Анализ деятельности Республиканской клинической инфекционной больницы и разработка предложений по улучшению ее работы

Кассовые расходы были выше фактических по следующим статьям: оплата труда - 1758,71 тыс. руб., транспортные услуги - 39,67 тыс.руб.

Финансирование УТФОМС.

В 2004 году в целом фактический расход больше кассового на 523,24 тыс.руб. Превышение фактических расходов над кассовыми имело место по расходам на приобретение лечебных средств - 434,05 тыс.руб., на приобретение и модернизация оборудования - 202,92 тыс.руб.

Кассовые расходы были выше фактических по следующим статьям: услуги по содержанию имущества - 175,48 тыс.руб., прочие расходы по статье услуги - 156,5 тыс.руб., прочие расходы по статье приобретение мат. запасов - 84,78 тыс.руб.

В 2005 году в целом фактический расход больше кассового на 2237,02тыс. руб. Превышение фактических расходов над кассовыми имело место по расходам на содержание имущества - 598,23 тыс. руб., прочим расходам по статье приобретение основных средств - 382,13 тыс. руб., по расходам на приобретение мат. запасов - 601,79 тыс. руб., продуктов питания - 643,66 тыс. руб., прочие расходы по статье приобретение мат. запасов - 816,8 тыс.руб.

Кассовые расходы были выше фактических по следующим статьям: оплата горюче-смазочных материалов - 535,6 тыс. руб., приобретение мягкого инвентаря и обмундирования - 510,52 тыс. руб.

Внебюджетное финансирование.

В 2004 году в целом кассовый расход больше фактического на 3,25 тыс. руб. Превышение кассовых расходов над фактическими имело место по расходам на оплату труда 7,5 тыс.руб., начисления на оплату труда - 3,62 тыс.руб., по прочим расходам по статье приобретение мат. запасов - 8,88 тыс.руб.

Фактические расходы были выше кассовых по следующим статьям: услуги по содержанию имущества - 8,53 тыс. руб., лечебные расходы - 6,33 тыс. руб., продукты питания - 2,42 тыс. руб.

Следующим шагом анализа исполнения сметы является анализ соблюдения сметных назначений.

Сопоставление кассовых расходов с назначениями по смете имеет целью, во-первых, выявить недорасход или перерасход выделенных из бюджета средств и, во-вторых, обеспечить действенный контроль за исполнением сметы расходов. В результате анализа нередко устанавливаются факты превышения кассовых расходов по одним статьям сметы с одновременным недоиспользованием средств по другим статьям. Такие случаи означают нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований.

В ходе анализа особое внимание уделяется изучению случаев превышения расходов по статьям, по которым превышены сметные назначения. За этим могут скрываться различные нарушения. Например, приобретение излишних или дорогостоящих материальных ценностей, содержание сверхштатного персонала, нарушения в оплате труда, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др.

Для изучения отклонений кассовых расходов от выделенных по смете составляются таблицы (приложения 9, 10, 11).

Бюджетное финансирование.

Расчеты в таблице, характеризующие уровень кассового исполнения сметы расходов за 2004 - 2005 годы, показывают, что перерасход бюджетных средств не был допущен ни по одной статье сметы. Вместе с тем больница недоиспользовала перечисленные средства в 2004 г. В размере 8,58 тыс.руб.

Финансирование УТФОМС.

Анализ показывает незначительный перерасход сметных назначений за 2004 и 2006 годы в размере 0,05(по статье оплата текущего ремонта) и 0,02 тыс. руб. соответственно. В 2006 году перерасход средств УТФОМС был допущен по статье начисления на оплату труда - 119,17 тыс. руб. Вместе с тем наблюдается недорасход средств по таким статьям как: приобретение услуг - 0,02 тыс. руб., лечебные расходы - 60,99 тыс. руб., продукты питания - 33,92 тыс. руб., мягкий инвентарь и обмундирование - 24,15 тыс. руб.

Внебюджетное финансирование.

В 2004 году допущен перерасход внебюджетных средств в размере 3,25 тыс. руб. по следующим статьям в частности: оплата труда - 11,12 тыс. руб., оплата горюче-смазочных материалов - 0,52 тыс. руб., прочие расходы по приобретению мат. запасов - 8,87 тыс. руб. Недорасход наблюдается по статьям услуги по содержанию имущества - 8,53 тыс. руб., лечебные расходы - 6,33 тыс. руб., продукты питания - 2,42 тыс.руб.

В 2006 году РКИБ недоиспользовала внебюджетных средств на сумму 27,4 тыс. руб., из них на приобретение услуг - 14,3 тыс. руб., на приобретение оргтехники - 10тыс. руб. Наряду с этим есть перерасход средств в размере 0,04 тыс. руб. на оплату труда.

При анализе кассового исполнения сметы расходов в учреждениях здравоохранения особое внимание следует обращать на выявление перерасхода бюджетных средств по таким основным статьям, как расходы на заработную плату, продукты питания, медикаменты и перевязочные средства, совокупный удельный вес которых обычно составляет более 70% расходов по текущему содержанию учреждения. Это связано с тем, что финансирование перерасхода по этим статьям может осуществляться лишь за счет сокращения финансирования по другим статьям. Поэтому выявление фактов нецелевого использования средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разрезе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в учреждении и успешного выполнения им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоровья населения.

2.5Анализ прибыли и рентабельности

Сумма прибыли и уровень рентабельности являются основными показателями, характеризующими финансовые результаты предприятия. В процессе анализа необходимо изучить состав прибыли, ее структуру, динамику. Проанализируем отчет о финансовой деятельности РКИБ за 2005 - 2006 годы, который является основным документом при анализе прибыльности и рентабельности. Здесь показатель «прибыль» представлен как операционный результат от деятельности (приложение 12).

Анализ таблицы показывает, что доходы от рыночных продаж работ и услуг РКИБ (74,7% всех доходов в 2005 году) выросли за анализируемый период на 56,57%. Остальная часть доходов приходится на долю прочих доходов (25%), а в 2006 году эта статья занимает основную долю в доходах - 96,7%. В целом доходы значительно выросли, темп роста доходной части опережает темп роста расходов.

За счет резкого роста расходной части значительно увеличился чистый операционный результат от внебюджетной деятельности: если в 2005 году он составил 82,672 тыс. руб., то в 2006 году уже 3056,065 тыс. руб.

Рентабельность -- это относительный показатель, характеризующий уровень доходности бизнеса. Его используют для оценки деятельности предприятия и как инструмент в инвестиционной политике и ценообразовании. Проанализируем рентабельность внебюджетной деятельности РКИБ с помощью таблиц 25 и 26.

Таблица 25 - Данные для расчета рентабельности.

Показатель	Усл. Обозн.	2005	2006	темп роста, %
Операционный результат по внебюдж.деятельности	Рр	82,672	3056,065	3696,61
Объем оказанных платных услуг	V	1662,307	2602,597	156,57
Расходы	З	30538,584	90574,6	296,59
Чистый операционный результат по внебюджетной деятельности	Рч	82,672	3056,065	3696,61
Средняя величина валюты баланса	ВБср	187029,96	185827,15	99,36
Средняя величина внеоборотные активы	Fср	176829,01	177160,75	100,19

Таблица 26 - Показатели рентабельности.

Показатель	Формула для расчета	2005	2006	темп роста, %	Комментарий
Рентабельность продаж (Rп)	Rп=Pp/V	0,045	1,174	2361,07	Показывает доходность реализации, т. Е. на сколько рублей нужно реализовать продукции, чтобы получить 1 руб. прибыли. Напрямую связан с динамикой цены реализации продукции, уровнем затрат на производство
Рентабельность основной деятельности (Rод)	Rод= Pp/З	0,003	0,034	1246,37	Показывает прибыль от понесенных затрат на производство продукции. Дополняет показатель рентабельности продаж (Rп). Динамика коэффициента может свидетельствовать о необходимости пересмотра цен или усиления контроля за себестоимостью реализованной продукции
Рентабельность всего капитала предприятия (Rк)	Rк=Рч/ВБср	0,0004	0,016	3720,54	Определяет эффективность всего имущества предприятия. При сравнении рентабельности капитала с рентабельностью продукции и величиной ставки по банковскому кредиту можно сделать вывод либо о неоправданном завышении кредитной ставки, либо о неудовлетворительном использовании капитала предприятия
Рентабельность внеоборотных активов (Rf)	Rf= Рч/Fср	0,0005	0,017	3689,69	Измеряет величину чистой прибыли, приходящейся на единицу стоимости внеоборотных активов

Анализ таблиц показывает повышение всех показателей рентабельности, а в целом - улучшение деятельности, что связано прежде всего с резким ростом доходов РКИБ и, как следствием, финансового результата деятельности. Так, доходность реализации в целом за период увеличилась на 2261%: на рубль оказанных услуг в 2005 году приходится 0,05 рублей прибыли, в 2006 году - уже 1,17 рублей прибыли. О благополучной ситуации свидетельствует также рост прибыли, приходящейся на рубль затрат. В целом она увеличилась на 1146%: так, если в 2005 году затраты не приносили прибыли, то в 2006 году отдача затраченных средств возрастает - на рубль затрат приходится уже 3 копейки прибыли. Анализ рентабельности капитала предприятия указывает на эффективное использование его имущества: так, эффективность его использования выросла за анализируемый период на 3620%. Если в 2005 году капитал не приносил прибыли, то в 2006 приносит уже 2 копейки. На 3589% выросла доходность внеоборотных активов: в 2006 году на рубль внеоборотных активов приходится 2 копейки прибыли.

3. Разработка предложений по улучшению деятельности РКИБ

3.1Теоретические вопросы определения мероприятий по улучшению деятельности системы здравоохранения

В условиях социально-экономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объективными тенденциями развития экономики, а с другой - уровнем исторически сложившихся социальных отношений в обществе, основные противоречия, имеющиеся в настоящее время в системе охраны здоровья, можно подразделить следующим образом:

1. Отсутствие системного подхода в охране здоровья населения в Российской Федерации. Проблемы охраны здоровья населения решаются преимущественно усилиями органов и учреждений здравоохранения. Акцент делается на оказание медицинской помощи. Вопросы предотвращения заболеваний общими усилиями разных отраслей и секторов хозяйства оказались на втором плане.

2. В деятельности структур ОМС, органов управления здравоохранением, муниципальных органов, как правило, не просматривается единый подход к решению вопросов охраны здоровья: слабо выражена координация финансовой политики, отсутствуют серьезные попытки совместить планы оказания медицинской помощи и развития сети ЛПУ с реальными планами и объемами финансирования отрасли. Во многих субъектах Российской Федерации органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС находятся в состоянии конфронтации, что отнюдь не способствует решению вопросов управления отраслью.

3. В условиях возвращения к рыночной экономике снизилась эффективность управления ЛПУ. Утрата возможностей прямого административного контроля над учреждениями здравоохранения в настоящее время пока еще неадекватно восполняется методами экономического управления. Господствующим методом отношений с ЛПУ до сих пор является выделение финансовых ресурсов вне прямой связи с реальными объемами и качеством оказания медицинской помощи.

4. В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли отсутствует система оценки и обеспечения эффективности использования ресурсов здравоохранения, то есть предоставления населению максимального объема качественной медицинской помощи на единицу затраченных ресурсов. Более того, в деятельности органов управления не утвердилось само понятие «эффективность» применительно к функционированию ЛПУ.

Экстенсивный рост показателей, наряду с затратным механизмом финансирования отрасли, обусловленным выделением средств по удельным нормативам затрат и значительным дефицитом ассигнований, привел к сокращению финансовых ресурсов для приобретения медицинского оборудования, новых медицинских препаратов, внедрения новых медицинских технологий и расширения основных непроизводственных фондов, а также снизил уровень зарплаты медицинских работников в сравнении со средней зарплатой по всему народному хозяйству в целом.

Ослабление плановой функции предопределяет и снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности. Утрачены обязательные компоненты любой системы управления - мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения, системы в целом.

В свою очередь, утрата контроля за финансовыми ресурсами порождена чрезмерной децентрализацией системы управления и финансирования здравоохранения.

Как следствие чрезмерной децентрализации сужаются возможности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в области охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы - этапность оказания медицинской помощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может быть построена в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений.

Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем тот, который сложился на сегодняшний день. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, находящихся в управлении у муниципальных органов власти.

Чрезмерная децентрализация и фрагментация управления системой здравоохранения также существенно ограничивают возможности обеспечения гарантированного минимума медицинской помощи для всех групп населения.

В какой-то мере эта фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее, возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Проблема произошедшего устранения управленческой вертикали и снижения уровня управления отраслью усугубляется еще и недостаточно рациональной схемой финансирования отрасли, основанной на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением. Все это в совокупности предопределило тот факт, что финансирующие стороны (как структуры ОМС, так и органы управления здравоохранением) не могут реально влиять на эффективность использования ресурсов и структуру оказания медицинской помощи непосредственно в ЛПУ.

Как это ни парадоксально, но дискуссии по поводу совершенствования системы управления сфокусировались не на 'реальной проблеме утраты рычагов управления, а на том, какая сторона (структуры ОМС или органы управления здравоохранением) должна контролировать финансовые ресурсы и является в настоящее время главной в этом вопросе.

В связи с возвращением к принципам рыночной экономики в здравоохранении встал вопрос о внедрении финансового менеджмента, предполагающего оптимизацию ресурсного потенциала. Роль финансовых ресурсов при этом значительно возрастает, так как это единственный вид ресурсов (кроме трудовых средств и предметов труда и др.), который можно достаточно быстро трансформировать в другие виды ресурсов. Таким образом, роль этих ресурсов возрастает на всех уровнях управления (стратегическом, тактическом, оперативном), а финансовый менеджмент как одна из ведущих функций аппарата управления приобретает одну из основных ролей в условиях рыночной экономики.

Финансовый менеджмент выступает как процесс выработки цели управления финансами и осуществления воздействия на них с помощью методов и инструментов финансового механизма, т.е. имеет свою стратегию и тактику.

Стратегия финансового менеджмента - это общее направление и способ использования финансовых средств для достижения поставленной цели.

Тактика финансового менеджмента - это выбор конкретных методов, приемов, инструментов, необходимых для достижения поставленной цели в реальных условиях.

В задачи финансового менеджмента в здравоохранении входит:

1. Стратегическое и тактическое планирование расходов и доходов финансовых ресурсов;

2. Мобилизация финансовых ресурсов;

3. Распределение финансовых ресурсов;

4. Аудит использования финансовых ресурсов.

Основная задача финансового менеджмента - это создание финансовой устойчивости как системы в целом, так и отдельных ее элементов, подсистем.

Важно знать и технологические этапы финансового менеджмента в здравоохранении:

1. Анализ информации: макро- и микроэкономических показателей правовой, бухгалтерского учета (управленческого и финансового).

Составление финансового плана (бюджета): выбор финансовых методов и инструментов; определение соотношения источников финансирования; выбор методики ценообразования тарифов на медицинские услуги; разработка и утверждение экономических нормативов, нормативов по объему и структуре медицинских услуг в соответствии с территориальными классификаторами.

Прогнозирование финансовых результатов - по объему медицинских услуг, по доходам, расходам, затратам и эффективности использования ресурсов.

Исполнение финансового плана (бюджета) - мобилизация ресурсов; расходование финансовых средств.

Контроль за исполнением финансового плана - предварительный, текущий, последующий.

К макроэкономическим факторам, влияющим на мобилизацию финансовых ресурсов в здравоохранении, относятся: валовой внутренний продукт субъекта Федерации, инфляция, занятость и безработица, совокупный спрос и совокупное предложение, фискальная политика, финансовый рынок и денежная политика.

При анализе макроэкономических факторов, влияющих на формирование и исполнение бюджета, следует учитывать:

- спрос и предложение медицинских услуг;

- ценообразование;

- рынок ресурсов: медицинские учреждения, медицинские кадры, лекарства и вакцины, медицинская техника, энергетические, финансовые;

- сегментацию рынка по группам потребителей: сформированные предпочтения, демографическая характеристика, заболеваемость населения;

- производство и издержки: ассоциирование услуги (стационарные, амбулаторно-поликлинические, скорая и неотложная помощь), специализированные услуги, системы оплаты труда, эффективность затрат ресурсов (выпуск медицинских услуг на единицу ресурсов).

При планировании и прогнозировании финансовых результатов деятельности необходимо учитывать динамические показатели использования ресурсов, объема медицинских услуг, движения финансовых средств.

Финансовый контроль как одна из функций менеджмента обусловлен тем, что финансам как экономической категории присуща не только распределительная функция, но и контрольная. Финансовый контроль осуществляется в установленном правовыми нормами порядке всей системой органов государственной власти и органов местного самоуправления. В ходе финансового контроля проверяются:

- соблюдение установленного правопорядка в процессе финансовой деятельности;

- экономическая обоснованность и эффективность осуществляемых действий по созданию, распределению и использованию финансовых ресурсов.

Основное содержание финансового контроля:

- проверка выполнения финансовых обязательств перед государством (а также органами местного самоуправления);

-проверка правильности использования денежных ресурсов, находящихся в хозяйственном ведении или оперативном управлении в учреждении (бюджетные и собственные средства, банковские ссуды, внебюджетные и иные средства);

- проверка соблюдения правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения денежных средств учреждениями;

- выявление внутренних резервов, возможностей более эффективного и экономного использования материальных и денежных средств, проведение углубленного экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности;

- устранение и предупреждение нарушений финансовой дисциплины.

В настоящее время значительно повышается роль в системе управления финансами в здравоохранении территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В отличие от других структур, существующих в здравоохранении, ТФОМС может самостоятельно осуществлять финансово-кредитную деятельность для обеспечения финансовой устойчивости системы здравоохранения. При этом необходимо выполнение определенных условий:

-в качестве кредитных ресурсов могут использоваться только временно свободные средства Фонда;

- в качестве получателя кредита (ссуды) могут выступить медицинские учреждения, фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации;

- размер средств, используемых в качестве кредитных ресурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превышать 50 нормированного страхового запаса ФОМС;

- оформление финансовых взаимоотношений осуществляется в виде кредитного договора, позволяющего учесть конкретные условия выдачи кредита, в том числе возвратность и гарантии;

- кредиты, как правило, должны предоставляться на краткосрочной основе - до 3 месяцев.

При проведении финансово-кредитной деятельности фондом актуальной становится проблема финансового взаимодействия ЛПУ с ТФОМС в части экономической и финансовой эффективности в зависимости от способа получения средств и сроков возврата. При этом сумма кредитных средств должна быть адекватной возможностям ЛПУ по их восстановлению за счет доходов, в том числе поступающих из средств ОМС.

Таким образом, финансово-кредитные отношения в системе обязательного медицинского страхования приближают медицинское учреждение к расчету экономической эффективности своей деятельности и проведению анализа принимаемых проектов (решений). В наибольшей степени это достигается с помощью развития кредитных отношений, когда понятие экономического анализа начинает реализовываться в полном объеме.

Решается еще один очень важный вопрос, который совершенно не учитывается в настоящее время: кредитные отношения ЛПУ и ТФОМС способствуют отказу от затратного механизма освоения ресурсов и изменению подходов (в сторону ограничения расходов, экономии средств) к принятию решений по удовлетворению материальных потребностей ЛПУ.

Развивается один из важнейших принципов деятельности любого хозяйствующего субъекта в условиях рыночной экономики - уменьшение или даже предотвращение так называемого кредитного риска. Он возникает у лечебно-профилактического учреждения в процессе договорных отношений не только с территориальным фондом ОМС, но и контрагентами - поставщиками, посредниками.

При постоянном росте дефицита бюджета поступления финансовых средств в учреждения социальной сферы из этого источника прогрессивно уменьшаются, что, прежде всего негативно отражается на дальнейшем развитии и укреплении материально-технической базы здравоохранения - приобретении медицинского оборудования и медикаментов, внедрении новых медицинских технологий. Соответствующий дефицит бюджета объективно заставляет руководителей органов управления и ЛПУ направлять финансовые средства на текущие расходы.

В реально сложившихся социально-экономических условиях и уровне бюджетного финансирования здравоохранения ТФОМС вынуждены расширять функцию, заключающуюся в финансово-кредитной деятельности, прежде всего в отношении ЛПУ. В решении этих вопросов необходимо сотрудничество с территориальными органами управления здравоохранением, в результате которого совместно будут оцениваться инвестиционные проекты, например по приобретению медицинского оборудования.

Одной из основных функций территориальных фондов обязательного медицинского страхования является расчет и утверждение в законодательных органах власти территориальной программы ОМС (ТП ОМС).

Программа представляет перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг), оказание которых гарантируется всем жителям субъекта РФ в случае утраты здоровья. ТП ОМС призвана реализовать социальное право, предоставляемое государством всем гражданам РФ на получение бесплатной медицинской помощи.

Медицинские услуги в объеме территориальной программы ОМС предоставляются лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими государственную лицензию, независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности.

В программе определены источники, из которых будут профинансированы те или иные виды медицинской помощи, а также расчет потребности бюджетных средств и средств ОМС на ее выполнение. Этот документ корректируется и утверждается ежегодно.

Программа разрабатывается в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ», постановлением Правительства Российской Федерации №1096 от 11.09.98 г. «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

Определение потребности финансовых средств для обеспечения территориальной программы ОМС проводится в соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утвержденными Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС и согласованными с Министерством финансов РФ.

Определение стоимости территориальной программы основано на средних расходах на единицу медицинских услуг - средней стоимости одного посещения врача и средней стоимости содержания одной койки в год по каждой медицинской специальности.

Одной из задач внедрения системы ОМС стало совершенствование ценообразования на медицинские услуги, установление единых принципов расчета тарифов, определение их структуры, разработка методических подходов к расчету тарифа, определение критериев выбора способа оплаты медицинской помощи, оказываемой населению лечебно-профилактическими учреждениями по территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Внедрение новых способов оплаты медицинской помощи предоставило возможности их использования в качестве основного экономического инструмента финансового менеджмента в здравоохранении:

- совершенствование структуры оказания медицинской помощи с учетом реальной потребности в ее объемах;

- управление финансовыми средствами, поступающими в лечебно-профилактические учреждения, разработка положения о консолидированном бюджете ЛПУ;

- повышение заинтересованности медицинских работников в эффективной деятельности лечебно-профилактических учреждений.

До последнего времени ведущее место в учреждениях здравоохранения занимала штатно-окладная система оплаты труда, в централизованном порядке устанавливались фиксированные должностные оклады. При этом перевыполнение работником обязательной нормы трудовой нагрузки, как правило, не вело к повышению заработной платы и не уменьшало заработную плату работника, не выполняющего своих обязанностей и допускающего недочеты в работе. Кроме того, такая система оплаты гарантировала автоматическое повышение заработной платы медицинского работника с ростом стажа, независимо от качества его работы.

Другими недостатками существующей системы оплаты труда являются:

крайне низкая эффективность использования имеющихся ресурсов из-за жесткого регламентирования смет расходов, в том числе и оплаты труда;

отсутствие фактической экономической самостоятельности учреждений здравоохранения, эффективной системы стимулирования деятельности медицинских работников по конечным результатам их труда;

уравнительный и гарантированный характер оплаты труда, что в конечном результате приводит к снижению активности сотрудников медицинских учреждений, ухудшению творческой атмосферы в трудовых коллективах ЛПУ.

Существующая система формирования заработной платы в здравоохранении не может заинтересовать конкретного работника в эффективной и качественной работе. При использовании новых способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой медицинским учреждением, возникло объективное противоречие между стимулами деятельности учреждения в целом и конкретного работника в отдельности. Только изменение системы формирования оплаты труда работников здравоохранения может преодолеть указанное противоречие.

Вместе с тем, введение дифференцированной системы оплаты труда требует серьезной психологической перестройки, и не каждый руководитель лечебно-профилактического учреждения способен на эту перестройку ввиду своей психологической неготовности к возможным изменениям функции управления. В этой связи необходимо отметить, что экономический механизм развития здравоохранения не только должен решить проблемы отрасли, но и способствовать появлению нового типа руководителя, готового к внедрению нововведения и способного к новаторству.

Решение вопросов финансового обеспечения системы ОМС является первостепенным, что позволит реформировать сложившиеся финансовые потоки в части управления ими и распределения.

С одной стороны, существует объективная реальность в ежегодном увеличении финансирования здравоохранения: постарение населения, появление новых заболеваний и увеличение заболеваемости ранее известными болезнями, ухудшение состояния здоровья населения и, как следствие, увеличение потребности в медицинской и социальной помощи.

С другой, система ОМС вынуждена развиваться в условиях финансового дефицита. Реальный уровень платежей из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, сложившийся в целом в России, не компенсирует расходы системы на медицинскую помощь этой категории граждан.

Необходимо пересмотреть подходы к медицинскому страхованию и взять за основу не финансирование здравоохранения, а страхование здоровья населения.

Социальной направленностью проводимой реформы здравоохранения также является разработка эффективной системы контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов в охране здоровья, создание социально-экономической модели, способной обеспечить дальнейшее развитие обязательного медицинского страхования как формы социальной зашиты.

Оптимизация финансового взаимодействия субъектов системы ОМС позволит сформировать финансовые механизмы, которые помогут более эффективно решать задачи всей системы охраны здоровья.

3.2 Выявление основных проблем деятельности РКИБ

В 1 и 2 главе нами был проведен анализ хозяйственной деятельности Республиканской клинической инфекционной больницы. Опираясь на него, выявим, какие проблемы существуют у данного учреждения.

1. В первую очередь хотелось бы отметить довольно низкую техническую оснащенность отделений РКИБ. Учитывая, что оно является учреждением здравоохранения республиканского уровня, данная проблема является одной из приоритетных для него.

Как показал анализ сметной документации, отчетности по основным средствам, баланса исполнения смет за 2004 - 2006 годы, затраты учреждения на приобретение оборудования достаточно малы и составляют 1-9% от всех расходов. Учреждение казалось бы настроено на улучшение технических условий - приобретает оборудование за счет внебюджетных средств и средств УТФОМС - но теперь перед ним встает иная проблема: фактический расход по этой статье превышает допустимые кассовые затраты, т.е. РКИБ покупает его в кредит, что и объясняет рост кредиторской задолженности при анализе баланса, а в условиях дефицита финансирования это может повысить его неплатежеспособность в дальнейшем.

2. В целом анализ основных средств РКИБ выявил их перерасход, что указывает на неэффективность их использования. Наряду с этим анализ внешней среды показал, что РКИБ на фоне капитальной негодности предъявляет высокую плату за предоставляемые услуги, что может отразиться на ее конкурентоспособности.

3. Анализ персонала организации позволил выявить следующие проблемы:

- неудовлетворительная трудовая дисциплина персонала;

- увеличение текучести кадров, которая напрямую связано с неудовлетворенностью оплатой труда;

- недоукомплектованность персонала, в частности нехватка врачей, а значит и их перегруженность, что ведет к снижению качества медицинского обслуживания за счет перегрузки персонала и что отчасти объясняет перевыполнение плана по ФОТ;

- рост доли оплаты труда немедицинского персонала в общем ФОТ;

- снижение основных показателей производительности труда (числа койко-дней, числа пролеченных больных, числа пролеченных больных на 1 медработника, оборачиваемость койки) при одновременном росте источников финансирования, общих расходов, объема оказанных платных услуг. Все это свидетельствует о наличии негативных тенденций в системе организации труда и его оплаты.

4. Анализ оборотных средств, в частности материальных запасов выявил неэффективное использование вспомогательного сырья и материалов (стройматериалы, тара, запасные части, горюче-смазочные материалы).

5. Финансовый анализ показал нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований, средств УТФОМС и внебюджетных средств, выраженное в недорасходе средств на приобретение продуктов питания, лекарственных средств с одной стороны и перерасходе средств на приобретение вспомогательных материалов (горюче-смазочных, строительных, тары и т.д.).

За этим могут скрываться различные нарушения. Например, приобретение излишних или дорогостоящих материальных ценностей, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др. Выявление фактов нецелевого использования средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разрезе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в учреждении и успешного выполнения им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоровья населения.

3.3 Разработка вариантов управленческих решений по улучшению деятельности организации

Качество медицинской помощи и тесно зависимая от него эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях экономических преобразований в России являются ключевыми проблемами в управлении здравоохранением.

В условиях ограниченности государственных средств финансирования на такие жизненно важные статьи как приобретение оборудования, необходим дополнительный поиск резервов финансовых ресурсов. Ими могут быть:

- доходы от развивающихся платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

- формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль РКИБ как дополнительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС - цена ниже себестоимости объективно дорогой медицинской услуги;

- развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных;

- освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, т.к. коммерциализация медицины в условиях России - явление вынужденное;

- более широкое внедрение и развитие медицинского лизинга как способа финансирования без кредитования. Создание и поощрение развития медицинских лизинговых компаний;

- использование факторинга как механизма продажи долгов лечебного учреждения государству. Поскольку муниципалитет на основании ст. 120 п. 2 ГК РФ несет субсидиарную ответственность за долги ЛПУ на основании того, что муниципалитет реализует права собственника (65% ЛПУ Российской Федерации - муниципальные);

- развитие ДМС как разновидности платной медицинской помощи. ДМС больше формирует ответственность пациента за свое здоровье, чем в условиях «платной медицинской помощи»;

- возможность более широко пользоваться арендной платой, несмотря на то, что в ЛПУ Российской Федерации это, в основном, - субаренда. Арендная плата - дополнительный внутренний источник финансирования;

- разрешение накопления и формирования фонда амортизации, несмотря на то, что оборудование не приобреталось ЛПУ за свой счет. Если государство не финансирует покупку оборудования, то учреждение здравоохранения должно иметь выход для решения этой проблемы;

- прорывные медицинские научные разработки с хорошо продуманным организационно - экономическим механизмом внедрения в учреждение здравоохранения. Реализация проектов позволит, во-первых, более эффективно решать задачи, для которых и созданы учреждения здравоохранения - лечение больных. Во-вторых, позволит заработать прибыль для организации для модернизации и развития больницы, повысить оплату труда, осуществлять научные разработки.

Как показал анализ исследуемого учреждения, работу РКИБ нельзя назвать эффективной, так как в его деятельности обнаруживаются достаточно серьезные проблемы.

В деятельности предприятия выявлены следующие проблемы:

1. низкая техническая оснащенность;

2. неэффективное использование основных средств;

3. неэффективное использование оборотных средств;

4. нецелевое использование выделенных бюджетных средств;

5. неэффективное использование трудовых ресурсов, из чего вытекают следующие проблемы:

5.1. увеличение текучести кадров;

5.2. недоукомплектованность медицинского персонала, при одновременном росте удельного веса немедицинского персонала;

5.3. снижение основных показателей производительности труда

6. совершенствование системы оплаты труда

Из вышеперечисленных проблем, мы выделяем 3 наиболее значимые в деятельности РКИБ, исходя из проведенного анализа. Ими являются:

- низкая техническая оснащенность;

- повышение количества и качества медицинских услуг;

- неэффективное использование оборотных средств

Пути решения выделенных 3 проблем отображены схематически.

Актуальной проблемой деятельности РКИБ является оплата труда, что требует регулирование и пересмотр оплаты труд на государственном уровне.

В главе подробно рассмотрены проекты по улучшению деятельности РКИБ, что существенно позволит улучшить экономические показатели. Суть данных инвестиционных проектов в следующем:

1. использование с лечебной целью биомасс дождевого червя на базе анализируемого предприятия, для реализации проекта РКИБ использует собственные ресурсы без привлечения государственного финансирования;

2. расширение сети коек дневного пребывания РКИБ, что позволяет выявить существенную экономию средств;

3. приобретение за счет средств полученных в результате реализации проектов 1 и 2, необходимого оборудования, потребность которых рассмотрен в подразделе «Техническая оснащенность» и реализация инвестиционного проекта по окупаемости в результате проведения внебюджетной деятельности.

4. Выбор и обоснование решений (проектов) по улучшению деятельности РКИБ

4.1 Проект использования биомассы дождевого червя

4.1.1 Суть проекта использования биомассы дождевого червя

Здоровье граждан должно являться одним из важнейших вопросов государственной политики страны. А оно, здоровье жителей России в последние два десятилетия значительно ухудшилось, сказалось и падение уровня жизни, и сокращение государственных расходов на эту сферу. Но вопрос стоит так: здесь и сейчас повышать уровень здоровья нации. Одним из способов улучшения здоровья населения, на наш взгляд, является следующее комплексное решение: прорывные медицинские научные разработки плюс организационно-экономический механизм их внедрения. Научные разработки должны иметь прикладной характер и реально помогать здоровью человека. Организационно-экономический механизм должен создать условия, делающие внедрение данных разработок экономически обоснованными (здоровье человека - это категория тоже экономическая), при этом могут использоваться два подхода для расчета доходов. Первый - классический, считаются реальные доходы и затраты и разница между ними, применяется когда проект финансируется частным сектором. Второй - при государственном финансировании, рассчитываются не только прямые доходы и затраты, но и альтернативные, упущенные возможности для экономики страны белее здоровых людей - макроэкономические расчеты.

Для анализируемого медицинского учреждения хотелось бы предложить проект внедрения интересной медицинской разработки ижевской научно-производственной компании. Для данной разработки прилагаются экономические расчеты и организационно-финансовый механизм внедрения.

Данная разработка представляет собой медицинские формы дождевого червя, находящиеся на стыке фармацевтики, фармакологии и пищевой промышленности. Его фармакологическое действие основано на повышении иммунитета естественным образом и противодействию широкому спектру заболеваний в том числе и инфекционных в качестве дополнительного элемента, а также профилактика и восстановление и реабилитация организма после перенесенного инфекционного заболевания. Эффективность препарата разработанного ижевской компанией доказана в медицинской практике, на что имеются соответствующие медицинские заключения.

Использование с лечебной целью биомассы и препаратов из красных дождевых червей Eisonia foetida (КДЧ) имеет многовековую историю. В настоящее время доказано, что лечебные свойства препаратов из КДЧ обусловлены мощными иммунокорректирующими свойствами некоторых специфичных для него белков. Эффект при этом проявляется как на уровне клеточного, так и на уровне гуморального иммунитета. Поэтому с середины 80-х годов сублимированные белки НДЧ из некоторых стран (США, Англия) вводится в лечебное питание для людей с различными формами иммунодефицита, иммунокомпетентными заболеваниями (такими как бронхиальная астма, ревматоидный артрит и т.д.), в питательные смеси недоношенных детей (Америка, Англия и др.).

4.1.2Организационно - экономический механизм внедрения предлагаемой научной разработки

Предлагается организовать совместное предприятие разработчика технологий обозначенных в главе 4.1. и РКИБ по производству и реализации препаратов из красных дождевых червей. Одной из особенностей препарата является необходимость его применения в течение часа, двух после производства в противном случае его КПД стремительно падает. Поэтому его производство должно быть организовано в месте его потребления, например в больнице. Организационно данный проект реализуется следующим образом. Компания разработчик является производителем дождевых червей, и она поставляет их для производства препарата. РКИБ имеет достаточные и свободные производственные площади лабораторного уровня (уровень стерильности помещения) для осуществления трех производственных операций: очистки культуры червей от патогенной микрофлоры и смешивание компонентов и упаковка. Между разработчиком и РКИБ заключается договор о совместной деятельности (простое товарищество) по производству и реализации данных препаратов. Прибыль и затраты делятся пополам.

Для реализации проекта РКИБ использует собственные ресурсы без привлечения государственного финансирования.

Проект предлагается разбить на два этапа: 1-й этап - апробация проекта в течение одного года. 2-й этап - многократное увеличение масштабов проекта. Дальнейшие расчеты приводятся только для 1-го этапа, т.к. цифры для 2-го этапа можно будет сказать только после анализа хода реализации 1-го этапа.

Бюджет продаж.

Для составления плана продаж на месяц и год необходимо определить стоимость курса для одного больного составляет 2000 руб. и он состоит из 10 порций принимаемых ежедневно. Плата взимается авансом через приходную кассу больницы, но формирование данной кассы идет отдельно, больному при этом выдается именной талон. Усредненный прогноз по больным составляет 8250 человек в год, при 10% охвате для данной программе получаются следующие цифры (таблица 27).

Таблица 27 - План продаж.

Наименование	Количество больных прошедших курс	Сумма, руб.
	в год	в месяц	в год	в месяц
План продаж	825	69	1 650 000	137 500

Инвестиционный план.

Для производства 8250 порций препарата в год необходимы следующие инвестиционные вложения: тара из нержавеющего металла, машина для измельчения и смешивания компонентов, лабораторное оборудование для проверки отсутствия патогенных микроорганизмов и наличия необходимых биологических веществ. Инвестиционные затраты делятся 50/50. Таким образом, для запуска проекта РКИБ не вкладывает денежные средства, но опирается на собственную материально-техническую базу, повышая коэффициент ее использования (таблица 28).

Таблица 28 - Инвестиционные вложения

Наименование	Стоимость, тыс. руб.	Сторона инвестор
Право пользования помещением, 100 м2	70	РКИБ
спец тара	15	РКИБ
машина для измельчения и смешивания компонентов	108	разработчик
право пользования лабораторным оборудованием	23	РКИБ
Итого	216

Переменные и постоянные расходы.

Для реализации проекта получаются следующие переменные расходы:

- культура червей;

- обработка червей от патогенной микрофлоры;

- дополнительные ингредиенты;

- упаковка;

- сдельная часть заработной платы, один работник получает 20 руб. за производство одной порции (упаковки) препарата или 200 руб. за производство одного курса.

Постоянные затраты:

- инвестиционные затраты: амортизация и право аренды;

- лицензия за право пользования технологией - 10% от валовой прибыли.

Налогообложение осуществляется по упрощенной системе - 15% от разницы между доходами и расходами. Налоги выплачивает партнер (компания разработчик технологии) и РКИБ передает партнеру как его часть прибыли так и сумму подлежащую налогообложению.

Бюджет доходов и расходов.

Описав в цифровой форме доходы и расходы проекта за год получим бюджет доходов и расходов (таблица 29). Также в таблице представлены данные за месяц, в проекте нет фактора сезонности.

Таблица 29 - Бюджет доходов и расходов.

Наименование	в год	в месяц
Выручка	1 650 000	137 500
Переменные затраты	610 500	50 875
Культура червей	165 000	13 750
Обработка от патогенной микрофлоры	82 500	6 875
Дополнительные ингредиенты	181 500	15 125
Одноразовая упаковка	16 500	1 375
Сдельная часть зарплаты	165 000	13 750
Валовая прибыль	1 039 500	86 625
Постоянные затраты	211 950	17 663
Амортизация и право аренды	108 000	9 000
Лицензия на право пользования научной разработкой	103 950	8 663
Прибыль до налогообложения	827 550	68 963
Налоги	124 133	10 344
Чистая прибыль общая	703 418	58 618
Чистая прибыль больницы	351 709	29 309
Рентабельность	74

Калькуляция себестоимости одного курса (10 порций) на одного больного при годовом обороте 825 порций и цене за порцию 200 руб. (таблица 30).

Таблица 30 - Калькуляция себестоимости и прибыли препарата.

Наименование	Сумма, руб.
Цена	2000
Переменные затраты	740
культура червей	200
обработка от патогенной микрофлоры	100
дополнительные ингредиенты	220
одноразовая упаковка	20
сдельная часть зарплаты	200
Валовая прибыль	1260
Постоянные затраты	257
Амортизация и право аренды	131
лицензия право пользования научной разработкой	126
Прибыль до налогообложения	1003
Налоги	150
Чистая прибыль общая	853
Чистая прибыль больницы	426
Рентабельность	74

Как видно из таблицы 30 один пациент, прошедший курс по данному препарату принесет больнице 426 рублей чистой прибыли.

Как видно из таблицы денежных потоков 31 совокупный приход денежных средств за год составляет 1650000 руб. и равняется объему выручки. Инвестиционные потоки не отражены в денежных потоках т.к. они вкладываются в неденежной форме. По итогам каждого месяца партнеры получают свою часть прибыли, которая составляет 29309 руб., накапливается только амортизационный фонд, который по итогам года составляет 108 тыс. руб. или 50% от инвестиционных вложений. Данные средства могут быть вложены в развитие дела в случае дальнейшей реализации проекта.

4.1.3 Анализ препарата с медицинской и потребительской точки зрения

Простые препараты из дождевых червей приготавливаемые в домашних условиях известны с древности, однако, серьезным, а иногда и непреодолимым, сдерживающим фактором для многих больных является психологический барьер на стадии сбора, очищения и измельчения биологических объектов. Сезонность получения исходного материала ограничивает продолжительность и время начала лечения 3-4 месяцами, что бывает недостаточно. Нельзя исключить возможность заражения человека (при извлечении дождевых червей из земли и других сред его обитания) гельминтами и простейшими. Все это резко ограничивает применение данного метода в системе лечения разных заболеваний.

Коктейль, приготавливаемый в производственных условиях с соответствующими стандартами (соки в сочетании с свежеприготовленной биомассой красных дождевых червей) решает все вышеперечисленные проблемы, так как является биологически безопасным готовым продуктом, доступным в любое время года. Каких-либо осложнений и побочных действий от приема коктейля не наблюдается.

Таким образом, целесообразность использования данного коктейля при инфекционных заболеваниях обосновывается:

- доказанной экспериментально и в клинических условиях высокой активностью препаратов из дождевых червей;

- отсутствием каких либо побочных эффектов и полной совместимостью с любыми другими медикаментозными методами лечения;

- возможность использовать тогда, когда по разным причинам традиционные способы лечения не могут быть применены;