Размещено на http://www.allbest.ru/

ГЛАВА 1. ФИНАНСИРОВАНИЕ И ОПЛАТА ТРУДА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

1.1 Финансирование первичной медицинской помощи

Финансирование ПМСП является ключевым элементом финансирования всей системы медицинской помощи. Как уже отмечалось, ПМСП - наиболее массовый вид помощи. При хорошей организации в первичном звене начинается и заканчивается большинство маршрутов пациента в системе здравоохранения и именно здесь определяются общие затраты на предоставление медицинской помощи. Например, по данным российских исследователей, 50-63% вызовов скорой медицинской помощи в городах и до 40% в сельской местности не обоснованы и осуществляются к больным с острыми респираторными заболеваниями или с обострениями хронических заболеваний, не требующим экстренной медицинской помощи, для выполнения инъекций. Большинство таких вызовов можно предупредить при хорошо организованной работе первичного звена медицинской помощи и таким образом боле рационально использовать ограниченные ресурсы, поскольку стоимость вызова скорой помощи втрое дороже чем посещение пациента на дому. Оказание медицинской помощи на амбулаторном этапе в 8-10 раз дешевле, чем в стационаре. Эксперты считают, что от 20 до 50% госпитализированных больных могли бы получить качественную медицинскую помощь в условиях дневных или домашних стационаров [60]. Таким образом, первичное звено медицинской помощи имеет значительные возможности для повышения эффективности использования финансовых ресурсов как в самом первичном звене, так и во всей системе медицинской помощи.

Системы финансирования медицинских служб на современном этапе должны стимулировать доступ пациентов к эффективной и высококачественной медицинской помощи при повышении эффективности использования ресурсов и сдерживании роста затрат (врезка 5.1).

С точки зрения интересов общества первичное звено должно быть экономически заинтересовано в здоровье пациентов и в эффективном использовании финансовых и других ресурсов в системе здравоохранения. Система финансирования первичного звена должна создавать стимулы не только для качественной лечебной и профилактической работы, но и обеспечивать организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ оптимальная система оплаты услуг ПМСП должна также обеспечивать:

- финансовое покрытие разных компонентов ПМСП в рамках общих затрат на национальную систему здравоохранения;

- сбалансированное сочетание работ по профилактике заболеваний, лечению и реабилитации;

- четкую систему вознаграждения с учетом характера нагрузки и профессиональных заслуг;

- признание ответственности специалиста, предоставляющего ПМСП, и его подотчетности перед населением;

- реагирование на потребности общины, семьи и отдельных лиц;

- содействие тесному сотрудничеству между различными представителями медико-санитарных профессий.

Существует закономерная связь между методами финансирования первичного звена и общими подходами к финансированию всей системы здравоохранения.

Украина получила в наследство от Советского Союза систему здравоохранения, исторически основанную на модели Семашко - высокоцентрализованную систему, ориентированную на обеспечение общего доступа к бесплатной медицинской помощи, которая финансируется преимущественно из централизованного государственного бюджета. После обретения Украиной независимости степень централизации финансирования и управления здравоохранением существенным образом уменьшились. В Основах законодательства Украины об охране здоровья провозглашена возможность многоканального финансового обеспечения системы здравоохранения: за счет государственного и местных бюджетов, фондов медицинского страхования, благотворительных фондов и иных не запрещенных законодательством источников. Вместе с тем, основные характеристики модели Семашко, к которым прежде всего относятся централизованный контроль со стороны государства и содержание медицинских учреждений без учета объема и качества предоставленной медицинской помощи, сохранились до сих пор. Государственные и коммунальные медицинские учреждения, которые находятся в прямом подчинении органам управления здравоохранением, финансируются из бюджета по объему вовлеченных ресурсов в зависимости от их мощности (количество коек, должностей врачебного персонала, необходимых для обслуживания определенного числа посещений). Конкретная технология (порядок) финансирования бюджетных учреждений, к числу которых принадлежит большинство медицинских учреждений, регламентируется Бюджетным Кодексом Украины [6]. В соответствии с этим документом, планирование объемов финансирования осуществляется по годовым сметам, которые составляются со строгим соблюдением кодов экономической и функциональной классификации. Размер финансового обеспечения по каждому параграфу определяется, исходя из нормативов, регулирующих ключевые показатели ресурсообеспеченности отрасли: численности медперсонала, должностных окладов, количества коек, нормативов затрат на одного госпитализированного больного, на медикаментозное обеспечение, питание и т.п. Возможности перераспределения финансовых потоков после утверждения сметы чрезвычайно ограничены, что не стимулирует поиск и внедрение ресурсосберегающих форм и методов работы.

Первичная медицинская помощь, как неотъемлемая составляющая национальной системы здравоохранения, финансируется аналогичным способом - на основе количества посещений, что служит базовым показателем при составлении смет соответствующих учреждений.

Положительной чертой такого подхода является простота его применения. Но если оценивать схему финансирования по числу посещений, исходя из современных требований, то обнаруживается значительное число отрицательных характеристик, присущих этому методу финансирования. Прежде всего, у медицинского персонала отсутствует экономическая заинтересованность: в улучшении здоровья обслуживаемого населения и, как следствие, в раннем выявлении заболеваний, проведении профилактических мероприятий; в повышении качества медицинского обслуживания; в интенсификации деятельности, расширении функций первичного звена; в рациональном использовании ресурсов. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами и уровнями (вторичным, третичным) медицинской помощи, что приводит к перекладыванию на специалистов и стационар относительно трудоемких случаев заболеваний; к появлению излишних обращений пациентов за скорой помощью в связи с их несвоевременным обслуживанием дома.

Кроме того, следует отметить, что в отечественном здравоохранении само понятие первичной помощи, в особенности в городах, относится к поликлинике в целом, а не к ее первичному звену. Тем самым функции врачей общей практики и специалистов искусственно объединяются в единый организационно-финансовый блок, что не дает возможности поощрить первичное звено, успешное функционирование которого уменьшает потребность в специалистах [124].

Таким образом, можно сделать вывод, что финансирование первичного звена по числу посещений не создает экономических стимулов для интенсивной и эффективной работы, содействует расточительному использованию ресурсов здравоохранения. Подобная система финансирования не ориентирует на улучшение здоровья населения, не разрешает эффективно использовать ресурсы, деформирует соотношение между первичной, вторичной и третичной помощью и, таким образом, не оказывает содействие решению задачи укрепления и развития первичной медико-санитарной помощи [50].

Современные методы финансирования медицинских служб ориентированы на формирование связей между объемами финансирования, объемом и качеством медицинской помощи. Даже термин «финансирование» вытесняется термином «оплата», то есть имеется в виду процесс финансовых расчетов за предоставленную помощь.

Сегодня в мире используются различные варианты экономической детерминации системы первичной медико-санитарной помощи, основными из которых являются:

· Оплата за каждую детальную услугу (гонорарный метод),

· Оплата за случай предоставления медицинской помощи,

· Оплата за одного жителя (метод подушного финансирования или капитация).

В каждой стране выбор метода финансирования обусловлен не столько критериями эффективности, сколько конкретными социально-историческими и экономико-политическими условиями развития, системой финансирования всей системы здравоохранения [135]. В свою очередь, метод финансирования и оплаты деятельности врачей первичного звена диктует определенные организационные формы предоставления ПМСП и наоборот, решение определенных задач (например, сдерживание затрат) требует определенных экономико-финансовых механизмов [50].

Метод оплаты тесно связан также с порядком обращений пациентов к специалистам. Так, подушный метод часто сочетается с регулированием врачом общей практики потоков пациентов, что предусматривает предоставление специализированной помощи только по направлению врача общей практики. Методы оплаты первичной помощи в некоторых странах Западной Европы представлены в табл.5.1.

Таблица Основные методы оплаты первичной медицинской помощи в странах Западной Европы Источник: OECD. The reform of Health Care Systems: A Review of Seventeen OECD Countries. Health Policy Studies No 5, 1994. Paris 1994; Abel-Smith B., et al. Choices in Health Policy. An Agenda for European Union, 1995.

В большинстве европейских стран врачи общей практики - независимые субъекты системы здравоохранения, действующие на договорной основе со страховщиками или органами управления здравоохранения и финансируемые подушным или гонорарным методами. В ряде стран применяются смешанные системы оплаты первичной медицинской помощи.

Далее приводится сравнительный анализ различных методов финансирования первичной медицинской помощи, оценивается целесообразность и возможность их применения в Украине.

Гонорарный метод оплаты медицинских услуг (врезка 5.2) предусматривает оплату отдельных (детальных) медицинских услуг (посещений врача, выписки рецептов, диагностических исследований, процедур). В сумму выплат за услугу входит оплата материальных и других затрат, оплата труда медицинского персонала первичного звена. Существует вариант гонорарного метода, так называемый квазигонорарный метод, когда оплата отдельных (детальных) медицинских услуг (посещений врача, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) проводится по единой системе тарифов, где стоимость услуг выражается в баллах и цена балла определяется путем деления этой суммы на общее количество баллов, набранных поставщиками услуг.

Гонорарный метод таит в себе угрозу раскручивания затратного механизма. Во всех странах, где используется гонорарный метод, число посещений врача, выписанных лекарств, выполненных диагностических процедур превышает такие при применении других методов финансирования ПМСП. Так, в Германии, где оплата услуг в первичном звене осуществляется гонорарным методом, число консультаций врача общей практики в расчете на одного жителя более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в Великобритании с подушной системой оплаты первичной помощи (соответственно 12,8 и 5,8). Сходная ситуация и в отношении выписки лекарств. Установление лимитов и контрольные меры лишь в незначительной степени сдерживают затраты. Как показывает международная практика, даже наиболее эффективные методы контроля не могут воспрепятствовать возрастанию стоимости медицинской помощи, если это отвечает экономическим интересам производителей услуг.

Гонорарный метод используется в некоторых странах со страховыми системами финансирования здравоохранения. В странах с бюджетными системами здравоохранения гонорарный метод в связи со значительными объемами и непредвиденностью затрат практически не применяется, или используется как дополнение к другим методам оплаты ПМСП со значительно ограниченной сферой применения. Гонорарные системы оплаты обычно предусматривают соплатежи пациентов. В других системах также применяются соплатежи, но их размер намного меньше.

Эксперты ВОЗ не рекомендуют использование гонорарного метода в реформируемых системах здравоохранения по причине сложности и высокой стоимости самой процедуры расчетов, сложности построения механизмов контроля. Допускается лишь комбинирование этого метода с другими вариантами финансирования [132, 142].

Финансирование по законченным случаям лечения или диспансеризации (врезка 5.3) осуществляется на основе нормативной стоимости случая лечения независимо от фактического числа посещений и фактического объема параклинических услуг. Законченные случаи заранее классифицируются по некоторым параметрам (трудозатраты, тяжесть случая, общее число необходимых посещений). Оплата труда включается в общую стоимость случая медицинского вмешательства.

Несмотря на наличие некоторых ресурсосберегающих тенденций (стремление к снижению себестоимости случая лечения), метод финансирования первичного звена по законченным случаям не ориентирован на улучшение здоровья прикрепленного населения и оптимизацию структуры медицинской помощи. Его применение требует наличия конкуренции между производителями медицинских услуг в системе первичной помощи и обязательного жесткого контроля финансирующей стороны, чтобы предотвратить попыткам перекладывания сложных и “невыгодных” случаев на дорогостоящие этапы помощи. Метод рекомендуется для оплаты амбулаторных услуг специалистов, дневных стационаров и не рекомендуется для финансирования первичного звена.

Финансирование ПМСП по подушному нормативу. При использовании такой модели врач общей практики (ВОП) получает одинаковую сумму оплаты за обслуживание одного прикрепленного жителя независимо от того, насколько часто последний обращался за медицинскими услугами и без учета стоимости их оказания. Размер финансирования рассчитывается на основе оценки ожидаемого объема деятельности и включает затраты на пациента и оплату работы медперсонала (врезка 5.4).

Большинство систем подушного финансирования предусматривает различную оплату медицинских услуг в зависимости от возраста и пола пациента. Причина этого состоит в том, что пациенты, которые принадлежат к разным половозрастным группам, требуют различного объема медицинской помощи. Например, потребности в медицинской помощи у ребенка первого года жизни, или человека преклонного возраста значительно больше, чем потребности подростка; потребности женщины генеративного возраста больше, чем у мужчины того же возраста и т.д. Иногда, кроме половозрастных различий подушный норматив дифференцируется в зависимости от состояния здоровья (наиболее часто учитывается стандартизированный показатель смертности), экологических характеристик. Возможен также учет других факторов, влияющих на потребление медицинской помощи. Следует, однако, указать, что увеличение числа переменных существенным образом усложняет расчеты и мало прибавляет к обеспечению справедливого распределения ресурсов.

Метод подушного финансирования на объем деятельности звена первичной медико-санитарной помощи создает определенные стимулы для более эффективного использования ресурсов в системе первичной помощи. Однако эта модель финансирования не формирует заинтересованности у врача в том, чтобы взять на себя основную часть медицинской помощи, не перекладывая ее на специалистов и стационары. Использование различных компенсаторных механизмов позволяет несколько сгладить, но не устранить этот недостаток.

Оплата первичной помощи по схеме фондодержания. Метод является модификацией классического подушного метода и представляет собой подушное финансирование первичного звена на весь объем внебольничной помощи и часть объема стационарной помощи (частичное фондодержание) или подушное финансирование на общий объем медицинской помощи (полное фондодержание). Основная идея финансирования по схеме фондодержания - мотивировать врачей первичного звена взять на себя ответственность за организацию всех видов медицинской помощи прикрепленному населению и на этой основе повысить эффективность использования ресурсов, обеспечить реальную защиту интересов населения.

Система ВОП-фондодержателей практикуется в Великобритании, в системе управляемой помощи в США, некоторых регионах России, рассматривается возможность ее использования в Швеции.

Суть этой схемы оплаты (финансирования) состоит в том, что общеврачебная практика, заключившая договор с финансирующей стороной на предоставление первичной медико-санитарной помощи приписанному к ней населению, получает согласованный с финансирующей стороной норматив подушного финансирования на объем деятельности, которая она способна контролировать, а именно: на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (предоставление услуг собственными силами, амбулаторные услуги специалистов, на диагностические исследования, неотложную помощь) и часть стационарной помощи (10-20% общего объема деятельности стационара при четко определенном перечне некритических для здоровья состояний).

Для получения услуг, которые предоставляются другими звеньями медицинской помощи, обязательно необходимо направление врача общей практики. При отсутствии такового пациент полностью или частично оплачивает стоимость услуги из собственных средств.

Между общей практикой и специалистами, стационарами заключаются договоры об условиях и порядке предоставления последними помощи.

Общеврачебная практика устанавливает договорные отношения с другими звеньями медицинской помощи:

§ для предоставления амбулаторной специализированной помощи - с врачами специалистами поликлиники или специалистами стационара;

§ для предоставления стационарной помощи прикрепленному населению - со специалистами стационара;

§ для обеспечения вспомогательными диагностическими и лечебными процедурами - с параклиническими службами поликлиники или больницы.

Для нейтрализации стремления врачей общей практики к необоснованной задержке направления пациентов к специалистам и в стационар, для уменьшения затрат на обработку счетов - основная часть расчетов общеврачебной практики с субподрядчиками осуществляется на основе авансовых платежей в соответствии с запланированными в процессе переговоров объемом и структурой медицинских услуг. Прямые взаиморасчеты ограничиваются относительно небольшим объемом сверхпланового объема деятельности стационаров, специалистов, параклиники.

При возникновении экономии фондодержателям не рекомендуется использование сэкономленных средств на оплату работы врачей и другого персонала. Они могут ее направлять лишь на расширение практики, приобретение нового оборудования, предоставление новых услуг. Заинтересованность практики в рациональном использовании ресурсов состоит в возможности привлечь, при укреплении материально-технической базы, дополнительных пациентов и, таким образом, увеличить доходы врачей.

Наличие финансово-экономических взаимоотношений между первичным звеном и другими медицинскими учреждениями и специалистами позволяет обеспечить реальную ответственность первичного звена за здоровье населения, создать условия для доступности отдельных медицинских организаций и служб, снизить потребность в специализированной и высокоспециализированной помощи, создать конкурентную среду в секторах вторичной и третичной помощи, реально сформировать единое медицинское пространство для предоставления медицинских услуг.

Вывод: Оплата первичной помощи по схеме фондодержания - потенциально наиболее эффективный метод финансирования первичного звена. Фондодержание создает принципиальные возможности для эффективного функционирования первичного звена и интеграции системы медицинской помощи разных уровней в связи с финансовой ответственностью звена ПМСП не только за свою непосредственную работу, но и за эффективность выполнения организационно-диспетчерской функции. В рамках модели фондодержания формируются условия для управления структурой медицинской помощи с акцентом на выбор видов медицинской помощи соответствующих остроте и сложности заболевания и медицинских технологий с наибольшей затратной эффективностью (50).

При этом нужно учесть, что децентрализация финансовой деятельности, как условие введения фондодержания, приводит к определенному увеличению затрат на управленческую деятельность. Однако, очевиден выигрыш в связи с повышением адекватности использования ресурсов и управляемости влияния на конечные показатели здоровья. Применение организационно-финансовой модели, основанной на схеме частичного фондодержания, требует большой подготовительной работы, которая включает формирование разветвленной информационной системы с данными о количестве, структуре и стоимости детальных медицинских услуг, данными о демографических группах и группах риска; обучение управленцев и врачей методам финансового менеджмента и умению управления договорными отношениями.

1.2 Подходы к оплате работы медицинского персонала

Неотъемлемой составляющей финансово-экономических отношений в отрасли является система оплаты труда медицинского персонала. С позиций экономической теории, оплата труда представляет собой экономическую оценку трудовых ресурсов и выполняет две основных функции: 1) социальной защиты работника, для чего она должна давать возможность удовлетворять его физиологические потребности и, таким образом, обеспечивать условия для воспроизводства рабочей силы, 2) активного стимулирующего фактора, побуждающего работника к интенсивной работе.

Результативность системы медицинского обслуживания в значительной мере зависит от того, насколько к этому процессу привлечены медицинские работники, прежде всего врачи, насколько экономические мотиваторы будут побуждать их к эффективной работе. Эффективная системы оплаты труда должна содействовать достижению целого ряда стратегических целей: ориентированности на высокие конечные результаты, рационального использования ресурсов и координации действий различных медицинских служб, направленности на обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

Методы оплаты работы врачей общей практики тесно связаны с принятыми подходами к финансированию первичного звена и с порядком обращений пациентов к специалистам (37, 106, 124).

Существует несколько основных формы оплаты труда врачей первичного звена:

§ Зарплата, как вознаграждение за использованный ресурс - время, израсходованное врачом;

§ Плата за отдельную услугу (гонорарная оплата);

§ Выплаты, которые зависят от численности обслуживаемого населения (подушная оплата), которая является формой оплаты ответственности за здоровье обслуживаемого населения.

§ Смешанные формы, объединяющие в различных сочетаниях выше упомянутые подходы 106.

Система оплаты труда врачей первичного звена, основанная на зарплате (тарифных ставках), распространена в ряде стран, где эти специалисты являются наемными работниками, в частности в Финляндии, Швеции, Греции, Португалии, в отдельных организациях управляемой медицинской помощи в США. Положительными характеристиками такого метода оплаты является простота расчета фонда оплаты труда и отсутствие финансовых рисков для врачей. В ряде случаев (при высоких уровнях зарплаты) врачи общей практики отдают предпочтение стабильности фиксированного вознаграждения, что защищает их от отрицательного влияния колебаний спроса на медицинская помощь на доходы. Основным недостатком фиксированной заработной платы является отсутствие связи между оплатой труда и результатами деятельности врачей общей практики. У врача отсутствуют экономические стимулы для увеличения объема, повышения эффективности и качества своей деятельности.

Несмотря на привлекательность модели, ориентированной на выплату фиксированной заработной платы, с административной точки зрения и соответствия ее интересам части врачей, на современном этапе организаторами здравоохранения отдается предпочтение программам гибкой заработной платы для установления корреляции между вознаграждением врачей и результатами их деятельности. Такая форма оплаты труда включает как фиксированную составляющую так и переменную (в виде премиальных) составляющую, которая зависит от результатов выполненной работы.

Гонорарная система оплаты труда - это вознаграждение за каждую предоставленную услугу. Метод оплаты за услугу используется в странах, где по гонорарному принципу финансируется в целом система первичной помощи (Германия, Бельгия, Швейцария, Франция, Чехия, Словакия, Словения). К достоинствам этого метода относится создание могущественного стимула к увеличению объема деятельности врача. Положительной чертой такой системы является также то, что она формирует четкую взаимосвязь между интенсивностью работы врача и оплатой его труда. Недостатки гонорарной оплаты труда такие же как и гонорарной оплаты медицинских услуг в целом (см. подраздел финансирование первичной медицинской помощи). Прежде всего, метод стимулирует врача предоставлять избыточные услуги. Для уменьшения возможного чрезмерного потребления медицинских услуг в странах, где практикуется гонорарная система оплаты труда, вводятся прямые платежи пациентов наличными, что несколько ослабляет эту тенденцию. К отрицательным характеристикам метода также относятся отсутствие взаимосвязи оплаты труда с конечными результатами деятельности и сложность предсказания необходимого для оплаты труда объема средств.

При подушной оплате объем средства, которые получает (или использует в условиях независимой практики) врач на оплату своего труда, зависит от общей численности обслуживаемого населения и обычно устанавливается в виде процента от подушного норматива. Подушная оплата труда врачей первичного звена практикуется в Великобритании, Италии. Большинство стран Центральной и Восточной Европы при реформировании своих систем здравоохранения ввели или готовятся ввести подушную оплату труда в системе первичной медико-санитарной помощи (Румыния, Польша, Хорватия, Эстония, Венгрия). Основным преимуществом оплаты труда по подушному принципу является его мотивирующая роль к увеличению эффективности использования ресурсов. Выполнение врачом функции координатора маршрута пациента (принцип привратника) тесно связано с подушной системой оплаты работы. Вместе с тем следует помнить, что подушная оплата труда до некоторой степени ослабляет связь между общим объемом предоставленных врачом услуг и результатами работы врача. Поэтому эта модель часто дополняется другими элементами: например, гонорарной оплатой некоторых услуг.

В Украине традиционно еще с советских времен для оплаты труда медицинского персонала используется фиксированная заработная плата. Некоторые попытки сделать ее более гибкой существенных успехов не принесли. Кроме того, заработная плата в секторе здравоохранения продолжает оставаться более низкой по сравнению с другими секторами экономики. Низкие зарплаты в определенной степени спровоцировали появление и широкое распространение неофициальной платы за конкретные медицинские услуги, что негативно повлияло на равенство и доступность медицинской помощи, поскольку пациенты из малообеспеченных слоев населения не могут заплатить врачам. Реформа системы оплаты труда медперсонала должна решить две очень сложных задачи:

1)повысить уровень вознаграждения врачей и другого медицинского персонала;

2)выработать механизмы оплаты труда, способствующие повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В Концепции развития охраны здоровья населения Украины (2000г.) поставлена задача - разработать мероприятия по дифференциации оплаты труда медицинских и фармацевтических работников в зависимости от уровня их квалификации, объемов, качества, сложности, эффективности и условий выполняемой работы. Первым шагом на этом пути стало принятие совместного приказа Министерства труда и социальной политики Украины и Министерства здравоохранения от 06.04.2001 №161/137 “Про впорядкування та затвердження Умов оплати праці працівників закладів охорони здоров'я та установ соціального захисту”. Этим документом утверждены должностные оклады (тарифные ставки), которые являются государственными гарантиями минимальных уровней оплаты труда для конкретных профессионально-квалификационных групп работников, находящихся в трудовых отношениях с учреждениями здравоохранения всех форм собственности. Вместе с тем руководителям медицинских учреждений предоставляется право в пределах фондов оплаты труда, предусмотренных сметой, устанавливать работникам надбавки, доплаты, отдельным категориям работников - повышенные должностные оклады.

Медицинскому персоналу первичного звена могут устанавливаться надбавки за продолжительность непрерывной работы и за высокие достижения в работе, выполнение особо важной, сложной, напряженной работы. финансирование фондодержание заработный плата

Таблица Надбавки медицинскому персоналу первичного звена за продолжительность непрерывной работы Выписка из приказа Министерства труда и социальной политики Украины и Министерства здравоохранения от 06.04.2001 №161/137 “Про впорядкування та затвердження Умов оплати праці працівників закладів охорони здоровя та установ соціального захисту населення”