Регулирование рынка услуг здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского»

Экономический факультет

Кафедра «Менеджмента и государственного управления»

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине: «Экономическая теория»

на тему: «Регулирование рынка услуг здравоохранения»

Выполнила:

студентка 1 курса з/о гр. 723К

Давыдова А. В.

Научный руководитель:

к.э.н. ст. преподаватель

Рекшинская Ю. Ю.

Нижний Новгород - 2015



Введение

Актуальность темы исследования.

В первую очередь нужно обратить внимание на состояние рынка медицинских услуг в России в целом. До 90-х годов медицинский рынок не включал в себя коммерческий сектор, он имел тенденцию к росту и развитию только с 1990 по 2000г.г. В эти года объемы производства услуг государственной медицины сокращаются, в следствии чего растет коммерческий сектор. Коммерческая медицина в свою очередь стала более популярной после 2005 г. не только в следствии роста благосостояния населения, это так же связано с тем, что намного быстрее и проще попасть к платному врачу, чем записаться на прием в государственную поликлинику.

Актуальность моей работы состоит в том, что рынок предоставляемых медицинских услуг значительно вырос. Это касается не только государственные, но и коммерческие учреждения. Например, выручка российских медицинских учреждений в среднем вырастает на 11% в год. Рост был обеспечен не только спросом на данный вид услуг, в первую очередь это связано с ростом цен на услуги и лекарства в целом.

На сегодняшний день стоит проблема вытеснения государственной медицины. Ее место ускоренными темпами занимают частные клиники.

Объект исследования: государственное регулирование рынка медицинских услуг, способы государственного урегулирования.

Предмет исследования: услуги здравоохранения, коммерческая и государственная медицины.

Целью исследования является рассмотрение основных мер регулирования мед услуг, принципы политики в вопросах регулирования и контроля рынка здравоохранения в России.

Практическая и теоретическая значимость исследования: исследовано само понятие здравоохранения, роль государства в системе оказания медицинских услуг, коммерческие и государственные учреждения, а так же предоставленные ими медицинские услуги, особенности здравоохранения в России.



Глава I. Здравоохранение: общая характеристика

1.1 Понятие здравоохранения, государственная система

регулирование медицинский политика рынок

Охрана здоровья граждан в России -- это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья[22].

После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация системы здравоохранения. В ноябре 1991 года Министерство здравоохранения СССР было упразднено. Действовало Министерство здравоохранения РФ (до 1991 РСФСР).

В 1993 году был принят закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», ставший основным руководящим документом. В январе 1994 годабыло образовано Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. По сути, оно просто объединило два прежних министерства -- Министерства здравоохранения СССР и РСФСР.

В августе 1996 года Министерство здравоохранения и медицинской промышленности было преобразовано в Министерство здравоохранения РФ. Вопросы медицинской промышленности переданы Министерству промышленности РФ[23].

В марте 2004 года на базе Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социального развития РФ было образовано Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

В ноябре 2011 года принят закон Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[22].

В мае 2012 года Министерство здравоохранения и социального развития РФ было преобразовано в Министерство здравоохранения РФ и Министерство труда и социальной защиты РФ.

Государственная система

Первичная медико-санитарная помощь

Наиболее востребованный вид медицинской помощи -- амбулаторно-поликлиническая помощь.

С 2009 года в системе первичной медико-санитарной помощи появился ещё один элемент -- центры здоровья.

Специализированная помощь

*фтизиатрическая служба (противотуберкулезные диспансеры, туберкулезные больницы и санатории)

*дерматовенерологическая служба (кожно-венерологические диспансеры)

*наркологическая служба (наркологические диспансеры)

*психиатрическая служба (психоневрологические учреждения)

Акушерско-гинекологическая помощь

Родильные дома, родильные отделения муниципальных больниц.

Медицинская помощь детям

Медицинская помощь детям оказывается в детских поликлиниках и детских консультациях центральных районных и городских больницах.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) -- это медицинская помощь с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, оказываемая высококвалифицированными медицинскими кадрами. ВМП оказывается в профильных лечебных учреждениях, которые имеют лицензию на оказание данного вида помощи.

Это, в первую очередь, операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности.

Право на ВМП имеет каждый гражданин РФ. Главный критерий получения такой помощи -- медицинские показания.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, а также федеральных квот по ВМП для медицинских учреждений утверждается приказом Минздрава России.

Санаторно-курортное лечение

В ведении Минздрава РФ находятся большое количество различных санаториев, оказывающих санаторно-курортное лечение.

Новые технологии в здравоохранении

С 2013 года в г. Москва, в рамках программы «Информационный город», на основании постановления Правительства Москвы от 7 апреля 2011г. № 114-ПП «О Программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы» (в редакции постановления Правительства Москвы от 21.05.2013 № 322-ПП), стартовала система Единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС). Система направлена на задачу сделать использование бесплатных медицинских услуг доступными, качественными и удобными для граждан, избавить медицинских работников от бумажной рутины и дать им простой и удобный доступ к необходимой информации для оказания медицинской помощи, а руководству учреждений и отрасли -- достоверный и оперативный инструмент анализа и эффективного управления системой здравоохранения.

ЕМИАС является сложной информационной системой, автоматизирующей записи пациентов в поликлиники и деятельность медицинских работников Москвы. Система включает в себя онлайн регистрацию к врачам, электронную медицинскую карту и электронную запись рецептов. Система основана на облачных технологиях, что легко позволяет обратиться к необходимой информации с любого электронного гаджета.

На данный момент ЕМИАС является одной из самых крупных медицинских систем в Европе, включающих более 600 медицинских учреждений, 23 тысяч медицинских работников. Около 6 миллионов человек используют систему. За первый год работы в системе было зафиксировано более 114000 транзакций[24].

1.2 Рынок медицинских услуг: проблемы и направления развития

Развитие экономики любой страны во многом определяется показателями трудовых ресурсов. Одна из основных характеристик трудовых ресурсов - качество рабочей силы, которое определяется следующими факторами и условиями:

- демографическая ситуация в стране (регионе);

- здоровый образ жизни;

- уровень и доступность услуг медицинской помощи;

- санитарно-эпидемиологическая обстановка;

- финансово-экономическое состояние сети лечебных учреждений;

- доля средств федерального бюджета (бюджета региона) на здравоохранение, их структура; - миграционные процессы (особенно имеющие отношение к выездным миграционным потокам);

- развитие социальной инфраструктуры;

- уровень экономической свободы страны;

- социальная политика государства;

- потенциальные угрозы, обусловленные антропогенными и естественными воздействиями; - уровень и качество жизни населения страны (региона);

- состояние окружающей среды и экологический баланс;

- уровень образования населения страны (региона).

Наиболее значимыми, очевидными и не требующими доказательств являются первые шесть факторов.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для эффективного выполнения своих функций расходы на медицину должны составлять не менее 5 % от ВВП. Между тем, необходимость государственного регулирования здравоохранения продиктована не только социально-экономической значимостью медицинских услуг для населения, а так же их специфическими особенностями (рис. 1). Государственное регулирование рынка медицинских услуг осуществляется на трех уровнях: федеральном, региональном и муниципальном.

Субъектами государственного регулирования относятся: Правительство РФ, министерство здравоохранения РФ (федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий выработку государственной политики и нормативно правовое регулирование в сфере здравоохранения), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия чело- века, Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также региональные и муниципальные органы управления здравоохранением и отделения вышеуказанных федеральных органов.

Меры государственного регулирования в здравоохранении.

В основном меры государственного регулирования сосредоточены на федеральном уровне. Некоторые из них применяется только к учреждениям соответствующей подчиненности, остальные - для всех государственных и муниципальных учреждений. На федеральном уровне осуществляются меры по разработке отдельных мероприятий, на региона льном допускается одновременное выполнение функций по разработке и реализации мероприятий, а на муниципальном уровне осуществляется только их непосредственная реализация. Несмотря на аналогичность в названии некоторых функций разного уровня, их содержание отличается в зависимости от уровня подчинения медицинской организации. Например, обеспечение здорового образа жизни на федеральном уровне предполагает разработку нормативно-правовой базы для функционирования «Центров здоровья», а также информационное обеспечение работы. На уровне субъекта осуществляется их текущая деятельность, на муниципальном уровне осуществляются отдельные мероприятия по формированию здорового образа жизни. Детальный перечень эти мер может быть составлен на основе существующих нормативно-правых актов и регламентов.

Рис. 1. Особенности медицины как вида экономической деятельности

Все меры государственного регулирования в зависимости от метода воздействия можно разделить на три вида: административные, экономические, социально-психологические[4].

Методы государственного воздействия

Разделение мер государственного регулирования рынка медицинских услуг по методам воздействия представлено на рисунке 2. Масштаб и выбор мер государственного регулирования в здравоохранении непосредственно зависят от организационно-правовой формы деятельности субъектов рыночных отношений. Применительно к государственным учреждениям существует возможность применять более жесткие меры регулирования, которые продиктованы интересами государства. Для них применяются административно-правовые, экономические и социально-психологические методы. Для коммерческих организаций эти меры имеют более «мягкий» характер и представлены в основном мерами экономического воздействия.

Рис 2. Методы государственного регулирования

Все меры государственного регулирования условно можно разделить на две группы: «ограничительные» и «стимулирующие»[12]. Ограничительные меры используется у же на «входе» рынка в виде обязательного лицензирования медицинской деятельности, что значительно ограничивает количество участников рынка со стороны предложения медицинских услуг. В связи с тем, что их оказание имеет отношение к жизни и здоровью человека введение данного механизма ориентировано на недопущение отрицательных последствий. К мерам ограничительного характера относится обязательная государственная регистрация изделий медицинского назначения, обязательная сертификация специалиста для практикующих медицинских работников и др. Значительной мерой государственного регулирования в здравоохранении является ежегодное формирование базовой программой государственных гарантий, утверждаемой Правительством РФ, которая предусматривает утверждение:

- правил оказания медицинской помощи;

- нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

- нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо.

В свою очередь субъект федерации разрабатывает территориальную программу государственных гарантий, где определены способы возмещения затрат медицинской помощи, структура тарифа и условия оказания медицинской помощи (предельный срок, условия госпитализации, время записи, ожидания врача и др.)

Возмещение затрат и формирование тарифов на медицинские услуги

Особое внимание заслуживают вопросы определения возмещения затрат и формирования тарифов на медицинские услуги. Повышенный интерес к ним обусловлен тем, что именно порядок формирования и установления величины тарифа в первую очередь определяет возможность стать участниками рынка для медицинской организации, а так же предопределяют размер рентабельности медицинских учреждений. При этом регионы имеют право самостоятельно выбрать способ возмещения затрат и рассчитывать тарифы на услуги, предусмотренные обязательным медицинским страхованием. Способы возмещения затрат на оказание медицинских услуг представлены на рисунке 3.

Субъекты РФ из представленных на рисунке 3 вариантов определяют наиболее предпочтительный способ возмещения затрат, который включается в соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В данном соглашении рассчитываются и утверждаются конкретные размеры тарифа на каждую медицинскую услугу, которые применяются для всех медицинских организаций, работающих в сфере ОМС на территории региона. Одной из распространенных мер государственного регулирования функционирования рынка медицинских услуг является утверждение государственного задания. Оно представляет собой закрепление объемов медицинской помощи для каждого лечебного учреждения. Указанные объемы утверждаются комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в каждом субъекте федерации. В соответствии с Правилами оказания платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 порядок определения цен (тарифов) на платные услуги для государственных учреждений здравоохранения определяется учредителем, а коммерческие медицинские учреждения определяют тарифы самостоятельно [13]. К важным мерам государственного регулирования следует отнести регламентирование закупочной деятельности учреждений здравоохранения. До конца 2013 г. действует Федеральный закон № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» [20]. С января 2014 г. вступает в действие Федеральный закон № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» [21]. Согласно последнего федерального закона, пред усмотрены следующие «регуляторы» закупок товаров, работ и услуг медицинским учреждением: необходимость планирования и обоснования закупок, ограниченный выбор способа закупок в зависимости от предмета и цены контракта, особенности заключения и расторжения контракта и др. Налоговая политика - важный способ регулирования для любой отрасли. Здравоохранение не является исключением. Например, в соответствии с действующим налоговым законодательством медицинские услуги освобождены от налога на добавленную стоимость. Медицинские организации освобождаются от налога на прибыль при одновременном выполнении ряда обязательных условий (наличие лицензии на медицинскую деятельность, доля доходов от медицинской деятельности не менее 90% от доходов организации, численность медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста в общей численности работников не менее 50%, штатная численность не менее 15 человек, отсутствие операций с векселями и финансовыми инструментами срочных сделок) [19]. Определенные меры государственного регулирования, которые не применяются для частных учреждений, имеют место в области оплаты труда.

Рис. 3. Способы оплаты медицинской помощи

Несмотря на переход с 2009 г. государственных учреждений на новую систему оплаты труда, ряд обязательных условий сохранился. Государство утверждает профессиональные квалификационные группы (ПКГ), определяет базовые должностные оклады для всех категорий работников, устанавливает перечень компенсационных и стимулирующих выплат и, что самое главное, фонд оплаты труда.

Перспективные способы государственного регулирования

Перспективным способом государственного регулирования рынка услуг здравоохранения является программирование, которое предусматривает разработку федеральных программ развития здравоохранения, предусматривающих совершенствование оказания определенных видов медицинской помощи и реализацию определенных функций ориентированных на достижение целевых показателей. Например, ранее действовали целевые программы, направленные на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими, сосудистыми заболеваниями и др. С 2006 г. в России действует приоритетный национальный проект «Здоровье», а с 2011 г. Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ. Распоряжением Правительства Российской Федерации в декабре 2012 г. утверждена Государственная (федеральная) программа «Развитие здравоохранения», которая состоит из 11 подпрограмм, в том числе профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, охрана здоровья матери и ребенка, развитие медицинской реабилитации и др. [14].

Цель программы - обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. На ее основе в каждом субъекте приняты региональные программы развития здравоохранения. Разработка федеральных программ в здравоохранении по существу является установлением векторов развития отрасли, рекомендованными, поддерживаемыми и обеспечиваемые государственными ресурсами. То есть государство является гарантом развития здравоохранения в заданных направлениях. Таким образом, рынок медицинских услуг требует наличия определенных мер государственного регулирования. Однако действующие механизмы имеют ряд серьезных недоработок. Например, страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по ОМС, оказанную в пределах объемов, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В то же время, медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. То есть, медицинская организация не вправе отказывать в оказании медицинской помощи, ссылаясь на превышение объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В результате, с одной стороны, учреждение не может отказать пациент у, пришедшему сверх объемов, с другой стороны, данная медицинская помощь не будет оплачена. Существенные сложности вызывает применение законодательства в области осуществления закупок товаров, работ, услуг медицинскими организациями. В 2014 г. вступает в действие новый закон, в котором предусмотрены новые способы проведения закупок и изменены некоторые правила.

В целом, можно сказать, что данный закон еще больше усложнит жизнь заказчиков, и лишь крупные организации, которые имеют значительный удельный вес доходов от приносящей доход деятельности, будут в выигрыше. Определенные сложности в практической работе возникают при выполнении порядков и стандартов медицинской помощи. Данные стандарты обязательны для выполнения, но медицинские учреждения далеко не всегда в состоянии обеспечить их исполнение в полном объеме. Кроме того, они финансово не подкреплены денежными средствами. Важной проблемой здравоохранения является отсутствие на рынке медицинских услуг необходимых страховых инструментов. Страховые компании в реальности выполняют лишь функции посредника по движению денежных средств из фондов ОМС в медицинские учреждения Необходимо, чтобы при разработке и принятии решений, направленных на обеспечение мер по государственному регулированию, максимально учитывались объективные экономические критерии, особенности здравоохранения, специфика медицинских услуг. Меры государственного регулирования должны учитывать текущую экономическую ситуацию в стране (регионе) и должны быть направлены, в первую очередь, на стимулирование медицинских организаций к оказанию современной высокотехнологичной помощи.



Глава II. Здравоохранение в России

2.1 Роль государства в регулировании рынка медицинских услуг

Представление об идеальности экономики, регулируемой лишь «невидимой рукой» рынка, не подтвердилось ни практикой, ни научными разработками. Действительно, в природе не существует «совершенных» рынков, из-за чего и приходится прибегать к тем или иным мерам внешнего регулирования. Так, например, «регулирующая (в определенных пределах) роль государства, социальная функция и ограничение частной собственности в пользу общественных интересов, идея общегосударственного планирования… давно стали достоянием законодательства в развитых капиталистических странах»[3].

Понимание роли государства в экономических процессах связано с ответом на вопрос о том, почему государственные структуры должны играть свою роль в экономике. Почему все решения не могут приниматься фирмами, координирующими свои действия через рынки? Ответить на эти вопросы можно исходя из теории «фиаско» рынков. Современная теория рыночной экономики исходит из того, что «…в обширных зонах экономической жизни именно рынки могут быть эффективным средством решения фундаментальных экономических проблем. Но рынки не всегда функционируют безупречно…. В ряде случаев их фиаско серьезны и даже катастрофичны».

По мнению Дж. Ю. Стиглица, основными мотивами государственной деятельности выступают следующие провалы рынка, при которых последний неэффективен по Парето: несостоятельность конкуренции (существование монополий, географические ограничения рынка, затрудняющие выбор покупателя, наличие государственных монополий, высокие входные барьеры в отраслях, экономия на масштабе производства и естественные монополии); объективное существование общественных товаров, которые либо не будут поставлены рынком, либо если и будут, то в недостаточном количестве; невозможность определения частными производителями внешних эффектов / экстерналий, снижающая эффективность распределения ограниченных ресурсов; неполные рынки (частные рынки не в состоянии удовлетворить спрос на какой-то товар или услугу, даже если издержки при этом меньше, чем цена, которую платят индивиды); несовершенство информации, не равновесия[17].

Аналогичную позицию по данному вопросу занимает и А. Лившиц[9]. По его мнению, общество в условиях рынка не может признать в качестве единственно возможного рыночный критерий распределения, реализация которого не гарантирует людям права на достойную жизнь. Без государства как общественного условия здорового развития экономики невозможно государственное регулирование на национальном и международном уровнях, рыночная экономика не имеет врожденного иммунитета против трех тяжелых болезней - монополизма, инфляции, спада в деловой активности.

К.Р. Макконнелл и С.Л. Брю, рассматривая государство как производителя, также признают, что существуют определенные виды товаров и услуг, которые и должен последний обеспечить[12].

Как полагает Н.С. Волостнов, правильное методологическое решение данной проблемы заключается в «нишевом» подходе, когда государство и рынок берут на себя выполнение лишь тех функций, которые они могут реализовывать самым наилучшим образом[2].

К потребностям общества, включаемым в «государственную» нишу, относятся:

*потребности в чистых общественных благах;

*потребности в ряде квазиобщественных благ;

*потребности в смешанных благах, которые являются исключаемыми и конкурентными (с положительными качествами - лекарственные препараты, медицинская техника и др., с отрицательными качествами - алкоголь, табак и т.п.);

*потребности в социально значимых благах, которые хотя и являются исключаемыми и конкурентными, но требуют государственного производственного активизма в силу высоких внешних положительных эффектов на общество;

*потребности в ряде частных экономических благ (возникающих при определенных условиях), связанных с предупреждением и ликвидацией последствий эпидемий, природных и экологических катастроф и др.

В настоящее время одним из ключевых вопросов экономической теории и хозяйственной практики считается вопрос о формах, методах и границах государственного участия в решении экономических проблем, так как считается, что ни одна современная социально-экономическая система не может опираться только на рынок. При этом действительное соотношение государства и рынка достаточно сильно варьируется в различных странах.

Россия относится к группе стран с переходной экономикой, что само по себе задает дополнительную управленческую компоненту в государственном влиянии на экономические процессы. В соответствии с такими особенностями переходного процесса значительное место у нас должны занимать целевые государственные программы, признанные сформировать несуществующие или слабо развитые объекты (инфраструктура, рыночные институты и др.).

Характерной чертой экономической политики в странах с переходной экономикой была минимизация роли государства. Как отмечает Р. Макинтайр, «теперь уже ясно, что в условиях переходного периода, обладающего затяжным характером и сложной природой, ответственность государства должна, скорее увеличиваться, чем уменьшаться[11]. Вмешательство государства должно быть активным в те важные области, где рыночные силы не могут обеспечить эффективного размещения ресурсов или где доступ к основным, наиболее важным благам и условиям для жизни людей является несправедливым».

Во многих странах с переходной экономикой опыт данного периода не был воодушевляющим. Хотя и считается, что люди получили больше политических свобод, они заплатили за это высокую цену. В данный период состояние здоровья населения России резко ухудшилось. Значительно выросла заболеваемость, в том числе теми болезнями, которые в советский период считались практически изжитыми, резко увеличилась инвалидизация населения. Беспрецедентно для мирного времени возросла смертность населения в целом - более чем на треть, в трудоспособном возрасте - в 1, 5 раза. Чрезвычайно высока смертность мужчин в трудоспособном возрасте (в 2, 5-4, 0 раза выше, чем в западноевропейских странах, США и Японии) [11].

Произошло сокращение объема общественного финансирования здравоохранения. Как показывают расчеты в сопоставимых ценах, рассчитанных методом дефлятирования расходов по статьям бюджетной классификации, общественные расходы на здравоохранение РФ в 2000г. сократились по сравнению с 1991 г. в 2, 5 раза, в том числе консолидированного бюджета - более чем в 3 раза.

С 1992 г. здоровье населения России характеризуется стремительным ухудшением. Средняя продолжительность жизни за первые 3 года реформ сократилась на 5 лет (1991г. - 69, 0; 1994 г. - 64, 0), причем это происходило не в военное, а в мирное время. Смертность (число умерших на 1000 чел. населения) увеличилась с 11, 4 до 15, 7. Причем смертность в трудоспособном возрасте возросла с 1991 по 1994 г. более чем на две трети [15].

Правомерно считать, что рост смертности в стране, резкое ухудшение здоровья большинства населения, были обусловлены неадекватной государственной политикой, в общем, и в частности в области здравоохранения.

Сегодня уже широко известно, что избранная радикал реформаторами постсоветского периода стратегия реформирования страны имела основной задачей не структурную перестройку, не наведение элементарного порядка в экономике, а ликвидацию административных ограничений, которые с точки зрения набиравшего силу отечественного капитала препятствовали реализации экономической свободы субъектов хозяйственных отношений.

Не случайно, российскому обществу в первые годы реформирования навязчиво внушалась мысль, что достаточно перейти к рынку, и он сам урегулирует все связи и взаимоотношения в обществе и экономике. Естественно, что государственное регулирование в любой форме оказывается с этой точки зрения не только лишним, но и вредным, нарушающим естественный ход рыночной самоорганизации.

Здравоохранение относится к числу тех отраслей, где деятельность государства объективно присутствует в гораздо большей мере, чем в экономике в целом. Причем данное положение верно независимо от того, к какой экономической модели тяготеет здравоохранение любой рассматриваемой страны. В современной экономической литературе недостаточно уделяется внимание государственному регулированию социальной сферы и особенно системы здравоохранения, проблемам и противоречиям в этой области.

Мировой опыт свидетельствует, что государство оказывает существенное воздействие на процесс создания и предоставления медицинских услуг населению. Государственное регулирование этих отношений направлено на достижение следующих целей:

*создание условий для удовлетворения потребности населения в качественных медицинских услугах;

*обеспечение устойчивых темпов развития отрасли;

*поддержание научного потенциала отрасли;

*регулирование структурных изменений в здравоохранении, вызванных уровнем заболеваемости населения, демографической ситуацией в стране.

Существенные ограничения в действии рыночных механизмов в здравоохранении определяются, прежде всего, тем, что многие медицинские услуги представляют собой блага не только по морально-этическим оценкам, но и по экономическим характеристикам. В экономической теории под общественными благами понимают такие товары и услуги, потребление которых одним лицом предполагает возможность потребления этих же благ другими членами общества. От них отличаются частные блага, характеризующиеся свойствами исключения и соперничества, то есть использование единицы товара одним потребителем делает невозможным использование этого товара другими субъектами. Хотя в чистом виде общественные блага встречаются редко, целый ряд услуг, предоставляемых здравоохранением, вполне соответствует данным критериям. Это относится к мероприятиям, направленным на защиту и улучшение состояния окружающей природной среды, санитарно-эпидемиологические мероприятия, различные виды профилактической деятельности, научные изыскания в области медицины. Не все виды медицинских услуг могут в полной мере соответствовать определению общественного блага, как, например, вакцинация, лечение опасных инфекционных заболеваний. Так как предоставляются конкретным лицам без непосредственного предоставления всем другим, а будучи предоставлены одним, не могут предоставляться и другим без дополнительных затрат.

Здесь более уместно говорить о возникновении внешних эффектов (экстерналий), под которыми современная теория рыночной экономики понимает эффекты воздействия производства или потребления благ на третьих лиц, не являющихся ни производителями, ни потребителями этих благ (и никак не отраженные в ценах на эти блага). Можно констатировать, что медицинские услуги, обладающие внешними эффектами, по своей экономической природе схожи с услугами, являющимися общественными благами. В тоже время широкий набор медицинских услуг выступает как частные, индивидуальные блага.

Эти услуги не содержат в своем производстве и потреблении внешних эффектов и в этом смысле мало, чем отличаются от традиционных товаров. Следует полагать, что именно такая экономическая неоднородность различных услуг здравоохранения во многом определяет то обстоятельство, что ни в одной стране мира нет единой системы медицинской помощи, и различные виды медицинских услуг имеют разный способ включения в процесс производства[18].

В современном обществе значительная часть медицинских услуг выступает в качестве общественных благ (в большей или меньшей степени) и благ с выраженными внешними эффектами. Конкретное соотношение этих услуг с другими, частными благами, структура общественных потребностей во многом определяется состоянием общественного здоровья и его динамикой.

Практически все экономисты сходятся во мнении, что оптимум в объеме и структуре производства общественных благ (или благ с внешними эффектами) невозможно достичь с помощью рыночного механизма, что именно государство наилучшим образом предоставляет эти блага. Это положение справедливо по отношению к организации производства и потребления многих услуг здравоохранения. Мировая практика показывает, что с решением этой проблемы более успешно справляются те страны, где высока степень государственного участия в сфере охраны здоровья.

Важнейшая концепция, объясняющая необходимость государственной службы или государственного контроля здравоохранения, заключается в том, что свободный рынок, являющийся часто наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, просто не пригоден для системы здравоохранения в связи с его «провалами». Основные недостатки рынка для системы здравоохранения состоят в следующем. Для существования свободного рынка, как известно, необходимо наличие покупателей, определяющих спрос и продавцов, определяющих предложение. Однако в медицине покупатель не определяет спрос на конкретную услугу. Врач, определяя одновременно и спрос и предложение, оказывается в выгоднейшем положении, получая в условиях свободного рынка неограниченную возможность, продавать то, что выгодно в первую очередь ему.

Причина подобного, лежит в первоначальной асимметрии информации, которой обладает лишь врач, так как он наделен знаниями, позволяющими ему принимать решение о лечении пациента. Вследствие несовершенной информации, уменьшается эффективность конкуренции среди производителей большинства медицинских услуг. Отношения врача и пациента являются примером так называемой информационной асимметрии. Врачи не только выступают в роли производителей и поставщиков медицинских услуг, но на деле также являются и их заказчиками. Врачи определяют и сообщают пациентам, в чем именно последние нуждаются. Сам пациент чаще всего не может выступать эффективным контролером качества медицинских услуг.

Врачи в силу специфики профессиональной деятельности заинтересованы в сохранении такой информационной асимметрии. Более того, самым предпочитаемым является для производителей медицинских услуг тип пациента, который не обладает достаточно полной информацией о собственном здоровье и доверительно готов выполнять все предписания врача. Отсюда следует, что индивидуальные экономические интересы пациента опосредованы индивидуальными экономическими интересами врача. Врач, определяя одновременно и спрос и предложение медицинских услуг, решает иногда собственные экономические задачи[22].

Для существования свободного рынка необходимым условием является свободный доступ к нему продавца и покупателя. Неограниченный доступ продавцов медицинских услуг привел бы к еще большему распространению различного рода лечебных технологий, не основанных на доказательной медицине. Подобную ситуацию, несмотря на наличие контролирующих органов, мы имеем в настоящее время в России.

Уникальность оказываемых услуг, их индивидуальность, приводит к затруднению сопоставления цены и качества. Кроме того, в большинстве стран среди частнопрактикующих врачей открытое проявление конкуренции осуждается, а в ряде случаев даже пресекается. Врачам требуются взаимные консультации, они заинтересованы в определенной степени «погашении» конкурентной борьбы. Сказывается сильная корпоративность, традиционно присущая работникам медицинской сферы.

Кроме того, всегда будет ограничена конкуренция между больницами, вне зависимости от того, являются ли они государственными или коммерческими организациями. Чаще всего в любой местности, за исключением крупных городов, имеется в большинстве случаев, одна или всего несколько больниц. Увеличение их числа, как правило, экономически не оправдано. Здесь возникает ситуация, близкая к состоянию естественной монополии. Кроме того, в случае необходимости медицинской помощи, пациент редко имеет возможность выбора.

Нарушение принципов равного доступа к минимальному набору наиболее важных услуг системы здравоохранения, особенно в случае угрозы жизни, неприемлемо для большинства граждан развитых стран. Потребление медицинских услуг в силу своего особого социального значения не может определяться только уровнем платежеспособности пациента. Подобная ситуация не отвечает постулатам рыночных отношений. Обеспечение доступности медицинских услуг для всех слоев населения, в том числе и для 30% россиян, живущих за чертой бедности, требует участия государства.

Эти специфические особенности медицинских услуг ограничивают действие рыночных механизмов в здравоохранении и приводят к необходимости участия государства в регулировании развития отрасли.

Таким образом, свободный рынок непригоден для регулирования системы здравоохранения, так как здравоохранение представляет собой особый сектор хозяйства, в котором недостатки рыночных отношений могут оказывать значительно большее негативное влияние на население, чем в других сферах.

Однако непригодность свободного рынка не означает, что отдельные элементы его не могут быть использованы в регулируемых государством системах здравоохранения для создания конкуренции между продавцами медицинских услуг, повышения эффективности использования ресурсов, мотивации врачей и стимулирования потребителей. В связи с этим в области медицинского обслуживания требуется тщательное сочетание рыночных сил и государственного вмешательства.

Государственное регулирование затрагивает различные направления. Рассмотрим некоторые из них.

Важной функцией государства в сфере здравоохранения является создание правовой основы деятельности. Эта функция государства сводится к разработке законодательных и нормативных документов, регулирующих механизм функционирования здравоохранения в целом и отдельных его субъектов. Одновременно государству необходимо контролировать выполнение установленных законодательных и нормативных документов.

Другое важное направление государственного регулирования здравоохранения - создание общественных медицинских услуг. Как известно, рынок в состоянии выявить и удовлетворить лишь спрос на частные медицинские услуги. Создание и реализация общественных медицинских услуг являются задачей государства.

Следующее важное направление госрегулирования здравоохранения является обеспечение высокого качества медицинских услуг. Последнее время в мировой практике проблемам качества уделяется существенное внимание. Разработан международный стандарт всеобщего управления качеством. В настоящее время контроль качества медицинской помощи в Российской Федерации осуществляется должностными лицами медицинских организаций, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами всех уровней системы здравоохранения. Существенная роль в процессе оценки качества медицинских услуг должна принадлежать страховым медицинским организациям. Важнейшим направлением управления качеством медицинской помощи населению является система лицензирования медицинской деятельности[2].

Рынку свойственна тенденция к монополизации, которая приводит к подрыву основ свободной конкуренции, диктату производителей над потребителями, а вследствие этого - к стагнации. Проведение антимонопольной политики, защита принципов свободной конкуренции в процессе создания медицинских услуг могут быть выполнены только государством.

К мерам госрегулирования относится также поддержка малого предпринимательства в здравоохранении (посредством налоговой и кредитной политики, установления упрощенного порядка регистрации и представления государственной статистической и бухгалтерской отчетности).

Одной из функций государства в здравоохранении является поддержка науки и высоких технологий. Развитие изобретательства, появление крупных изобретений являются существенным фактором инноваций в здравоохранение.

Государственное регулирование здравоохранения может осуществляться различными методами, среди них можно выделить административные и экономические средства.

Административные методы регулирования здравоохранения включают такие методы, как разрешение, запрещение, принуждение.

Разрешение предусматривает согласие на осуществление какой - либо медицинской деятельности. В России ведение медицинской деятельности осуществляется на основе лицензии. Запрещение и принуждение проявляется в необходимости специалистам иметь соответствующие сертификаты, проходить с определенной регулярностью повышение квалификации, соблюдать установленные стандарты в лечении пациентов.

Существенное место среди мер госрегулирования медицинской деятельности занимают экономические средства. Это бюджетно - финансовая политика государства в сфере здравоохранения, денежно-кредитная политика, государственное программирование и т.п. Одной из составных частей бюджетно-финансовой политики является налоговая политика. В соответствии с налоговым законодательством некоторые организации здравоохранения могут полностью или частично освобождаться от уплаты налогов.

Как было отмечено, одним из методов государственного регулирования здравоохранения является целевое регулирование здравоохранения или его программирование. Государственные программы можно подразделить на несколько видов. Краткосрочные программы разрабатываются обычно на срок от 1 года до 3 лет. Среднесрочные программы охватывают период в 3 - 5 лет. Долгосрочные программы планируются на срок от 5 и более лет.

Целевые программы предусматривают развитие конкретных видов медицинских услуг и предоставление их отдельным группам населения. Например, правительством Российской Федерации издано распоряжение от 11 декабря 2006 г. №1706-р об утверждении федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)». В эту программу включены следующие подпрограммы: «Сахарный диабет», «Туберкулез», «ВИЧ-инфекция», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путём», «Вирусные гепатиты», «Психические расстройства», «Артериальная гипертония» и «Вакцинопрофилактика»[24].

В случаях экологических катастроф, военного положения, эпидемий и т.п. разрабатываются соответствующие чрезвычайные программы. Выделяют, кроме того, общегосударственные, региональные, отраслевые программы.

Государственное программирование в здравоохранении - это своего рода инвестиционные программы, рекомендуемые и поддерживаемые экономическими и социальными ресурсами государства, гарантирующие развитие отрасли в заданном направлении. Планируя и регулируя сферу экономических отношений в здравоохранении, государство стремится добиться необходимой координации воспроизводственных потоков в данном секторе экономики в соответствии с потребностями общества в охране и укреплении здоровья.

Наиболее радикальный подход, который был характерен для советского здравоохранения, а в настоящее время почти в чистом виде сохраняется в Великобритании, предполагает доминирование государственной формы собственности на лечебно-профилактические учреждения и сводит лечебные и управленческие кадры на уровень наемного персонала. К положительным качествам такой системы нужно отнести возможность сделать лекарственные средства и медицинскую помощь общедоступными в такой относительно бедной стране, как Россия.

Система частного страхования здоровья, как показывает опыт, не способна обеспечить общедоступный минимум медицинской помощи и значительно затрудняет государственную поддержку групп населения, не способных оплатить стоимость лечения. Подобная система не обеспечивает необходимой степени централизации финансовых средств и не дает возможности государству прямо контролировать издержки в отрасли, что ведет в конечном итоге к росту стоимости лечения.

Таким образом, для достижения оптимального распределения ресурсов в здравоохранении, необходима общенациональная централизация страховых взносов под контролем государства (гарантия от инфляции спроса) и эффективный контроль государства за формированием издержек в здравоохранении (гарантия от инфляции предложения)[6].

Создание институциональных аналогов рынка подобного рода, как показывает опыт, решается с использованием двух ключевых элементов. Первое - образование подконтрольного государству общенационального фонда обязательного медицинского страхования, складывающегося из пропорциональных доходу взносов и обеспечивающего всем гражданам свободный доступ к основным видам медицинской помощи. Второе - путем подбора такого механизма финансирования лечебного учреждения, который мог бы заменить собой прямой контроль государства за издержками в здравоохранении. Можно ограничивать инфляцию спроса в здравоохранении, законодательно закрепив монопольное право сбора и расходования страховых взносов за контролируемым государством фондом медицинского страхования и производить дотацию через федеральный бюджет регионы, не способные самостоятельно покрыть расходы на медицинское обслуживание на своей территории. Инфляцию издержек можно сдерживать механизмом ценообразования на медицинскую помощь.

Следуя из вышесказанного, необходимо сочетать элементы рынка в его классическом понимании и управляемые государством институты в организации здравоохранения. Кроме того, рыночные стимулы должны играть существенную роль, так как монополизация платежеспособного спроса на медицинские услуги государством, нормативное распределение финансовых средств между больницами приводит к тому, что финансовые результаты их деятельности перестают служить надежным ориентиром эффективности.

Важно, чтобы при разработке и принятии этих решений максимально учитывались объективные экономические критерии, особенности здравоохранения, специфика медицинских услуг. В сложных условиях трансформации экономики, когда соответствующие отношения охватывают практически все сферы жизнедеятельности общества, необходимо помнить, что действие рыночных механизмов в здравоохранении изначально ограничено. Все-таки значительную часть услуг отрасли составляют общественные блага и блага с внешними эффектами (экстерналии), с производством которых лучше справляется государство, а не рыночные структуры, Кроме того, рыночные способы производства и получения медицинских услуг связаны с ограниченностью конкуренции и несовершенством информации, что в свою очередь требует государственного регулирования соответствующих механизмов. И самое главное, нельзя забывать о необходимости реализации государством своей функции обеспечения социальной справедливости, что особенно актуально в отношении заботы о здоровье своих граждан.

Таким образом, при регуляции рынка медицинских услуг необходимо сочетание рыночных механизмов с государственным регулированием, при обязательном доминировании государства[4].

2.2 Государственная программа развития здравоохранения в Российской Федерации

Государственная программа определяет цели, задачи, основные направления развития здравоохранения и мероприятия, механизмы их реализации и финансовое обеспечение. По прогнозной оценке расходы на реализацию мероприятий Государственной программы из бюджетов всех уровней будут направлены средства в размере более 33 трлн рублей.

«В Государственной программе сформулированы основные приоритеты развития отрасли, в рамках которых Министерство планирует работать в среднесрочной перспективе, - говорит Министр Вероника Скворцова. - Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих для отрасли вопросов, как совершенствование инфраструктуры здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи повышение уровня подготовки медицинских кадров и заработной платы в отрасли».

Государственная программа разработана Минздравом России в сотрудничестве с научной и медицинской общественностью и прошла общественное обсуждение, в том числе на площадке Открытого правительства.

Основой для формирования мероприятий, направленных на борьбу с такими серьезными социально значимыми заболеваниями, как болезни системы кровообращения, туберкулез, злокачественные новообразования, послужили результаты проведенного анализа реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» и программ модернизации, обобщение положительного опыта, накопленного за время реализации этих крупномасштабных проектов[3].

Реализация мероприятий Госпрограммы предусмотрена в два этапа: первый этап - с 2013 по 2015 год, второй этап - с 2016 по 2020 год.

Государственная программа включает подпрограммы: «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»; «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации»; «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения»; «Охрана здоровья матери и ребенка»; «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям»; «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям»; «Кадровое обеспечение системы здравоохранения»; «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья»; «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья»; «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан»; «Управление реализацией Программы» - всего 11 подпрограмм.