70

ПЛАН РАБОТЫ

1. Состояние здоровья населения и проблема здравоохранения

2. Основные положения реформы здравоохранения (причины, цели, задачи, пути реализации)

3. Здравоохранение как элемент социальной инфраструктуры, его место и роль в общественном производстве

4. Медицинское страхование - сущность, законодательная база, экономико-социальные аспекты

5. Некоторые итоги реализации принципов медицинского страхования и дальнейшее развитие реформ

Список литературы

1. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Состояние общественного здоровья в научной литературе рассматривается через характеристику целого ряда показателей. В их перечне значимыми являются:

демографическая ситуация;

состояние заболеваемости населения;

состояние санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

состояние сети лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, их деятельность.

Для характеристики состояния общественного здоровья используется также критерии экономического характера:

в доле расходов от валового внутреннего продукта (ВВП), направляемых на здравоохранение;

структура данных расходов (доля на амбулаторную и стационарную помощь, на профилактические мероприятия и другие мероприятия здравоохранения).

Демографическая ситуация, сложившаяся в России на рубеже столетий, характеризуется следующими показателями:

С 1991 года началось снижение численности населения. К началу 2000 г. численность населения снизилась на 1,9 % и составила 145,7 млн. чел. Сокращение числа жителей отмечается в 68 регионах (из 89 территориально-административных единиц), в которых проживает 105 млн. чел. (72 % населения страны). Депопуляция (сокращение численности населения в национальных масштабах), обусловленная снижением рождаемости и ростом смертности, становится одной из главных проблем России в 90-е годы XX в. С 1986 по 1998 гг. рождаемость снизилась практически вдвое, а смертность возросла в 1,4 раза. Показатель естественного прироста населения, державшийся в 1986 году на уровне +6,8, в 1994 г. был уже резко отрицательным и составил - 6,1. В 1999 г. смертность населения составила 14,7, рождаемость - 8,4, естественная убыль составила 6,3 на 1000 населения (1 стр.3).

К началу 2000 г. структура населения России претерпела изменения. Доля детей уменьшилась до 19 %, а лиц старше трудоспособного возраста увеличилась до 20,9 %. Число лиц 70 лет и старше увеличилась на 2,3 млн. и составило в 1998 г. 11,8 млн. (8,1 % всего населения). Отмечающееся старение населения значимый фактор, влияющий на объем потребления медицинской помощи, поскольку на долю лиц пожилого возраста приходится в 3,5 раза больше амбулаторно-поликлинических посещений и дней госпитализации (2 стр.3).

Динамика численности населения трудоспособного возраста в 1991-1998 гг. имела тенденцию к росту и составляла соответственно 83,8 и 84,8 млн. чел. Однако, в первую очередь, это связано с миграционным притоком в страну, который в значительной степени и смягчил негативное воздействие на численность и структуру работоспособного населения в сложнейшей медико-демографической ситуации последних лет (2 стр.8).

В оценках демографической ситуации, складывающейся в России, не следует пренебрегать и тем фактом, что с серединой прошлого десятилетия совпали неблагоприятные фазы некоторых неуправляемых долговременных факторов, среди которых главными являются отдаленные последствия Второй мировой войны и продвижение популяции к современному способу воспроизводства населения.

Анализ возрастно-половой пирамиды населения показывает, что в середине 90-х гг. не родились внуки тех, кто сам не родился в годы Второй мировой войны.

Смертность населения от всех причин смерти, составляла (на 100 тыс. населения) 1119,6 в 1990 году;

в 1994 г. достигла максимума - 1566,9 (рост к 1990 г. - 40 %);

к началу 1999 г. снизилась до 1364,5 (снижение к 1994 г. - 12,9 %), однако данные за 1999 г. свидетельствуют о росте смертности как от всех причин, так и по всем определяющим эти причины классам (1466, 4; рост к 1998 г. - 6,95 %).

Данные, представленные на рис.1 в графическом изображении, имеют достаточно специфический вид, получивший название «русский крест».

Рис.1 Естественное движение населения Российской Федерации

(на 1000 населения)

Феномен этого явления в том, что в европейских странах в условиях мирного времени только в России так резко проявилась устойчивая тенденция, характеризующаяся естественной убылью населения. И главенствующий фактор данной тенденции - рост смертности населения.

Ведущим классом причин смерти являются болезни системы кровообращения (доля умерших в 1999 году - 55,0%). На втором месте причин смертности находятся злокачественные образования (доля умерших - 14,7%), а на третьем травмы и отравления (доля умерших - 13,8%), однако в 1993 - 1996 г.г. травмы и отравления как причины смерти занимали второе место.

В 1999 г. вновь наблюдается рост смертности от стрессогенно-обусловленных причин, в том числе по причине гипертонической болезни в 1,7 раза, ишемической болезни сердца - 8,5%. Смертность от транспортных происшествий выросла на 12,3%, самоубийств - на 10,5%, убийств - на 12% (2 стр.10 - 11).

Особую обеспокоенность вызывает рост смертности от туберкулеза. За период с 1990 по 2000 г. смертность от туберкулеза возросла с 7,9 до 20,0 на 100 тыс. населения.

Еще одним фактом российской действительности в 90-х гг. стал рост смертности среди трудоспособного населения. За десять лет он (фактор) вырос более чес на 100 тыс. человек и составляет свыше 520 тыс. человек в год (1 стр. 6). Особое значение приобретает проблема сверх смертности мужчин. Это сформировало беспрецедентный - более чем в 10 лет - разрыв в средней продолжительности жизни между мужчинами и женщинами.

Показатель младенческой смертности - это общепризнанный индикатор социального благополучия общества. Его значение в России в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах. Сохраняется высоким и уровень материнской смертности. Ежегодно в результате осложнений беременности, родов и послеродового периода в России умирает 560-650 женщин. Показатели материнской смертности в стране в 5-10 раз выше, чем в экономически развитых странах мира.

Одним из демографических показателей, характеризующих социально - экономическое положение в стране, является показатель ожидаемой продолжительности жизни (рис.2).

Рис.2. Ожидаемая продолжительность жизни (лет)

Анализ демографической ситуации, сложившейся в России к концу 90-х гг. свидетельствует, что существование негативных тенденций в ее развитии значимо влияет на систему российского здравоохранения.

Другой значимый показатель состояния общественного здоровья - заболеваемость населения (2 стр. 13 - 19). За период 1992-1998 гг. общая заболеваемость взрослого населения возросла на 11,1 %, подростков - 38,7%, детей - на 23,9%.

В структуре общей заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания, затем системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, органов пищеварения, косно-мышечной и соединительной ткани.

Характеризуя заболеваемость, следует говорить о процессах хронизации, комплексности и сочетании патологических состояний. С одной стороны, это следствие долговременных закономерностей, действующих на уровне естественнонаучных, неуправляемых тенденций, с соответствующей реструктуризацией заболеваний, а с другой - результат снижения обращаемости населения, прежде всего трудоспособного, за медицинской помощью с соответствующим развитием оставшихся без внимания медицинских работников патологических состояний. Такая реструктуризация патологии ведет к необходимости применения новых специализированных средств и методов лечения и профилактики и, как следствие этого, к повышению ресурсоемкости, стоимости лечебно-реабилитационных и других медицинских услуг. А это создает дополнительные трудности для функционирования и финансирования системы лечебно-профилактической помощи.

В последние годы происходит существенный рост первичной заболеваемости населения инсулинонезависимым и инсулинозависимым диабетом, что ведет к высокой степени накопления таких больных в популяции.

В целом распространенность заболеваний свидетельствует о том, что в среднем хроническое заболевание имеет каждый взрослый житель страны, а каждый ребенок имеет 1,5 заболевания (в 1997 году на 100 тыс. взрослого населения приходилось 107498,3 заболеваний, а на 100 тыс. детей - 15327,1).

Особое внимание в последнее десятилетие привлекает распространение наркомании и токсикомании. Данный вид социальной девиации особо опасен из-за того, что находит широкое распространение среди подростков. Реальное распространение наркомании среди населения России достаточно сильно отличается от фактически зарегистрированных данных.

В настоящее время имеется выраженная тенденция к росту общей заболеваемости среди подростков по всем классам болезней, особенно по заболеваниям косно-мышечной системы, эндокринной системы, болезней крови и кроветворных органов, новообразований и врожденных аномалий развития.

С марта 1987 г. когда в России был выявлен первый больной СПИДом, в 1999 г. зарегистрировано уже 15936 случаев ВИЧ-инфекции, что в три раза больше, чем в 1998 г.

Анализ статистических показателей, характеризующих заболеваемость населения, позволяет утверждать, что к концу ХХ столетия Россия оказалась далеко в стороне от показателей здоровья населения, характерных для экономически развитых стран.

Влияние состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения обусловлено тем, что более двух третей населения России живет в условиях загрязнения атмосферного воздуха, некачественной питьевой воды, необратимых процессов деградации природной среды. Налицо очевидное влияние неблагоприятных условий обитания на состояние здоровья большинства населения России. Такая ситуация усугубляет и без того достаточно напряженную обстановку, связанную с уровнем заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.

Еще одним фактором, влияющим на состояние общественного здоровья, является состояние ресурсов здравоохранения - сети лечебных учреждений и их деятельность.

Первичная медицинская помощь оказывалась в 1998 г. 6250 самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Среди них - 1708 поликлиник (в том числе 591 детская), 4207 амбулаторий (из них 3986 в сельской местности), 54 хозрасчетных поликлиник и амбулаторий, 48 консультативно-диагностических центров (в том числе 12 детских), 71 центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Стоматологическая помощь оказывается в 942 самостоятельных стоматологических поликлиниках (в том числе 32 хозрасчетных). Помимо этого в структуру первичной медицинской помощи входят 3135 станций и отделений скорой медицинской помощи, 570 врачебных, 9264 фельдшерских здравпункта, 42669 фельдшерско-акушерских пунктов.

Среднее число посещений на 1 жителя (включая обращения к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи) в 1998 году составило 9,05 (в 1997 - 9,1).

В 1998 г. в системе Министерства здравоохранения функционировало 10450 больничных учреждений: 9350 больниц (из них 5696 - в сельской местности) и 1100 диспансеров, имеющих стационары. В указанных учреждениях было развернуто более 1,6 млн. коек. Обеспеченность больничными койками составляет 113,3 на 10 тысяч населения.

Подобные медико-демографические показатели ставят перед системой здравоохранения России определенные проблемы. Схематично перечень проблем представлен на рис. 3.

Медицинские проблемы:

Смертность (сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, травмы).

Смертность в трудоспособных возрастах (травмы, ССЗ, новообразования).

Рост инфекционных заболеваний и смертность от них.

Заболеваемость новорожденных (рост за 10 лет в 3,7 раза).

Здоровье школьников (40 % от числа осмотренных - с хроническими заболеваниями, 50 % - с морфо-функциональными отклонениями (предболезнь), 10 % - подростки, которых можно назвать здоровыми).

Школьницы-подростки (частота хронических заболеваний у школьниц в 60-е годы - 40 %, в 80-е гг. - у 44 %, в 90-е гг. - у 75 %).

Рост средних показателей заболеваемости туберкулезом.

Рост венерических заболеваний.

Рост ВИЧ-инфекции.

Наркомания (каждый год рост наркомании на 50 %, а среди подростков - на 100 %).

Алкоголизм.

Рис.3. Перечень проблем

Организационно-управленческие проблемы:

Определение объемов и способов финансирования бесплатной медицинской помощи.

Восстановление разумной вертикали управления системой здравоохранения.

Формирование государственного заказа на предоставление гражданам определенных видов и объемов медицинской помощи.

Формирование нормативно-правовой базы здравоохранения. (Законы: «О национальном здравоохранения»; «О государственной системе здравоохранения»; «О частной системе здравоохранения»; «О внесение изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»).

Перемещение акцентов в оказании медицинской помощи со стационаров на амбулаторно-поликлиническое звено.

Разграничение полномочий между Федеральным центром и Субъектами Федерации.

Меры по поддержанию Федеральных медицинских центров.

Меры государственного регулирования лекарственного обеспечения населения:

- введение государственного регулирования цен на жизненно необходимые лекарственные средства;

- централизованные закупки для медицинских учреждений и льготных категорий согласно перечню;

- долевое финансирование бюджетами различных уровней и средствами ОМС;

- персонификация учета потребления лекарственных средств;

Выравнивание расходов территорий при помощи субвенций на основе совместных договоров между Минздравом и властями субъектов Федераций на следующих условиях:

- повышение доли расходов региональных бюджетов на здравоохранение;

- реструктуризация видов помощи.

2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ПРИЧИНЫ, ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ)

Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Нет, вероятно, идеальной системы здравоохранения вне времени и пространства, конкретной политической и экономической ситуации. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения страны, усовершенствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы здравоохранения, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной экономической системе. Общество определяет систему здравоохранения, механизм и технологии удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, обеспечение этих потребностей необходимыми ресурсами.

Изменяющиеся общественные отношения создают условия для существования различных типов систем здравоохранения.

Современная социальная медицина выделяет три типа систем здравоохранения: государственную, страховую, частную (3 стр.3). В ряду критериев такого разделения (собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой) одним из важных является источник используемых здравоохранением финансовых ресурсов.

По этому признаку представляется возможным выделить еще и смешанную систему здравоохранения, использующую все возможные источники финансирования, предусмотренные существующей в обществе в каждой отдельной его период законодательной базой.

История не знает таких ситуаций, когда цели, которые ставит общество, были бы достижимы за счет собственных его возможностей или внешних средств, имеющихся в данный момент. Здравоохранение в полной мере испытывает на себе подобное стечение обстоятельств, то есть находится в постоянно изменяющейся проблемной ситуации. Осознание обществом тех проблем, которые возникают перед ним в сфере охраны здоровья, происходит далеко не сразу. Зачастую кажущаяся простота проблем здравоохранения при формулировании целей и задач отрасли упирается в недооценку как самих проблем, так и в переоценку тех возможностей, которые имеются у общества для их разрешения. Именно поэтому уже на стадии формулирования целей здравоохранения (проектирование системы здравоохранения) требуется тщательный отбор возможных составляющих (элементов), четкой их организации, способов управления ими, максимального учета ресурсов и факторов внешней среды.

Основным принципом построения любой системы здравоохранения является сохранение равновесия трех главных составляющих: населения - потенциального потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков за оказанную медицинскую помощь.

Любая система здравоохранения имеет цель, которую можно сформулировать как оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.

Государственная система здравоохранения с жестким административно-экономическим управлением государственной собственностью на основные ресурсы, бюджетным финансированием, внутриведомственным контролем объема и качества медицинской помощи, патерналистической моделью взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов относительно стабильно работала до начала 80-х годов.

Именно до тех пор удавалось осуществлять финансирование медицинских учреждений по смете расходов, 50 % которой приходилось на статьи, связанные с заработной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы медицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным ценам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансирование позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего населения) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при затратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась и поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.

Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых. Именно с этого периода стало сокращаться бюджетное финансирование здравоохранения, все более приобретая остаточный принцип, что проявилось в резком снижении мотивации медицинского персонала к труду и оттоку кадров (особенно среднего медицинского персонала) из медицинских учреждений. «Произошла дезориентация отрасли, связанная с несовершенством управления, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью, что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере. (4 стр.3).

А.Ф.Финченко и В.И.Денисов, не отрицая достижений существовавшей системы (преемственности, общедоступности и профилактической направленности медицинской помощи), пришли к выводу, что «созданная на путях экстенсивного развития система здравоохранения становится все более затратной и менее эффективной» (5 стр.3).

По мнению Н.А.Кравченко и К.К.Кузьмина, несовершенство системы распределения общественных фондов потребления, недостаточность средств на охрану здоровья и их несбалансированность с потребностью в медицинской помощи в рамках общей несбалансированности финансового и товарного обращения, привело к появлению и прогрессированию теневого рынка медицинских услуг. Объем нелегально предоставляемых медицинских услуг исчисляется двумя миллиардами рублей в год (данные 1991-1992 гг.), что вызвало стихийное перераспределение значительных денежных сумм (6 стр.3).

В.З.Кучеренко характеризует систему отечественного здравоохранения советского периода как моносистему, трудно корректируемую, малодинамичную, нечувствительную к изменяющимся условиям и потребностям пациентов (7 стр.5).

Основные причины дезинтеграции системы таковы:

остаточный принцип финансирования;

нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование);

недостаток современных медицинских технологий;

многообразие номенклатуры лечебных учреждений;

снижение квалификации медицинского персонала до госпитального этапа;

сохранение таких тенденций развития здравоохранения как специализация (особенно в амбулаторно-поликлинической службе) и централизация;

снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда;

падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских работников (3 стр.5).

Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья населения России. Рост или снижение заболеваемости населения - главная оценка деятельности любой власти в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения.

Именно в конце 60-х гг. началось реформирование здравоохранения, с той или иной долей успеха завершившееся во многих странах к 90-м гг.

Накоплен определенный опыт решения задач, стоявших перед здравоохранением в любой стране (независимо от имеющей место системы здравоохранения), как сделать медицинскую помощь населению более доступной, более высокого качества при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.

Цель и задачи реформы. Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах, в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно затруднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет в условиях переходного периода.

Эти трудности создают неадекватную для решения проблем отрасли социально-психологическую ситуацию, при которой попытки изыскать и использовать новые источники финансовых и материальных ресурсов, создать структуры для их эффективного использования наталкиваются на сопротивление. Это связано с тем, что в силу множества объективных причин не может быть достигнут немедленный результат, а противодействие и искажение приводят к негативному результату.

Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решить в процессе реформирования здравоохранения:

создание новой законодательной базы здравоохранения;

разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых условиях;

приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с экономикой страны;

разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении;

разработка и внедрение организационных принципов функционирования учреждений здравоохранения в новых условиях.

Пути реализации. На нынешнем этапе развития общества с целью поиска новых экономических условий существования российского здравоохранения из нескольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохранения модель медицинского страхования.

Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер структурно-функциональной реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целью - организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований финансирования, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в том числе и финансовых средств населения), преобразований правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских технологий, развитие конкуренции, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения и врача (8 стр.414).

3. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК ЭЛЕМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ, ЕГО МЕСТО И РОЛЬ В ОБЩЕСТВЕННОМ ПРОИЗВОДСТВЕ

Интерес к экономике здравоохранения связан, прежде всего, с увеличением стоимости расходов на содержание служб отрасли и ограниченными ресурсами здравоохранения по отношению к быстро растущим потребностям общества в медицинском обеспечении. Новые социально-экономические условия, обусловленные рыночными отношениями, требуют более объективного учета затрат и результатов деятельности сети лечебно-профилактических учреждений. Поэтому рациональная экономическая обоснованность материальных и финансовых затрат с целью максимального удовлетворения населения в медицинской помощи приобретает особую актуальность.

В отечественном здравоохранении вопросы экономики здравоохранения получили развитие в конце 80-х - начале 90-х гг., когда был апробирован так называемый новый хозяйственный механизм (НХМ). Он был апробирован в 1988 - 1989 г.г. в Кемеровской, Куйбышевской областях Российской Федерации и в городе Санкт-Петербурге. Основная цель НХМ заключалась в освоении и использовании в полном объеме экономических методов управления отраслью.

Новый хозяйственный механизм предусматривал переход от преимущественно отраслевого к главным образом территориальному управлению отраслью, введение новых форм производственных отношений между амбулаторно-поликлиническими и стационарными звеньями медицинской помощи, повышение материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах труда, более эффективное использование имеющихся ресурсов, применение более прогрессивных форм организации труда, сочетание бесплатной гарантированной медицинской помощи и платных медико-социальных услуг, повышение ответственности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) за аккумулирование средств, повышение качества медико-социальных услуг, расширение демократических начал развития самоуправления ЛПУ. Новый хозяйственный механизм предусматривал следующие основные направления:

- изменение системы бюджетного финансирования учреждений здравоохранения, переход от выделения средств из бюджета по отдельным статьям расходов к финансированию по долговременным стабильным нормативам, комплексно отражающим целенаправленность деятельности учреждений;

- сочетание бюджетного финансирования медицинских учреждений;

- развитие самостоятельности и инициативы трудовых коллективов в решении основных вопросов производственной деятельности и социального развития;

- установление тесной зависимости материального и морального стимулирования трудового коллектива, размеров фонда производства и социального развития учреждений и оплаты труда каждого работника с учетом конечных результатов деятельности учреждения (подразделения), объемов, качества, эффективности труда;

- использование различных форм хозяйствования, включая арендные отношения, кооперативную, индивидуально-трудовую деятельность и другие, а также использование гибких режимов оплаты труда.

Внедрение НХМ сыграло в здравоохранении определенную положительную роль: руководители медицинских учреждений начали осваивать экономические методы управления; внедрение элементов внутрихозяйственного расчета и маневрирование ресурсами обеспечило более рациональное использование материальной базы, коечного фонда, оборудования и т.д. Были разработаны и внедрены методики расчета стоимости медицинских услуг. Повысилась заинтересованность медицинских работников в конечных результатах своего труда и т.д. Однако в условиях административно-командной системы управления и исключительно бюджетного финансирования новый хозяйственный механизм не мог стать оптимальной экономической моделью функционирования здравоохранения.

Почему во второй половине ХХ столетия экономика здравоохранения привлекла к себе столь пристальное внимание как ученых так и практиков? Здоровье населения, здоровье нации представляет собой основной ресурс и непреходящую экономическую ценность для общества.

Здоровье населения являются критерием качества народонаселения, с которым связаны оценка уровня образования и культуры, профессиональной подготовки, производительности труда. Здоровье населения и экономика тесно связаны друг с другом. С одной стороны, экономические достижения в обществе, уровень экономического развития, благосостояния существенно отражаются на состоянии здоровья населения. Имеется достаточно много данных, показывающих, что чем выше уровень благосостояния, тем при прочих равных условиях выше уровень здоровья населения, хотя такая связь не всегда прослеживается. С другой стороны, здоровье населения - это способность к воспроизводству трудового потенциала, трудовых ресурсов, с чем связано увеличение производительных сил. Такие факторы здоровья, как старение населения, распространение острых хронических заболеваний, инвалидизация, наносят ущерб производительным силам общества, сказываются на экономическом развитии страны.

В послевоенные годы практически во всех странах происходил существенный рост расходов финансовых ресурсов на здравоохранение. Это связано со значительной ресурсоемкостью системы здравоохранения, в частности с ростом числа занятых в системе здравоохранения работников, удорожанием стоимости медицинского оборудования, приборов, современных методик обследования и лечения больных.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует на охрану здоровья населения расходовать не менее 6 - 6,5% от валового внутреннего продукта (ВВП). Развитые страны Западной Европы (Германия, Франция, Швеция, Норвегия, Швейцария и др.), Япония и др. Расходуют на цели здравоохранения 8 - 10% валового внутреннего продукта, а США - свыше 13% ВВП. Расходы на здравоохранение в США в несколько раз превышают соответствующие расходы на оборону страны.

Одна из важных причин роста расходов на здравоохранение - возрастание потребности населения в различных видах медицинской помощи. В определенной степени это обусловлено увеличением численности населения, тенденциями в демографическом развитии, связанными со старением населения, а также с изменением характера заболеваемости населения. Для России в 90-е гг. весьма характерным является резкое увеличение численности лиц старших возрастных групп. Так, численность лиц пенсионного возраста в Российской Федерации в настоящее время превышает 21-22 %, а по некоторым регионам России достигает 26-28 %. В ближайшем будущем она может достигнуть 1/3 от общей численности населения.

С увеличением возраста граждан растет число хронических заболеваний, возрастает потребность в медицинской помощи. Установлено, что у лиц старше 40 лет в нашей стране выявляется 3-4 различных хронических заболевания, чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной системы, эндокринная патология и т.д.

В большинстве развитых стран в качестве генеральной линии в области здравоохранения приняты положения Всемирной организации здравоохранения «Здоровье для всех к 2000 году». В этой программе подчеркнуто равноправие всех граждан и групп населения в отношении доступности и качества медицинской помощи, содействие оздоровлению посредством широких социально-политических мероприятий, профилактика заболеваний, развитие первичных звеньев здравоохранения, активное участие широких общественных кругов, местных организаций и сообществ в реализации оздоровительных программ и дальнейшем совершенствовании здравоохранения.

В современных условиях рациональная стратегия не только развития, но и функционирования социальной сферы предполагает опережение качественных параметров изменений по сравнению с количественными. В другом направлении средства, вкладываемые в данную сферу, в том числе и в здравоохранение, не дадут должного результата.

Здравоохранение потребляет часть валового национального продукта. В то же время для производства материальных благ здоровье тоже потребляется. Поэтому показатель продолжительности жизни может стать одним из основных показателей эффективности общественного производства.

Охрана и укрепление здоровья населения представляют собой многогранную систему государственных, общественных, социально-экономических и медицинских мероприятий, в основе которых лежат профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики, широкое использование достижений НТП, разработка и внедрение научно обоснованной системы мероприятий, осуществляемых органами государственного и местного самоуправления, позволяющих наиболее полно и результативно сочетать потребности населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с экономическими возможностями ее удовлетворения.

Современное состояние здравоохранения в России характеризуется недостаточным ресурсным и финансовым обеспечением, низкой эффективностью деятельности лечебно-профилактических учреждений, неадекватным качеством медицинской помощи при наличии достаточной обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками. Поэтому перед здравоохранением продолжает оставаться масштабная задача по продолжению проведения комплексной реформы, в основе которой лежит развитие медицинского страхования в соответствии с принятым Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», реализация концепции развития здравоохранения в РФ и Программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

Экономика здравоохранения - это отраслевая экономическая наука, которая изучает действие экономических законов в конкретных условиях производства и потребления медицинских услуг, а также условия и факторы, обеспечивающие наиболее полное удовлетворение потребностей общества в медицинском обслуживании и охране здоровья населения при определенном уровне ресурсов.

Всемирная организация здравоохранения следующим образом определяет цели экономики здравоохранения:

- квантование организации и финансирования служб здравоохранения;

- определение эффективности распределения и использования ресурсов;

- анализ влияния служб здравоохранения профилактического, терапевтического и реабилитационного профиля на индивидуальную и национальную производительность.

Поскольку в любой экономической системе, в том числе в деятельности учреждений здравоохранения, очень большое значение имеют обеспеченность ресурсами и их рациональное использование, необходимо дать классификацию ресурсов, которые могут быть использованы в целях охраны здоровья населения.

1. Классификация ресурсов по их содержанию:

- природные ресурсы (земля, полезные ископаемые, наличие лечебных бальнеологических факторов, наличие целебных вод, грязей и т.д.);

- материально-технические ресурсы (основные и вспомогательные здания, сооружения, обеспеченность такими элементами благоустройства, как водопровод, канализация, подвод кислорода, природного газа и электричества, транспортная база, склады ГСМ, прочие составные части инфраструктуры, приборы и оборудование медицинского назначения);

- кадровые ресурсы (врачи, средний и младший медицинский персонал с учетом профиля и уровня подготовки, обслуживающий персонал);

- финансовые ресурсы (денежные средства с учетом их источников и объема);

- информационные ресурсы (использование современных информационных технологий, реклама медицинских услуг, подключение к глобальным информационным сетям с целью обмена медицинской информацией, автоматизированные системы сбора, обработки и анализа информации, автоматизированные системы управления и т.д.).

2. Следующий принцип классификации - это ресурсы собственные и заемные.

3. Заменяемые и незаменяемые.

4. Воспроизводимые, частично воспроизводимые и не воспроизводимые.

5. Классификация ресурсов, различных по степени распространения (и соответственно ценности) - от весьма распространенных до уникальных, причем эта классификация относится как к материальным, так и трудовым, и к финансовым ресурсам.

Все вышеперечисленные факты не могут не влиять на функционирование и развитие здравоохранения в нашей стране. Кризисное его состояние связано помимо прямого недостатка денежных средств, с несовершенством системы финансирования отрасли, превалированием остаточного принципа. Это неизбежно влечет за собой снижение ответственности медицинских учреждений, врачей за качество оказанных услуг и эффективности лечения.

Как это ни парадоксально, одной из серьезнейших проблем отечественного здравоохранения является отсутствие заинтересованности людей в сохранении собственного здоровья. Понятно, что в условиях перехода к рыночным отношениям поведение людей в первую очередь будет определяться их экономическими интересами. Экономически заинтересовать человека в сохранении своего здоровья можно лишь в том случаев, если потенциальный пациент будет знать: лечат его на его же собственные деньги.

Экономика здравоохранения включает в себя следующие разделы:

- макроэкономические проблемы здравоохранения;

- рынок медицинских услуг, его характеристика (конкуренция, реклама медицинских услуг как товара общественного и индивидуального);

- эволюция систем оплаты медицинских услуг (оплата из кармана потребителя, страховые методы, бюджетное финансирование), преимущества и недостатки каждого метода;

- финансирование здравоохранения, оценка необходимых объемов финансирования здравоохранения, планирование, источники финансирования при различных системах оплаты услуг здравоохранения;

- методы распределения финансовых и других ресурсов, сочетание централизованных и децентрализованных методов финансирования;

- проблема принятия экономических решений в сфере здравоохранения;

- микро экономика здравоохранения, спрос и предложение на рынке медицинских услуг, их регулирование в рамках политически сдерживания расходов;

- экономический анализ, причина дефицита или перепроизводства медицинских услуг;

- система цен на медицинские услуги в России, методология ценообразования в здравоохранении;

- организационно-правовые формы медицинской деятельности (коммерческие и некоммерческие организации);

- оплата труда медицинских работников, использование экономических методов повышения эффективности их деятельности;

- маркетинг и менеджмент в здравоохранении, и другие вопросы.

Проблему развития здравоохранения можно подразделить на несколько блоков. Первый из них определяет выбор стратегии развития здравоохранения с учетом следующих его особенностей.

Во-первых, оказание медико-социальных услуг (гораздо больше, чем каких-либо иных) требует личного контакта производителя и потребителя, что характеризуется высокой степенью индивидуальности и нестандартности отношений в схеме «врач - пациент». Во-вторых, в здравоохранении весьма неоднозначно прослеживается связь между затратами труда и его количественными результатами - состоянием здоровья членов общества (их заболеваемостью, средней продолжительностью жизни, уровнем смертности). В-третьих, ценообразование на услуги здравоохранения требует учета механизма сочетания принципов экономической эффективности и социальной справедливости.

Социальная справедливость - это доступность медико-социальных услуг всем слоям населения, которая обеспечивается функционированием системы государственных и негосударственных структур отрасли. В зависимости от того, чему в этой дихотомии отдается предпочтение - экономической эффективности или социальной справедливости, во многом определяется действующая модель (или тип) хозяйствования и финансирования здравоохранения. В мировой практике известны три следующие основные модели организации финансирования здравоохранения: платная медицина (действующая на рыночных принципах с использованием системы частного медицинского страхования); государственная медицинская помощь с бюджетной системой финансирования; организация здравоохранения на принципах социального страхования и многоканальной системы финансирования отрасли.

В первой модели основным инструментом удовлетворения потребности в медицинской помощи является рынок услуг. Ту часть этой потребности, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои общества, пенсионеры, безработные), обеспечивает государство за счет развития программ здравоохранения. Термин «медицинская помощь» определяется комплексом мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Во второй модели главным поставщиком и покупателем медицинских услуг выступает государство, гарантирующее удовлетворение массовых потребностей в ней. Рынку же отводится малозначительная периферийная роль в предоставлении лечебно-профилактической помощи под контролем государственных органов. Основным источником финансирования, здравоохранения является государственный бюджет (налоги).

Третья модель финансирования здравоохранения опирается на сочетание возможностей рынка и государственного регулирования с широким использованием механизма социальной защиты граждан и общественной солидарности в рамках социального медицинского страхования. При этом государство играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей граждан в медицинской помощи вне зависимости от уровня доходов на базе рыночных принципов оказания услуг. Роль свободного рынка проявляется в удовлетворении потребностей в медицинской помощи сверх гарантированного государством уровня с обеспечением свободы выбора и суверенитета потребителей. Необходимая гибкость в устройстве финансовых баз социально-страховой медицины достигается за счет использования многосторонней системы финансирования: прибыли госбюджета и других источников. В России осуществляется переход к третьей модели организации и финансирования здравоохранения в два последовательных эволюционных этапа - от децентрализованного управления отраслью в рамках бюджетного финансирования (с развитием рынка дополнительных медицинских услуг) до введения системы социального медицинского страхования с развитым государственным и негосударственным секторами.

Экономика здравоохранения призвана определить уровень развития каждого сектора в рамках единой стратегии развития.

Второй блок проблем отражает процессы формирования нового хозяйственного механизма функционирования отрасли в рамках принятой стратегии. Развивающиеся формы собственности в здравоохранении и возникающие на этой основе новые экономические отношения составляют специфический объект научных социально-гигиенических исследований. Теория реалий переходного периода в экономике предполагает становление и развитие разнообразных организационно-правовых форм улучшающих обслуживание населения и конкурирующих между собой. Разгосударствление и приватизация объектов медико-социального комплекса действие принципов страховой медицины требуют проведения глубокого анализа осмысления этих процессов с точки зрения возможных пределов совмещения коммерческих и некоммерческих видов деятельности в лечебной санитарно-профилактической медико-реабилитационной и фармацевтических сферах. Различные организационно-правовые структуры здравоохранения требуют своего обоснования исходя из специфики деятельности служб подразделений медико-социального комплекса.

В.И.Стародубов и соавторы (1997) дали классификацию услуг здравоохранения с точки зрения потребителя этих услуг (пациента):

- простая медицинская услуга (неделимая медицинская услуга), выполняемая по формуле «пациент + специалист», т.е. равняется одному элементу профилактики, диагностики или лечения;

- сложная медицинская услуга требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического и фармацевтического оснащения, специальных помещений и т.д. и состоит из набора простых медицинских услуг;

- комплексная медицинская услуга включает набор сложных и простых медицинских услуг и заканчивается либо установлением диагноза, либо проведением определенного этапа лечения.

По функциональному назначению медицинские услуги могут быть:

- лечебно-диагностическими (направленные на установление диагноза и лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и неанатологии при отсутствии патологии новорожденного);

- профилактическими (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия);

- восстановительно-реабилитационными (связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных);

- транспортными (перевозка больных, в частности с использованием службы «скорой помощи» и «сан авиации»);

- санитарно-гигиеническими (мероприятия, связанные с карантином, санпросвет работа, санитарный контроль и надзор).

По условиям оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые:

- на дому;

- в амбулаторно-поликлинических условиях;

- в процессе транспортировки («скорая помощь», «санитарная авиация»);

- в условиях стационара;

- в условиях интенсивной терапии и реанимации;

- в условиях карантина и т.д.

Следует отметить, что в рамках экономики здравоохранения можно выделить два основных уровня или два раздела (аспекта) данной науки.

Первый - макроэкономический уровень (внешний аспект экономики) характеризует организационно-правовую основу системы здравоохранения, ее влияние на экономику общества, различные межотраслевые или межсекторальные связи. Эти связи складываются в рамках национальной экономики, в основном в тех сферах или отраслях народного хозяйства, которые непосредственно связаны со здравоохранением. Таких секторов насчитывается около 30 - это медицинская и фармацевтическая промышленность, приборостроение, текстильная, пищевая промышленность, машиностроение, строительство, торговля и т.д.

Второй аспект экономики - это микроэкономический, или практический, уровень, который характеризует экономические проблемы внутри самой системы здравоохранения, изучает закономерности, связанные с реализацией медицинской деятельности. Главный микроэкономический элемент здравоохранения - это медицинское или лечебно-профилактическое учреждение, которое выступает как своеобразное услугопроизводящее предприятие (фирма). Что касается частнопрактикующих врачей, то они по сути дела воплощают в себе целое медицинское учреждение со всеми юридическими правами и обязанностями. В некоторых случаях говорят о миди-экономическом уровне, на котором исследуются хозяйственные связи в здравоохранении, которое рассматривается как большая отрасль в экономике.

При анализе деятельности здравоохранения как сектора народного хозяйства оценивают такие результирующие показатели, как медицинский, социальный и экономический эффект здравоохранения.

Медицинский эффект здравоохранения может оцениваться показателями, определяющими уровень и характер заболеваемости и ее тенденциями; числом заболевших и здоровых лиц; показателями, характеризующими объем и качество медицинской помощи, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи и т.д.

Социальный эффект здравоохранения может измеряться такими показателями, как продолжительность, качество жизни, демографические сдвиги (рождаемость, смертность, естественный прирост населения и т.д.). Совершенно очевидно, что социальный эффект здравоохранения связан с удовлетворением потребности населения в здоровье и одновременно зависит от изменения многих социально-экономических факторов в стране. Социальный эффект здравоохранения потенциально связан с экономическим, так как одним из его результатов является воспроизводство рабочей силы.

Экономический эффект здравоохранения оценивается по его влиянию на экономику общества. При этом могут оцениваться общие экономические потери (экономический ущерб, который несет общество в связи с заболеваемостью населения). Эти потери делят на прямые и косвенные, что позволяет вывести такой интегральный показатель, как показатель стоимости «груза болезней» (общая стоимость болезней), который включает в себя:

- прямые расходы на больничную и не больничную помощь, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, расходы на приобретение медикаментов, а также расходы по социальному страхованию и социальному обеспечению (выплата пенсий);

- непрямые экономические потери, включающие недопроизводство валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с преждевременной смертностью, временной утратой трудоспособности и инвалидностью населения.

Между социальным и экономическим эффектом существует не только тождество, но и противоречие, которое возникает при выборе приоритета развития здравоохранения. Экономический рационализм должен, прежде всего, согласовываться с медицинским гуманизмом. Направление средств на борьбу со старческими недугами дает социальный эффект, но не сопровождается экономическим эффектом. В то же время борьба с «грузом болезней», характерная для более молодого населения, сопровождается и социальным, и экономическим эффектом. Правильный выход из данного противоречия - достаточно серьезная этическая проблема, пока еще не получившая разрешения.

Актуальность этой проблемы усиливается финансовыми ограничениями, которые заставляют искать пути наиболее рентабельного вложения экономических ресурсов в мероприятия программ здравоохранения.

Особый интерес представляет анализ динамики непрямой стоимости «груза болезней», которая представляет собой упущенную выгоду в производстве ВВП. Установлено, что вследствие преждевременной смертности потери в производстве составили в 1996 г. свыше 4,3 % ВВП. Экономический ущерб от инвалидности в 1995-1996 гг. превысил ущерб от преждевременной смертности. В 1996 г. он составил примерно 6 % ВВП.

Третья составляющая непрямой стоимости, - упущенная выгода в производстве ВВП из-за временной нетрудоспособности населения, занятого в народном хозяйстве, определена в размере 83,7 трлн. руб., или 5,5 % ВВП.

Кроме определения экономического эффекта, рассчитывается также экономическая эффективность здравоохранения. Экономическая эффективность - это соотношение экономических выгод, полученных при проведении медицинских мероприятий, т.е. экономического эффекта и затрат на эти мероприятия. Как правило, чаще рассчитывается величина экономического эффекта на условно затраченный один рубль денежных средств. В настоящее время кроме оценки стоимости ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности или преждевременной смертности используется практика оценки человеческой жизни как экономической категории.

Несомненно, что с гуманистической точки зрения жизнь человека является бесценным даром природы, однако с экономической точки зрения она может иметь определенную числовую экономическую оценку. Стоимость (цена) человеческой жизни понимается чаще всего как экономическое отношение между гражданином и обществом по поводу той или иной величины риска смерти (увечья). Расчеты, проведенные профессором В.П.Корчагиным, показали, что стоимость человеческой жизни в России в 1996 г. в расчете на одного среднестатистического человека выражались суммой 610 млн. руб. Эта величина представляет собой размер компенсации (страховой премии), которая выплачивается в случае гибли одного гражданина в результате той или иной причины (заболевание, несчастный случай, стихийное бедствие, насилие и т.д.). По этим же расчетам стоимость человеческих жизней, потерянных в России в результате преждевременной смертности, составила в 1996 г. 10-90 трлн. руб., или 48 % по отношению к ВВП.