Особенности оплаты труда работников здравоохранения в Росии и за рубежом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

КАФЕДРА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ИСТОРИИ,

ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ, ПЕДАГОГИКИ, СОЦИОЛОГИИ И С КУРСОМ ИСТОРИИ МЕДЕЦИНЫ

РЕФЕРАТ

«Особенности оплаты труда работникам здравоохранения в России и за рубежом»

Выполнил:

Студент 32м группы

Сухачёв Виктор Викторович

Проверил: Доцент, к.и.н.

Савицкий Георгий Владимирович

Оренбург 2009



Содержание

Введение

Глава 1. Заработная плата врачей

Глава 2. Оплата труда работникам здравоохранения в России

1. Единая тарифная сетка

2. Достоинства и недостатки Единой тарифной сетки

3. Современная система оплаты

Глава 3. Оплата труда работникам здравоохранения за рубежом

1. Способы оплаты труда врачей

2. Особенности оплаты труда в зависимости от экономического статуса и территории

Заключение

Список литературы



Введение

Заработная плата должна быть эквивалентом труда медицинских работников в денежной форме. Творческий труд врача и среднего медицинского персонала связан с высокой степенью ответственности, большим объемом полученных знаний, значительным эмоциональным стрессом и физическим напряжением. Оплата труда должна стимулировать их к повышению качества медицинской помощи, милосердному отношению к больным, учитывая сложность и интенсивность вложенного труда.

Под оплатой труда понимается система отношений, связанных с обеспечением установления и осуществления работодателем выплат работникам за их труд в соответствии с законами, иными нормативными правовыми актами, коллективными и трудовыми договорами. В свою очередь заработная плата - это вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы, а так же выплаты компенсационного и стимулирующего характера. Таким образом, понятие “оплата труда” значительно шире чем понятие “заработная плата”, и отличается от последнего тем, что предусматривает не только систему расчета заработной платы, но и используемые режимы рабочего времени, правила использования и документального оформления рабочего времени, используемые нормы труда, сроки выплаты заработной платы. Таким образом оплата труда происходит за счет реализации товара. Однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в сфере здравоохранения до сих пор не существует, хотя с древнейших времен на этот вопрос пытались ответить и египетские жрецы, и врачи китайских императоров.

Например, в Египте гонорар врача определялся весьма специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни. Если болезнь была длительной, то волосы отрастали больше. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном лечении.

В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие элиту, получали жалование до тех пор, пока пациенты были здоровы, то есть фактически оплачивалось собственно состояние здоровья. В этом случае врач был экономически заинтересован в здоровье пациента.

Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни. Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется. В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.

Целью данной работы является выявление особенностей оплаты труда работникам здравоохранения в России и за рубежом. В соответствии с поставленной целью, отметим основные задачи, решение которых необходимо в данной работе:

- Определение организации здравоохранения в разных странах;

- Исследование принципов формирования систем оплаты труда в России и за рубежом;

- Определение способов оплаты труда;

- Определение факторов влияющих на заработную плату.



Глава 1. Заработная плата врачей

тарифная заработная плата здравоохранение

Заработная плата должна быть эквивалентом труда медицинских работников в денежной форме. Творческий труд врача и среднего медицинского персонала связан с высокой степенью ответственности, большим объемом полученных знаний, значительным эмоциональным стрессом и физическим напряжением. Оплата труда должна стимулировать их к повышению качества медицинской помощи, милосердному отношению к больным, учитывая сложность и интенсивность вложенного труда.

Во многих странах мира врач является одним из самых высокооплачиваемых специалистов. На протяжении многих десятков лет в России размеры заработной платы медицинских работников, в том числе врачей, далеко не соответствуют их вкладу в здоровье нации, составляя всего 60-75% от среднего уровня в народном хозяйстве. (На октябрь 2003 г. - 5700 руб., В.В.Путин, 18.12.2003). Экономика здравоохранения в нашей стране - наука молодая. Она берет начало в начале 90-х гг. До этого времени проблема скудной зарплаты медиков была закрытой, ее обсуждение не допускалось. Сейчас табу с нее снято. Приводим цитату из раздела учебника "Общественное здоровье и здравоохранение", изданного в Санкт-Петербурге в 2000 году. Н.И.Вишнякову с соавт. принадлежит следующее высказывание: "Неразрешимой и особенно острой проблемой в настоящее время остается низкий уровень заработной платы медицинских работников, работающих в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Введение Единой тарифной сетки практически закрепило в законодательном порядке нищету работников здравоохранения. Заработная плата среднего медперсонала и начинающих врачей значительно ниже прожиточного минимума. А ведь медицинские работники не только должны выполнять достаточно большой объем работы, но и обеспечивать высокое качество медицинского обслуживания..." Будучи многие, многие годы "прослойкой", представители этой профессии отнесены к разряду "бюджетников", мизерная оплата которых стала притчей во языцех. Рассмотрим возможные причины этого явления.

Факторов, влияющих на величину заработной платы медицинских работников, очень много. Часть из них связана с представителями услуг (т.н. "внутренние" факторы), большая же часть их влияет на цену медицинских услуг и величину заработной платы, независимо от медицинского работника ("внешние" факторы). Уровень их воздействия различен (учреждение, отрасль, регион, страна).

К индивидуальному (внутреннему) уровню можно отнести пол, возраст, семейное положение, состояние здоровья, специальность, профессиональный уровень, предприимчивость, стаж работы. Во многих странах большинство врачей - мужчины. Уровень оплаты их труда, как правило, выше, чем у женщин. В России 80% врачей и 98% медсестер - женщины. Несмотря на продолжающиеся усилия женщин, оплата их труда ниже из-за необходимости ухода за детьми, семейных обязанностей и т.п.

Возраст, с одной стороны, увеличивает опыт и стаж работы, с другой - уменьшает степень работоспособности. В настоящее время в ЛПУ России медицинский контингент явно постарел в связи с рядом причин (низкая оплата труда, снижение рейтинга профессии, низкий уровень пенсий и т.п.).

Следует признать, что в нашей стране в связи с недостатками в образовании и специализации, отсутствием реального лицензирования, худшей оснащенности больниц и поликлиник оборудованием и приборами, меньшими возможностями последипломного образования профессиональный уровень ниже, чем в развитых странах.

Учрежденческий уровень складывается из таких факторов, как: рейтинг ЛПУ, оснащенность приборами, аппаратурой, инструментарием, оргтехникой, условия труда, тип учреждения, формы обслуживания больных, структура медицинских услуг и т.п. Ослабленные в результате хронического кризиса, наши ЛПУ пытаются из "бюджетно-страхового финансирования" скроить зарплату своих сотрудников.

Традиционно сложилось, что оплата труда работников поликлиник несколько ниже, чем в стационарах. Рейтинг учреждения важен для успешной конкуренции, а высокая оснащенность аппаратурой и инструментарием обеспечивает лучшее качество медицинской помощи. Отечественные ЛПУ вот уже более 10 лет не имеют средств на их приобретение. Отраслевой уровень включает в себя научно-техническое оснащение отрасли, стоимость подготовки специалиста (дипломный и последипломный), принципы формирования заработной платы, кадровую политику. К сожалению, Минздрав страны с усилением роли регионов в здравоохранении и преобладанием старых, дореформных методов управления снизил влияние на охрану здоровья народа, продолжая штамповку нереальных приказов, не обеспеченных материально и не поддерживаемых врачебным сообществом, пусть еще пассивным, поскольку до сих пор нет врачебных ассоциаций. Вспомним, что вузы отрасли продолжают удерживать количество врачей на высоком уровне (46 чел. на 10000 населения у нас, по сравнению с 25 чел. на 10000 - у них, на Западе).К национальному уровню факторов, влияющих на размер зарплаты врачей, можно отнести: уровень и состояние экономики страны; роль правительства в социальном обеспечении граждан; уровень бюджетных вложений в охрану здоровья; формирование ценностных ориентаций общества на сохранение здоровья и рейтинга медицинской профессии; роль общественных организаций.



Глава 2. Оплата труда работникам здравоохранения в России

В России в 1992 году для оплаты труда работников бюджетной сферы была введена Единая тарифная сетка. В первой половине 90-х ЕТС несомненно являлась позитивным фактором упорядочивания оплаты труда, но, как всякая конструкция, она со временем морально устарела и нуждалась в модернизации. В следствие этого с 1 декабря 2008 года была введена новая система оплаты труда.

1. Единая тарифная сетка

Тарифная система оплаты труда представляет собой совокупность нормативов, с помощью которых осуществляются дифференциация и регулирование заработной платы в зависимости от качества, характера и условий труда. Она позволяет в определенной степени учитывать различия в квалификации работников, сложность, степень ответственности и интенсификации их труда, условия, в которых этот труд протекает. Об этом говориться в статье 143 Трудового Кодекса.

Тарифная система оплаты труда включает в себя: тарифные ставки (оклады), тарифную сетку, тарифные коэффициенты.

Сложность выполняемых работ определяется на основе их тарификации.

Тарификация работ и присвоение тарифных разрядов работникам производятся с учетом единого тарифно-квалификационного справочного работ и профессий рабочих, единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих. Указанные справочники и порядок их применения утверждаются в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.

Тарифная система оплаты труда работников организаций, финансируемых из бюджетов всех уровней, устанавливается на основе единой тарифной сетки по оплате труда работников бюджетной сферы, утверждаемой в порядке, установленном федеральным законом, и являющейся гарантией по оплате труда работников бюджетной сферы. Тарифная система оплаты труда работников других организаций может определяться коллективными договорами, соглашениями с учетом единых тарифно-квалификационных справочников и государственных гарантий по оплате труда.

Кроме всего прочего выделяют бестарифную систему оплаты труда, которая учитывает квалификационный уровень работника, характеризующий фактическую продуктивность медперсонала.

В до 2009 года система здравоохранение была представлена в основном бюджетными ЛПУ, где все названные системы оплаты труда ориентированы на заданные бюджетным финансированием оплаты. Дополнительной к бюджетным средствам оплатой труда является часть прибыли, идущая на материальное поощрение, экономически обоснованным источником, которой являются платные медицинские услуги. Кроме того, дополнительные выплаты могут формироваться за счет экономии фонда оплаты труда (не укомплектованность штатов, внутриучрежденческие совмещения и т.д.), а также за счет средств обязательного медицинского страхования.

Системы оплаты труда в бюджетной сфере здравоохранения, характеризуется следующими особенностями.

1. Заработная плата в здравоохранении состоит из схемного должностного оклада (ставки), а также повышений, доплат и надбавок, предусмотренных действующим законодательством. Единая тарифная сетка определяет минимальный уровень оплаты труда. Трудовые доходы регулируются налогами и максимальными размерами не ограничиваются.

2. Администрации краев, областей, городов за счет средств соответствующих бюджетов могут направлять средства на дополнительное увеличение должностных окладов (ставок), размеров и видов повышений, доплат и надбавок сверх предусмотренных нормативными актами Правительства РФ.

3. Оплата труда в здравоохранении регламентируется приказом МЗ РФ от 15.10.99 № 377 "Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения".

4. Заработная плата руководителя медицинского учреждения зависит от его квалификационной категории и группы оплаты труда руководителей, к которой относится данное медицинское учреждение.

Структура заработной платы представляет собой соотношение элементов, формирующих заработную плату.

Тарифная часть заработной платы имеет следующие характеристики.

Тарифные ставки представляют собой выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных групп рабочих в единицу рабочего времени (как правило, за месяц). Размеры тарифных ставок постоянно меняются и определяются на основе Единой тарифной сетки' (ETC). Постановлением Правительства РФ от 18.03.99 № 309 "О повышении тарифных ставок (окладов) Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы" была утверждена новая Единая тарифная сетка (ETC).

Она состоит из 18 разрядов, на которых в зависимости от сложности труда и квалификации работника, «располагаются» должности работников отраслей бюджетной сферы (от дворника до руководителя организации).

За период существования Единая тарифная сетка претерпела не одно изменение. В основном они касались пересмотра тарифной ставки 1-го разряда, соотношений между первым и последним разрядами и пересмотра отнесения должностей к разрядам.

Размер тарифной ставки (оклада) первого разряда устанавливается Правительством РФ. Ставки работников остальных разрядов Единой тарифной сетки устанавливаются путем умножения тарифной ставки (оклада) первого разряда на соответствующий тарифный коэффициент. Ставка 1 разряда с 1.12.2002 года составляла 450 рублей.

В зависимости от избранных единиц рабочего времени различают часовые, дневные или месячные тарифные ставки, которые устанавливаются по каждому разряду. Тарифные ставки являются основной нормативной величиной, определяющей размер оплаты труда всех категорий работников.

Тарифные сетки являются практическим средством дифференциации оплаты труда работников в зависимости от квалификации и квалификационного уровня выполняемых работ. Они представляют собой совокупность действующих тарифных (квалификационных) разрядов и соответствующих каждому разряду тарифных коэффициентов. Единая тарифная сетка, применяемая в здравоохранении, соответствует простой повременной системе оплаты труда.

Тарифный разряд, присвоенный работнику - это показатель квалификации рабочего или квалификационного уровня данной работы. При оплате труда рабочих по тарифным ставкам каждому тарифному разряду рабочего соответствует определенный размер тарифной ставки.

Для определения разряда оплаты труда медицинского работника необходим сборник квалификационных характеристик, определяющих объем профессиональных знаний и трудовых навыков, которыми должен обладать медицинский работник определенного разряда. С его помощью сопоставляются разнообразные виды работ по степени их сложности, уровню квалификации работников. Все квалификационные характеристики утверждаются постановлениями Министерства труда и социального развития РФ.

Тарифный коэффициент, соответствующий определенному разряду показывает, во сколько раз уровень оплаты работника, отнесенного к данному разряду, превышает уровень оплаты работника, отнесенного к 1 разряду. Отношение тарифного коэффициента высшего разряда к тарифному коэффициенту первого разряда является диапазоном тарифной сетки.

Оплата труда работников бюджетной сферы производится на основании постановления Правительства РФ от 14.10.92 № 785 "О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки". Применение Единой тарифной сетки обязательно для всех учреждений, предприятий и организаций, находящихся на бюджетном финансировании.

Надтарифная часть заработной платы представлена дополнительной оплатой и премиями.

Дополнительная оплата включает в себя:

Надбавки - это денежная компенсация более высокой интенсивности труда в связи с выполнением особо важных работ, стимулирование работников к повышению квалификации, работе на постоянном месте и др.

К основным видам надбавок к заработной плате медицинских работников, изложенных в приказе МЗ РФ от 15.10.99 № 377, относятся следующие:

- за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения (свыше 5 лет - 30%);

- за условия труда (вредность - 15 %);

- за применение в работе достижений науки и передовых методов труда;

- за высокие достижения в работе;

- за выполнение особо важных или срочных работ;

- за напряженность в труде и т.д.

Все виды надбавок начисляются на оклад без учета других повышений, надбавок и доплат. Надбавки стимулирующего характера предельными размерами не ограничиваются. Они устанавливаются на определенный срок, но не более 1 года, приказом по учреждению по согласованию с выборным профсоюзным органом на основании представления коллектива. Стимулирующие надбавки отменяются при ухудшении показателей в работе или окончании особо важных или срочных работ. Руководителям учреждений здравоохранения надбавки устанавливаются решением вышестоящего органа управления здравоохранением за работу, направленную на развитие учреждения, применение в практике учреждения передовых методов диагностики и лечения больных, новых лекарственных средств и медицинского оборудования.

Доплаты представляют собой компенсацию дополнительных трудовых затрат или работы в условиях, отличающихся от нормальных.

Работникам учреждений здравоохранения предусмотрены следующие виды доплат:

- за работу в ночное время;

- за работу с разделением смены на части;

- за работу сверх рабочего времени;

- за совмещение должностей;

- за работу в выходные и праздничные дни;

- за дежурство на дому в нерабочее время;

- гарантийные доплаты несовершеннолетним работникам в связи с сокращением их рабочего дня .

Например, рассчитаем заработную плату начинающего врача - эпидемиолога, работающего во вредных условиях, но не имеющего стажа работы. Он проводит прием больных, выходит на участок, проверяет лечебные учреждения (инфекционную больницу, туберкулезную и т.д.).

Оклад по 9 разряду - 2,22 х 450 = 1000 рублей

Надбавка за работу во вредных условиях - 15 % = 150 рублей

Итого: месячный ФЗП - 1150 рублей.

Если же врач проработал более 5 лет, проучился на курсах повышения квалификации, получил первую квалификационную категорию, его заработная плата составит:

Оклад по 13 разряду - 3,12 х 450 = 1405 рублей

Надбавка за работу во вредных условиях - 15 % = 110 руб. 75 коп.

Доплата за стаж работу в мед. учреждениях более 5 лет - 30 % - 421 руб. 50 коп.

Итого: месячный ФЗП - 2037 рублей 25 копеек

Повышения окладов (ставок) также являются денежными компенсациями за неблагоприятные условия труда.

К основным видам повышений окладов работников здравоохранения относятся:

- повышения окладов специалистов, работающих на селе;

-повышение окладов при обслуживании определенных контингентов (работников леспромхозов, строителей железных дорог и др.);

- повышения окладов в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда (для работников структурных подразделений по лечению больных СПИД, ВИЧ-инфицированных, лепрозных, психических больных, больных туберкулезом и др.);

- повышения окладов работникам госпиталей для ветеранов войн и специальных отделений, центров восстановительной терапии для воинов-интернационалистов;

- для работников домов ребенка, школ-интернатов для детей-сирот и др.

Как указывалось выше, одним из элементов надтарифной части заработной платы является премия. Премии могут выражаться в двух основных формах:

- поощрение за особые заслуги или определенные достижения результатов труда в рамках системы оплаты труда;

- награждение отличившихся работников вне системы оплаты труда.

Премирование возможно тогда, когда используемая система оплаты труда не предусматривает оценку индивидуального трудового вклада работника и не несет определенной стимулирующей функции. В лечебном учреждении должно быть разработано и утверждено положение о премировании, содержащее в себе конкретные условия и показатели, при которых возможно премирование и депремирование медицинских работников. Положение утверждается руководителем ЛПУ по согласованию с выборным профсоюзным органом. В положении о премировании учреждения здравоохранения предусматриваются показатели премирования как по структурным подразделениям (исходя из показателей деятельности подразделения), так и по отдельным должностям, исходя из утвержденных показателей деятельности работников этих должностей. Размер премии предельными размерами не ограничивается.

В принципе, премирование работников здравоохранения, прежде всего, должно быть направлено на повышение материальной заинтересованности работников в оказании качественной медицинской помощи населению, в достижении наилучших результатов труда. Премия не всегда носит регулярный характер, а выплачивается по мере достижения каких-либо конкретных результатов труда. Лишение премии или снижение ее размера (депремирование) возможно только по основаниям, указанным в Положении о премировании, утвержденном в учреждении. Премии выплачиваются за счет премиального фонда, входящего в состав фонда заработной платы, который создается в учреждении за счет средств различных источников финансирования (платная медицинская деятельность, средства ОМС, бюджетные средства и др.).

В условиях децентрализации управления отечественной системы здравоохранения многие функции управления были переданы на местный уровень. Руководители лечебных учреждений вправе самостоятельно принимать многие решения в рамках действующего законодательства. Одним из механизмов реализации указанных прав является использование в деятельности лечебных учреждений экономических методов управления, к числу которых относится стимулирование конечных результатов профессиональной деятельности медицинских работников посредством дифференцированной оплаты труда.



2. Достоинства и недостатки

Единой тарифной сетки

Сегодня практически никто не сомневается в необходимости реформирования системы оплаты труда бюджетников. Теперешнее ее состояние не устраивает ни самих работников, ни граждан, пользующихся медицинскими, образовательными и другими социальными услугами...

Социальная болезненность этой темы очевидна. Ставки и оклады даже тех категорий работников, которые оплачиваются по высшим разрядам ЕТС, соответствуют лишь величине прожиточного минимума. Подавляющее же большинство специалистов-бюджетников не получают и этого. Справедливо ли, что среднемесячная заработная плата бюджетников составляет 50-70% среднего ее уровня по стране?

В ряде регионов задержки с выплатой зарплаты приобрели хронический характер. Поэтому неудивителен негативизм, проявляемый как некоторыми учеными, так и "объектами" действия ЕТС по отношению к самим принципам оплаты учителей, врачей, работников науки, культуры, искусства, заложенным в ЕТС.

Но в свое время введение ЕТС расценивалось как большое достижение.

Единая тарифная сетка была введена в 1992 г. Нельзя отрицать ее роль в установлении единства в организации заработной платы бюджетников - на основе принципа равной оплаты за равносложный труд. В первой половине 90-х ЕТС, несомненно, являлась позитивным фактором упорядочивания оплаты труда, но, как всякая конструкция, она со временем морально устаревает и нуждается в модернизации. Но главной проблемой остается низкий уровень ставок и окладов. Именно в этом первопричина всех "бед" в оплате бюджетников.

Однако увеличение ставок и окладов без изменений в тарификации и других элементах системы оплаты не способно повысить ее эффективность, а тем более качество предоставляемых услуг. К тому же эта мера слишком чувствительна для бюджета... Видимо, поэтому правительство и предложило реформировать систему оплаты бюджетников посредством замены федеральной межотраслевой ЕТС отраслевыми условиями оплаты труда.

В числе основных недостатков Единой тарифной сетки следует назвать:

1)	низкий уровень тарифной ставки 1-го разряда (за период существования ЕТС -- иногда даже ниже минимального размера оплаты труда). Это связано с тем, что для обеспечения повышения тарифной ставки первого разряда даже на 10 --20 % необходимы значительные финансовые затраты бюджетов всех уровней, поскольку в тех же размерах необходимо увеличивать тарифные ставки (оклады) по всем другим разрядам;
2)	недостаточность 18 разрядов для отражения дифференциации условий и уровней оплаты труда во всех отраслях бюджетной сферы;
3)	недостаточный учет отраслевых особенностей в оплате труда. В основном отраслевые особенности отражены через систему доплат и надбавок.

Переход к отраслевому построению систем оплаты позволяет более гибко учесть особенности труда в той или иной отрасли и отразить их в тарифных сетках, ставках, должностных окладах, доплатах и надбавках.

Основные аргументы в пользу отраслевых систем оплаты труда.

Исходной посылкой является критика ЕТС как системы, не учитывающей различия в деятельности отдельных категорий работников по отраслям бюджетной сферы, затрудняющей совершенствование и систематизацию надтарифных выплат с учетом требований Трудового кодекса РФ. Дифференциация оплаты труда работников в зависимости от уровня образования и стажа работы по специальности в нынешних условиях недостаточна. Но обусловлено это не принципом построения оплаты на основе ЕТС, а уровнем окладов (ставок) в действующей сетке, из-за чего происходит "смещение" диапазона тарификации работников в сторону высших разрядов, предусмотренных для той или иной должности. При ничтожных размерах ставок (окладов) низших разрядов это отражало стремление доступными методами обеспечить работникам более или менее приемлемые размеры оплаты. Что касается возможности систематизации и даже некоторой унификации надтарифных выплат, то ЕТС создавала для этого более благоприятные условия, чем отраслевые тарифные сетки. Переход к ним сделает практически невозможными унификацию и систематизацию надтарифных выплат. Каждая из отраслевых систем оплаты труда должна соответствовать общим правилам, которые сводятся к следующим позициям:

· величину заработной платы надо поставить в зависимость от квалификации работников, сложности выполняемых работ и условий труда, уровня образования и стажа работы по профессии;

· тарификацию работ и работников следует производить исходя из требований тарифно-квалификационного справочника (ЕТКС) работ и профессий рабочих, а также Единого квалификационного справочника по должностям руководителей, специалистов и других служащих. Иными словами, нужно сохранить единство тарифного нормирования;

· поэтапно сближать минимальную тарифную ставку и минимальный оклад с величиной прожиточного минимума трудоспособного населения по регионам страны;

· выработать единые подходы в систематизации и унификации компенсационных выплат к основной тарифной оплате;

· поощрение за высокие результаты и качество выполнения работы необходимо осуществлять преимущественно с помощью индивидуальных доплат и надбавок стимулирующего характера;

· при формировании фондов оплаты труда в бюджетных организациях следует ориентироваться не только на ассигнования из бюджета, но и на средства, получаемые от разрешенной законодательством коммерческой деятельности, а также из благотворительных и спонсорских фондов.

Отраслевые системы оплаты труда охватывают: тарифные ставки и должностные оклады работников отрасли, устанавливаемые на основе тарификации и аттестации работ и работников; системы доплат и надбавок за условия, отклоняющиеся от нормальных, а также компенсационных и стимулирующих выплат. Предусматривается упорядочение надтарифных выплат, улучшение нормирования труда, составление перечней профессий (должностей), которые могут быть переведены на срочные трудовые договоры (контракты). К числу основных недостатков ЕТС ее критики относят уравниловку. Использование отраслевых тарифных сеток позволит полнее учесть в величине заработка не только квалификацию, но и результативность труда. Дифференцированные ставки (оклады) и поощрительные выплаты, учитывающие специфику отрасли и конкретных видов деятельности, должны, как ожидается, справиться с решением этой задачи.

3. Современная система оплаты труда

Проблема реформирования заработной платы работников бюджетной сферы стояла «на повестке» около 7 лет. Проект концепции реформирования системы оплаты труда работников организаций бюджетной сферы был рассмотрен на заседании Правительства РФ в ноябре 2002 года и в целом был одобрен.

Предлагаемая реформа предполагала переход от организации оплаты труда на основе Единой тарифной сетки к отраслевым системам оплаты труда. Указанные системы должны были решить следующие задачи:

1. Обеспечить более четкий учет отраслевых особенностей труда работников соответствующих отраслей, поскольку при формировании тарифных систем предполагалось основываться на более детальной дифференциации оплаты труда в зависимости от уровня образования, специального стажа работы, квалификации работника, характера и сложности выполняемых работ, разрабатываемой отраслевыми министерствами.

2. Повышение оплаты труда разных групп работников как по отраслям, так и внутри отраслевых систем, не должно было приниматься единым решением. Тем самым, должна была появиться возможность более гибкого подхода к политике в области оплаты труда. В частности, предполагалось установить очередность повышения оплаты труда работникам в зависимости от значимости отрасли, а внутри -- даже по отдельным профессиям (должностям) в зависимости от их социальной значимости и финансово-экономических возможностей государства и отрасли.

3. Способствовать упорядочению надтарифных выплат и возможности перевода отраслевых особенностей в тарифные системы.

4. Установить дифференцированный подход к условиям оплаты труда в регионах в зависимости от возможностей региональных и местных бюджетов через разграничение полномочий между центром и территориями.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. № 583 «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений» рекомендуемые минимальные размеры окладов медицинских работников учреждения устанавливаются на основе отнесения занимаемых ими должностей служащих к ПКГ, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 6 августа 2007г. № 526:

должности, отнесенные к ПКГ "Медицинский и фармацевтический персонал первого уровня"	3200	рублей;
должности, отнесенные к ПКГ "Средний медицинский и фармацевтический персонал"	4350	рублей;
должности, отнесенные к ПКГ "Врачи и провизоры"	5400	рублей;
должности, отнесенные к ПКГ "Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием (врач-специалист, провизор)"	6150	рублей.

Оклады заместителей руководителей структурных подразделений рекомендуется устанавливать на 5-10 % ниже окладов соответствующих руководителей.

Рекомендуемые минимальные размеры окладов медицинских работников учреждения, не включенных в ПКГ (непосредственно подчиненных руководителю учреждения):

Главный врач (начальник, заведующий) филиала	8000 руб.
Заместитель главного врача филиала, главная медсестра	7200 руб.

Положением об оплате и стимулировании труда работников учреждения может быть предусмотрено установление медицинским работникам повышающих коэффициентов к окладам:

- повышающий коэффициент к окладу по занимаемой должности;

- персональный повышающий коэффициент к окладу;

- повышающий коэффициент к окладу за выслугу лет;

- повышающий коэффициент к окладу по учреждению (структурному подразделению учреждения);

- повышающий коэффициент к окладу за квалификационную категорию.

Решение о введении соответствующих повышающих коэффициентов принимается учреждением с учетом обеспечения указанных выплат финансовыми средствами. Размер выплат по повышающему коэффициенту к окладу определяется путем умножения размера оклада работника на повышающий коэффициент. Выплаты по повышающему коэффициенту к окладу носят стимулирующий характер.

Повышающие коэффициенты к окладам устанавливаются на определенный период времени в течение соответствующего календарного года. Повышающий коэффициент к окладу по занимаемой должности устанавливается всем медицинским работникам учреждения в зависимости от отнесения должности к квалификационному уровню ПКГ. Рекомендуемые размеры повышающих коэффициентов по квалификационным уровням ПКГ:

ПКГ "Средний медицинский и фармацевтический персонал"
2 квалификационный уровень	0,05
3 квалификационный уровень	0,10
4 квалификационный уровень	0,15
5 квалификационный уровень	0,20
ПКГ "Врачи и провизоры"
2-4 квалификационный уровень	0,10

Применение повышающего коэффициента к окладу по занимаемой должности не образует новый оклад и не учитывается при начислении иных стимулирующих и компенсационных выплат, устанавливаемых в процентном отношении к окладу.

Персональный повышающий коэффициент к окладу может быть установлен медицинскому работнику с учетом уровня его профессиональной подготовки, сложности, важности выполняемой работы, степени самостоятельности и ответственности при выполнении поставленных задач, и других факторов. Решение об установлении персонального повышающего коэффициента к окладу и его размерах принимается руководителем учреждения персонально в отношении конкретного работника.

Рекомендуемый размер повышающего коэффициента - до 3,0.

Повышающий коэффициент к окладу за выслугу лет - устанавливается всем медицинским работникам в зависимости от общего количества лет, проработанных в учреждениях здравоохранения. Рекомендуемые размеры повышающего коэффициента к окладу за выслугу лет:

при выслуге лет от 1 года до 3 лет - до 0,05;

при выслуге лет от 3 лет до 5 лет - до 0,1;

при выслуге лет свыше 5 лет - до 0,15.

Применение персонального повышающего коэффициента к окладу за выслугу лет не образует новый оклад и не учитывается при начислении иных стимулирующих и компенсационных выплат, устанавливаемых в процентном отношении к окладу.

Повышающий коэффициент к окладу по учреждению (структурному подразделению) - устанавливается всем медицинским работникам.

Выплаты компенсационного и стимулирующего характера устанавливаются в процентном отношении к окладу без учета данного повышающего коэффициента к окладу.

Повышающий коэффициент к окладу за квалификационную категорию - устанавливается с целью стимулирования медицинских работников к качественному результату труда, путем повышения профессиональной квалификации и компетентности.

Рекомендуемые размеры повышающего коэффициента к окладу за квалификационную категорию:

при наличии высшей квалификационной категории - 0,15;

при наличии первой квалификационной категории - 0,12;

при наличии второй квалификационной категории - 0,10.

Дополнительно, по решению руководителя учреждения, для медицинских работников, которым присвоена ученая степень кандидата (доктора) медицинских, биологических или химических наук или присвоено почетное звание «Заслуженный врач», указанное повышение к окладу может быть увеличено.

Рекомендуемый диапазон увеличения - от 0,05 до 0,15.

С учетом условий труда, медицинским работникам устанавливаются выплаты компенсационного характера. Оплата труда работников учреждения, занятых на тяжелых работах, работах с вредными, опасными и иными особыми условиями труда, производится в повышенном размере.

В этих целях в соответствии с перечнем видов выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях, утверждаемым в установленном порядке, работникам могут быть установлены следующие выплаты компенсационного характера:

- выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда;

- надбавка за работу в опасных для здоровья и тяжелых условиях труда;

- надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную тайну;

- выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при совмещении профессий (должностей), сверхурочной работе, работе в ночное время, при расширении зон обслуживания, при увеличении объема работы или исполнении обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором, за работу в выходные и нерабочие праздничные дни);

- выплаты за работу в местностях с особыми климатическими условиями.

Компенсация составляет от 5 до10% от оклада.

Медицинским работникам выплачиваются премии.

- премия по итогам работы (за квартал, полугодие, 9 месяцев, год);

- премия за образцовое качество выполняемых работ;

- премия за выполнение особо важных и срочных работ;

- премия за интенсивность и высокие результаты работы.

В настоящее время должна значительно возрасти роль государства в регулировании заработной платы работников организаций бюджетной сферы. Учитывая, что работники здравоохранения, образования, социального обслуживания и культуры реализуют конституционные гарантии государства, основная часть их заработной платы должна устанавливаться, гарантироваться и обеспечиваться на государственном уровне. Размер оплаты труда работников организаций бюджетной сферы должен быть сопоставим с размерами оплаты труда государственных и муниципальных служащих. Государство должно устанавливать принципы определения размеров оплаты труда работников органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в зависимости от социально-экономического положения региона, в том числе и от уровня оплаты труда работников бюджетной сферы и ситуации с выплатами заработной платы.

Таким образом, восстановление глубоко разрушенного в ходе реформ воспроизводственного процесса в реальном секторе экономики настоятельно требует усиления воздействия государства на систему организации заработной платы, принципиального изменения подходов к оценке роли труда, восстановления воспроизводственной и стимулирующей роли в обществе заработной платы.



Глава 3. Особенности оплаты труда работникам здравоохранения за рубежом

В США средний уровень зарплаты докторов намного выше зарабатываемого специалистами данной профессии в России. Но давайте не будем забывать старую пословицу: «Не спрашивайте меня, сколько я зарабатываю, спросите, сколько я трачу». В США жизнь дорогая, а налоги высоки. Среднестатистический практикующий врач в США может иметь вполне приемлемый уровень жизни, но ситуация становится сложнее, если ему приходится содержать семью, к примеру, из четырех человек. Могу привести примерные уровни зарплат (до вычета налогов) специалистов в области медицины в США. К примеру, семейный врач зарабатывает от 90 до 100 тысяч долларов в год. Терапевт - от 100 до 110 тысяч долларов, врач приемного отделения - в районе $100 тысяч, общий хирург - $180 тысяч в год. Это примерный уровень по стране. Возможно, информация немного устарела. Естественно, все зависит от области медицины - и чем эта область прибыльнее, тем больше желающих получить лицензию на открытие врачебной практики.

К сожалению, в России доктора и другие специалисты в области медицины весьма низко оплачиваемы, и им приходится рассчитывать на «чаевые», потому, что официальная зарплата настолько мала, что её не хватает даже на еду.

1. Способы оплаты труда врачей

Существует четыре основных способа оплаты труда врачей: гонорар за услугу (fee for service), оплата за случай (посещение), оплата за число больных (подушевая) и заработок по найму (отработка контрактного времени).

Наиболее предпочтительной в большинстве стран является гонорарная система оплаты труда врачей (fee for service), для чего используется шкала вознаграждений. Схема вознаграждений выражается в виде шкалы относительных ценностей, показывая "вес" каждой процедуры. Базовая финансовая единица (фактор конверсии) умножается на "вес" каждой процедуры. Врач заполняет счет согласно схеме вознаграждения, включая в него или только код процедуры (как, например, во Франции) или, как во многих других странах, и то и другое. В нескольких странах, где схема перепечатывается ежегодно (Голландия, США), врач может пользоваться как кодом, так и стоимостью процедуры.

Заслуживает хотя бы краткого описания система оплаты медицинских услуг в Японии. Шкала относительных ценностей, обязательная для всех врачей страны, расписана по пунктам. За каждый пункт в конце 1980-х гг. выплачивалось 4,1 цента. Например, определение рефракции стоило 75 пунктов (3,1 долл.), осмотр глазного дна обоих глаз - 110 пунктов (4,6 долл.), экстракция катаракты - 13831 пунктов (578 долл.), против отслойки сетчатки под общей анестезией - 26300 пунктов (1096 долл.) и т.д. Если в практике врача появляется новая методика, не включенная в шкалу гонораров, врач сам назначает стоимость процедуры.

Шкала относительных ценностей остается неизменной в течение нескольких лет, однако конверсионный фактор обычно повышается ежегодно с учетом инфляции в результате переговоров медицинской ассоциации со страховым фондом. Страховые компании пытаются сохранить или понизить прежний статус, медицинские ассоциации, отстаивая интересы врачей, угрожают административной забастовкой (выписка счетов по прежним нормативам). Чтобы избежать беспорядка и судебных исков, обе стороны обычно приходят к согласию.

Упомянутые переговорные соглашения используются как в странах, где страховые фонды платят врачу непосредственно, так и в странах, где страховые компании возмещают расходы больного после оплаты им медицинских услуг. Возмещение расходов самим пациентом позволяет сохранить видимость приватного характера финансовых отношений врача с больным. Больной платит врачу и получает возмещение из страхового фонда.

Врачи предпочитают такой способ оплаты, поскольку он позволяет выставить счет каждым врачом согласно своей оценке выполненной работы. Одновременно создаются неудобства, связанные с отсутствием какого-либо контроля. Врач может составить фиктивный счет или увеличить объем помощи. Таким образом, прямая плата, долго считавшаяся мировой страховой практикой как лучший способ оплаты труда, начинает сдавать свои позиции.

При подушевой оплате каждый застрахованный находится в списках врача общей практики. Страховой фонд платит врачу фиксированный ежегодный (поквартальный) счет за каждого подписчика, независимо от требуемой помощи (предоплата). Врач получает деньги дополнительно за лиц старше 60 лет, за работу в ночное и внеурочное время, за работу в отдаленных и сельских районах. На заработную плату врача влияет также стаж работы, его квалификация.

Кроме того, врач общей практики получает дополнительные средства на аренду помещения, выплату налогов, содержание вспомогательного персонала, за оказание дополнительных медицинских услуг (например, прививки).

При такой системе врачи заинтересованы в профилактической работе, раннем выявлении заболеваний и внедрении новых методик диагностики и лечения заболеваний. Такая система характерна для Великобритании, Италии, Ирландии, для организаций поддержки здоровья, ассоциаций независимых практиков запада США.

Оплата за случай распространена для финансирования больниц. В США существует система диагностически-родственных групп (DRG), число которых превысило 475 (в начале 467). Каждая специальность имеет определенный набор таких групп, каждая из которых регламентирует длительность лечения, при этом учитывается число жителей, особенно в городах.

Повременная оплата медицинских работников, или система должностного оклада, - это выплата фиксированной суммы за отработанное время, независимо от качества и количества выполненной работы. Достоинством такой системы оплаты является доступность медицинской помощи, относительная дешевизна, жесткая регламентация рабочего времени. Однако масса негативных моментов все-таки перевешивает достоинства:

- отсутствует заинтересованность врачей в качестве помощи;

- снижается профилактическая работа;

- увеличивается время ожидания помощи, очереди на прием и госпитализацию;

- неудовлетворенность и больных, и медицинских работников.

Такая форма оплаты труда характерна для государственной и страховой моделей здравоохранения (Финляндия, Швеция, Россия, а также для работников бюджетных учреждений).

В большинстве стран оплата труда больничных врачей осуществляется также с помощью оклада. Так, в Англии при оплате труда действует пять категорий врачебного персонала. Наиболее квалифицированные специалисты-консультанты составляют высшую и самую высокооплачиваемую группу персонала. Только они имеют право принимать частных пациентов. Зарплата их составляла в конце 90-х гг. около 30000 фунтов. Старшие регистраторы получают в полтора раза меньше, регистраторы - уже в два раза меньше, ну а рядовые сотрудники - примерно в 4 раза, чем консультанты.

Почасовая оплата применяется и при оплате труда врачей амбулаторной помощи. Так, например, в начале 90-х гг. возникла сеть амбулаторных центров здоровья Health Stop (Новая Англия, США). Корпорация имела 120 центров в 11 городах, из них 33 - в Новой Англии. В штате каждого центра два врача общей практики (терапевта), каждый из них работает 40 час. в неделю. Врачи получали 28-32 долл. в час.

В 1992 г. во Франции гонорар за визит больного в офис врача составлял 85 франков у врача общей практики, 125 франков - у узких специалистов. Но поскольку длительность приема больного психиатром дольше, их общий доход ниже.

В Германии участие пациента при оплате зубоврачебной помощи составляет всего 12,9%, тогда как в других странах с регулируемым страхованием здоровья - от 25 до 70%. На оказание зубоврачебной помощи Германия затрачивает 1,06% ВНП, тогда как ее соседи - менее 0,73%. Заработная плата немецких частнопрактикующих стоматологов нередко превышает таковую у врачей общей практики.

Заслуживает внимания вопрос о заработной плате администраторов лечебных учреждений. Во многих странах это уже специально подготовленные менеджеры, врачей-администраторов становится все меньше. По данным опроса (246 врачей-администраторов), проведенного в 1997 г. в Оук Брук (Каролина), средняя заработная плата составила 172 тыс. долл. в год, а у работающих в ассоциациях независимых практиков - 185-195 тыс. долл. После введения новой системы оплаты в 1992 г. повышение зарплаты замедлилось. Размеры зарплаты администраторов зависят от региона. Так, в 1992 г. на западе США она составляла 144 тыс. долл. в год; на среднем западе - 177 тыс. долл. в год; на востоке - 194,7 тыс. долл. и на юге - 223,4 тыс. долл.

Доходы медицинских сестер в конце 90-х гг. во многих странах превышали среднюю заработную плату в 1,2-1,5 раза. В США заработная плата медицинских сестер составляет 50-60 тыс. долл. в год, а у продвинутых сестер - до 100 тыс. долл.



2. Особенности оплаты труда в зависимости от экономического статуса и территории

Исходя из выше сказанного, оплата труда работников здравоохранения идёт из фондов медицинского страхования и зависит от экономического статуса территории.

Естественно, что экономический статус территорий в той или иной стране неодинаков, что может отражаться на гонорарах врачей. Приведем два примера. Так, в Канаде в каждой из 10 провинций действует своя программа социального обеспечения с особыми условиями организации и финансирования (табл. 1).

Таблица 1 Шкала гонораров за офтальмологические услуги в Канаде (долл. США)

Вид услуг	Провинция
	Британская Колумбия	Альберта	Манитоба	Онтарио	Квебек	Новая Шотландия
Полный годовой осмотр глаз	29,02	22,50	25,50	22,50	18,94	24,17
Удаление халязиона (общий наркоз)	36,27	40,13	42,00	36,00	15,83	40,28
Устранение косоглазия	240,79	222,0	210,00	143,44	134,10	207,79
Экстракция катаракты с ИОЛ	606,21	403,50	410,00	303,45	321,00	469,54
Пересадка роговицы	526,50	480,52	378,00	303,75	290,25	450,00

При рассмотрении таблицы следует, во-первых, что гонорар за одну и ту же услугу в разных провинциях отличается в 1,5-2 раза и, во-вторых, он существенно ниже в провинциях, более развитых экономически (Онтарио, Квебек), видимо, в связи с повышенной конкуренцией врачей.

Второй пример относится к США (табл. 2).



Таблица 2Гонорары за хирургические операции в США (долл.)

Штат	Шунтирование коронарной артерии	Аппендэктомия	Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ
Нью-Йорк	6000	1134	1547
Мичиган	3100	399	825
Род-Айленд	2587	5116	927

В США, как и в Канаде, врачебные гонорары за одну и ту же услугу разнятся в 1,5-2 раза, но в штате Нью-Йорк, где выше стоимость всех услуг и накладных расходов, гонорары выше.

Имеет значение и география предоставления услуг. Так, в США в системе Медикер труд врачей, работающих в сельской местности, оплачивается на 14% выше, чем городских. В Швейцарии больницы в различных кантонах получают от страховых фондов от 400 до 1000 франков за аппендэктомию. Цены на медицинские услуги в сельских кантонах ниже, чем в городских.

В Германии в разных регионах колеблется уровень страхового налога, выплачиваемого рабочими и работодателями, разнится и оплата врачей. В США правительство каждого штата определяет политику в области здравоохранения. Например, подход к включению бедняков в программу Медикейд в разных штатах неодинаков, во многих штатах разные гонорары. Так, в 1990 г. повторный визит терапевта по шкале гонораров Медикер в штате Мичиган стоил 29 долл., а во Флориде - 33 долл.; осмотр терапевтом в больнице - 43 и 33 долл. соответственно; удаление матки - 1542 и 1480 долл.; аборт - 421 и 399 долл. и т.п. Кроме того, крупнейшие предприятия США также имеют свои собственные схемы оплаты труда врачей. Примером может служить известная корпорация Катерпиллар (штат Иллинойс), производящая сельхозмашины. Страхуя 54 тыс. собственных рабочих и 21 тыс. пенсионеров, корпорация имеет свою собственную шкалу гонораров для оплаты труда врачей, с которыми она заключила контракт.