Медицинское страхование в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.

Цель данной работы - рассмотреть медицинское страхование в России, его финансирование и проблемы функционирования.

Задачи:

1. Рассмотреть значение медицинского страхования, принципы его организации в Российской Федерации.

2. Рассмотреть источники и проблемы финансирования медицинского страхования.

3. Охарактеризовать системы медицинского страхования.

4. Выявить федеральные и территориальные фонды в системе обязательного медицинского страхования.

5. Раскрыть сущность добровольного медицинского страхования, перспективы сочетания его с обязательным.

6. Проанализировать современное состояние медицинского страхования в РФ, выявить проблемы развития .

Исследование опирается на данные Федеральной службы государственной статистики, данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования. В работе использовались материалы следующих авторов: Четыркин Е.Л. «Медицинское страхование на западе и в России»//Мировая экономика и международные отношения; Казанцев C.К. Основы страхования; Меняев В.А. Социальная медицина и организация здравоохранения / Руководство для студентов; Романовского М.В., Врублёвской О.В., Сабанти Б.М. Финансы; Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование; Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система России: Учебное пособие.; Был рассмотрен Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",

Курсовая работа состоит из 2 глав. В первой главе "Социально-экономическая природа медицинского страхования" дается понятие медицинского страхования, его содержание, принципы и структура. Здесь также рассматриваются особенности финансирования медицинского страхования.

Во второй главе "Организация медицинского страхования в Российской Федерации" рассматриваются система медицинского страхования в целом, а также обязательного и добровольного страхования в отдельности, также проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования в России.

В заключении приводятся теоретические выводы в целом по всей работе.

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 Значение медицинского страхования

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [1] .

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья [2].

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении [3].

Таким образом, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.

1.2. Принципы организации медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

По обязательному медицинскому страхованию страхователями, которые уплачивают страховые взносы, являются:

* для неработающих граждан - органы государственного управления республик, краев и областей, местная администрация;

* для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий.

Страховые взносы уплачиваются: предприятиями и гражданами - за счет своих доходов; учреждениями непроизводственной сферы - за счет сметных ассигнований, то есть средств соответствующих бюджетов. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в фонды здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами.

В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие в установленном порядке медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют свои обязательства по заключенному договору согласно действующему законодательству. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. Те услуги, которые не предусматриваются программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования.

Объектом добровольного медицинского страхования должен быть определенный уровень среднедневных затрат на лечение, приходящихся на одного больного. Поэтому размер страховой суммы определяется, исходя из указанной выше среднедневной стоимости и средней продолжительности лечения застрахованного. В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения. Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачами поликлиник тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для всех больных должны быть улучшенными. Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию будут иметь возможность производить соответствующие затраты на улучшение медицинского обслуживания застрахованных. В перспективе за счет средств добровольного медицинского страхования могут строиться или выделяться отдельные больницы и поликлиники, где будет обеспечен более высокий уровень медицинского обслуживания застрахованных граждан.

Договоры по обязательному медицинскому страхованию заключаются страхователями в обязательном порядке с одной из медицинских страховых организаций. За уклонение от заключения договора обязательного медицинского страхования страхователь подвергается штрафу, который уплачивается в соответствующий территориальный фонд здравоохранения.

По добровольному медицинскому страхованию договоры могут заключаться и непосредственно с гражданами, которые уплачивают страховые взносы за счет своих семейных доходов.

Размеры страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются правительством и утверждаются Федеральным собранием Российской Федерации, а по добровольному страхованию - страховыми медицинскими организациями (страховщиками). Нормы затрат (тарифы) на лечение одного больного, застрахованного в порядке медицинского страхования, устанавливаются: по обязательному страхованию - органами государственного управления республик, краев и областей по согласованию с соответствующими органами здравоохранения; по добровольному страхованию - страховщиками по согласованию с конкретными лечебными учреждениями.

При заключении договора страховщик обязан выдать страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, имеющий силу договора. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил этот договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который должен находиться на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством РФ [4].

Медицинский полис : Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан [5].

Итак, субъектом медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

1.3 Финансирование медицинского страхования

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг) [6].

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения - страховой медицине.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

До 2010 года финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образовывались за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Средства поступали через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые были обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находились в государственной собственности, не входили в состав бюджетов других фондов [7].

Согласно Федеральному Закону от 28.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» с 1 января 2010 года ЕСН заменяется страховыми взносами. Налоговые органы контролировать уплату взносов не будут. Контроль за исчислением и уплатой взносов в фонды медицинского страхования будет осуществлять Пенсионный фонд .

В соответствии с проектами Федеральных законов, внесенного Правительством РФ в Государственную Думу, страхователи (работодатели) обязаны предоставлять расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам (в ПФР и ФОМС) в органы ПФР ежеквартально. Причем работодатели с численностью работающих свыше 50 человек обязаны сдавать отчетность в электронном виде.

Законопроектом предусмотрено изменение тарифов страховых взносов медицинское страхование с 2011 года, а именно: взносы в федеральный ФОМС в размере 2,1%, взносы в территориальный ФОМС в размере 3%. В течение 2010 года действуют переходные положения, устанавливающие размер тарифа взносов в федеральный ФОМС в размере 1,1%, взносы в территориальный ФОМС в размере 2%.

Обязанность по уплате взносов исполняется органами ПФР в принудительном порядке путем обращения взыскания на денежные средства на счетах плательщика страховых взносов, организации ли предпринимателя. Взыскание производится путем направления в банк, в котором открыты счета плательщика, поручения органа ПФР на списание и перечисление в соответствующий бюджет необходимых сумм. При недостаточности или отсутствии средств на счетах плательщика, орган ПФР может взыскать взносы за счет имущества. Взыскание с физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, осуществляется в судебном порядке.

С 01 января 2010 года индивидуальные предприниматели обязаны уплачивать в ПФР и ФОМС страховые взносы в размере, определяемом исходя из стоимости страхового года. Стоимость страхового года определяется по отношению к страховым взносам, подлежащим к уплате в ПФР и ФОМС как произведение минимального размера оплаты труда на текущий год (устанавливается федеральным законом на начало финансового года) и тарифа страхового взноса, увеличенное в 12 раз.

В соответствии с данным алгоритмом индивидуальные предприниматели, с 01 января 2010 года должны произвести уплату взносов:

* в федеральный ФОМС в сумме МРОТ х 0,8% х 12 ( с 01.01.2011 МРОТ х 2,1% х 12)

* в территориальный ФОМС в сумме МРОТ х 1,9% х 12 ( с 01.01.2011 МРОТ х 3% х 12)

Уплата взносов производится до 31 декабря текущего года [8].

Добровольного медицинского страхования выступает дополнительным источником финансирования здравоохранения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.

Страхователями при ДМС могут быть:

* отдельные дееспособные граждане;

* предприятия, представляющие интерес граждан.

ДМС осуществляется в рамках договора между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии, с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ДМС.

По ДМС помощь оказывается только тем лицам, которые заключили договор и своевременно платят страховые суммы. Размер страховых взносов определяется страховщиком исходя из состояния здоровья страхователя и тарифов, установленных медицинскими организациями на медицинские услуги.

В России договор ДМС в основном заключают предприятия и организации в отношении своих работников. Добровольное медицинское страхование не распространяется на медицинские услуги, которые осуществляются за счет средств ОМС. Договор ДМС заключается на срок не более 1 года, но целесообразнее заключать такие договоры на длительные сроки [9].

Таким образом, источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и органов местного самоуправления; средства государственных и общественных организаций, предприятий; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и другие источники. Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2.1 Система медицинского страхования в России

Медицинское страхование в Российской Федерации является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В правовом отношении этот вид страхования опирается на Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.) от 28 июня 1991 г. № 1499-1. Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, которым гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, про­ведение профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программа­ми обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления, местная администрация; для работающего населения - организации, предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилак­тические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, оказывающие медицинскую помощь, а так­же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Каждый гражданин, в отношении которого страхователем заключен договор медицинского страхования или заключивший такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Полис имеет силу по всей территории РФ и дает гражданам России право на выбор лечебного медицинского учреждения и врача независимо от места проживания.

Устанавливаемые Законом о медицинском страховании нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора (поступления на работу).

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещение ей расходом в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен самими застрахованным [10].

Таким образом, система медицинского страхования опирается на Федеральный Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В нем прописаны субъекты, объекты, договор медицинского страхования , права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования и страхователя, тарифы взносов и т.д.

2.2 Система обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [11].

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе [12].

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.) [13].

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

1. Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.

2. Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.

3. Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью - принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода - принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:

1. Застрахованные лица

* Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.

* Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования:

* Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования

* Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования [14].

Фонды ОМС - это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей. Задачами фондов являются:

* обеспечение реализации Закона РФ ""О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"" и предусмотренных им прав граждан;

* достижение социальной справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи определенного объема и качества;

* обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

В задачи Федерального фонда входит также участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области медицинского страхования.

В функции фондов входят:

* аккумулирование финансовых средств;

* осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

* выравнивание направляемых в сферу медицинского страхования финансовых ресурсов территорий, городов, районов.

Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным объемом собранных средств до достижения установленного на территориисреднедушевого норматива. Территориальный фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов; совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов; согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п.

Федеральный фонд финансирует целевые программы развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов, научно-исследовательские работы в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона, изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования.

Территориальный фонд разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты [15].

Страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями - территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной про-граммы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.

Деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации - важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации - обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц [16].

В системе обязательного медицинского страхования на 1 января 2010 года застраховано 142,3 млн. человек, что на 382 300 (0,3 %) человек меньше, чем на 1 января 2009 года. Снижение численности застрахованных граждан произошло в результате актуализации базы данных.

Из общей численности застрахованных граждан 139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами.

В структуре застрахованных граждан на основании договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили 41,4 %, неработающие граждане -58,6 %, из них дети до 18 лет - 26,7 млн. человек, или 18,8 %.

Страхование граждан в основном осуществлялось страховыми медицинскими организациями: 139 млн. человек, или 97,7 % от общей численности застрахованных граждан.

Структура застрахованных граждан на 1 января 2009 и 2010 годов в разрезе субъектов Российской Федерации представлена в таблице 1 приложений.

В 2009 в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году.

Основными источниками доходов являлись налоговые платежи: единый социальный налог и другие налоги в части, зачисляемой в ТФОМС, и средства бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога - 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. В 34-х субъектах Российской Федерации налоговые поступления снизились, из них в 22-х при одновременном исполнении годовых бюджетных назначений менее чем на 100%. Наибольшее снижение произошло: в Липецкой области (на 4,8%, годовые бюджетные назначения исполнены на 72,1%), Пермском крае (4,5%, 85,5%), Костромской области (0,8%, 84,4%), Республике Марий Эл (0,3%, 86,8%).

Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. При этом в 16-и субъектах Российской Федерации допущено снижение поступлений. Наибольшее снижение произошло в Республике Северная Осетия-Алания (на 9,5%, годовые бюджетные назначения исполнены на 84,1%), Удмуртской Республике (6,1%, 86,7%), Саратовской области (20,6%, 95,6%), Ненецком автономном округе (годовые бюджетные назначения исполнены на 72,5%), Калужской области (91,7%).

Задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за 2009 год по сравнению с 2008 годом сократилась на 18,2% и на 1 января 2010 года составила 6,3 млрд. рублей [17].

Итак, обязательного медицинского страхования это составная часть государственной системы социальной защиты. Программу ОМС осуществляют фонды ОМС и страховые медицинские организации.

2.3 Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование - это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь [18].

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования». Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после - при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан [19].

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

орган законодательной власти субъекта РФ

орган исполнительной власти субъекта РФ

страхователи (работодатель)

Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

страховые медицинские организации и их ассоциации

орган управления здравоохранением

профессиональные медицинские ассоциации

лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

лицензионно-аккредитационные комиссии

органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)

субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение [20].

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет (до 2008 года).

Мировой финансовый кризис разделил развитие российского страхового рынка в 2008 году на две совершенно разные части: до начала кризиса и после него. По данным исследования «Эксперт РА», динамика темпа роста ДМС в 2008 году по сравнению с 2007 годом упал с 23,4 до -2,6%.

Объем рынка ДМС в 2009 году сократится на 7 процентов и составит 67--68 миллиардов рублей, говорится в посвященном результатам 2009 года докладе агентства «Эксперт РА».

Согласно исследованию, «клиенты не хотят отказываться от ДМС»: массового оттока корпоративных клиентов добровольного медицинского страхования во время кризиса не произошло. По итогам первой половины года бюджеты ДМС сокращались вместе с рынком и упали на 7 процентов, составив 49,97 миллиардов рублей. Причинами падения стал не уход клиентов, а пересмотр и удешевление страховых программ. Дальнейшего ускорения темпов падения этого рынка, предполагается в отчете, не произойдет. «Снижая расходы, компании не стремятся отказываться от добровольного медицинского страхования, ведь здоровье и лояльность персонала важны и в кризисное время», -- говорится в докладе. При этом рост цен на услуги лечебных учреждений вынуждает страховые компании искать более дешевые варианты, что может привести к снижению качества медицинских услуг. Страховщики, пытаясь удержать тарифы по ДМС на прежнем уровне, ищут более дешевые варианты, заключая контракты с менее профессиональными лечебными учреждениями. Аналитики также отмечают, что на рынке ДМС наиболее выражен сегмент корпоративного страхования. Поэтому основное влияние на его динамику оказывают возможность и желание руководителей компаний страховать своих сотрудников во время кризиса. Предоставление соцпакета работодателем по-прежнему является важным инструментом кадровой политики. Сокращение численности застрахованных происходит, главным образом, по причине массового сокращения персонала на фоне уменьшения притока новых клиентов. В 2009 году ужесточились требования страховщиков к финансовой дисциплине в клиниках, а также борьба с предоставлением услуг, ненужных клиенту и приписками услуг, которые не были оказаны [21].

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием [22].

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего, об этом свидетельствуют данные таблицы 1, из которой видно что процент платных услуг у населения в течение 5 лет практически не изменилось.

Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Таким образом, Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС является одним из наиболее перспективных сфер страхования, и активно развивается .

2.4 Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования

Вопрос о формах дальнейшего существования обязательного медицинского страхования как элемента государственных гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап с одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению с первой стратегией.