- способа уничтожения.

Акт по уничтожению лекарственных препаратов должен быть подписан членами комиссии по уничтожению лекарственных средств и скреплен печатью предприятия, осуществляющего уничтожение лекарственного препарата.

В конце каждого месяца материально ответственное лицо составляет отчет о приходе и расходе медикаментов в денежном выражении (форма 11-МЗ) по отдельным группам медицинских препаратов.

Ответственность за рациональное использование и учет препаратов, создание необходимых условий хранения медикаментов и обеспечение материально-ответственных лиц мерной тарой несет руководство медицинского учреждения.

Немаловажным пунктом учета медикаментов является учет спирта, используемого в лечебном учреждении. Так как фармакопейный этиловый спирт крепостью 70% и 95% включен в Государственный реестр лекарственных средств, изделий медицинского назначения, то закупка, хранение, фасовка и реализация фармакопейного спирта не лицензируются.

Медицинские учреждения не обязаны представлять в налоговые органы декларации, отражающие объемы оборота и использования этилового спирта и спиртосодержащей продукции. Однако при этом они должны выполнять определенные условия, которые были предусмотрены подпунктом 3 ст. 1 ФЗ №171-ФЗ: "деятельность медицинских учреждений должна быть связана с производством и оборотом лекарственных, лечебно-профилактических или диагностических средств, содержащих этиловый спирт, при условии регистрации данных средств уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и внесения их в Государственный реестр лекарственных средств и изделий медицинского назначения".

Бухгалтерский учет медикаментов осуществляют сотрудники бухгалтерии в соответствии с Инструкцией №25н.

2.3 Анализ сметы доходов и расходов исследуемой организации (ГБУЗ "Поликлиника №4") за три года, как по услугам в системе ОМС, так и по платным услугам

Одной из важнейших особенностей учета расходов в бюджетных медицинских учреждениях, которые играют важную роль в анализе исполнения сметы, является то, что в бухгалтерском учете отражаются два вида расходов: кассовые и фактические.

Кассовые расходы - это суммы, которые были выданы банком наличными средствами, или посредством безналичного расчета.

Фактические расходы - это реальные затраты медицинской организации, которые оформлены соответствующими документами, а также расходы по неоплаченным счетам кредиторов, по начисленной заработной плате.

При внесении на бюджетные и текущие счета банка отдельных сумм, они уменьшают кассовые расходы. Как правило, такие суммы не должны превышать годовое ассигнование по уточненной смете и по отдельным статьям расходов. Тем не менее, они могут оказаться ниже или выше фактических расходов.

Расход бюджетных средств осуществляется не только согласно утвержденной смете, но и в пределах лимита бюджетных ассигнований или денежных средств, перечисленных на текущие счета поликлиники.

Следует также обратить внимание на корректность расходов из фонда заработной платы. Перерасход зарплатного фонда чаще всего связан с наличием должностей, которые не предусмотрены в штате, завышением ставок (должностных окладов) заработной платы сотрудников и иными нарушениями существующего законодательства. Данные нарушения приводят к тому, что в результате расходования фондов заработной платы, которые не предусмотрены в смете, к концу года руководство учреждения будет вынуждено сократить другие расходы для того, чтобы обеспечить выплату заработной платы всем сотрудником учреждения.

Для того чтобы провести правильный анализ отклонений кассовых расходов от фактических нужно хорошо знать причины, которые могли привести к подобным отклонениям по всем отдельным статьям сметы расходов. Эти причины могут вытекать из особенностей учета кассовых и фактических расходов по отдельным статьям расходов.

Анализ денежных расходных норм и отклонений кассовых и фактических расходов от назначений по смете, производится на основании данных, имеющихся в отчете об исполнении сметы (форма № 2 и №14). Сопоставление фактических и кассовых расходов с назначениями по смете и увязка их с производственными показателями позволяют выяснить соответствие фактических расходов по отдельной статье и в целом по смете в абсолютных суммах к выполнению плана.

Проведем анализ сметы расходов, предоставленной в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за 2014 год и на предстоящие периоды 2015 и 2016 г.г., представленную в таблице 2.

Таблица 2 - Смета доходов и расходов (ПФХД) ГБУЗ Поликлиники №4 за 2014 г. и предстоящие периоды 2015 и 2016 г.г.

Наименование показателя	Сумма, рублей
	Очередной финансовый год	Первый год планируемого периода	Второй год планируемого периода
Планируемый остаток средств на начало планируемого года, всего	11 522 813,18
в том числе:
Средства во временном распоряжении	118 665,31
Субсидии бюджетам субъектов РФ	5 566,50
Медицинская деятельность в системе ОМС	7 583 185,74
Средства ОМС	1 698 606,48
Средства по приносящей доход деятельности	2 116 789,15
Поступления, всего	90 611 610,00	105 327 164,00	110 593 523,00
в том числе:
Субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания	370 600,00	389 130,00	408 587,00
Поступления учреждениям, осуществляющим медицинскую деятельность в системе обязательного медицинского страхования за оказание медицинских услуг застрахованным лицам	81 331 010,00	93 359 906,00	98 027 901,00
Поступления от оказания учреждением (подразделением) услуг (выполнением работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе	8 910 000,00	11 578 128,00	12 157 035,00
Планируемый остаток средств на конец планируемого периода
Выплаты (расходы), всего	102 134 423,18	105 327 164,00	110 593 523,00
Выплаты (расходы), всего	88 914 195,74	93 359 906,00	98 027 901,00
в том числе:
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего:	75 591 694,15	79 371 278,00	83 339 842,00
из них:
заработная плата	58 139 694,65	61 046 679,00	64 099 013,00
прочие выплаты
начисления на выплаты по оплате труда	17 451 999,50	18 324 599,00	19 240 829,00
оплата работ, услуг, всего	6 683 942,59	7 018 140,00	7 369 047,00
из них:
услуги связи	160 000,00	168 000,00	176 400,00
транспортные услуги	60 000,00	63 000,00	66 150,00
коммунальные услуги	3 000 000,00	3 150 000,00	3 307 500,00
арендная плата за пользование имуществом
работы, услуги по содержанию имущества	1 900 000,00	1 995 000,00	2 094 750,00
прочие работы, услуги	1 113 942,59	1 169 640,00	1 228 122,00
прочие работы, услуги (охрана)	450 000,00	472 500,00	496 125,00
прочие расходы, всего	30 000,00	31 500,00	33 075,00
из них:
налоги сборы (без ЕСН), всего
в том числе:
налог на имущество
налог на землю
прочие (плата за негативное воздействие на окружающую среду)	30 000,00	31 500,00	33 075,00
поступление нефинансовых активов, всего	6 608 559,00	6 938 988,00	7 285 937,00
из них:
увеличение стоимости основных средств	1 000 000,00	1 050 000,00	1 102 500,00
увеличение стоимости нематериальных активов
увеличение стоимости материальных запасов	5 608 559,00	5 888 988,00	6 183 437,00
медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	2 532 772,00	2 659 412,00	2 792 382,00
продукты питания	0,00	0,00	0,00
оплата горюче-смазочных материалов	1 000 000,00	1 050 000,00	1 102 500,00
оплата котельно-печного топлива
прочие расходы, не отнесенные к 341-344	1 800 000,00	1 890 000,00	1 984 500,00
мягкий инвентарь	275 787,00	289 576,00	304 055,00
Выплаты (расходы), всего	1 698 606,48
в том числе:
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего:	1 389 876,49
из них:
заработная плата	1 067 493,78
прочие выплаты
начисления на выплаты по оплате труда	322 382,71
оплата работ, услуг, всего
из них:
услуги связи
транспортные услуги
коммунальные услуги
арендная плата за пользование имуществом
работы, услуги по содержанию имущества
прочие работы, услуги
прочие расходы, всего
из них:
налоги сборы (без ЕСН), всего
в том числе:
налог на имущество
налог на землю
прочие
поступление нефинансовых активов, всего	308 729,99
из них:
увеличение стоимости основных средств
увеличение стоимости нематериальных активов
увеличение стоимости материальных запасов	308 729,99
медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	308 729,99
продукты питания
оплата горюче-смазочных материалов
оплата котельно-печного топлива
прочие расходы, не отнесенные к 341-344
Выплаты (расходы), всего	11 026 789,15	11 578 128,00	12 157 035,00
в том числе:
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего:	3 360 851,86	3 528 894,00	3 705 339,00
из них:
заработная плата	1 608 051,86	2 633 454,00	2 765 127,00
заработная плата	650 000,00
заработная плата	250 000,00
прочие выплаты	100 000,00	105 000,00	110 250,00
начисления на выплаты по оплате труда	752 800,00	790 440,00	829 962,00
оплата работ, услуг, всего	1 760 000,00	1 848 000,00	1 940 400,00
из них:
услуги связи	200 000,00	210 000,00	220 500,00
транспортные услуги	0,00	0,00	0,00
коммунальные услуги	60 000,00	63 000,00	66 150,00
арендная плата за пользование имуществом
работы, услуги по содержанию имущества	700 000,00	735 000,00	771 750,00
прочие работы, услуги	800 000,00	840 000,00	882 000,00
Пособие по социальной помощи населению	1 510 462,68	1 585 986,00	1 665 285,00
прочие расходы, всего	50 000,00	52 500,00	55 125,00
из них:
налоги сборы (без ЕСН), всего
в том числе:
налог на имущество
налог на землю
прочие (штрафы, пени)	50 000,00	52 500,00	55 125,00
поступление нефинансовых активов, всего	4 345 474,61	4 562 748,00	4 790 886,00
из них:
увеличение стоимости основных средств	2 312 519,30	2 428 145,00	2 549 553,00
увеличение стоимости нематериальных активов
увеличение стоимости материальных запасов	2 032 955,31	2 134 603,00	2 241 333,00
медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	1 515 000,00	1 590 750,00	1 670 288,00
продукты питания	5 000,00	5 250,00	5 512,00
оплата горюче-смазочных материалов
оплата котельно-печного топлива
прочие расходы, не отнесенные к 341-344	512 955,31	538 603,00	565 533,00
Выплаты (расходы), всего	370 600,00	389 130,00	408 587,00
в том числе:
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего:	370 600,00	389 130,00	408 587,00
из них:
заработная плата	285 102,52	299 358,00	314 326,00
прочие выплаты
начисления на выплаты по оплате труда	85 497,48	89 772,00	94 261,00
оплата работ, услуг, всего
из них:
услуги связи
транспортные услуги
коммунальные услуги
арендная плата за пользование имуществом
работы, услуги по содержанию имущества
прочие работы, услуги
прочие расходы, всего
из них:
налоги сборы (без ЕСН), всего
в том числе:
налог на имущество
налог на землю
прочие
поступление нефинансовых активов, всего
из них:
увеличение стоимости основных средств
увеличение стоимости нематериальных активов
увеличение стоимости материальных запасов
медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы
продукты питания
оплата горюче-смазочных материалов
оплата котельно-печного топлива
прочие расходы, не отнесенные к 341-344
Выплаты (расходы), всего	5 566,50
в том числе:
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего:	5 566,50
из них:
заработная плата	5 566,50
прочие выплаты
начисления на выплаты по оплате труда
оплата работ, услуг, всего
из них:
услуги связи
транспортные услуги
коммунальные услуги
арендная плата за пользование имуществом
работы, услуги по содержанию имущества
прочие работы, услуги
Пособие по социальной помощи населению
прочие расходы, всего
из них:
налоги сборы (без ЕСН), всего
в том числе:
налог на имущество
налог на землю
прочие (штрафы, пени)
поступление нефинансовых активов, всего
из них:
увеличение стоимости основных средств
увеличение стоимости нематериальных активов
увеличение стоимости материальных запасов
медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы
продукты питания
оплата горюче-смазочных материалов
оплата котельно-печного топлива
прочие расходы, не отнесенные к 341-344
Выплаты (расходы), всего	118 665,31

Для того, чтобы проанализировать исполнение сметы расходов поликлиники учреждения, необходимо, прежде всего, изучить состав и структуру расходов. Во исполнение данной цели все расходы должны быть сгруппированы по статьям бюджетной классификации. Помимо этого, они подразделяются на:

- текущие и капитальные;

- зависящие и не зависящие от изменения показателей сети, штатов и контингента.

Текущие расходы - это расходы на оплату заработной платы, канцелярских и хозяйственных товаров, командировок и служебных разъездов, коммунальных услуг, расходов на питание, приобретение мягкого инвентаря, медикаментов, перевязочных средств и т.д.

По данным анализа сметы расходов поликлиники капитальные расходы составляют 26,5% от общей суммы.

По своей специфике данные расходы должны быть направлены на приобретение материальных ценностей, оплату труда и т.д., которые полностью потребляются в течение года.

Поэтому, оценивая эффективность их использования, нужно учесть уровень выполнения плана по производственным показателям, отражающийся в "Отчете о выполнении плана по сети, штатам и контингентам" (форма № 3). Эта форма дифференцируется по видам учреждений.

Состав и структура расходов целевого назначения отражают отраслевые особенности медицинского учреждения.

Капитальные расходы поликлиники - это расходы на приобретение инвентаря и оборудования, капитальный ремонт здания и помещений. В анализируемой больнице на их долю приходится около 73,5 % от общей расходной суммы. Эта величина является довольно значительной и характеризует повышение технического уровня медицинской организации, усилия управления поликлиники, направленные на улучшение условий.

Следующим этапом анализа исполнения сметы является сопоставление кассовых расходов с назначениями по смете. Такое сопоставление необходимо для выявления недорасхода или перерасхода выделенных бюджетных средств, а также для обеспечения эффективного контроля за исполнением сметы расходов.

Часто в ходе анализа устанавливается превышение кассовых расходов по одним статьям сметы и, вместе с тем, недоиспользование средств по другим статьям.

Такие случаи указывают на нарушение целевого использования бюджетных средств.

В ходе анализа исполнения сметы определяются отклонения фактических расходов от предусмотренных сметой в целом и по отдельным статьям. По данным Таблицы 2, в анализируемом периоде был допущен недорасход сметных назначений. Средства по смете были освоены всего на 85,5 %.

Это может быть связано с достаточно низким уровнем освоения средств на капитальный ремонт, что является негативным фактом, так как отрицательно влияет на качество предоставляемых услуг.

Анализ сметы по штатам и контингентам должен начинаться с сопоставления плановых показателей на начало и конец отчетного периода с их фактическим выполнением, что позволит определить, как учреждение использует утвержденный фонд заработной платы и т.д.

Анализ сметы о выполнении плана по сети, штатам и контингентам в учреждении дает возможность:

- выявить нарушения в комплектации штата сотрудников;

- установить степень загруженности медицинского персонала во время амбулаторного приема и т.д.

В процессе анализа особое внимание должно быть уделено выявлению превышения расходов по статьям, так как за этим могут скрываться разного рода нарушения. Примером может быть, покупка дорогостоящих или излишних материальных ценностей, содержание персонала сверх положенного штата, нарушения по оплате труда, завышение объема строительно-монтажных работ и т.д.

В целом анализ сметы, приведенной в таблице 2, показывает, что перерасход бюджетных средств не был допущен ни по одной из ее статей.

В соответствии с результатами анализа мы можем сделать следующие выводы:

- динамика финансирования поликлиники является положительной;

- расходы средств бюджета растут каждый год, однако рост имеет нестабильный характер

2.4 Факторный анализ сметы расходов ГБУЗ "Поликлиника №4" на медикаменты и лекарственные средства

Факторный анализ - это методика комплексного системного изучения и измерения воздействия факторов на результативные показатели.

Выделяются следующие основные этапы факторного анализа:

1. Определение цели факторного анализа.

2. Отбор факторов, которые определяют изучаемые результативные показатели.

3. Систематизация и классификация факторов для обеспечения системного подхода к исследованию их влияния на результаты хозяйственной деятельности.

4. Определение формы зависимости между факторами и результативным показателем.

5. Моделирование взаимосвязей между результативным и факторными показателями.

6. Расчет влияния факторов и оценка роли каждого из них в изменении величины результативного показателя.

7. Работа с факторной моделью (практическое ее использование для управления экономическими процессами).

Отбор факторов для анализа того или иного показателя осуществляется на основе теоретических и практических знаний в конкретной отрасли. При этом обычно исходят из принципа: чем больший комплекс факторов исследуется, тем точнее будут результаты анализа. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что если этот комплекс факторов рассматривается как механическая сумма, без учета их взаимодействия, без выделения главных, определяющих, то выводы могут быть ошибочными.

В анализе хозяйственной деятельности (АХД) взаимосвязанное исследование влияния факторов на величину результативных показателей достигается с помощью их систематизации, что является одним из основных методологических вопросов этой науки.

Важным методологическим вопросом в факторном анализе является определение формы зависимости между факторами и результативными показателями: функциональная она или стохастическая, прямая или обратная, прямолинейная или криволинейная. Здесь используется теоретический и практический опыт, а также способы сравнения параллельных и динамичных рядов, аналитических группировок исходной информации, графический и др.

Моделирование экономических показателей также представляет собой сложную проблему в факторном анализе, решение которой требует специальных знаний и навыков.

Расчет влияния факторов - главный методологический аспект в АХД. Для определения влияния факторов на конечные показатели используется множество способов, которые будут подробнее рассмотрены ниже.

Последний этап факторного анализа - практическое использование факторной модели для подсчета резервов прироста результативного показателя, для планирования и прогнозирования его величины при изменении ситуации.

В зависимости от типа факторной модели различают два основных вида факторного анализа - детерминированный и стохастический.

Детерминированный факторный анализ представляет собой методику исследования влияния факторов, связь которых с результативным показателем носит функциональный характер, т. е. когда результативный показатель факторной модели представлен в виде произведения, частного или алгебраической суммы факторов.

Данный вид факторного анализа наиболее распространен, поскольку, будучи достаточно простым в применении (по сравнению со стохастическим анализом), позволяет осознать логику действия основных факторов развития предприятия, количественно оценить их влияние, понять, какие факторы и в какой пропорции возможно и целесообразно изменить для повышения эффективности производства. Подробно детерминированный факторный анализ мы рассмотрим в отдельной главе.

Стохастический анализ представляет собой методику исследования факторов, связь которых с результативным показателем в отличие от функциональной является неполной, вероятностной (корреляционной). Если при функциональной (полной) зависимости с изменением аргумента всегда происходит соответствующее изменение функции, то при корреляционной связи изменение аргумента может дать несколько значений прироста функции в зависимости от сочетания других факторов, определяющих данный показатель.

Стохастическое моделирование является в определенной степени дополнением и углублением детерминированного факторного анализа. В факторном анализе эти модели используются по трем основным причинам:

· необходимо изучить влияние факторов, по которым нельзя построить жестко детерминированную факторную модель (например, уровень финансового левериджа);

· необходимо изучить влияние сложных факторов, которые не поддаются объединению в одной и той же жестко детерминированной модели;

· необходимо изучить влияние сложных факторов, которые не могут быть выражены одним количественным показателем (например, уровень научно-технического прогресса).

В отличие от жестко детерминированного стохастический подход для реализации требует ряда предпосылок:

1. наличие совокупности;

2. достаточный объем наблюдений;

3. случайность и независимость наблюдений;

4. однородность;

5. наличие распределения признаков, близкого к нормальному;

6. наличие специального математического аппарата.

Построение стохастической модели проводится в несколько этапов:

· качественный анализ (постановка цели анализа, определение совокупности, определение результативных и факторных признаков, выбор периода, за который проводится анализ, выбор метода анализа);

· предварительный анализ моделируемой совокупности (проверка однородности совокупности, исключение аномальных наблюдений, уточнение необходимого объема выборки, установление законов распределения изучаемых показателей);

· построение стохастической (регрессионной) модели (уточнение перечня факторов, расчет оценок параметров уравнения регрессии, перебор конкурирующих вариантов моделей);

· оценка адекватности модели (проверка статистической существенности уравнения в целом и его отдельных параметров, проверка соответствия формальных свойств оценок задачам исследования);

· экономическая интерпретация и практическое использование модели (определение пространственно-временной устойчивости построенной зависимости, оценка практических свойств модели).

Кроме деления на детерминированный и стохастический, различают следующие типы факторного анализа:

- прямой и обратный;

- одноступенчатый и многоступенчатый;

- статический и динамичный;

- ретроспективный и перспективный (прогнозный).

При прямом факторном анализе исследование ведется дедуктивным способом - от общего к частному.

Обратный факторный анализ осуществляет исследование причинно-следственных связей способом логичной индукции - от частных, отдельных факторов к обобщающим.

Факторный анализ может быть одноступенчатым и многоступенчатым. Первый тип используется для исследования факторов только одного уровня (одной ступени) подчинения без их детализации на составные части. Например, . При многоступенчатом факторном анализе проводится детализация факторов a и b на составные элементы с целью изучения их поведения. Детализация факторов может быть продолжена и дальше. В этом случае изучается влияние факторов различных уровней соподчиненности.

Необходимо также различать статический и динамический факторный анализ. Первый вид применяется при изучении влияния факторов на результативные показатели на соответствующую дату. Другой вид представляет собой методику исследования причинно-следственных связей в динамике.

И, наконец, факторный анализ может быть ретроспективным, который изучает причины прироста результативных показателей за прошлые периоды, и перспективным, который исследует поведение факторов и результативных показателей в перспективе.

В следующей главе будут рассмотрены вопросы планирования обеспечения медицинской организации медикаментами и лекарственными средствами в ОГБУЗ "Поликлиника №4". Представлены методы расчета потребности в лекарственных средствах для ЛПУ и даны рекомендации по планированию закупок и расходов на лекарственные средства и расходные материалы.

3. Планирование обеспечения медицинской организации медикаментами и лекарственными средствами в ГБУЗ "Поликлиника №4"

3.1 Методы расчета потребности в лекарственных средствах для ЛПУ

Процесс определения потребности в лекарственных средствах (далее ЛС) можно условно разделить на три составляющие:

- прогноз потребности;

- формирование заявки;

- информационное взаимодействие участников лекарственного обеспечения.

Для рационального прогнозирования потребности в ЛС учитываются следующие факторы:

- история и объемы реализации ЛС в предыдущие периоды;

- данные об остатках ЛС в аптеках и на складах;

- данные о количестве пациентов с определенной нозологией заболевания.

При этом нужно принимать во внимание, что потребность - это конкретная форма нужд потребителей, обусловленная их индивидуальными запросами и возможностями. Объемы потребления ЛС по льготным рецептам обусловлены численностью потребителей (т.е. льготников), уровнем и структурой заболеваемости в конкретном регионе, номенклатурой ЛС по международным непатентованным наименованиям (МНН) и по торговым наименованиям (ТН). При определении потребности необходимо учитывать данные персонифицированного учета по отпущенным ЛС.

Платежеспособная потребность в ЛС, то есть потребность, подкрепленная финансовыми возможностями потребителя (в программе ОНЛС - это бюджетные возможности) по возмещению стоимости ЛС, предназначенных для льготных категорий граждан, формирует фактический спрос. Следовательно, в конкретной ситуации прогнозируется объем спроса на необходимые лекарственные средства, оплачиваемые из государственного бюджета. Объем финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение определяется Федеральным законом о бюджете.

С целью оптимизации определения потребности лекарственные препараты можно условно разделить на три группы с учетом особенностей их потребления:

- препараты с нормируемым потреблением (к данной группе можно отнести наркотические лекарственные средства);

- препараты специфического действия (лекарственные препараты для

лечения сахарного диабета, гемофилии, новообразований, рассеянного склероза, болезни Гоше, гипофизарного нанизма, состояний после пересадки органов, муковисцидоза, ревматоидного артрита, миелолейкоза и т.д.);

- препараты широкого, общетерапевтического действия.

Определение потребности в препаратах с нормируемым потреблением осуществляется с учетом данных о фактическом расходе при строгом соблюдении правил назначения, прописывания и отпуска. При нормативном методе определения потребности можно использовать следующие формулы:

P = N х Q (1), или P = (N х Q) : 1000 (2),

где: P - потребность в препарате;

N - норматив потребления на одного пациента: в 1-м варианте - согласно утвержденному стандарту, протоколу или методу лечения или данным эмпирических исследований, во 2-м варианте - норматив потребления на 1000 пациентов (1000 рецептов);

Q - фактическое количество пациентов (рецептов).

Определение потребности в лекарственных препаратах специфического действия полностью зависит от заболевания и существующего уровня лечебной помощи. Для определения потребности в специфических лекарственных препаратах используются данные статистики заболеваемости, а также утвержденные Минздравом РФ стандарты медицинской помощи больным с определенной нозологией или протоколы ведения больных. Расчеты потребности в специфических ЛС рекомендуется согласовывать с главными специалистами по данному виду заболеваемости. Одновременно рекомендуется:

- проводить сопоставление расчетной потребности с реальным расходом, используя данные персонифицированного учета отпуска ЛС предыдущего периода. В случае большого расхождения между расчетной потребностью и фактическим потреблением препаратов рекомендуется провести детальный анализ расхождений с привлечением главных специалистов и вывести оптимальный размер потребности;

- составлять и вести регистры (списки) больных по высокозатратным нозологиям.

Чтобы ведение регистров не противоречило существующему законодательству, следует запрашивать согласие пациентов через общественные организации или зашифровывать списки.

Для прогнозирования потребности в препаратах специфического действия можно использовать расчет по следующей формуле:

Р = R x Qк x Qб (3),

где R - расход препарата на одного пациента на курс лечения в соответствии со стандартом (протоколом или методикой) лечения;

Qк - количество курсов в год;

Qб - количество пациентов в год.

Определение потребности в препаратах широкого спектра действия - наиболее трудоемкий процесс. Основным средством правильного обоснования потребности в медикаментах широкого спектра действия на планируемый период является использование информации об объеме и структуре фактического потребления в анализируемый период, для чего можно использовать данные по персонифицированному отпуску.

При прогнозировании потребности в ЛС широкого спектра действия можно использовать различные методы:

- однофакторных моделей (по одному фактору) на основе методов

экстраполяции тенденций;

- многофакторных моделей, отражающих влияние нескольких факторов и позволяющих на основе результатов корреляционно-регрессионного анализа количественно оценивать степень их влияния на объем потребления необходимых ЛС;

- логико-экономические методы, которые позволяют компетентным

специалистам на основе экспертных оценок количественно и качественно аргументировать прогноз потребности в ЛС;

- анализ персонифицированных данных реального потребления лекарственных средств, дающий возможность качественно и количественно оценить объемы потребности в лекарственных средствах за предыдущие периоды.

Не менее важным является этап формирования заявки, который может производиться параллельно или в едином блоке с прогнозом потребности.

Процесс формирования заявки должен представлять собой четко отработанную систему, включающую в себя:

- формирование заявки на уровне врачей первичного звена лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), обобщение ее в ЛПУ и передача в органы управления здравоохранением;

- свод заявок всех ЛПУ субъекта РФ делается в органах управления здравоохранением, проводится анализ полученной сводной заявки, которая сравнивается с предварительно рассчитанным прогнозом потребности. Заявка в обязательном порядке рассматривается главными специалистами в регионе. Полученная сводная заявка обсчитывается, результат сопоставляется с выделенными объемами финансовых средств и, в случае необходимости, в нее вносятся коррективы.

При корректировке необходимо учесть, что с целью предотвращения дефектуры на одно МНН, как правило, регистрируется несколько торговых наименований с различным уровнем цен. Заявка утверждается руководителем органа управления здравоохранением или уполномоченным лицом, отвечающим в субъекте РФ за качество лекарственного обеспечения населения и качество оказания медицинской помощи.

После окончательного формирования заявки она рассматривается:

- в первую очередь, в фарморганизации, осуществляющей поставки ЛС на основании государственного контракта. На данном этапе могут быть произведены замены ЛС в рамках МНН;

- в Росздравнадзоре, где проверят принадлежность препаратов к

утвержденному Перечню ЛС, соответствие утвержденному уровню цен, а также сделают заключение о том, обеспечит ли представленная заявка в полной мере проведение качественного лечебного процесса, т.е. установят, учтены ли в заявке все представленные в Перечне фармакотерапевтические группы; проанализируют уровень цен, заданный в заявке (максимальный, средний, минимальный) и т.д.

После согласования заявка поступает на утверждение в Фонд обязательного медицинского страхования, организацию, отвечающую за финансирование лекарственного обеспечения, где происходит ее окончательное утверждение.

Далее заявка передается для исполнения в фарморганизацию. Параллельно с передачей заявки в фарморганизацию врачи и аптечные работники должны быть информированы о том, какой вариант заявки утвержден. Врач должен владеть этой информацией, чтобы делать соответствующие назначения пациентам, а аптека - чтобы знать о предстоящих поставках и своевременно информировать и обеспечивать пациентов.

В лечебно-профилактические учреждения должна быть направлена информация о том, как видоизменилась и в какие сроки будет удовлетворена заявка. Такая же информация должна направляться в аптеки для информационного взаимодействия участников лекарственного обеспечения.

Для решения проблем лекарственного обеспечения в субъектах РФ необходимо формирование единого информационного пространства, т.к. эффективность обеспечения населения ЛС находится в прямой зависимости от прозрачности фармрынка. В единое информационное пространство должны быть вовлечены все участники программы ОНЛС: от врачей ЛПУ, осуществляющих выписку рецептов, и работников аптечных учреждений, осуществляющих отпуск ЛС, до администрации и органов управления здравоохранением субъектов РФ, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, территориальных управлений здравоохранением.

Таким образом, совершенствование программы обеспечения необходимыми ЛС напрямую связано с качеством определения потребности (составления заявки). Условием успешного решения проблем лекарственного обеспечения является формирование единого информационного пространства в сфере лекарственного обращения в субъектах РФ.

Эффективное решение проблем обеспечения ЛС конкретного пациента ускоряется при наличии точных данных о запасах ЛС в субъектах Российской Федерации, способностью управлять запасами ЛС, что обеспечивает наличие нужных ЛС в нужное время и в нужном месте.

Основной целью большинства моделей управления запасами является минимизация суммарных затрат. С учетом этого к существенным затратам относятся затраты на заказы и на их хранение. Остальные затраты, такие как затраты, связанные непосредственно с организацией запасов, являются постоянными.

Следовательно, если минимизируется сумма затрат на заказы и хранение, то минимизируются и суммарные затраты.

Для обоснования оптимальной величины товарных запасов применяется экономико-математический метод, основанный на использовании классической модели (EOQ) Уилсона, позволяющей обосновать оптимальный объем и сроки поставок, а также минимизировать совокупные издержки на формирование и хранение товарного запаса.

Оптимальным размером заказа является тот, который обеспечивает минимальную величину суммарных затрат. С ростом величины заказа количество заказов, размещаемых в течение года, уменьшается.

Таким образом, рост величины заказа сопровождает понижение годовых затрат на заказ и самих затрат, связанных с заказом. Поскольку величина заказа растет, увеличиваются и затраты на хранение, так как возрастает средняя величина запаса, который необходимо сохранять.

На основе модели EOQ оптимальная величина заказа достигается в той точке, где суммарная величина затрат на заказ равна суммарной величине затрат на хранение.

Для расчета оптимальной величины заказа используется формула Уилсона:

где q0 - оптимальный размер заказа, шт.;

С 1 - стоимость выполнения одного заказа, руб. (накладные расходы);

Q - потребность в товарно-материальных ценностях за определенный период времени (год), шт.;

C2 - затраты на содержание единицы запаса, руб./шт.

Работа по планированию запаса должна проводиться совместно с дистрибьютором, аптекой и органом управления здравоохранения.

Для создания эффективной системы управления товарными запасами, в данном случае запасами ЛС, в субъектах Российской Федерации необходимо:

- выделить ответственных за организацию работы по управлению запасами ЛС в конкретном регионе, скоординировать действия, связанные с принятием конкретного управленческого решения по товару;

- определить обязанности каждого участника в системе управления товарными запасами по прогнозу потребности, накоплению данных по истории реализации, проведению инвентаризации, созданию условий хранения товара;

- определить сроки и периодичность проведения инвентаризаций.

Концепция модели формирования лекарственного бюджета отделения ЛПУ.

Согласно концепции на первом этапе изучается госпитализационная заболеваемость в отделении ЛПУ, в частности, проводится анализ структуры, динамики, выявляются тенденции, в результате прогнозируется количество больных на планируемый период. Структура госпитализационной заболеваемости позволяет выделить основные нозологии, на которые необходимо ориентироваться оперативным руководителям при расчете потребности в ЛС; количество больных является необходимым показателем для расчета суммы закупок ЛС.

На втором этапе предполагается изучить ассортимент ЛС, используемых в отделении, путем анализа стандартов медицинской помощи больным и фактического потребления, что позволяет рассчитать норматив потребления ЛС на 1 больного, а также обосновать необходимость включения в ассортимент ЛС для лечения сопутствующей патологии.

На третьем этапе прогнозируется потребность отделения в ЛС в натуральных показателях (количество упаковок, флаконов и др.), которая корректируется с учетом переходящих запасов.

Заключительный, четвертый этап концепции - определение суммы закупок с учетом цен на ЛС.

Каждый из приведенных этапов является завершенным разделом деятельности оперативных руководителей отделений ЛПУ.

Лекарственный бюджет - проектируемые медицинским учреждением в целом или его отдельными структурными подразделениями оптимальные поступления и расход денежных средств на лекарственное обеспечение на некоторый период времени в будущем.

Метод группировки (АВС/VEN) анализа

Метод группировки, предложенный для разработки формулярных списков лекарственных препаратов проектом "Рациональный фармацевтический менеджмент", предполагает для изучения основных потребительских и стоимостных характеристик ЛСМ проведение АВС- анализа и VEN - анализа.

АВС - анализом называется метод распределения лекарственных препаратов по трем группам в соответствии с их годовым потреблением (стоимость единицы отпуска, умноженная на годовое использование). Класс А: 10-20% препаратов, на которые расходуется 70-80% бюджета больницы на лекарственные препараты; Класс В: средний уровень потребления; Класс С: большинство препаратов с низкой частотой использования, на которые в сумме расходуется не более 25% лекарственного бюджета. АВС - анализ позволяет получить точную объективную картину расходования средств лекарственного бюджета лечебного учреждения.

VEN - анализ проводится параллельно с АВС-анализом и позволяет устанавливать приоритеты отбора и закупок лекарственных препаратов в соответствии с их классификацией на:

- жизненно важные (Vital) - лекарственные препараты, важные для спасения жизни; имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни.

- необходимые (Essential) - лекарственные препараты, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний.

- второстепенные (Non - essential) - лекарственные препараты для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями.

Преимуществами последних двух методов анализа являются:

- возможность группировки ЛП в соответствии с их годовым потреблением, что позволяет выявить картину расходования средств лекарственного бюджета ЛПУ;

- метод позволяет установить приоритеты отбора и закупок лекарственных препаратов в соответствии с их классификацией на Vital, Essential, Non - essential.

Вместе с тем метод группировки не предполагает проведение качественной характеристики ЛП по таким параметрам, как эффективность, безопасность, перспективность применения, доступность, наличие в ассортименте, рациональность лекарственной формы, что является очень существенным недостатком метода.

3.2 Планирование закупок и расходов на лекарственные средства и расходные материалы

Гарантии в области здравоохранения являются очень важным элементом социальной политики России, однако управление медицинской помощью в настоящее время все также производится по фактически сложившимся ее объемам без приведения в соответствие ресурсов и обязательств системы здравоохранения и без предварительного планирования и согласования объемов, структуры и условий предоставления медицинской помощи. Рассмотрен организационно-экономический механизм управления медицинской помощью и лекарственным обеспечением с использованием интегрированных систем, использующих базу данных экономических моделей медицинских услуг. Единая нормативно-справочная информация, интеграция современных двухуровневых прикладных инструментальных средств, обеспечивающих информационную поддержку, позволяют провести планирование медицинской помощи и лекарственного обеспечения на принципах, отличных от известных методов, и перейти к системе управляемой медицинской помощи.

Планирование медицинской помощи и лекарственного обеспечения должны производится "снизу вверх": от планирования медицинской помощи в учреждении здравоохранения к планированию на уровне органа управления здравоохранением муниципального образования (территории) на основе медицинских стандартов, содержащих необходимый объем диагностических исследований, лечебных процедур, лекарственных средств и требований к результатам лечения и спроса населения на конкретные медицинские услуги.

На основании анализа спроса должны формироваться предложения по реструктуризации сети муниципального (территориального) здравоохранения и, в конечном итоге, предложения по обоснованному муниципальному (территориальному) заказу на медицинскую помощь и лекарственные средства.

Система должна обеспечить автоматизацию процесса получения достоверных и обоснованных комплексных оценок качества работы медицинского учреждения и отдельного врача, анализа результатов экспертиз, определения стоимости оказания медицинской помощи для принятия управленческих решений по повышению ее качества в конкретных медицинских учреждениях.

В этой связи предлагается организационно-экономический механизм, основанный на моделях медицинских услуг, позволяющий реально определить объемы медицинской помощи и лекарственного обеспечения, ориентированный на рыночные отношения и плавный переход к построению интегрированной системы управляемой медицинской помощи.

Реализация банка медицинских услуг совместно с информационно-поисковой системой по лекарственным средствам позволяет решить следующие задачи:

1. Создать целостную взаимосвязанную, динамично развивающуюся и постоянно актуализируемую систему оказания лекарственной помощи.

2. Создать единый автоматизированный формулярный справочник лекарственных средств с данными о форме выпуска, синонимах, аналогах, лечебном эффекте, показаниях к применению.

3. Уменьшить необоснованную полипрагмазию (Полипрагмазия в медицине - одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур).

4. Использовать полученный справочник в моделях (стандартах) оказания медицинской помощи для расчета затрат на лекарственное обеспечение медицинской технологии и комплексной оценки качества оказания медицинской помощи.

5. Обеспечить автоматизированную выписку и систему учета выданных рецептов;

6. Создать систему учета, поступления и использования лекарственных средств в учреждениях здравоохранения за счет применения рациональной фармакотерапии.

Формирование плана-заказа на лекарственные средства на основе использования формализованных медицинских технологий обеспечивается:

- возможностью установления натуральных норм медикаментозного обеспечения "лекарственного стандарта" моделей по нозологиям, и как факт, предсказуемостью затрат на лекарственные средства и определением общей потребности в них при стационарном лечении; для стационарозамещающих технологий; для амбулаторно-поликлинической помощи; в части лекарственных средств, предоставляемых амбулаторным больным на бесплатной и льготной основе;

- возможностью нормирования расхода реактивов и расходных материалов, используемых для диагностических исследований в соответствии с моделями простых медицинских услуг;

Процесс разработки формулярных списков в сочетании с моделями позволяет решить проблему рационального использования лекарственных средств на основе затратно-эффективного способа их отбора с учетом заболеваемости, ресурсного обеспечения, применения рациональной фармакотерапии; производить расчет цен медицинских услуг с учетом базовых, территориальных или сложившихся цен на лекарственные средства по учреждению здравоохранения, муниципальному образованию и территории в целом; прогнозировать потребность в них и сформировать обоснованный проект закупок. Внедрение автоматизированной интегрированной системы оценки стоимости лекарственных стандартов в практическое здравоохранение позволит повысить уровень знаний медицинского персонала в вопросах лекарственного обеспечения, ускорить процесс выбора врачом лекарственных средств и создать условия для рационального их использования.

3.3 Экономические методы рационализации использования и оптимизация расхода лекарственных средств и медикаментов в исследуемой организации ГБУЗ "Поликлиника №4"

В условиях переходного периода к рыночной экономике, когда на каждом уровне системы здравоохранения приходится планировать ограниченный бюджет, экономические исследования призваны решать вопросы, связанные с наиболее оптимальными путями использования имеющихся в наличии ресурсов, а также планировать дальнейшую политику их применения.

С экономической точки зрения система здравоохранения представляется как процесс оказания медицинской помощи, включающий лекарственное обеспечение, врачебное наблюдение, стационарную и амбулаторную помощь с обязательной оценкой результатов проводимого лечения. Необходимость использования методов экономической оценки в здравоохранении стала возможной благодаря рыночной экономике.

Постоянно растущие расходы здравоохранения на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения и эффективное использование средств - это глобальная международная проблема здравоохранения, независимо от политического и экономического пути развития государства.

Расходы на здравоохранение обусловливаются многими взаимодействующими факторами, изменяющимися в зависимости от уровня развития экономики страны и социальной структуры общества. Для развивающихся стран - это инфляционные процессы, которые могут рассматриваться как один из главных факторов повышения затрат средств системы здравоохранения. В условиях инфляции расходы пациентов, страховых компаний и лечебно-профилактических организаций на дорогостоящие новые лекарственные средства и новую медицинскую технику резко увеличиваются. В развитых странах - это демографические показатели, т.е. возрастание доли людей пожилого и старческого возраста, увеличение заработной платы и трудовые затраты медицинских работников, а также применение дорогостоящей медицинской техники и лекарственных средств. Вышеозначенные главенствующие факторы затрат в совокупности создают серьезные финансовые трудности для системы здравоохранения стран с любой экономикой.

Именно поэтому необходимо разработать программу оценки и экономической целесообразности затрат на систему здравоохранения и в том числе на сферу лекарственного обеспечения. Экономическая оценка наряду с клиническими исследованиями представляет собой рациональный метод создания условий, позволяющих наиболее эффективно распределять имеющиеся ограниченные ресурсы.

Во всем мире возрос интерес к экономическим оценкам медицинских расходов. Это обусловлено недостатком финансовых ресурсов для осуществления терапевтических и профилактических программ здравоохранения, связанных с разработкой и внедрением новых медицинских и фармацевтических технологий, лечебно-диагностического оборудования, старением населения, увеличением трудовых затрат медицинских и фармацевтических работников и т.д.

Отличительной чертой экономических оценок является то, что при этом учитываются как расходы на конкретное лечебное, диагностическое, хирургическое или консервативное вмешательство, так и экономические результаты его проведения.

Экономические исследования представляют интерес для системы здравоохранения и общества в целом в связи с необходимостью: сдерживания роста затрат на здравоохранение; оценки общей стоимости разных методов лечения; профилактики и диагностики; выбора стратегически рациональных медицинских вмешательств и подходов к использованию бюджета; определения "стоимости выделенных денег". Экономическая оценка - важный источник информации, способствующий принятию правильных решений потребителями, лечебно-профилактическими организациями и предприятиями фармацевтической промышленности.

Фармакоэкономика как составная часть экономики здравоохранения вызывает все больший интерес не только у фармацевтических компаний, органов здравоохранения, администрации лечебно-профилактических организаций, но и у практических врачей.

Изучая клинические и экономические преимущества лекарственных средств, фармакоэкономика предполагает идентификацию, измерение и сравнение стоимости и эффективности использования ЛС при оказании медицинской помощи. В этой связи фармакоэкономические исследования важны для принятия решений о выборе конкретных технологий (стандартов) лечения, регистрации, перерегистрации и закупках лекарственных средств, при формировании цен на них, оценке результатов клинических испытаний. И особенно (по целому ряду причин), при фармакотерапии различных заболеваний.

Фармакоэкономические исследования, проведенные на начальном этапе разработки лекарственного средства, позволят: во-первых, оценить потенциальный вклад нового препарата в лечебный процесс и соотнести его с будущей стоимостью полученного лекарственного средства; во-вторых, определить рыночную стоимость лекарственного средства; в-третьих, подготовить фармакоэкономическое обоснование необходимости включения ЛС в стандарты лечения и формуляры лекарственных средств для медицинской помощи различного уровня.

Главная цель методов экономической оценки - предоставление необходимой информации для принятия обоснованных стратегических решений по вопросу распределения ресурсов в целом, в глобальном масштабе, и относительно приемлемости и доступности медицинской помощи, включая фармакотерапию, оперативное вмешательство, диагностические и профилактические процедуры. Основные области применения методов фармакоэкономического анализа:

· организация здравоохранения - определение бюджетных и страховых затрат при формировании бюджета здравоохранения в условиях конкретной финансово-экономической ситуации, т.е. анализ затратной эффективности как метод контроля за расходами средств, обеспечивающий их наиболее рациональное использование;

· фармацевтический сектор - сравнение цены одной дозы, упаковки лекарственных средств разных производителей и стоимости полного курса лечения этими ЛС, а также оценка пределов стоимости при государственной регистрации и перерегистрации ЛС и отборе их при закупках;

· лечебно-профилактические организации: а) выбор одного из методов лечения, позволяющих добиться неодинаковых клинических результатов, т.е. анализ стоимости и эффективности; б) сравнение стоимости различных методов лечения при условии их равной эффективности и безопасности, т.е. анализ минимальной стоимости; в) уточнение стоимости лечения до достижения определенного терапевтического эффекта (выздоровление, улучшение состояния пациента), т.е. анализ уточнения стоимости; г) сравнение альтернатив лечения в разрезе расходов и исходов заболевания (уменьшение смертности, снижение заболеваемости), т.е. анализ пользы и ценности; д) рациональная фармакотерапия и оптимизация лечебного процесса - вычисление ожидаемой прибыли, т.е. экономии от вложенных средств, внедрение метода лечения лекарственным препаратом, т.е. анализ рентабельности.