобретение оборудования и прочим расходам - 5,4%,4,4% и 6,0%.

По данным статистической отчетности ФОМС на 01.01.09 число самостоятельных ведомственных медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, составило 352 (4,2% от общего числа ЛПУ, функционирующих в системе ОМС), из них 275 медицинских учреждений, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации (3,25%) и 77- Федеральному Управлению "Медбиоэкстрем" (0,9%). Число самостоятельных медицинских учреждений федерального подчинения, работающих в системе ОМС - 205 (2,4%).

В подведомственные медицинские учреждения поступило средств на сумму 5117,7 млн. руб.

3. Бюджетные расходы

3.1 Реформирование в здравоохранении

В настоящее время модель финансового обеспечения здравоохранения включает бюджетные ресурсы, ресурсы фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций и другие источники (рисунок 6).

Рисунок 6. Источники формирования и использования финансовых ресурсов, направляемых в здравоохранение

Реформа предполагает разработку и реализацию на региональном, городском уровнях целевых программ обеспечения населения медицинской помощью.

Ведущими направлениями таких программ определены:

• обеспечение гарантированных объемов и повышение качества медицинской помощи;

• развитие высокоспециализированных видов медицинской помощи;

• оптимизация существующих и внедрение новых организационно- хозяйственных форм деятельности медицинских организаций в условиях бюджетно-страхового финансирования отрасли и формирование рынка медицинских услуг с участием негосударственных медицинских учреждений.

В финансировании и управлении здравоохранением существует большое число проблем, требующих решения. Необходимо дальнейшее реформирование систем функционирования и финансирования здравоохранения с привлечением механизма медицинского страхования.

До внедрения в здравоохранение механизма медицинского страхования существовал следующий порядок планирования расходов на здравоохранение, который частично применяется и в настоящее время:

1) составление индивидуальных и общих смет медицинских учреждений;

2) составление сводных смет расходов на здравоохранение к проекту территориального бюджета;

3) разработка расчетных показателей Министерством финансов республики, областным (краевым) финансовым управлением.

Планирование расходов на каждом уровне бюджетной системы имело свои особенности в расчетах показателей, систем нормирования расходов на текущее содержание.

Составление индивидуальной сметы медицинского учреждения начиналось с расчета оперативно-сетевых показателей среднегодового количества коек, среднегодового числа должностей медицинского и административно- хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и других показателей, характеризующих объем работы каждого подразделения.

Контроль за эффективностью использования выделенных бюджетных ассигнований осуществлялся в ходе ревизий и тематических проверок финансовыми органами территориальных и местных органов самоуправления, отделениями контрольно-ревизионного управления и счетными палатами регионов.

Проверке подлежали: правильность расчета плановых показателей деятельности учреждений здравоохранения, их соответствие фактическим объемам выполненных работ, оказанных медицинских услуг, целесообразность использования выделенных бюджетных ресурсов.

Чем выше показатель использования больничных коек, тем выше показатель оборачиваемости коек и тем меньше средств необходимо выделить из бюджета на содержание коечного фонда, развертывания новой сети коек, строительства новых стационаров (меньше текущие и капитальные затраты на здравоохранение в бюджетах всех уровней).

3.2 Планирование бюджетных расходов на здравоохранение

3.2.1Страховые отношения в здравоохранении

В условиях перехода к рыночной экономике существуют две крупные проблемы:

1) определение границы, расширяющей финансовую ответственность территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных бюджетов;

2) определение степени эффективности деятельности медицинских учреждений и выработка стимулов повышения качества обслуживания.

В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы являются основным и единственным средством реального управления, поэтому система страховых отношений в медицине включает взаимодействие бюджета и территориальных фондов в процессе аккумуляции и управления финансовыми средствами между медицинскими учреждениями.

Такая система страховых отношений решает следующие задачи:

• планирование бюджета здравоохранения региона;

• проведение организационной работы по исполнению текущего бюджета;

• аккумулирование платежей ОМС и ведение страховых полисов.

В рамках планирования бюджета здравоохранения региона определяются:

• структура существующей и перспективной систем здравоохранения;

• бюджеты медицинских учреждений;

• стоимость лечебно-диагностических процедур, входящих в целевую программу обязательного медицинского обслуживания для лечебных учреждений и бюджеты не лечебных учреждений, финансирование которых осуществляется фондом.

Далее заключается бюджетное соглашение между управлением здравоохранения и территориальным фондом по объемам и статьям финансирования региональной системы здравоохранения на основе региональных программ ОМС и разрабатываются бюджеты всех медицинских учреждений региона.

При переходе на финансирование по подушевому нормативу, широко применяемому в мире по принципу "pay-as-go" ("деньги следуют за пациентом") исходя из финансовых возможностей территориального бюджета определяются размер ассигнований на душу неработающего населения (студентов, детей, пенсионеров и т.д.) и общий размер ассигнований по региону.

Эти средства дополняются платежами хозяйствующих субъектов на ОМС и составляют финансовую базу здравоохранения региона.

Таким образом, медицинское учреждение в условиях рыночной экономики финансируется из нескольких источников:

1) бюджетные ассигнования на неработающее население;

2) финансирование целевых государственных программ;

3) средства обязательного медицинского страхования (платежей, хозяйствующих субъектов);

4) платные услуги по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС);

5) другие средства.

Если бы будущее любой организации было абсолютно предопределено, не было бы нужды постоянно разрабатывать планы, совершенствовать методы их составления и структурирования. Главная цель составления любого плана - не определение точных цифр и ориентиров, поскольку сделать это невозможно в принципе, а идентификация по каждому.

Программа обеспечения медицинской помощью населения на 2008 - 2010 годов содержала несколько важнейших блоков (целевых программ).

1. Государственное гарантирование населению медицинского обеспечения на основе ежегодно определенных целевых медицинских программ для отдельных категорий населения по медицинским показаниям, финансируемых из городского бюджета. Источниками финансирования таких программ являются средства городского бюджета, финансовые ресурсы административных округов, внебюджетные средства городской администрации и другие.

2. Гарантированная медицинская помощь, осуществляемая по системе обязательного медицинского страхования для обеспечения детского и взрослого населения амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью. При этом расходы для разных категорий населения составили в 2010 году для работающих граждан 339,8 тысяч рублей, неработающих - 458,9 тысяч рублей.

Финансирование медицинской помощи определяется по подушевым нормативам, размер которых зависит от финансовых возможностей территориальных бюджетов.

3.3 Основные показатели бюджетного финансирования здравоохранения России

В 2009 году в области здравоохранения проводилась работа по реализации мероприятий, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи населению, оптимизацию процесса обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации лекарственными средствами и санаторно- курортным лечением, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия.

Осуществлялась работа по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в части разработки нормативных правовых актов, обеспечивающих возможность реализации мероприятий Проекта.

Уточнены объемы финансирования мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, издано постановление Правительства Российской Федерации от 12.08.2008 г. № 596 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. № 1013.

Проводилась отработка механизмов преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации через систему обязательного медицинского страхования.

Принято постановление Правительства Российской Федерации от 5 марта 2008 года № 147 "О направлении в 2008 году дотаций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования".

Структурные преобразования в отрасли здравоохранения были направлены на оптимизацию сети лечебно-профилактических учреждений с целью повышения клинической и экономической эффективности их деятельности.

В сфере здравоохранения осуществлялись мероприятия по повышению структурной эффективности функционирования системы здравоохранения, в том числе по реструктуризации сети учреждений здравоохранения, переориентации части объемов стационарной медицинской помощи в первичное звено, широкому внедрению ресурсосберегающих (стационарозамещающих) технологий. Особое внимание уделялось первоочередному развитию первичной медико-санитарной помощи.

В части совершенствования системы обязательного медицинского страхования прорабатывались меры, направленные на мобилизацию финансовых средств на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, совершенствование организационной основы управления средствами системы обязательного медицинского страхования и контроля за их целевым использованием, обеспечение координации федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и фондов обязательного медицинского страхования в решении вопросов развития системы медицинского страхования и охраны здоровья граждан.

Отрабатывались механизмы реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования на основе преимущественно одноканального финансирования медицинских учреждений, что позволяет более эффективно планировать направляемые в здравоохранение финансовые потоки и контролировать их расходование по реальным результатам деятельности медицинских учреждений.

Осуществлялась реализация мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, прежде всего в первичном звене, развитие диагностики и профилактики заболеваний, увеличение объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также совершенствование организации медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями и пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий.

Особая роль в рамках национального проекта отводилась сохранению и укреплению состояния здоровья детей, беременных женщин и женщин в послеродовом периоде, укреплению материально-технической базы учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям и женщинам.

С 2009 года приоритетный национальный проект "Здоровье" был преобразован в государственную программу развития здравоохранения до 2012 года, при этом к нему добавятся три новых направления.

За первые два года реализации нацпроекта - 2006-2007 годы - на его финансирование из федерального бюджета было направлено 182,2 млрд. руб., в 2008 году - 132 млрд. руб. Расходы в 2009 году были предусмотрены в размере 149,1 млрд. руб.

В 2009 году расширен Национальный проект "Здоровье", у него появился ряд новых направлений, в том числе по борьбе с онкологическими заболеваниями и туберкулезом, по дополнительной диспансеризации подростков.

Одной из главных задач нацпроекта станет формирование здорового образа жизни среди россиян, а это, прежде всего, занятие физкультурой и спортом, правильное питание, снижение употребления алкоголя и табака, прохождение диспансеризации, профилактика заболеваний.

К 2012 году, по расчетам Минздравсоцразвития России, количество курящих в стране должно сократиться до 30%, а число употребляющих алкоголь - на 5,1%.

В 2009 году в рамках нацпроекта "Здоровье" сохранились стимулирующие денежные выплаты врачам и медсестрам участковой службы, персоналу фельдшерско-акушерских пунктов и "скорой помощи", дополнительную подготовку и переподготовку пройдут 11 тыс. врачей первичного звена здравоохранения.

В 2009-2012 годах будут оснащены лечебно-диагностическим оборудованием шесть федеральных и 47 региональных онкологических учреждений. Высокотехнологичную помощь получат 1,13 млн. человек, на строительство федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) выделено 43,1 млрд. руб.

Дополнительную диспансеризацию пройдут 8 млн. человек.

Продолжатся мероприятия по развитию Службы крови и донорства, в том числе 119 учреждений будут оснащены современным оборудованием, будет создана единая информационная база доноров.

За счет реализации проекта к 2012 году планируется достичь снижения смертности от всех причин до 11,9 на 1000 человек, а увеличения рождаемости - до 13,5 на 1000 человек.

Для повышения уровня удовлетворенности населения Российской Федерации в высокотехнологичной медицинской помощи, доступности ее для пациентов различных регионов страны в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения, продолжалась работа по созданию федеральных центров высоких медицинских технологий.

Кроме того, осуществлены изменения структуры органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Упразднены Росздрав и Росмедтехнологии, функции и полномочия которых переданы Минздравсоцразвития России и ФМБА России.

Основная часть функций в сфере здравоохранения относится к ведению органов власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Федеральные расходы на здравоохранение направлены на финансирование федеральных медицинских центров, большинство из которых оказывает высокотехнологичные виды медицинской помощи жителям Российской Федерации, финансирование научных исследований и высшего образования в сфере здравоохранения, борьбу с социально-значимыми заболеваниями, такими как ВИЧ, туберкулез, гепатит В и С, сахарный диабет.

В 2009 году расходы федерального бюджета на здравоохранение возросли на 24%, в 2010 году - на 36% по сравнению с 2008 годом (таблица 5).

Таблица 5 Основные расходы федерального бюджета на здравоохранение

Наименование	Сумма на год	2010/2009	2011/2010
	2009	2010	2011	млн. руб.	%	млн. руб.	%
Всего	6894997	654106	7067787	-350891	-5%	172790	2,50%
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации	192 91	174406	144224	-17985	-9,35%	-48167	-25,00%
Здравоохранение, физическая культура и спорт	109409	130436	115419	21027	19,22%	6010	0,50%
Стационарная медицинская помощь	56812	78999	69256	22187	39,05%	12444	21,90%
Здравоохранение в общем объеме государственных расходов, %	1,59%	1,99%	1,63%	0,41%	25,61%	0,05%	2,90%

На основании данных об исполнении федерального бюджета за 2009 год и за 2010 г. можно отметить следующие тенденции развития государственного финансирования здравоохранения.

В 2009 году расходы на здравоохранение составили 1,59% от всех государственных расходов. В 2009 году их долю увеличили на 0,41%.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, минимальная величина средств, направляемых на здравоохранение, в современных условиях должна составлять не менее 6% валового внутреннего продукта. На развитие отечественного здравоохранения в последние годы направлялось около 2% валового внутреннего продукта, то есть значительно меньше.



Рисунок 7. Объемы финансирования здравоохранения, физической культуры и спорта

Как показывают данные на рисунке 7 расходы на здравоохранение в абсолютных показателях выросли в 2009 году по отношению к 2008 г., а в 2010 снизились на 15017 руб. по отношению к 2009 г. Это последствия финансового кризиса и окончания действия основных инвестиционных проектов в области здравоохранения.

Одним из важных направлений преобразований в здравоохранении является усиление его профилактической направленности. Планируется снизить объем стационарной помощи, в том числе за счет повышения объемов и качества социального обслуживания населения, значительно увеличить объем амбулаторно- поликлинической помощи.

Таблица 6 Расходы консолидированного бюджета Российской Федерации на социально- культурные мероприятия в 2009 г.

Показатель	Млрд. руб.	В процентах к итогу расходов на социально- культурные мероприятия	В процентах к итогу консолидированно го бюджета
Консолидированн й бюджет Российской Федерации	11378,6		100
Расходы на социально- культурные мероприятия - всего	5822,3	100	51,2%

в том числе:

на образование	1343	23,1	11,8%
на культуру, кинематографию и средства массовой информации	246,2	4,2	2,2%
на здравоохранение и спорт	1381,5	23,7	12,1%
на социальную политику	2851,6	49	25,1%

Как видно из таблицы, расходы консолидированного бюджета составили в 2009 г. 11378 млрд. руб. Расходы на социально-культурные мероприятия - 5822,3 млрд. руб., что составляет 51,2% консолидированного бюджета. Наибольший удельный вес в расходах на социально-культурные мероприятия занимают расходы на социальную политику, на здравоохранение и спорт, а так же на образование. В процентном выражении это 49%, 23,7% и 23,1% соответственно к итогу расходов на социально-культурные мероприятия.

Таблица 7. Объем амбулаторно-поликлинической помощи

	Единица измерения	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Объем амбулаторно- поликлинической помощи	Число посещений на 1000 человек	8900	9800	10550	11500	11580	11630
Объем стационарной помощи	число койка-дней на 1000 человек	3085	2900	2750	2500	2300	2200
Уровень госпитализации	на 100 человек	22,3	22,5	20,8	20,0	19,0	18,5
Длительность пребывания в круглосуточных стационарах	дней	13,8	13,2	12,5	12,0	11,5	11,1

Объем амбулаторно-клинической помощи постоянно возрастает. Данные показывают, что число посещений на 1000 человек в последние годы постоянно уменьшалось. Объем стационарной помощи в это же время постоянно снижается: от 3085 койко-дней на 1000 человек в 2005 г. до 2200 койко-дней в 2010 г.

Так же снизился уровень госпитализации на 100 человек до 18, 5 в 2010 г. Длительность пребывания в круглосуточных стационарах тоже снизилось и составила 11,1 дней в 2010 г.

Здравоохранение и спорт составили 23,7% расходов на социально-культурные мероприятия и 12,1% консолидированного бюджета Российской Федерации. При этом расходы средств федерального фонда обязательного медицинского страхования составили в 2009 году 158177 млн. руб.

Рисунок 8. Распределение по источникам финансирования здравоохранения

Анализ данных на рисунке 8 показывает, что преимущество страхового канала финансирования здравоохранения в России очевидно.

Основным документом, определяющим объем средств медицинского учреждения является смета доходов и расходов. Планирование расходов по смете осуществляется по типам учреждений. Смету составляют на 1 год по экономическим статьям бюджетной классификации. В смете доходов и расходов отражают все доходы, получаемые из бюджета, внебюджетных средств и от предпринимательской деятельности.

К смете прилагаются штатное расписание и тарификационный список персонала. Состав и структура сметных назначений больницы за 2008-2010 гг. представлено в Приложение 2.

Бюджетные средства расходуются только на:

• оплату труда

• перечисление страховых взносов в государственные внебюджетные фонды

• трансферты населению

• командировочные

• на оплату товаров и услуг по заключенным государственным договорам

Планирование расходов осуществляется на основе производственных

показателей: число коек в стационаре, количество дней функционирования койки в год, длительность пребывания больного в стационаре, численность медицинского персонала.

Оплата труда медицинских и фармацевтических работников производится в соответствии с квалификацией, стажем и выполняемыми обязанностями. Штатное расписание определяет структуру и численность должностей. Численность персонала (медицинского и прочее) устанавливается применительно к штатным нормативам по типам учреждений. Тарификация по категориям персонала по всем должностям каждого подразделения.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств и на питание, определяется в учреждениях стационарного типа путем умножения числа койко-дней на норму расходов на эти цели.

В поликлиниках число врачебных посещений умножается на денежную норму расходов на 1 посещение.

Таблица 8 Расчет расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств

Наименование отделений стационара	Производственные показатели	Расходы на медикаменты
	Количество коек	Число дней функционирования койки в год	Количество койко-дней	Норма расхода на 1 койко- день, руб.	Сумма на планируемый год, руб.
	на начало года	на конец года	среднегодовое
Хирургическое	60	60	60	320	19200	330	633600
Терапевтическое	60	86	73	320	26560	325	863200

Расходы на приобретение белья, одежды, обуви определяется исходя из норм оснащение учреждения, с учетом фактического наличия указанных расходов и сроков их носки.

Оплата расходов на отопление планируются исходя из установленных лимитов потребления и действующих тарифов. Средства ОМС поступают в учреждения от страховых медицинских организаций по счетам за оказанные медицинские услуги.

В основе расчетов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек, по формуле:

(1)

где Кср - среднегодовое число коек;

Кн - число коек на начало года;

Кк - число коек на конец года;

п - число месяцев функционирования вновь развернутых коек

Пример: на 1,01 в больнице фактически имелось 300 коек, с 1,04 предусматривается ввести еще 40 коек. Значит среднегодовое число коек 330.

Среднегодовое число коек

Пример: определить должностной оклад, если:

Врач, имеющий медицинский стаж 5 лет работы, имеет аттестацию по 11 тарифному разряду. Ему установлена надбавка за продолжительность непрерывной работы в размере 30% оклада. Правительством РФ установлен размер расчетной ставки 11 разряда - 6000 руб. в месяц тарификационной коэффициент 11 разряда - 4,51. Умножая размер тарифной ставки 1 разряда на тарификационный коэффициент 11 разряда, получаем оклад терапевта = 6000*4,51 = 27060 руб.

Сумма надбавки за продолжительность непрерывной работы составляет = 27060*0,3 = 8118,0 руб.

Размер должностного оклада врача составляет = 27060+8118,0=35178,60 руб.

Приказом главврача врачу установлена надбавка за высокие достижения в работе в размере 20% от должностного оклада = 35178,60*0,2 = 7035,20 руб.

Месячный размер заработной платы врача составляет: 35178,60+7035,20 = 42213,80 руб.

4. Фонд обязательного медицинского страхования

4.1 Понятие о фонде обязательного медицинского страхования

О самом понятии медицинского страхования ст. 1 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь. Закон сохраняет бесплатность медицинской помощи, которая оказывается в рамках обязательного медицинского страхования всех граждан РФ. Этот вид страхования является всеобщим и доступным для всех.

Цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Страхователь имеет право на:

- Участие во всех видах медицинского страхования;

- Свободный выбор страховой организации;

- Осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- Возвратность части страховых взносов от страховой организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие - страховщик также имеет право:

- Уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снабжении в течение трех лет;

- Привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Основным документом, регулирующим систему страхования, является Гражданский Кодекс. В большинстве его статей имеется ссылка на федеральные законы и иные нормативные акты.

Плановая структура расходования средств учреждениями здравоохранения определяется тарифным соглашением. Структура фактических расходов ФОМС за 2010 год отражена на рисунке 9.

Рисунок 9. Структура расходов средств ФОМС на уровне ЛПУ в 2010 году

По данным рисунка видно, что большую долю в структуре расходов средств ОМС по области занимают расходы на медикаменты - 36%, заработная плата с начислениями составляет 19,1%, незначительную долю - 12,1% расходов составляют расходы на питание, и больше трети расходов занимают прочие расходы - 31,1%.

4.2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.