Роль здравоохранения в обществе и его финансирование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

финансирование здравоохранение россия

Здоровье населения - важнейший фактор социального, культурного и экономического развития государства, непосредственно затрагивающий все сферы жизни общества. Процесс формирования и сохранения трудовых ресурсов, обеспечивающих рост уровня воспроизводства в экономике, напрямую зависит от состояния общественного здоровья и эффективности системы здравоохранения. Право граждан на сохранение здоровья закреплено в Конституции Российской Федерации. Президент Российской Федерации и Правительство Российской Федерации выделяют охрану здоровья населения в качестве важнейшей государственной задачи, основного приоритета своей деятельности и одного из главных объектов социальной политики государства. Это обусловливает актуальность выбранной мною темы.

Система здравоохранения является одной из сфер жизни общества, обеспечивающей возможность осуществления политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профилактических, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реализацию права граждан на сохранение здоровья.

Факторы, сдерживающие развитие здравоохранения как отрасли, и не позволяющие в полной мере обеспечить доступность медицинских услуг для населения, а также поддерживать качественный уровень медицинской помощи, можно разделить на четыре основные группы - политические (формирование законодательной базы, лоббирование интересов здравоохранения в органах власти и управления), финансово - экономические (бюджет, средства обязательного и добровольного медицинского страхования и иные источники), медицинские и организационно-управленческие. В данной работе рассмотрены финансово-экономические вопросы в части, касающейся бюджетного финансирования государственных учреждений санитарно-эпидемиологической службы с акцентом на организационно-управленческий аспект.

В первой главе освещены общие вопросы финансирования здравоохранения и современное состояние экономики отрасли. Так, сохраняется низкий уровень производства лекарственных средств и медицинской техники, практически не осуществляется реконструкция и модернизация производственных мощностей действующих предприятий, а также ввод в эксплуатацию новых объектов. Основными причинами сложившейся ситуации являются неэффективный менеджмент, необходимость значительных инвестиций в производство, отсутствие приемлемых механизмов кредитования и гарантий со стороны государства, тяжелое финансовое положение соответствующих предприятий, учреждений и организаций, разрушение налаженных хозяйственных связей, низкое качество и соответственно, конкурентоспособность на рынке производимой продукции и услуг.

Вторая глава показывает, что существенное влияние на эти процессы оказали объективные трудности, возникшие вследствие социально-экономических преобразований в стране, а также из-за недостаточного уровня расходов на здравоохранение, медицинскую науку и физическую культуру в государственном бюджете. Всемирной организацией здравоохранения рекомендовано финансирование здравоохранения на уровне 8-10 % от размера ВВП, однако в Российской Федерации он составляет лишь 5-7 %. Несмотря на развитие новых механизмов управления, активизацию деятельности системы обязательного медицинского страхования, одним из неблагоприятных для повышения качества медицинской помощи факторов в большинстве регионов остается устаревший механизм экономических взаимоотношений внутри отрасли, связанный не с финансированием объема и качества предоставляемых медицинских услуг, а с обезличенным финансированием медицинских учреждений в зависимости от их мощности и числа занятого медицинского персонала.

Недостаточный объем ассигнований, выделяемых на здравоохранение, отрицательно сказывается на развитии отрасли; несмотря на успехи отдельных регионов, остаются низкими темпы укрепления и обновления материально-технической базы учреждений здравоохранения, их оснащение современным оборудованием, обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.

Во многом сохраняются последствия сложной экономической и социально-политической обстановки в начале 90-х гг., затронувшей практически все стороны жизни людей и проявившейся в крайне низких показателях рождаемости, материнского, детского и подросткового здоровья, в уровне и качестве питания, особенно незащищенных слоев населения, а также в углублении социальной дифференциации.

Так, специальное исследование влияния социальной дифференциации на здоровье населения свидетельствует, что такой, наиболее тесно связанный с условиями жизни, показатель, как уровень распространенности гипертонической болезни, в 2-3 раза чаще встречается среди лиц, у которых в последнее время ухудшилось материальное положение, по сравнению с другими людьми.

Третья глава посвящена роли и эффективности единых принципов управления отраслью в стране. Дальнейшее развитие и реформирование здравоохранения невозможно без внедрения новых организационно-правовых форм учреждений здравоохранения и повышения заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда. Мы должны понимать, что перед нами стоит важнейшая задача создания и развития системы российского здравоохранения.

Вышеперечисленные факты заставляют проанализировать ситуацию, сложившуюся в системе финансирования учреждений здравоохранения, оценить их финансовую деятельность по использованию выделяемых средств и найти возможные пути решения существующих проблем.

Для этого первоначально необходимо оценить всю важность отрасли здравоохранения в социально-экономическом развитии общества, провести анализ основных источников финансирования в здравоохранении, а затем рассмотреть возможные пути улучшения ситуации в целях последующей эффективной деятельности учреждений и организаций здравоохранения.

Глава 1. Роль здравоохранения в обществе и его финансирование

1.1 Роль здравоохранения в экономическом и социальном развитии общества

Состояние здоровья населения является зеркалом, отражающим социально-экономическое состояние общества. Здоровье является важнейшей ценностью как отдельного человека, так и общества в целом. По материалам неоднократных опросов в различных регионах страны, более 80 % населения ставит здоровье на первое место в ряду жизненных ценностей, считая его более важным, чем карьера и материальный достаток.

Хорошее здоровье населения является условием, необходимым для устойчивого экономического роста. Учитывая разнообразие факторов, влияющих на формирование общественного здоровья, и его значимость как одного из важнейших ресурсов, следует считать, что здоровье - это показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Этим объясняется исключительная важность государственной политики в области охраны здоровья населения страны.

Актуальность проблемы общественного здоровья особенно обозначилась в России в последнее десятилетие XX века. В плане реализации политики в области охраны здоровья населения каждая страна развивает системы обеспечения населения медицинской, санитарной и профилактической помощью в соответствии с реальными финансовыми возможностями, национальными особенностями, традициями, идеологией и т.д. Однако всеобщей является тенденция к включению здравоохранения в национальные программы с обязательным охватом всего населения и предоставлением равнодоступной помощи, независимо от уровня доходов и социального положения граждан, на основе широкой солидарности общественного характера финансирования здравоохранения и рыночных отношений на стадии использования ресурсов.

В принятой Правительством концепции «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» принята Правительством Российской Федерации 31 августа 2000 г., под охраной здоровья понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемиологического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинских помощи в случае утраты здоровья.

Кризисное состояние здоровья населения России в последнее десятилетие было обусловлено негативными последствиями экономической депрессии, снижением качества жизни большинства населения (низкий уровень заработной платы и пенсионного обеспечения, ухудшение условий жизни, труда, отдыха, состояния окружающей среды, качества и структуры питания и др.), чрезмерными стрессовыми нагрузками, снижением общего уровня культуры, в том числе санитарно-гигиенической, что способствовало распространению вредных привычек и нездорового образа жизни.

Отрицательное влияние оказали также отход от принципа федерализма в формировании политики в области охраны общественного здоровья, в разрушении вертикали управления системой здравоохранения и принижении ее роли в обществе, постоянном дефиците финансовых средств и т.д.

В России более половины населения проживает в крайне неблагоприятной экологической обстановке, связанной с загрязнением окружающей среды выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта, пользуется недоброкачественной питьевой водой. Отмечается рост профессиональной заболеваемости, связанной с неудовлетворительными условиями труда и плохой информированностью работников и работодателей о санитарно-гигиенических нормах и правилах, а также о своих правах и обязанностях.

Учитывая, что здоровье населения более чем на 50% определяется образом жизни, т.е. поведением и отношением его к собственному здоровью и здоровью окружающих, чрезвычайно важным в сложившихся условиях является необходимость формирования у населения навыков здорового образа жизни, повышения уровня санитарно-гигиенической культуры, что не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект.

Россияне в современных условиях недостаточно ориентированы на укрепление своего здоровья, хотя в последнее время в ряду жизненных ценностей ставят здоровье на первое место.

Ответственность каждого члена общества за свое здоровье и здоровье своих детей повышает отношение населения к самоохранительному поведению, здоровому образу жизни.

Для того чтобы добиться реального улучшения состояния здоровья, государство должно проводить социальные и экономические реформы, конечной целью которых является благополучие населения.

Экономика социальной сферы исследует систему экономических отношений, складывающихся в сфере образования, культуры и искусства, здравоохранения, физической культуры и спорта, социального обеспечения, жилищно-коммунального хозяйства и других ее отраслях в условиях ограниченных ресурсов.

Социальная политика представляет собой проводимую государственными структурами, общественными организациями, органами самоуправления, а также производственными коллективами, систему мероприятий и акций, направленных на достижение социальных целей и результатов, связанных с повышением общественного благосостояния, улучшением качества жизни населения и обеспечением социальной, морально-политической стабильности, социального партнерства и социального согласия в обществе. Социальная политика затрагивает различные стороны общественной жизни людей.

Совокупность учреждений, организаций и предприятий и отдельных предпринимателей, осуществляющих деятельность, направленную на удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, профилактических и реабилитационных мероприятий, санитарно-эпидемиологическом благополучии, лекарственных средствах, товарах медицинского и оздоровительного назначения, услугах медицинского страхования, социального страхования на случай временной нетрудоспособности, улучшения условий, необходимых для роста потенциала здоровья - есть медико-индустриальный комплекс, представляющий собой общественно организованную часть экономики, сферу здравоохранения.

Охватывая управление укреплением здоровья, диагностику и лечение больных, их реабилитацию и поддержку, а также комплексное решение проблем управления процессом воспроизводства потенциала здоровья в единстве всех его фаз, включая фазу его раскрытия и реализации в сфере экономической деятельности населения, на основном, региональном, отраслевом и общехозяйственном уровне организационной структуры, можно создать эффективный механизм управления процессом улучшения здоровья, среды обитания и качества жизни.

Здоровье населения является залогом реализации потенциальных возможностей страны, что определяет его приоритетность в государственной политике. К сожалению, негативные тенденции в состоянии здоровья населения пока только усиливаются. Уровень медицинской помощи, развития отечественной фармацевтической промышленности, вся система охраны здоровья населения не отвечает современным требованиям. Механизм хозяйствования в здравоохранении - это прежде всего социально-экономический механизм реализации социальных гарантий важнейших прав человека и гражданина в демократическом обществе, социальной защиты населения, а также обеспечения равных стартовых возможностей гражданам в условиях рыночной экономики.

Экономические отношения в здравоохранении складываются в процессе воспроизводства социальных благ, выступающих как в вещественной форме (лекарства, медтехника), так и в форме услуг, или полезного эффекта труда, потребляемого в процессе его производства. Здравоохранение относится к сфере услуг, являющейся составной частью народно-хозяйственного комплекса, а значит входит в общую систему экономических отношений, подчиняется общим экономическим законам, господствующим в демократическом обществе.

Важнейшим элементом экономического механизма здравоохранения является формирование у людей потребности быть здоровыми, вести здоровый образ жизни. Можно согласиться с мнением о том, что стоит вопрос об экономической ответственности за состояние здоровья самих граждан и соответственных инвестициях с их стороны. Экономическое обоснование этих инвестиций состоит в сравнении затрат домохозяйств на оздоровительные мероприятия с прогнозируемой разницей доходов в течение предстоящей жизни.

За последние годы расходы из национального дохода на цели здравоохранения составляли 3-4 %. В ведущих странах Запада этот показатель равен 8-11%. Особенно очевиден разрыв по уровню материально-технического оснащения.

В России, как ни в одной стране с рыночной экономикой особенно остро встала проблема взаимоотношений государства и рынка в социально-культурной сфере. В нынешней кризисной ситуации получила широкое распространение практика компенсации дефицита бюджетных средств на социально-культурные нужды за счет все большего привлечения альтернативных средств финансирования. Это усиливает перенос в сторону рыночных методов социального регулирования. Требуется обоснованный подход к разрешению проблемы кризиса финансирования социально-культурной сферы и определение места и роли социальных услуг в системе рыночных отношений и установления границ коммерциализации в социальной сфере.

Для полного представления системы финансирования здравоохранения необходимо исследование зарубежного опыта развитых стран, в частности вопросов бюджетного финансирования и страховых систем общественного финансирования.

1.2 Зарубежный опыт финансирования здравоохранения

В настоящее время за рубежом существуют различные системы финансирования здравоохранения. Одни из них централизованны, другие децентрализованы. Одни используют принципы страхования, другие - финансируются из бюджета. Одни охватывают всех граждан, другие - нет.

Государство занимается регулированием здравоохранения и участвует в его финансировании во всех странах мира. Это обусловлено изъянами рынка медицинских услуг и представлениями о социальной справедливости, согласно которым люди должны иметь право на получение по крайней мере некоторого минимума медицинской помощи вне зависимости от уровня их дохода, и обеспечить такое право - обязанность государства.

Во второй половине ХХ века роль государства в финансировании и организации здравоохранения постоянно возрастала. Почти во всех странах с развитой рыночной экономикой были созданы общественные системы здравоохранения, доступные для всех или подавляющего большинства граждан.

В среднем, в мире на здравоохранение выделяется 5,4% от ВНП, в т.ч. в наименее развитых странах 4,4%, в развивающихся - 5,1%, в развитых - 6,6% ВНП. В то же время имеется целый ряд стран экономически развитых, благополучных в социальном плане, имеющих традиции в системе охраны здоровья нации, которые так же испытывают необходимость в поиске рациональной системы охраны здоровья населения. Это вызвано тем, что в условиях второй эпидемиологической революции для успешного функционирования системы здравоохранения требуется выделять громадные ресурсы для ее поддержания.

Акцентируя внимание на мировом опыте финансирования здравоохранения, можно выделить следующие системы: частную, страховую, национальную и государственную.

По мере развития человечества, повышения продолжительности жизни человека, усложнения условий его существования возрастала и потребность в медицинской помощи. С одной стороны, заболевания становились все более сложными и распространенными, а с другой стороны - возможности их лечения все более расширялись и совершенствовались. В результате зачастую случалось так, что люди, нуждаясь в лечении, не могли его оплатить и, соответственно, не получали этого лечения.

Тогда родилась идея создания общих фондов или касс, куда люди, объединенные по родственному, профессиональному или территориальному признакам, вносили небольшие платежи, предназначенные на оплату в случае необходимости медицинской помощи одному или нескольким из них. Так очень упрощенно можно представить становление модели, которую мы сейчас называем медицинским страхованием.

Система страхования требует определенного, достаточно высокого уровня организации общества и общественного сознания. Поэтому она появилась не так давно в историческом смысле. По мере развития системы некоторые фонды стали не просто оплачивать услуги любых врачей, но и заключать договоры с определенными врачами на осуществление ими помощи членам фондов на регулярной основе, а затем создавать и развивать собственную, принадлежащую фондам службу медицинской помощи в виде больниц и нанимаемых на работу врачей.

Национальные системы здравоохранения были приняты в странах Северной Европы после Второй мировой войны, в Великобритании в 1948 г., в Канаде в 1974-1977 гг., в Италии в 1978 г., в Португалии в 1979 г., затем в Греции в 1983 г. и в Испании в 1986 г. При этом общей тенденцией было объединение действовавших схем оказания медицинской помощи. Наиболее выражено стремление к унификации системы здравоохранения по отношению ко всем гражданам в странах Северной Европы, где степень объединения работников достигает 70-80%.

Кстати, в Великобритании здравоохранение неподотчетно населению. Налогоплательщики не имеют сведений, на что и сколько расходуется средств, отсутствуют четкие критерии качества медицинской помощи. Национальная система здравоохранения сама оценивает свою деятельность, а публикуемые сведения в основном направлены на пропаганду достижений. Именно поэтому в Великобритании в 1989 г. было начата реформа здравоохранения, которой предшествовали эксперименты по внедрению экономических методов управления на региональном уровне. В 1988 г. системой оказания медицинской помощи было удовлетворено 87 % из опрошенных англичан. Следует отметить, что ни одну систему здравоохранения не подвергают таким шквалам критики, как американскую. Основная причина критики - высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах, превышающих 14 % от ВВП продолжительность жизни чернокожих американцев сравнима со странами Восточной Европы, а у белого населения - позади большинства развитых стран. 15 % населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого сомнения, самой передовой медицины, а еще 15 % застрахованы с нарушением условий страхования.

Частная система здравоохранения США сложилась в условиях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не допуская государственного вмешательства.

Наряду с частной практикой в США получают развитие альтернативные формы оказания медицинской помощи отдельным категориям населения. Так, с 1965 г. существует программа «Медикер» (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболеваний у людей старше 65 лет, и «Медикейд» (Medicaid), программа, покрывающая неотложную медицинскую помощь для малоимущих; в течение долгого времени значительная часть населения, не входившего в эти категории, не могла позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме.

Для основанной на налогах бюджетной системы здравоохранения характерна безадресность. Исполнительной власти предоставлено право распределять бюджетные средства в рамках законодательно утвержденных статей. Бюджетное финансирование лечебно-профилактических учреждений может осуществляться либо непосредственно соответствующими государственными органами, либо опосредованно, через финансирование третьей стороны, выступающей покупателем медицинских услуг.

Финансирование медицинских услуг, оказываемых отдельным социальным группам и слоям населения, может осуществляться на основании специальных государственных (национальных) программ, которые также могут реализоваться с участием третьей стороны, например, через страховые компании, которым в соответствии с подушевыми нормативами перечисляются финансовые средства для оплаты расходов пациентов на медицинские услуги.

Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их предоставителя (производителя) и отсутствия возможности осуществления контроля за деятельностью лечебно-профилактических учреждений со стороны пользователей медицинских услуг.

В системах бюджетного финансирования здравоохранения государственные органы управления здравоохранением сочетали функции финансирования медицинских учреждений с функциями управления их деятельностью. Разделение функций финансирования и функций прямого управления предоставлением услуг важно для того, чтобы решения о распределении выделенных на здравоохранение бюджетных средств не принимались под влиянием необходимости поддерживать подведомственные медицинские учреждения безотносительно к эффективности их работы.

Развитие конкуренции между покупателями за лучшие медицинские организации и за застрахованных, а также между производителями за покупателей и за пациентов рассматривалось как основная движущая сила повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

Страховая система оплаты медицинской помощи по своей сути является адресной, целевой. Страхователем и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля за использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. При удорожании стоимости медицинского обслуживания страховщику легче принять решение о повышении страховых взносов и платежей, чем правительству о повышении налогов.

Сейчас нельзя найти ни одной страны в мире, где использовались бы только одна из названных моделей. Практически везде имеется сочетание 2-3-х различных форм. Так, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, - США - имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное страхование для определенных групп населения. В Германии, Франции, Бельгии, Голландии, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских и т.п. Здесь также развито добровольное страхование и взимание прямой оплаты с пациентов. В Великобритании, Испании, Португалии, Италии наряду с национальной системой здравоохранения также существует добровольное медицинское страхование, которое в Великобритании в 1982 г. перестало быть частным. Но при этом, здесь развит платный сектор в здравоохранении.

В странах Северной Европы национальная система здравоохранения сочетается с обязательным медицинским страхованием. Здесь имеется также и система добровольного медицинского страхования. В Новой Зеландии национальная система гарантирует только получение больничной помощи, а первичная медико-санитарная помощь оказывается в рамках страховых программ.

Россия и другие бывшие социалистические стран наряду с государственной системой всегда имели, хотя бы небольшой, частный сектор в здравоохранении. Основным недостатком системы медицинского страхования является то, что она не обеспечивает всеобщей доступности бесплатной медицинской помощи населению в отличие от национальных систем.

Итак, практически каждая страна развивает систему обеспечения населения медицинской, санитарной и профилактической помощью в соответствии с национальными особенностями, традициями, идеологией и т.п. Однако всеобщей является тенденция к включению здравоохранения в национальные программы с обязательным охватом всего населения независимо от уровня доходов и социального положения граждан, на основе широкой солидарности различных социально-экономических групп населения, общественного характера финансирования здравоохранения и рыночных отношений на стадии использования ресурсов.

Гарантируемый объем услуг напрямую зависит от уровня расходов на здравоохранения. Поэтому одной из задач любого правительства является обеспечение тем или иным способом определенной доли в валовом внутреннем продукте, расходуемой на здравоохранение. Уровень финансирования здравоохранения зависит от уровня экономического развития страны, а также от того, каким способом мобилизуются средства на нужды здравоохранения: из общих налогов, за счет взносов хозяйствующих субъектов, из кармана потребителя. Страны, в которых финансирование здравоохранения полностью зависит от политических приоритетов на правительственном или местном уровнях, ущемляют интересы населения, так как в них здравоохранение финансируется в основном по остаточному принципу. С другой стороны, проблемой, характерной для всех стран, является эффективное использование ресурсов и как часть этой проблемы - сдерживание расходов, контроль за ценами на медицинские услуги. При этом имеется в виду, что ресурсы должны принести максимальную пользу населению. Причем потребители должны иметь возможность проследить связь между своими платежами и объемом предоставляемых им услуг. Однако врачи имеют уникальную возможность стимулировать спрос на свои услуги, так как они владеют знаниями, которых нет у пациентов.

Опыт финансирования здравоохранения стран, таких, как Великобритания, Швеция, Франция, Канада, Нидерланды, Германия, показывает, что всеобщность охвата населения бесплатной помощью ведет к неизбежным конфликтам плательщиков (органов здравоохранения или страховщиков) и медицинских учреждений в связи с необходимостью контроля за расходами последних, поскольку первые являются основным, если не единственным, источником финансирования и не могут переложить ответственность за оплату медицинской помощи на другие источники.

Однако контроль за расходами не является самоцелью. Безусловно, самой дешевой медицинской помощью является неоказание ее вообще. То есть дешевая медицинская помощь далеко не всегда означает эффективную и результативную помощь. Поэтому страны в поисках оптимума принимают самые различные решения, в том числе и противоположные, в течение какого-то периода времени.

Развитие конкуренции среди страховщиков под контролем государства ведет к повышению эффективности всей системы по сравнению с монопольной государственной системой.

Таким образом, финансирование здравоохранения является общественным процессом. Основными направлениями реформ является улучшение финансирования здравоохранения, повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов. Это достигается путем разделения покупателей, медицинской помощи, пациентов и медицинских учреждений, с развитием конкуренции между первыми и между последними и одновременным государственным регулированием, направленным на уменьшение негативных последствий внедрения рыночных отношений в здравоохранении.

1.3 Советская система организации здравоохранения (принципы, недостатки, причины реформирования)

В начале ХХ века Н.А. Семашко сформулировал основные принципы государственной системы здравоохранения1¹ Ее нередко называют моделью Семашко по имени первого народного комиссара здравоохранения в Советской России Н.А. Семашко, руководившего ее созданием.. К числу главных ее характеристик относится:

право на бесплатную медицинскую помощь для всего населения;

финансирование здравоохранения из государственного бюджета и средств государственных предприятий;

предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями;

предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках, объединяющих врачей разных специальностей;

централизованная система административного управления.

Право всех граждан государства на получение бесплатной медицинской помощи было провозглашено в Советской России в 1918 году впервые в мире. Для обеспечения этого права была создана разветвленная сеть лечебно-профилактических учреждений.

Почти все эти учреждения находились в государственной собственности. Небольшое число медицинских организаций принадлежало профсоюзам и общественным организациям.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), принадлежащие государству, делились на две большие группы. Первая группа - это система государственных ЛПУ, финансирование которых осуществлялось непосредственно из государственного бюджета. Их раньше называли учреждениями в системе Минздрава РФ. Каждое из государственных ЛПУ обслуживало все взрослое или детское население, проживающее на определенной территории. Вторую группу составляли ЛПУ, находящиеся на балансе различных государственных ведомств и государственных предприятий. Они назывались ведомственными ЛПУ, финансировались за счет бюджетов ведомств и доходов предприятий и предназначались для обслуживания работников соответствующих ведомств и предприятий и членов их семей.

Советские граждане, действительно, имели право на бесплатную медицинскую помощь и это право реализовывали. Но разные категории граждан имели право на бесплатное получение медицинских услуг разного качества.

Ведомственные медицинские учреждения для того и создавались, чтобы обеспечить более качественное медицинское обслуживание работников партийно-государственного аппарата и предприятий тех отраслей, развитие которых считалось приоритетным.

Советская система организации здравоохранения обладала серьезными преимуществами по сравнению с системами социального страхования и частного здравоохранения, доминирующими в мире до середины XX века. Она обеспечивала получение всем населением страны бесплатной квалифицированной медицинской помощи, включая профилактическую помощь. Но государственной системе управления и финансирования здравоохранения присущи и серьезные недостатки. Она устанавливает жесткий централизованный контроль за деятельностью медицинских организаций и их работников, который фокусируется на количественных показателях в ущерб качественным характеристикам.

Внутренние недостатки организации советского здравоохранения сочетались с медленным ростом его обеспеченности материальными ресурсами. Во второй половине XX многие страны мира, и прежде всего страны с развитой экономикой, стали наращивать государственное участие в организации и финансировании здравоохранения. В то же время в СССР здравоохранение имело невысокий приоритет при распределении государством финансовых и материальных ресурсов. По такому показателю, как доля расходов государства на здравоохранение в ВВП, Россия намного отстала от стран с развитой рыночной экономикой. Но доля расходов государства на здравоохранение в ВВП была в России даже несколько ниже, чем в несоциалистических странах с близким уровнем подушевого ВВП.

С 60-х годов все зримее стало проявляться отставание нашей страны от западных стран по показателям, характеризующим как ресурсное обеспечение здравоохранения, так и достигаемые результаты.

В 1990 г. расходы государства и населения на здравоохранение в валовом внутреннем продукте России составляли 3,0%, в том числе расходы из государственного бюджета - 2,0% ВВП. В странах с развитой рыночной экономикой эти расходы составляли в 1990 г. в среднем 9,2% и 5,6% соответственно.

Недостатки существовавшей государственной системы предоставления социально-культурных услуг населению стали вполне очевидны в 80-е годы. Критическое отношение к этой системе было вызвано следующим:

неудовлетворительностью показателей состояния здоровья населения (уровнем смертности, в том числе детской, уровнем заболеваемости) в социалистических государствах в сравнении с государствами Западной Европы и Северной Америки; увеличивающимся разрывом между этими двумя группами государств в динамике этих показателей;

недостаточным финансированием здравоохранения, низкой долей затрат на охрану здоровья в структуре ВВП;

медленным обновлением медицинского оборудования, нехваткой современного оборудования в медицинских учреждениях;

недостатком инноваций в методах лечения и медикаментах;

избытком врачей и больничных мест при низкой эффективности их использования;

низкой заработной платой врачей - ниже, чем в среднем по народному хозяйству;

чрезмерной централизацией принятия решений и ограничением прав руководителей органов и учреждений здравоохранения;

отсутствием у медицинских организаций и работников экономических стимулов к эффективной работе;

низким качеством медицинских услуг, предоставляемых населению;

минимальными возможностями у пациентов влиять на качество предоставляемых им услуг, используя легальные механизмы воздействия на медицинские организации и их персонал;

развитием теневой оплаты услуг врачей, медсестер, теневого рынка лекарственных средств.

По данным социологического опроса населения в России в 1988 г., примерно половина опрошенных была не удовлетворена медицинской помощью, оказываемой в поликлиниках, плохими условиями пребывания в стационарах и отсутствием там необходимых лекарств.

С замедлением прогресса в улучшении здоровья населения и в повышении качества медицинских услуг, недостатки высокоцентрализованной системы управления и финансирования здравоохранения стали рассматриваться как непреодолимые без кардинальных преобразований самой системы. Вполне очевидно, что при обсуждении и выборе направлений реформы специалисты обратились прежде всего к опыту организации и реформирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой.

1.4 Основные методы финансирования здравоохранения в РФ

Действующая система финансирования медицинских учреждений федерального подчинения позволила сохранить федеральную медицинскую базу в 90-е годы. Но меняющаяся бюджетная политика государства требует пересмотра этой системы. Правительством ставится вопрос о том, чтобы получатели бюджетных средств принимали на себя четкие обязательства о результатах их использования, и чтобы обеспечивался рост результативности затрачиваемых ресурсов. Повышение эффективности бюджетных расходов потребует: наладить полный учет объемов предоставления государственных услуг бюджетными учреждениями; разработать критерии количественного и качественного анализа социально-экономических результатов предоставления государственных услуг и обеспечить проведение такого анализа на регулярной основе; разработать четкие процедуры выделения бюджетных средств; сформировать условия для внедрения конкурсного принципа распределения бюджетных средств.

Действующая система финансирования федеральных учреждений этим требованиям не отвечает. Финансирование медицинских учреждений федерального подчинения осуществляется в основном по смете расходов без увязки с результатами их работы. Не осуществляется серьезного экономического анализа структуры деятельности этих учреждений. Планы бюджетного финансирования федеральных медицинских учреждений не координируются с планами их финансирования из средств ОМС.

До начала 90-х годов финансирование учреждений здравоохранения осуществлялось только по смете расходов. Финансовые средства планировались и выделялись учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов (всего 18 статей, включая расходы на оплату труда, коммунальные услуги, питание больных, приобретение медикаментов, оборудования, капитальный ремонт и др.). Размер финансовых средств рассчитывался в зависимости от категории и показателей пропускной способности лечебного учреждения (количество больничных коек, максимальное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену), к которым привязывались все нормативы затрат по отдельным статьям (нормативы штатного расписания, расходов на питание больных и медикаменты и т.д.). Учреждения должны были расходовать полученные средства строго по их целевому назначению и не имели права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов. В случае экономии расходов по какой-то статье по итогам года финансовые органы стремились уменьшить планируемые расходы учреждения на следующий год по указанной статье на сумму полученной экономии.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Введение системы ОМС повлекло за собой массовое внедрение новых методов оплаты медицинской помощи, помимо сметного финансирования.

Выбор методов оплаты не регламентировался федеральными органами и был отдан на усмотрение субъектов РФ. Во многих случаях решения принимали сами страховые организации и территориальные фонды ОМС. Страховщики стремились организовать финансирование лечебного учреждения таким образом, чтобы размеры перечисляемых им финансовых средств были увязаны не с показателями их пропускной способности, как это происходит при сметном финансировании, а с показателями, характеризующими объемы деятельности этих учреждений. Широкое распространение получили такие методы оплаты медицинской помощи, как оплата за отдельные услуги, за пролеченного больного, за число койко-дней и за законченный случай госпитализации.

Каждый из методов оплаты медицинской помощи имеет свои преимущества и недостатки в сравнении с другими и стимулирует разную направленность действий медицинских организаций.

Центральной проблемой организации финансирования ЛПУ стала двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. Такие виды помощи должны были оплачиваться только за счет средств ОМС, но на практике продолжают финансироваться как из нового источника - системы ОМС, так и из прежнего - бюджета. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов ЛПУ покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования.

При финансировании разных групп расходных статей из разных источников становится затруднительным или вообще невозможным для медицинских организаций перебрасывать средства с одной статьи расходов на другую, необходимость чего может возникать вследствие неравномерности выделения средств из разных источников.

Финансирование медицинских организаций из двух источников по разным статьям расходов или даже по пересекающимся перечням статей расходов производится на основе разных принципов. В системе ОМС применяются методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами оказываемой медицинской помощи. А бюджетное финансирование статей расходов лечебного учреждения производится по общему правилу как финансирование содержания этих учреждений безотносительно к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание элементов страхового и бюджетного финансирования снижает эффект новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, и не создает стимулов у медицинских организаций к поиску путей экономии расходов по отдельным статьям, к поиску вариантов более рационального перераспределения средств между расходными статьями.

Таким образом, существующая организация государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений не обеспечивает ощутимого давления, побуждающего их к повышению эффективности своей деятельности, а содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.

Минздрав России инициировал внедрение новой системы оплаты федеральных медицинских учреждений - оплаты за пролеченного больного, по полному тарифу, в пределах согласованных объемов. Чем быстрее будет осуществлен переход на новые методы оплаты федеральных медицинских учреждений, тем легче им будет адаптироваться к предстоящим изменениям бюджетной политики.

Сейчас основная часть бюджетных средств поступает в учреждение безотносительно к фактическим объемам оказываемой медицинской помощи и покрывает лишь часть затрат. В новой системе каждое учреждение будет получать бюджетные средства за определенные объемы медицинской помощи, которые государство в состоянии оплатить. Эти объемы могут составлять 70 % или 50 % или даже 30 % мощности учреждения, но они будут оплачиваться по полному тарифу, возмещающему необходимые издержки. Остальная же часть мощности учреждения может быть на легальной основе использована для оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств обязательного и добровольного медицинского страхования, и для представления платных услуг населению.

Глава 2. Система бюджетного финансирования учреждений здравоохранения федерального подчинения

2.1 Правовое положение медицинских организаций федерального подчинения

Конституция РФ 1993 г. закрепила право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения, развивается деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, экологическому и санэпидблагополучию.

Правоотношения, которые возникают в области здравоохранения, регулируются рядом отраслей права, нормы которых прямо или косвенно имеют своей целью охрану здоровья населения.

В сфере здравоохранения центральный правовой акт - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В этом документе определены основные принципы охраны здоровья граждан, основы организации и руководства здравоохранением, гарантии осуществления медико-социальной помощи граждан, обязанности и права медицинских и фармацевтических работников, порядок медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровью граждан.

Для регламентации отношений в области медицинского страхования принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Медицинскую деятельность регулируют и подзаконные акты - приказы, инструкции, положения Министерства здравоохранения РФ.

Основной закон страны, исследуя нормы международного права, включает в обязанность государства охрану здоровья людей. Ст. 41 Конституции РФ определяет, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Таким образом, признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» под охраной здоровья граждан понимается совокупность мер политического, экономического, правового, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Право людей на охрану здоровья организуется государством и обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта и отдыха граждан, контролем за качеством продуктов питания, организацией медико-социальной помощи. Особо отмечено, что государство обеспечивает гражданам охрану здоровья вне зависимости от национальности, пола, должностного положения и других обстоятельств. При нахождении за пределами Российской Федерации гражданам гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами. По тексту Конституции РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства также гарантируется право на охрану здоровья.

В ч. 2 ст. 41 Конституции РФ определено, что в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека.

Таким образом, Конституция РФ декларирует право каждого на охрану здоровья и устанавливает, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Медико-социальная помощь включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, меры социального характера по уходу за больными, нетрудноспособными и инвалидами, выплаты пособий по временной нетрудоспособности.

Различают государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. К Государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения республик в составе РФ, органы управления здравоохранением областей, округов, краев, городов, Российская академия медицинских наук. Кроме этого, в государственную систему здравоохранения входят находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники. Все эти предприятия вне зависимости от ведомственной подчиненности являются юридическими лицами.

Система финансирования здравоохранения строится по бюджетно-страховой модели. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (ОМС). Поступление денежных средств по системе ОМС происходит от страхователя через внебюджетных фонды ОМС и страховые медицинские компании в лечебно-профилактические учреждения.

Взимание платы с граждан РФ за оказание помощи по перечню, представленному в территориальной программе ОМС в лечебных учреждениях, работающих по системе ОМС, не допускается (Конституция РФ). Данные программы рассылаются по медицинским учреждениям.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ», а также за счет средств предприятий, учреждений, организаций, своих личных средств и иных источников.

Источниками финансирования здравоохранения являются средства бюджетов всех уровней, средства, направленные на обязательное и добровольное медицинское страхование, средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья, государственных и муниципальных предприятий, организаций, доходы от ценных бумаг, кредиты, благотворительные взносы, иные законные источники. Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Такие медицинские услуги могут осуществляться медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей («Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденные Постановлением Правительства РФ № 27 от 13.01.96). Медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

Основным органом, ответственным за проведение государственной политики по вопросам охраны здоровья граждан, является Министерство здравоохранения Российской Федерации - федеральный орган исполнительной власти. Минздрав России является учредителем каждого своего подведомственного федерального учреждения для проведения государственной политики в сфере здравоохранения, включая обеспечение санэпидблагополучия населения РФ, в целях создания необходимых условий для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Все учреждения действуют в соответствии с законодательством РФ, нормативными правовыми актами Минздрава России и своим уставом, в котором закреплены предмет деятельности, задачи, права и обязанности организации.

Бюджетный кодекс Российской Федерации квалифицирует организации, созданные органами государственной власти Российской Федерации, для осуществления функций некоммерческого характера. Организации, наделенные государственным или муниципальным имуществом на праве оперативного управления, признаются бюджетными учреждениями (часть 2 статьи 161). Бюджетный Кодекс требует, чтобы финансирование деятельности бюджетного учреждения из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда производилось на основе сметы доходов и расходов, в которой должны быть отражены все виды доходов учреждения. Использование бюджетных средств учреждением также должно производиться в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов.

За счет бюджетных средств, выделяемых Минздраву России, осуществляется финансирование федеральных научно-исследовательских институтов и НИИ Российской Академии медицинских наук (в части финансирования клинической деятельности), научных центров и клиник медицинских образовательных вузов. Это более 500 медицинских учреждений, мощность которых составляет 4% коечного фонда страны.