Медицинская статистика и ее проблемы

35

Введение

Сохранение и укрепление здоровья населения является основной задачей государства. Сегодня в индустриально развитых странах главной целью общественного развития является не просто продление человеческой жизни, а продление качественной, здоровой жизни.

Решение этой задачи требует качественной информации и своевременной модернизации системы статистического наблюдения за состоянием здоровья населения и развитием здравоохранения. Статистическая информация призвана способствовать принятию более эффективных управленческих решений, лучшей осведомленности общества в вопросах состояния здоровья населения, деятельности ЛПУ и эффективности расходов на здравоохранение. Информация о проводимых в стране реформах должна быть доступной и прозрачной для населения, средств массовой информации и профессионалов. Руководителям государства и здравоохранения статистическая информация необходима как опора для выдвижения гипотез и принятия решений, стратегического планирования и контроля исполнения принятых решений. Речь идет не столько о разработке новых показателей, сколько о совершенствовании систем сбора и анализа данных о состоянии здоровья населения.

Россия только включается в процесс модернизации статистики здоровья и здравоохранения, существенный толчок которому дала программа «Глобальное бремя болезней», предложенная ВОЗ, Всемирным банком и Гарвардским университетом в 1988 г.

Новые методы управления предъявляют новые требования к их информационному обеспечению, к выработке новой стратегии сбора, обработки и анализа информации. С целью повышения качества и доступности информации о здоровье населения и деятельности здравоохранения необходимо пересмотреть подходы к организации государственного статистического наблюдения, привести его в соответствие с приоритетными целями государства и добиться сопоставимости с зарубежными данными.

Прежде всего, необходимо определиться с объемами представляемой статистической информации, достаточной для принятия управленческих решений. Кроме того, сбор информации должен соответствовать правилам и инструкциям, рекомендованным ВОЗ.

Задачи обеспечения специализированной статистической информацией о деятельности системы здравоохранения решаются средствами отраслевой или ведомственных статистик, которых не менее 20. При этом не следует забывать, что помимо собственных целей, они должны являться составной частью общей государственной статистики.

Некоторые исторические аспекты становления российской медицинской статистики

В России в конце XIX - начале ХХ века существовала достаточно стройная система сбора статистических данных. Статистическое наблюдение за основными санитарно-демографическими характеристиками, обеспеченностью населения медицинскими кадрами, амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями осуществлялось в России с начала ХХ века.

Программа отчетов состояла, начиная с 1903г., из следующих 18 разделов:

1. движение населения,

2. статистика причин смерти в городах,

3. статистика обращаемости за врачебной помощью (распределение зарегистрированных больных по отдельным нозологическим формам и заразные болезни),

4. медицинский персонал,

5. врачебные участки,

6. больницы и приемные покои,

7. дома и отделения для умалишенных,

8. родильные дома,

9. приюты и отделения,

10. Пастеровские станции,

11. аптеки и аптекарские магазины,

12. фельдшерские и акушерские школы,

13. гигиенические лаборатории и санитарный надзор,

14. общества врачей (сведения возобновлены с 1905г.),

15. врачебно-санитарный надзор за проституцией,

16. расходы на медицинскую часть,

17. судебно-медицинская часть,

18. результаты врачебного осмотра призывников.

В 1910 г. Управлением Главного врачебного инспектора в стране был веден учет количества стационарных и амбулаторных учреждений, количества коек в стационарных учреждениях. Важную роль в играла земская медицина.

В 1913 г. в 145 городах России была организованна больничная помощь населению. Больницы по числу коек делились на пять классов (1-й класс - более 300 коек, 2-й класс - от 101 до 300 коек, 3-й класс - от 61 до 100 коек, 4-й класс - от 16 до 60 коек, 5-й класс от 6 до 15 коек). Стационарные учреждения с числом коек, меньшим пяти, назывались приемными покоями.

Согласно данным отчета Министерства внутренних дел «О состоянии народного здравия и организации врачебного дела» за 1914 г., расходы на медико-санитарное дело делились между правительством, губернскими и уездными земствами, городскими управлениями и частными плательщиками. На правительство ложилось 10,9, на земства - 48,4, на городские управы - 22, а на частные сообщества и лиц - 12,9% расходов. Из всех расходов на медико-санитарное дело на лечебную помощь приходилось 92%. В городских больницах взималась плата за койку в день, а в амбулаторной - за посещение.

Земская санитарная статистика ставила перед собой широкие задачи: изучение движения населения, заболеваемости и на ее основе изучение состояния здоровья населения. Предлагались новые показатели (земский статистик В.И. Покровский), например, показатель жизненности.

В период с 1900 по 1925 гг. исследования, проведенные под руководством Е.А. Осипова, П.И. Куркина, А.В. Петрова, впервые дали представление о размерах, структуре общей заболеваемости, её зависимости от доступности врачебной помощи населению, связи с определенными социально-экономическими и другими факторами.

Вплоть до 1925 г. регистрация и анализ заболеваемости практически не проводились и только к 1925 г. В 1923-1925 гг. были проведены первые выборочные санитарные обследования сельского населения, что предопределило в дальнейшем склонность ученых к выборочным методам изучения заболеваемости.

С 1926 по 1950 гг. существенно улучшилась регистрация заболеваемости острыми инфекционными болезнями, введено экстренное извещение об инфекционных заболеваниях. В эти годы получили развитие статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности, статистика заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями, важнейшими неэпидемическими заболеваниями. Начала развиваться статистика злокачественных опухолей, получила широкое развитие статистика диспансерного наблюдения за больными.

В 1935-1936 гг. Центральное управление народнохозяйственного учета (ЦУНХ) Госплана СССР провело изучение общей заболеваемости населения ряда промышленных городов.

С 1949 г. была введена повсеместная регистрация первичных обращений с последующей их сводкой в ежедневных ведомостях учета заболеваний по ограниченному перечню болезней. Результаты разработки ведомостей в дальнейшем включались в периодическую отчетность медицинских учреждений. Таким образом, главная цель - распространение регистрации общей заболеваемости на территорию всего Советского Союза, децентрализованная сводка материалов регистрации и включение её результатов в медицинскую отчетность лечебных учреждений - была достигнута, но результаты не оправдали возлагавшиеся на них ожидания.

Получаемые таким образом сведения о заболеваемости не всегда соответствовали действительности. Причиной этого явилась недостоверность первичного учета.

С 1953 г. регистрация заболеваний стала производиться по уточненным (окончательным) диагнозам по специальным статистическим талонам. Без изменения остались всеобщность учета (распространение его на все амбулаторно-поликлинические учреждения) и децентрализованная разработка материалов учета в каждой поликлинике и амбулатории с включением результатов разработки в годовые медицинские отчеты. Такая отчетность сохранилась и до настоящего времени.

Отсутствие опыта в статистической работе и перегрузка врачей рядом других, более важных, чем учет, обязанностей, не давали возможности врачам сосредоточить внимание на статистике заболеваемости и обусловливали ошибки учета. Еще большую роль играло то обстоятельство, что врач, регистрируя заболевание, не знал, не было ли оно зарегистрировано другими врачами данного учреждения. Это приводило к тому, что сводные данные медицинских отчетов усугубляли эти ошибки, делая их систематическими, и искусственно завышали размеры заболеваемости за счет её дублирования и искажали её структуру.

На этом фоне наиболее достоверными выглядели выборочные изучения заболеваемости. Практически первым крупным выборочным изучением заболеваемости является работа, проведенная в 1955 г. в г. Иванове. В ней выборочный метод был применен на этапе статистической обработки собранных сплошным методом данных. Это исследование убедительно доказало целесообразность и правомерность применения выборочного метода при изучении основных закономерностей заболеваемости и что выборка дает репрезентативные и достоверные результаты избегая ошибок не только на этапе обработки, но и на этапе выкопировки данных о заболеваемости.

Все крупные фундаментальные исследования здоровья населения в СССР традиционно были приурочены к Всесоюзным переписям населения. Организаторами таких исследований всегда являлись ученые Всесоюзного НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (Москва).

В 1970 г. было проведено Всесоюзное комплексное изучение состояния здоровья населения, основанное на выборочном изучении заболеваемости по материалам трехлетней обращаемости (1969-1971 гг.) и смертности в городах (столицах союзных республик, больших и малых городах) и сельских населенных пунктах, отражающих особенности отдельных экономико-географических районов страны. В некоторых населенных пунктах это исследование было дополнено комплексными медицинскими осмотрами части включенного в выборку населения по специальной методике [А.А. Роменский, В.К. Овчаров, Г.С. Жуковский и др., 1971]. Последнее более скромное по масштабам исследование состояния здоровья населения было проведено в связи с Всесоюзной переписью населения 1989 г.

С 1980-х годов заболеваемость стала изучаться с использованием динамических машинных регистров при динамическом наблюдении [А.А. Роменский, С.А. Леонов, Т.М. Максимова] на выборочной совокупности в 25 тыс. человек, что фактически является прообразом современных автоматизированных систем в здравоохранении.

Уже в конце 1920-х годов обсуждался вопрос о необходимости введения стандартизованных показателей для оценки региональных и международных различий в статистических показателях. Были предложены различные версии стандартов и для принятия управленческих решений стандартизация показателей здоровья обязательно проводилась. Были даже разработаны программы проведения стандартизации на различных видах ЭВМ.

К сожалению, в современных условиях высокого оснащения учреждений здравоохранения вычислительной техникой, практически снявшей вопросы трудоемкости, стандартизованные показатели рассчитываются далеко не во всех необходимых случаях. Без использования этого простого и нетрудоемкого приема сравнение показателей смертности и заболеваемости по регионам России не всегда правомерно.

Начиная с конца 1980-х годов, Советский Союз, в том числе и РСФСР, начали поставлять информацию по широкому перечню основных показателей здоровья во Всемирную организацию здравоохранения, где они представлены наряду с данными других стран, в том числе на веб-странице ВОЗ (http://www.who.int/). Наиболее развита информационная сеть в Европейском региональном бюро. Сравнение статистических данных по разным странам позволяет определять некоторые проблемы, характерные для нашей страны. В то же время необходимо констатировать, что статистические данные, представляемые Минздравсоцразвития РФ в эти организации, без сведений медицинских учреждений из других ведомств не могут характеризовать страну в целом.

Новым, почти не известным до революции разделом санитарной статистики явилась так называемая статистика здравоохранения. Она характеризовалась первоначальной попыткой создания единых форм учета и выпуском в 1920 г. «Правил и форм медико-статистической регистрации». Впоследствии эти правила и формы подвергались многократным пересмотрам и изменениям. Основной задачей этих пересмотров и изменений было их усовершенствование, приспособление к меняющимся запросам практики советского здравоохранения и к появлению новых типов медицинских учреждений (диспансеры, консультации, здравпункты и медико-санитарные части на промышленных предприятиях, объединенные больницы, санитарно-эпидемиологические станции и др.).

Централизованное методологическое руководство этим разделом работы, до создания Наркомата здравоохранения СССР, принадлежало отделу населения и здравоохранения Центрального управления народнохозяйственного учета Госплана СССР. Его десять лет (1929-1938 гг.) возглавлял А.Б. Шевелев, монография которого «Учет и статистика здравоохранения», вышедшая в 1936 г., содержала систематическое и комплексное изложение ряда методических вопросов статистики здравоохранения. С 1938 г. руководящая роль в вопросах статистики здравоохранения перешла к отделу медицинской и санитарной статистики наркомата здравоохранения, проводившему эту работу в контакте с ЦСУ СССР.

В середине 1930-х годов были созданы научно-методические бюро санитарной статистики, принявшие на себя ведение значительной части инструктивно-методической работы. Некоторые из этих бюро развились в крупные научно-исследовательские учреждения. По объему и содержанию работ выделилось Научно-методическое бюро санитарной статистики РСФСР, возглавляемое вначале Л.А. Брушлинской, а затем М.Д. Питиримовой.

Союзное, республиканские и областные научно-методические бюро санитарной статистики образовали систему регулярно составлявшихся сводно-аналитических обзоров о состоянии здоровья населения и здравоохранения республик (краев, областей). В них давался углубленный анализ данных по демографии, заболеваемости и физическому развитию населения, по деятельности основных типов медико-санитарных учреждений.

В конце 1963 г. была проведена всесоюзная перепись учреждений здравоохранения на новой методической основе, актуальной до настоящего времени. В СССР был налажен сбор и разработка данных о числе амбулаторно-поликлинических учреждений, специализированных диспансеров и санитарно-противоэпидемических учреждений. Большое значение придавалось количественным показателям (числу больничных учреждений с распределением их по типам, числу коек в них и количеству больных, поступивших в течение отчетного периода). Для характеристики деятельности больницы использовались следующие показатели: работа койки в году, оборот койки, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре, простой койки, летальность.

Управление деятельностью ЛПУ в стране осуществлялось на основе достаточно полной информации (в архивах же хранились и использовались для оперативного и стратегического управления более подробные сведения). В последующие годы сокращался круг ведомств, подававших статистическую информацию в ЦСУ в полном объеме (военное ведомство, силовые ведомства и др.).

В СССР велась также и статистика санаторно-курортного дела. С 1926 г. учет курортных ресурсов осуществлял Центральный институт курортологии, с 1936 г. - Центральный научный курортный совет при Главном курортном управлении. С 1939 г. органами ЦСУ СССР проводился единовременный учет санаториев и домов отдыха.

В 1960-х годах Органы Центрального совета по управлению курортами профсоюзов, Министерства здравоохранения СССР, Центрального совета по туризму и экскурсиям ВЦСПС собирали отчеты, ежегодно предоставляемые санаториями и домами отдыха, обрабатывали их и сводные данные представляли в областные управления статистики и Госкомстаты союзных республик.

Сбор и разработка данных по санаториям и учреждениям отдыха других ведомств проводились органами государственной статистики. На основании отчетов всех ведомств осуществлялся свод данных, включавших общее число санаторно-курортных учреждений (санаториев, пансионатов, санаториев-профилакториев) и количестве в них коек (мест), а также о числе прошедших курс лечения в поликлиниках курорта по курсовкам. Санатории и учреждения отдыха с одно-двухдневным пребыванием не входили в общее число. Особо выделялись санатории и пансионаты с лечением детей, а также родителей с детьми. Указывалось число мест для семейного отдыха в домах, пансионатах и базах отдыха (туристических базах). Учитывалось и количество туристических гостиниц, баз и пансионатов с числом мест.

Статистика здоровья на международном уровне, включает как опытные данные, так и оценивает взаимосвязь здоровья со смертностью, заболеваемостью, факторами риска, охватом населения службой охраны здоровья и системой здравоохранения, она является основой планирования по каждому аспекту здоровья. Спрос на оптимизацию статистики здоровья быстро растет.

В 1980 г. ВОЗ в статистике здоровья преимущественно основывалась на отчетных данных стран-членов, велась работа по стандартизации различий и восполнению пробелов в данных.

В течение 1990-х гг. достигнуты значительные успехи в анализе глобального и регионального бремени болезней, в разработке интегральных показателей здоровья с опорой на моделирование.

С 2003 г. ВОЗ сосредоточилась на развитии национальных информационных систем, а также на взаимодействии с другими организациями и учреждениями. Специалисты ВОЗ стали учитывать тот факт, что результаты моделирования зависят от качества эмпирических данных и наоборот.

В настоящее время международные агентства полностью осознают необходимость согласования статистики здоровья. Например, ВОЗ, UNICEF, Всемирный Банк и Отделение Населения ООН разрабатывают унифицированный доступ к публикациям и веб-сайтам, содержащим основную статистику здоровья, как, например, публикация международной Статистики Здоровья.

По мнению экспертов ВОЗ, уровень здоровья и состояние питания непосредственно отражают качество жизни и косвенно - общее социально-экономическое развитие стран-членов. Это служит еще одним свидетельством чрезвычайной важности выбора небольшого числа национальных показателей, обладающих социальной и политической значимостью в том смысле, что само население и те, от кого зависит принятие решений, воспримут их в качестве стимула к действию. Политическая значимость показателей здоровья определяется тем, что распределение их значений между наиболее и наименее обеспеченными группами населения в стране более важно, чем средний национальный показатель. Какова бы ни была потенциальная полезность показателя, организационные, технические и финансовые возможности сбора и анализа необходимой для его получения информации являются решающим фактором в отношении его использования. Тем не мене статистическое измерение уровня жизни в национальном масштабе, и тем более сравнение этого уровня в международном плане, является трудной задачей.

Генеральная Ассамблея ООН в 1952 г. приняла специальную резолюцию, в которой предлагалось Экономическому и социальному совету «…принять меры к разработке надлежащих статистических методов, примеров, которые существенно облегчили бы сбор и использование надлежащих сведений» об уровне жизни населения. В 1960 г. комитет экспертов ООН подготовил документ, в котором рекомендовал выделить 12 элементов уровня жизни: санитарно-гигиенические (включая демографические) условия, потребление продовольственных продуктов, образование (в т.ч. грамотность и техническая квалификация), условия труда, занятость, совокупное потребление и сбережение, транспортные средства, жилищные условия (в т.ч. благоустройство жилищ), одежда, организация отдыха, социальное обеспечение и свобода человека.

Раздел I документа, связанный с анализом демографических условий и здоровьем населения, включает следующие показатели: средняя продолжительность жизни, детская смертность, общий коэффициент смертности, обеспеченность населения больничными койками, обеспеченность населения врачебной помощью (число врачей на 1000 жителей).

В свое время Статистическая комиссия подчеркнула, что статистические сведения должны, по мере возможности, составляться в форме данных, указывающих частоту распределения, и преимущественно относиться к значительным с социальной и экономической точки зрения группам населения рассматриваемых стран.

Современное состояние медицинской статистики

Статистическая отчетность должна давать количественную характеристику всех процессов, происходящих в обществе. В то же время избыточное количество собираемых данных приводит к неоправданному удорожанию статистического наблюдения, к формированию массивов невостребованных данных.

Недостаточно продуманные методы сбора и анализа данных приводят к искажению информации, что ведет к формированию ошибочных гипотез и выводов. В этой связи перед службой государственной статистики стоит задача найти баланс между требуемой точностью, полнотой и подробностью собираемой и представляемой информации с одной стороны, и эффективностью и экономичностью с другой.

Медицинская статистика, в целом, подчиняется этим общим закономерностям сбора информации. В ней содержатся данные о состоянии здоровья населения, демографической ситуации. Помимо того, она располагает данными об объемах и качестве медицинской помощи, оказываемой населению, её доступности и стоимости, а также о ресурсном обеспечении здравоохранения - объемах и распределении финансирования по регионам, социальным группам, нозологиям. В силу столь широкого диапазона отражаемых вопросов информация собирается из множества разнообразных источников с применением различных методов.

Проведенный нами анализ показал, что бoльшая часть учетных статистических форм не имеет официального статуса (приказ МЗ СССР от 04.10.80 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" отменен приказом МЗ СССР от 05.10.88 г. № 750). Альбом первичной учетной медицинской документации не пересматривался более 20 лет. В последние годы наряду со старыми формами в угоду страховым компаниям используются утвержденные документы первичного медицинского учета перегруженных параметрами, не имеющими никакого отношения к медицинскому наблюдению. Они стали излишне объемными, перегружены посторонними данными, дублируются и не удобны в работе.

Статистические данные должны обновляться, дополняться новыми данными, отражающими современные проблемы и освобождаться от устаревших позиций. В то же время частое изменение отчетных форм ведет к невозможности сравнения по годам в связи с началом новых динамических рядов.

Современные проблемы медицинской статистики и возможные пути их решения

Медицинская статистика должна быть нацелена на решение наиболее выраженных современных проблем в здоровье населения. Основными проблемами здесь, как известно, являются необходимость снижения заболеваемости, смертности и увеличения продолжительности жизни населения. Соответственно, на данном этапе основная информация должна быть подчинена решению этой задачи. Должны подробно приводиться данные, характеризующие с разных сторон ведущие причины смерти, заболеваемость, частоту и характер контактов больных с медицинскими учреждениями, обеспечение нуждающихся необходимыми видами лечения, включая высокотехнологичные.

При анализе заболеваемости и смертности от травм и отравлений наряду с традиционными показателями, характеризующими травматизм по локализациям, достаточно широко должны быть представлены в статистических показателях внешние причины заболеваемости и смертности, сроки оказания медицинской помощи и исходы травматизма. В ряде случаев они должны характеризовать ответственность за безопасность, распространенность и эффективность мер профилактики травматизма.

Отсутствие внешних причин в отчетных формах не позволяет планировать мероприятия, направленные на снижение травматизма.

Необходимо получение более дифференцированной достоверной информации о демографических процессах:

· - выделение социальных групп для характеристики рождаемости,

· - среднего возраста умерших от тех или иных заболеваний,

· - показателей смертности от конкретных заболеваний для определения ведущих факторов,

· - данных о численности в составе населения беспризорных и безнадзорных детей,

· - данных о числе лиц БОМЖ в составе умерших из-за особенностей распространения у них патологии и уровней их смертности.

Важно полное представление и о других параметрах здоровья:

· - необходимы статистические оценки доли здоровых и практически здоровых людей в разных социальных и возрастных группах населения, начиная с рождения;

· - интересно реальное распространение разных отклонений в здоровье и жизненных ограничений, ведущих заболеваний (во всяком случае, являющихся основными - первоначальными - причинами смерти).

Достоверная статистическая информация по этим вопросам может повлиять на определение социально значимых видов патологии, перечень которых на данном этапе чрезвычайно сужен (Постановление Правительства от 01 декабря 2004 г. №715). В ряде случаев для этих целей потребуется изменение первичной статистической и отчетной документации.

Необходимо также отметить необходимость пересмотра отчетных документов и, соответственно, расчета показателей в связи с новым подходом к медицинскому обслуживанию детей и введением новой возрастной группировки 0-17 лет (Приказ МЗСР РФ от 05.05.99 №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»).

Необходима публикация данных о физическом развитии детей, призывного контингента, взрослого населения с выделением доли лиц как с избыточной (что контролируется в мире), так и с недостаточной массой тела.

Следует отметить также, что судить о реальном распространении заболеваний у населения России можно лишь после объединения соответствующих данных по всем ведомствам, или исключать из знаменателя количество лиц, обслуживающихся только в ведомствах или частных медицинских учреждениях. Необходимо принятие Постановления Правительства о представлении отчетов всеми ведомствами, в т.ч. и негосударственными организациями.

Важным вопросом, затрагивающим необходимость пересмотра отчетной документации, являются оценки заболеваемости различных контингентов, содержащихся в специальных и закрытых учреждениях.

Так, перечень заболеваний детей-инвалидов в школах-интернатах (ф. № 54) не содержит оценки распространения различных видов гельминтозов, отсутствует данные о болезнях кожи и подкожной клетчатки, а именно эти заболевания (гельминтозы, воспалительные и гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки) характеризуют качество ухода за детьми с ограниченными возможностями.

Важным аспектом медицинской статистической информации, должна быть оценка потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Прежде всего, это оценки достаточности кадров, их специализации, доступности отдельных видов медицинской помощи для разных групп (городские, сельские жители, различные социальные группы и т.п.) населения, а также современных медикаментов и предметов медицинского назначения.

Необходимо оценить характер и частоту контактов населения с различными учреждениями здравоохранения (доля лиц, обратившихся за медицинской помощью в течение года и доля не обращавшихся) и их распределение по медицинским учреждениям различного уровня и форм собственности, месту жительства. Статистические данные должны обновляться, дополняться новыми позициями, отражающими современные проблемы, освобождаться от устаревших.

Так, например, вряд ли можно оставить без изменения распределение врачей по специальностям, не учитывая необходимость развития кардиологии, торакальной хирургии, нейрохирургии, неонатологии, или ограничиться в оценке отечественного производства изделий медицинского назначения узким спектром наиболее простых изделий, не оценивая уровни производства таких изделий, как стенды для соответствующих операций на сердце и сосудах, современные кювезы для выхаживания недоношенных детей и т.п.

Более того, объективной необходимостью является оценка распределения врачей по специальностям - чтобы понять, насколько распространены введенные в последние годы специальности. Такой учет необходим, так как известны трудности при подсчете, например, врачей участковых терапевтов и другого персонала при введении приоритетного национального проекта «Здоровье». В связи с изложенным выше целесообразно в отчетную ф. 17 ввести дополнительные строки: участковые терапевты, участковые педиатры, медсестры участковые.

Наконец, в составе хирургической деятельности стационаров необходимо показать не только традиционные, наиболее массовые виды операций, но и развитие в стране современных направлений в этой области (операции на сердце и сосудах), травматологические и замещающие, реконструктивные операции; целесообразно проводить такие оценки раздельно для жителей города и села.

В статистические показатели деятельности здравоохранения необходимо включить данные о количестве, профиле, составе занятых специалистов, включая возрастной состав, ученых степенях, эффективности научно-исследовательской деятельности и размещение этих учреждений по федеральным округам.

Соответственно должны рассматриваться и характеристики здоровья: наиболее распространенные заболевания должны учитываться при организации работы на муниципальном уровне, а наиболее редкие, требующие больших затрат и узкоспециализированной медицинской помощи, - на федеральном уровне.

В настоящее время не ведется систематического учета следующих данных, заслуживающих внимания: профилактическая активность; качество медицинской помощи.

Состояние здоровья оценивается как непосредственно, так и, большей частью, опосредованно, то есть на основании показателей отчетности о деятельности лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время большинство показателей, содержащихся в действующей статистической отчетности, не позволяет судить о реальном состоянии здоровья населения. Становятся жизненно необходимыми данные об уровнях доступности услуг здравоохранения, эффективности работы ЛПУ по выявлению, лечению, профилактике и реабилитации больных, качестве медицинской помощи населению.

Нередко, в силу как особенностей организации сбора данных, так и предвзятости исполнителей, точность первичных данных является сомнительной, что сказывается на информативности агрегированных показателей, а, в конечном счете - на адекватности представлений специалистов о состоянии проблемы и на эффективности принимаемых решений по вопросам здоровья населения.

Серьезной проблемой являются ошибки кодирования диагнозов заболеваний в соответствии с МКБ-10, достигающие 40%, что ведет к искажению и недостоверности статистической информации о заболеваемости и смертности. В то же время крайне недостаточна подготовка врачей по МКБ-10.

Статистика здравоохранения, главным образом, отражает структурные показатели и показатели объемов помощи. В настоящее время сформировалась система статистического учета деятельности служб здравоохранения, ориентированная на систему здравоохранения, которая претерпела существенные изменения. Система показателей в прошлом, безусловно, отвечала целям развития отрасли, поскольку была рассчитана на систему организации и финансирования отрасли, действовавшую в СССР. Показатели деятельности здравоохранения, в особенности экономические, нередко следуют за соответствующими новациями в здравоохранении, однако отсутствует отработанная система, позволяющая осуществлять анализ эффективности оказания медицинской помощи в отношении сохранения здоровья населения, качества оказываемой помощи, доступности помощи для населения. Коренные изменения в системе здравоохранения, происходящие в настоящее время, зачастую не представлены совсем, поскольку не могут быть корректно отражены в старой системе показателей.

В последние годы развиваются новые подходы и показатели. Так, предлагаются расчеты средней длительности жизни в состоянии болезни, вероятности умереть и другие показатели.

Например, средний возраст смерти от некоторой причины можно рассчитывать так же, как и средний возраст матери при рождении ребенка определенной очередности (для устранения влияния фактора возрастной структуры), только в качестве весов вместо возрастных коэффициентов рождаемости i-очередности используются возрастные коэффициенты смертности от данной причины. При этом расхождения с оценками, полученными из таблиц смертности по причинам, незначительны. И вероятности умереть для новорожденного от той или иной причины, и средний возраст смерти от той или иной причины, несомненно, должны отслеживаться государственной статистикой, поскольку они отражают важные аспекты тенденций смертности в стране.

Концентрация смерти в старших возрастах, а не их размытость по всем возрастным группам, является одним из индикаторов завершенности эпидемиологического перехода. Поэтому задача, стоящая перед страной в области охраны здоровья, может формулироваться, а сама ситуация должна контролироваться с учетом не только уровня, но и структуры причин смерти и повышения возраста умерших от отдельных причин. Но средний возраст умерших должен рассчитываться, как и все остальные показатели смертности, не только для укрупненных классов причин, но и для устранимых основных причин смерти. То же следует заметить и в отношении построения таблиц смертности по причинам.

На основе таблиц смертности по причинам смерти, для оценки значимости отдельных причин смерти и определения приоритетов в политике здравоохранения, рассчитывается показатель «ожидаемая продолжительность жизни при устранении некоторой причины смерти».

Данный расчет носит весьма условный характер, поскольку не известно, как поведет себя смертность при устранении некоторой причины. Вероятно, она повысится в старших возрастах. Очевидно также, что бессмысленно рассчитывать этот показатель для смертей, от которых умирает большая часть населения (например, от болезней системы кровообращения). Но этот показатель позволяет оценить ожидаемые выигрыши в продолжительности жизни при снижении смертности от сравнительно редко встречающихся причин, например, убийства, самоубийства, дорожно-транспортных происшествий, пожаров, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и др.

Показатели, которые используются для анализа смертности по таблицам смертности в нашей стране и за рубежом, относятся к условным поколениям. Используемые таблицы смертности являются моделями смертности для данного календарного периода. Разработка показателей смертности для реальных поколений наталкивается на недостаток данных. Тем не менее, в России предпринимались попытки изучения смертности реальных поколений и оценки их вклада в динамику смертности [Andreev, 1997; Avdeev et al, 1997]. Вместе с тем для оценки происходящих изменений в самосохранительном поведении было бы целесообразно проследить изменения в дожитии отдельных, пусть и молодых поколений, с учетом отдельных причин смерти и факторов риска. Несомненно, помимо разработки необходимых данных на основе «Медицинских свидетельств о смерти», в России, как и в других развитых странах мира, должно проводиться национальное лонгитудинальное исследование по проблемам здоровья населения.

Особой проблемой является оценка социального статуса умерших, особенно в связи с появившимися данными о маргинализации российской смертности [А.Е. Иванова, В.Г. Семенова, 2005].

На протяжении длительного периода показатели смертности являлись и индикаторами уровня и структуры заболеваемости в обществе. В результате перехода на эпидемиологическую статистику связь между ними стала не столь очевидной. Но это не означает, что информативность показателей смертности как меры здоровья населения уменьшилась. Определение здоровья стало более сложным и многогранным, но смерти остаются наиболее значимыми событиями. И мониторинг уровня смертности в обществе остается одной из главных задач современной демографической статистики. Для обеспечения мониторинга в современных условиях необходимо внедрение и применение новых компьютерных технологий.

Вместе с тем нацеленность общества на борьбу, прежде всего, с предотвратимой или преждевременной смертностью предъявляет новые требования к давно сформировавшемуся аппарату измерения смертности. Этот классический аппарат, разрабатывавшийся на протяжении столетий, по-своему совершенен. Речь, по сути, идет о том, как им пользоваться в новых условиях.

В России должен измениться концептуальный подход к измерению смертности по причинам смерти. В центре внимания должны быть не укрупненные классы причин, а те конкретные устранимые причины, от которых умирает большая часть людей, и на предупреждение которых в первую очередь должна быть направлена политика в области здравоохранения. Более того, для выявления определенных факторов смертность от этих причин должна раскрываться в комплексе с показателями заболеваемости, для чего должны проводиться специальные исследования. Сокращение смертности от этих причин даст быстрый эффект, выражающийся в увеличении продолжительности предстоящей жизни.

Речь в данном случае идет как о причинах смерти, так и о таких интегральных показателях, как продолжительность жизни достигших 15, 40, 60 лет, стандартизированных коэффициентах смертности в трудоспособном возрасте, среднем возрасте смерти от отдельных причин, а также о среднем возрасте выявления заболеваний и характеристике контактов заболевших с системой здравоохранения.

Измерение и демонстрация региональной дифференциации причин смерти должны основываться на показателях, свободных от влияния возрастной структуры. Вместе с тем необходимо по примеру других стран переходить (и разрабатывать систему индикаторов) к изучению региональной дифференциации в здоровье на уровне более мелких территориальных образований (районов).

В настоящее время в стране остаются без внимания дифференциация причин смерти, факторы риска, смертность реальных поколений. Информация, содержащаяся в «Медицинских свидетельствах о смерти» в большей части не используется. Необходимо перейти к выборочной (3-5%) обработке свидетельств о смерти, в которых содержится больше сведений об умерших и об обстоятельствах смерти.

Кроме того, в стране должна быть создана система репрезентативных обследований здоровья населения, включая лонгитудинальные наблюдения для изучения разных аспектов здоровья и формирующих его факторов.

Новая функция показателей смертности заключается в том, что они уже стали главной составляющей сводных показателей здоровья. Это обстоятельство, в свою очередь, подчеркивает необходимость стандартизации в России сбора данных по смертности и заболеваемости, в том числе с учетом необходимости международной сопоставимости и установления более тесных связей между демографическими и эпидемиологическими исследованиями. В этом плане необходимо внедрение автоматизированных систем в статистике заболеваемости и смертности.

Для совершенствования показателей здоровья, отражающих воздействие образа жизни, окружающей среды и производственных факторов, мы считаем необходимым коренным образом модернизировать существующую систему статистической отчетности, максимально приблизив ее к показателям, рекомендуемым ВОЗ и используемым другими странами с наиболее современной и развитой системой здравоохранения.

Очевидно, что медицинская статистика должна собирать и анализировать данные о состоянии здоровья населения, объемах, качестве и эффективности оказываемой населению медицинской помощи, лекарственном обеспечении, санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Существенной её частью являются данные о финансировании и реализации принципов социальной справедливости по отношению к разным группам населения и регионам посредством доступности адекватных медико-санитарных услуг.

Обширность территории России определяет особую значимость мониторинга региональных особенностей здоровья населения, выяснения механизмов его формирования, оптимизации на этой основе стратегии и тактики его охраны и управления здравоохранением. Недостаточно внимания уделяется дихотомии факторов, порождающих территориальную специфику здоровья населения и состояния здравоохранения. До сих пор информация о таких региональных различиях малодоступна и носит весьма ограниченный характер.

В 1960-е годы в отчетах предусматривалась группировка заболевших по формам и стадиям болезней, а также по месту постоянного жительства (городские и сельские жители), что должно быть учтено при совершенствовании действующих учетных и отчетных документов. Действующие в настоящее время отчетные документы представлены только в двух возрастных группировках (дети, взрослые).

Вместе с тем в составе взрослого населения целесообразно выделить в отдельную позицию как минимум данные о заболеваемости населения трудоспособного возраста (отчетная форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»). Данная форма требует пересмотра, так как выделенные внутри классов заболевания не всегда отражают их вклад в заболеваемость.

Определенные изменения должны быть внесены и в отчетную форму №14 «Сведения о деятельности стационара». Эти формы должны корреспондироваться друг с другом, что важно для анализа здоровья трудоспособного населения и, в частности, изучения причин высокой смертности этой возрастной группы населения.

В стране активно развивалась статистика временной нетрудоспособности, проводился подробный её анализ по отраслям. В настоящее время эта статистика существенно сокращена. Однако представляется целесообразным восстановить получение сведений о случаях и днях ВУТ по отдельным возрастным группам, представленным в отчетной форме № 16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности».

На статистические данные оказывают влияние и происходящие изменения в сфере охраны здоровья. Так, например, ряд авторов отмечают, что к 1993 г. отечественная психиатрия пережила три потрясения, изменивших её лицо и, в значительной мере, «спутавших» всю статистику. Первое - на протяжении десятилетий отмечался неизменный рост числа больных с психическими нарушениями, однако его темпы замедлились, и со второй половины 1980-х годов рост данного контингента прекратился, несмотря на медленный, но постоянный рост ресурсов, включая рост числа психиатров. В 1976 г. произошло выделение наркологической помощи в самостоятельную службу, что повлекло за собой разделение ресурсов, и, прежде всего психиатров и наркологов. Разумеется, это сказалось на учете психических заболеваний. Были существенно изменены принципы взятия на психиатрический учет, пересмотрена вся юридическая база психиатрии, разработано новое законодательство, что также не могло не сказаться на статистических данных по психиатрии.

Традиционно в статистику заболеваемости не включались осложнения заболеваний, хотя и развивались подходы к оценке исхода болезней, числа обострений, что в современных условиях актуально.

Современная система показателей здоровья и здравоохранения должна учитывать современные уровни управления (муниципальный, субъекта Федерации, федеральный) с учетом закрепленного законом разграничения полномочий, отражать проблемы реализации государственных решений и законов (например, Законы №122-ФЗ, №131-ФЗ).

На федеральный уровень, по нашему мнению, должна представляться информация, обеспечивающая принятие решений на уровне государства, в т.ч. данные о заболеваниях:

· представляющих опасность для окружающих (инфекционные заболевания без ОРЗ и гриппа);

· для лечения, которых необходима централизованная закупка медикаментов (гемофилия, лейкозы, сахарный диабет, некоторые виды онкологических заболеваний и др.);

· подлежащих лечению в специальных центрах высоких технологий (ИБС, АКШ, стентирование, ангиопластика, травмы и последствия травм мозга и нервной системы, требующие нейрохирургической помощи, заболевания почек, нуждающиеся в трансплантации, пороки сердца, в т.ч. у детей, врожденные заболевания, требующие оперативного лечения, профессиональные заболевания).

Возможно, это потребует пересмотра всей системы статистики здоровья и здравоохранения. Рост частоты хронических заболеваний заставляет по-иному взглянуть на связь между здоровьем и смертностью. Время между началом заболевания и смертью заметно увеличивается и население в пожилых и старческих возрастах в повседневной жизни в подавляющем большинстве живет с болезнями и ограничениями по состоянию здоровья. Показатели смертности сейчас не могут в полной мере измерить бремя, которое несет общество из-за хронических заболеваний. Хронические заболевания являются более сложными по своей природе и проявлениям состояниями, которые требуют новых измерителей. Однако это не означает, что информативность показателей смертности как меры здоровья населения, уменьшилась.

Очевидно, что классические, анализируемые, как правило, по отдельности, показатели смертности, заболеваемости и ресурсов здравоохранения, не могут дать такую характеристику состояния здоровья населения, которая помогла бы распределить выделенные ресурсы и оценить эффективность деятельности системы здравоохранения и новых программ. Подобный фрагментарный подход к их анализу не помогает сформулировать научно обоснованные стратегические приоритеты перспективного развития здравоохранения и не позволяет оценить адекватность и правильность социально-экономического развития общества.

В общей медицинской статистике система экономико-статистических показателей должна отражать с необходимым и достаточным уровнем подробности достижение целей отрасли, выраженное в системе показателей результативности. Роль экономико-статистических показателей здравоохранения состоит в отражении процессов ресурсного обеспечения отрасли, распределения ресурсов, эффективности их использования, с точки зрения поставленных перед отраслью целей и задач, а также состояния производственных процессов и потребностей населения в услугах здравоохранения.

Поскольку экономико-статистические показатели здравоохранения отражают состояние ресурсной обеспеченности соответствующих потребностей населения, характер использования ресурсов, а также распределение финансового бремени на различные группы населения, следует выделить три основные раздела экономико-статистических показателей: обеспеченность ресурсами, их использование и финансирование системы здравоохранения.

Показатели использования ресурсов позволяют судить об эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Показатели финансирования характеризуют состояние и движение финансов в зависимости от источников финансирования и направлений расходования. Детальная информация о финансировании системы здравоохранения позволяет специалистам, ответственным за формирование политики здравоохранения, принимать информированные решения о стратегиях развития, а также осуществлять мониторинг результатов их внедрения.

В настоящее время предлагается использовать общие показатели, характеризующие систему финансирования отрасли и отражающие приоритеты ее развития.

В странах Европейского союза в зависимости от целей развития системы здравоохранения и направлений измерения, используются различные показатели, перечень которых приводится ниже.

1. Обеспечение равного доступа граждан:

1.1. Финансовое равенство (справедливость):

Удельный вес государственных расходов в общих расходах на здравоохранение;

Расходы на здравоохранение по доходным группам

1.2. Равенство (справедливость) доступа:

Различия в уровне финансирования по регионам

1.3. Неравенство в здоровье:

Различия в состоянии здоровья (региональные и по различным группам населения)

2. Повышение продуктивности системы:

2.1. Показатели здоровья:

Младенческая смертность

Годы потерянной жизни

Предотвратимая смертность

2.2. Процесс оказания медицинской помощи:

Объем профилактической помощи

2.3. Соответствие ожиданиям населения:

Оценка населением состояния своего здоровья

3. Повышение эффективности функционирования

3.1.Стоимость отдельных видов лечения:

Стоимость лечения по отдельным результатам

3.2. Характеристика системы оказания медицинской помощи:

Удельный вес операций, выполненных в условиях дневных стационаров, от общего числа операций

4. Обеспечение устойчивого развития:

4.1. Уровень расходов на здравоохранение

Удельный вес общих расходов на здравоохранение от ВВП

4.2. Уровень государственных расходов на здравоохранение

Удельный вес государственных расходов от ВВП

4.3. Финансовая устойчивость

Удельный вес государственных расходов в общих бюджетных расходах государства

Представляется возможным применение данной системы и в нашей стране. Все экономико-статистические показатели при этом должны собираться по субъектам Российской Федерации. Для обеспечения сопоставимости показателей по регионам, а также определения тенденций изменения показателей за определенный период большинство показателей должны выражаться в форме удельных показателей (на определенное количество населения, на 1, 100, 1000, 10 000 или 100 000 человек). В системе показателей должна быть заложена возможность пересчета относительных показателей в абсолютные числа, что достигается соответствующей группировкой демографических показателей в соответствующем разделе.

Необходимость в оперативном получении новой и качественной информации определяет потребность в проведении выборочных исследований здоровья и здравоохранения, в том числе и массовых опросов населения и медицинского сообщества по вопросам здоровье и здравоохранения.

С целью повышения качества и доступности информации о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения необходимо пересмотреть подходы к организации государственного статистического наблюдения в соответствии с приоритетными целями государства в этой сфере. Статистическая информация должна обеспечивать эффективность управленческих решений, ориентировать общество в тенденциях здоровья населения и его обеспечения, деятельности по оказанию медицинской помощи и эффективности расходов на здравоохранение.

Степень развитости информационных технологий в здравоохранении оценивается на отраслевом уровне по обеспеченности ЛПУ вычислительной техникой и использованию их для дистанционного обмена информацией.

Использование электронных баз данных носит фрагментарный характер, их разработка и эксплуатация ведется изолированно, а тиражирование и тем более интеграция в единое информационное пространство проблематична даже в перспективе из-за отсутствия на государственном уровне стандартизации, унифицированной идеологии автоматизации сбора, обработки и распространения информации о здоровье, обеспечения ее достоверности, сопоставимости, непротиворечивости и конвертируемости.

Немаловажными параметрами статистического анализа является оценка образа жизни населения, его особенностей в разных группах населения. Эти данные наряду с оценкой социально-психологического статуса, характера потребления, затрат в разных типах семей, деятельности системы здравоохранения, а также самооценками здоровья, его отклонений в основном могут быть получены на основе специально организованных выборочных исследований, проведение которых должно планироваться и проводиться на регулярной основе (наряду с бюджетными обследованиями).